soa’s? niet in mijn praktijk! of toch? lieve peremans centrum voor huisartsgeneeskunde
TRANSCRIPT
SOA’s? Niet in mijn praktijk!Of toch?
Lieve PeremansCentrum voor huisartsgeneeskunde
2
3
Zijn jongeren van nu at risk?
• Condoomgebruik stijgt • Condoomgebruik eerste contact stijgt• Condoomgebruik: niet consistent• Aantal partners stijgt• Gemiddelde leeftijd bij eerste contact daalt • Leeftijd “settelen” stijgt• Onbeschermd homoseksueel contact stijgt
Lancet (2001)
=> SOA -incidentie stijgt
4
SOA in cijfers
SOA-prevalentie is nergens 0 %
5
SOA in cijfers (2006 peilpraktijken)
SOA Man (N) Vrouw (N) Totaal N (%)
Chlamydia 69 (hetero) 155 224 (34.1)
Gonorroe 61 (homo) 12 73 (11.1)
Syphilis 87 (homo) 4 91 (13.9)
Trichomonas - 21 21 ( 3.2)
Herpes gen. 17 23 40 ( 6.1)
Gen. wratten(condylomata
87 (hetero) 72 159 (24.2)
PID - 33 33 ( 5.0)
Pediculosis 5 2 7 ( 1.1)
LGV 9 - 9 ( 1.4)
6
SOA in cijfers (2006)
• Hepatitis B (peilpraktijk) 365 gekende serologie waarvan 56 (15%) positief en 104 gevaccineerd
• Hepatitis C (peilpraktijk) 247 gekende serologie waarvan 13 (5%) positief
• HIV (België)1014 nieuwe gevallen waarvan 66.4 % mannen (vooral homo- en biseksuele) en 44.6% Belg
1.8 tot 2.9 nieuwe gevallen per dag (1986-2006) met een totaal van 20 106 HIV-besmette personen
• Chlamydia prevalentie 5% landelijk (7% bij 25-34 jarigen) – oplopend tot 8% in de stedelijke populatie
7
SOA in cijfers (labo’s 2007-2008)
SOA 2008(0-13 weken)
2007(0-13 weken)
2007Totaal
Chlamydia 573 555 2 432
Hepatitis B 83 64 375
Hepatitis C 257 299 (320) ?
Gonorroe 156 120 589
8
Waar zijn jongeren mee bezig?
• Kun je aids krijgen door een aidspatiënt op de mond te kussen?
• Hoe lang leef je nog als je aids hebt?
• Hoe gebeurt een aids-test?• Is aids besmettelijk na 1 keer geslachtsgemeenschap?
• Kan je via inslikken van sperma aids krijgen?
• Als bloed op een pleister opgedroogd is en die persoon heeft aids, is dan het virus nog altijd doorgeefbaar?
• Hoe kan je merken dat je een soa hebt?
10
Wat is veilig?
• Genitale en anale seks- Condooms beschermen tegen HIV, syfilis en gonorroe
- Condooms beschermen gedeeltelijk tegen andere SOA• Herpes:vocht uit blaasjes rond de penis• Schaamluizen
- Anale seks: extra stevige condooms
11
Wat is veilig?
• Orale seks (niet éénduidig)- HIV: veilig zolang geen zaad of menstruatiebloed in de mond komt en zolang geen wondjes enz… in mond of genitalia voorkomen
- Bescherming tegen andere SOI:• Condoom• Liklapje
12
Wat is veilig?
• Tongzoenen- Absoluut veilig voor HIV- Niet voor andere SOA (herpes…)
• Elkaar mastuberen- Veilig indien geen contact tussen sperma, vaginaal vocht, slijmvliezen
• Knuffelen en masseren- Veilig, pas op: schurft en schaamluizen
13
Casus 1
Een 17-jarig meisje komt bij jou op consultatie voor een pilvoorschrift. Je kent haar niet. Ze heeft pas een vriendje en heeft al intieme seksGehad. Het ging niet echt vlot met het condoom.
Is SOA-screening is aangewezen bij dit meisje?Welke SOA’s bij jonge meisjes?
14
SOA meisjes
• Condylomata
• Chlamydia
• Herpes
15
Chlamydia trachomatis: voorkomen
• Frequent (prevalentie 5%, stedelijk tot 8%)• Lokalisatie: urethra, vagina, rectum, keel• Transmissie: seksueel M -> V :50%,
V-> M: 25%• Transmissie: moeder-> kind
16
Wie screenen?
