Profil pasien

MRS : 24/02/20014

Nama : Ny. Dartik

Umur : 40 tahun

Keluhan utama : Sesak nafas

Riwayat penyakit sekarang :

- batuk sejak 1 bulan terakir, memberat 2 minggu terakir

- disertai diare kurang lebih 4 hari terakir, inrave turun, mual (+), muntah (-)

Riwayat pengobatan :

- OAT 10 hari

Keadaan umum : sedang

Keadaan sakit : -

Pemeriksaan Fisik :

- TD : 100/60mmHg

- Keadaan gizi : cukup

- Keadaan sakit : -

- Tinggi badan : -

- Berat badan : 50 kg

- Kesadaran (GCS) : 4-5-6

- Nadi : 96x/menit

- suhu badan : 36,40c

- RR : 32x/menit

- Kepala

mata :

konjungtiva

Sklera anemia (+), ikterus (-), sianosis (-), dipsnea (+)

- telinga

hidung Tidak ada masalah

mulut

leher

- thorak :

jantung murmur (+)

abdomen peningkaatan

Ekstremitas : Akral HKM ; oedem (+)

¥ diagnosis kerja : TB miliers dengan gangguan faal hati (+), suspen B.20

ANALISIS SOAP :

Pasien sejak 1 bulan yang lalu merasakan sesak saat bernafas 2 bulan yang lalu pasien batuk berdahak, dahak warna jernih,

sering keringat dingin, batuk bertambah saat malam hari. pasien sulit menelan dan ada bintik putih dimulut sejak 2 bulan

yang lalu. Perut terasa mual.

Subjek dan Objektif:

PROFIL PENGOBATAN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Nama Obat Dosis Tanggal Pengobatan23 24 25 26 27 28 1

O2 4 Ipm √ √ √ √ √ ˗ ˗infus Pz 100 ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ √ √infus RL 20 tpm √ √ √ √ √ √ √Cefotaxim Inj 3x1g √ √ √ √ √ √ √ambroxol 3x1 √ √ √ √ √ √ √Antasida 3x1 √ √ √ √ ˗ ˗ ˗antasida syrup 3x15 ˗ ˗ ˗ ˗ √ √ √OAT √ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ ˗streptomisin (Im) 1x750mg √ √ √ √ √ √ √ethambutol 1x1000mg ˗ √ √ √ √ √ √metil prednisolon inj 3x12.5ml ˗ ˗ ˗ ˗ √ √ √Fungison 2x1 drop ˗ ˗ ˗ ˗ ˗ √ √clindamisin 2x300mg ˗ ˗ ˗ ˗ √ √ √

Keluhan Umum (Subjek)

sesak (+) keringat malam batuk (+) sesak tidak sesak mulai sesak (+), batuk (+)sesak

berkurang

Mual (+) hari, batuk (+) Sesak nafas Berkurang berkurang dahak (+) putihkeringat dingin

(+)

lemah cukup cukup lemah lemah lemah batuk

berdaahak (-)

kondisi Pasien (objektif) TD : 100/60mmHg TD : 110/60mmHg TD : 120/70mmHg TD : 110/70mmHgTD : 100/60mmHg TD : 100/60mmHg

TD : 100/60mmHg

N : 96x/m N : 80x/m N : 82x/m N : 96x/m N : 76x/m N : 84x/m N : 86x/m

RR : 32x/m RR : 24x/m RR : 22x/m RR : 26x/m RR : 28x/m RR : 24x/m RR : 24x/mST : 36.4 ST : 36.7 ST : 36.6 ST : 36.3 ST : 36.6 ST : 36.7 ST : 36.7

Data Laboratorium Nilai normal Hematologi

HemoglobinL13.4-17.7 ; P11.4-15.1gr/dl 11.5 (normal)

LED L0-15 ; P0-25mm/jam 90/96

LekositL4.3-10.3 ; P4.3-11.3x10L 11.0

Hematokrit L38-42% ; P40-47% 35.1Trombosit 150-450x10/L 4.36 Faal Hati

SGOTL10-35 ; P10-31U/L (37') 139 ↑

SGPTL9-43 ; P9-36 U/L (37') 246 ↑

Albumin 3.4-4.8gr/dL 2,4 ↓Protein total 6.6 - 8.7gr/dL 7,7Globulin 2.3 - 3.5gr/dL 5,3 ↑Biil direk 0.2 - 0.4mg/dL 0,88 ↓Bil total < 1.2mg/dL 1,09 Faal Ginjal

Kreatinin serumL0.6-1.3 ; P0.5-1.1mg/dL 0,6

BUN 6-20mg/dL 11Urea 10-50mg/dL 23

Asam uratL3.4-7 ; P2.0-5.7mg/dL 2,9

Kadar gula darah

Sewaktu <200mg/dL 113 ElektrolitNatrium 135-155 133,4Kalium 3.5-5.0mmol/L 3,7Klorida 90-110mmol/L 100Kalsium 2.15-2.57mmol/L 1,71 ↓

magnesiumL0.73-1.06 ; P0.77-1.03mmol/L 0,53

Phospor 0.85 - 1.60mmol/L 1,22 LemakTrigliserida <150mg/dL 163 ↑kolestrol total <220mg/dL 171

HDLlow<40 ; High >60mg/dL 17 ↓

LDL <100mg/dL 144 ↑ MikrobiologiBTA A Negatip negatipBTA B Negatip NegatipBTA C Negatip negatip keterangan :

24/02/2014 rekomendasi dari dokter diberikaan simvastatin 10 mg, 2x126/02/2014 terdapat candidiasis oral pada pasien

rekomendasi dari dokter diberikan micardis 1x1 pagimethil prednisolon injeksi 3x12.5 mg

Assesment :

Assesment

Problem Medik

S/O Terapi Analisis efek samping

TB MILIERS sesak nafas O2 untuk Gangguan Faal hati

keringat dingin di malam hari infus Pz 100

pengganti cairan plasma isotonik yang hilang, pengganti cairan pada

suspect B.20 kondisi alkalosis hipokloremia

batuk dengan dahak berwarna putih infus RL

diberikan sebagai asupan air, elektrolit, kalori dan nutrisi vena pusat

mulai terlihat candidiasis oral Cefotaxim Inj infeksi saluran nafas bawah

reaksi hipersensitif,leukopenia,neutronemia,eosinofilia yang bersifat sementara

sebagai terapi pencegahan infeksi peri-operatif dan terhadap infeksi flebisitefek pada lambung-usus

dengan kekebalan yang menurun

mual ambroxolsekretolitik pada gangguan saluran nafas akut dan kronik gangguan ringan pada saluran pencernaan, reaksi alergi

diare antasidaobat sakit magh, untuk mengurangi nyeri lambung yang disebabkan oleh Konstipasi

antasida syrupkelebihan asam lambung dengan gejala seperti mual dan perih. pusing, sakit kepala

OAT untuk pengobatan tuberkolosis Hepatotoksik

streptomisin (Im)infeksi karena mycobacterium tuberkolosis, infeksi kronik paru-paru sindrom steven jhonson, defisiensi vit K

ethambutol anti tuberkolosis parupenurunan daya penglihatan, ruam alergi, gangguan alergi dan hiper urisemia

metil prednisolon inj

pengobatan inflamasi dan kondisi alergi yang berespon terhadap terapi k

gangguan elektrolit dan cairan tubuh, kelemahan otot, penurunan resistensi thd infeksi

kortikosteroid, asama bronkial meningkatkan tekanan darah, sindrom chusing dan tukak lambung

fungison drop infeksi jamur yang sangat parah Gatal gatal, kesulitan bernafas, pembengkakan wajah seperti bibir lidah atau tenggorokan.

clindamisin anti infeksiDiare, perut tidak enal (mual-muntah) kolitis berkaitaan dengan penggunaan AB

jaundice dan mempengaruhi fungsi hati

PLAN :

1. PLAN REKOMENDASI

PASIEN MENGELUH SESAK NAFAS :

-Pemberian alat bantu pernafasan O2 4Ipm

-Terapi obat kombinasi ambroxol, codein, dan salbutamol untuk mengurangi sesak dan batuk pasien.

PASIEN MENGALAMI CANDIDIASIS :

-Terapi obat fungison dan clindamisin dilanjutkan dengan memantau data laboratorium (Faal hati)

PASIEN MENGALAMI ANEMIA : belum mendapat terapi, disarankan :

- Pemberian vitamin B-komplek

PASIEN HIPERLIPID :

-Pemberian simvastatin

2. MONITORING

-monitoring data laboratorium ( faal hati, BTA sputum)

-monitoring tekanan darah, rate respiratory,