• Vrouwen < 35 jaar, een nieuwe partner of `
met meer dan één partner• Vrouwen met een zwangerschapsafbreking• Vrouwen met suggestieve klachten (intermenstrueel bloedverlies,
dysurie, mucopurolente fluor, suggestief voor cervicitis)• Vrouwen met een partner met urethritisklachten• Vaker bij vrouwen op orale anticonceptie (vermoedelijk minder
condoomgebruik, gebruik van noodanticonceptie)
17
Chlamydia trachomatis: ziektebeeld
• Mannen: - urethritis- proctitis
• Vrouwen: - veranderd menstruatiepatroon- IMB, contactbloeding- fluor vaginalis- Dysurie
• Ook: conjunctivitis, Reiter syndroom van Reiter
• (arthritis,conjunctivitis, urethritis)
50-70%
asymptomatisch!
18
Chlamydia trachomatis:complicaties/ sequellen
• Vrouwen: PID (8-40%) tubaire infertiliteit buitenbaarmoederlijke zwangerschap
chronische buikpijn zwangerschapscomplicaties
• Mannen: epididymitis, prostatitis
19
Chlamydia trachomatis: diagnose
Bepalen van chlamydia-DNA
Afname:
- Cervix
- vagina/urethra (zelfafname)
- urine (eerste straals urine; PCR)
20
Chlamydia trachomatis: behandeling
• Azitromycine 1g PO monodosis• Labocontrole is niet nodig
Counseling en contactopsporing zijn essentieel! De partner moet worden meebehandeld (eerst testen is niet nodig)
21
ASPECTEN VAN COUNSELING
• Patiënten zijn asymptomatisch en verwachten de infectie meestal niet!
• Chlamydia-infectie heeft ernstige psychologische gevolgen:
• Gevoel van stigmatisatie• Angst voor onvruchtbaarheid• Angst om het aan de partner te vertellen• Risico op intrafamiliaal geweld
• Reïnfecties: kans op complicaties stijgt exponentieel
22
ASPECTEN VAN COUNSELING
• Elke positieve screening is bewijs van infectie: patiënte en partner behandelen
• Verdere SOA-screening verrichten: HIV, Hepatitis B (indien niet immuun, syphilis)
• Seksuele partners tot een halfjaar terug opsporen en verwittigen
23
CASUS
• Een meisje van 17 heeft een kortstondige passionele relatie met een Russische student in Antwerpen (haar vast lief is met zijn ouders gaan skiën). Er werd steeds een condoom gebruikt. Ze vraagt een check-up, want haar vaste vriend weet van heel de historie niets en komt binnen enkele dagen terug. Ze blijkt chlamydia-positief en wordt behandeld.
• Moet ze nu met condoom vrijen met haar vast lief?
24
Natuurlijk verloop van HPV-infectie
• 7 tot 50% wordt besmet bij het begin van de seksuele carrière
• Tot 80% zal HPV in haar leven oplopen• 90% van de infecties verdwijnt na gemiddeld 8 maanden
en is na 1 tot 2 jaar niet meer aantoonbaar door het immuunsysteem
• 10% geeft aanleiding tot genitale wratten• 10% geeft cytologische afwijkingen (O.55% CIS; 0.15%
invasief CA)• Letsels regresseren zeer vaak spontaan:• CIN 1: 1% invasief CA, CIN2: 5%, CIN3:12-22%• Progressie tot carcinoom: ~13 jaar tot zelfs 20 jaar
25
HPV-screening
• Vragen jullie een hr(high risk) HPV bepaling aan?
• Wordt dit op voorhand met de vrouw besproken?
• Welke informatie geven jullie?
• Hoe gaat jullie labo ermee om?
26
Systematisch een HPV-test?
NEEN!
• Veel positieven zonder cytologische problemen (bv jonge vrouwen)
• Geen gevolgen voor beleid• Psychologische gevolgen: SOA,
kankerverwekkend virus
Vragen van patiënten
• “bedriegt mijn partner mij?”• “kan het van een vorige relatie
komen?”• “kan het van de hond komen?”• “moet ik een condoom met mijn
vaste partner gebruiken?”• “moet ik mijn ex-partner
verwittigen?”• “wat moet ik doen om geen
kanker te krijgen?”• “kan ik mijn kinderen
besmetten?”• “kan ik me als man laten
testen?”
28
Plaats van HPV-bepaling
Beperkt; voornamelijk voor
- triage van ASCUS !!
- follow up letsel
29
CONDYLOMATA
30
CONDYLOMATA: diagnostisch consult
• Humaan papillomavirus• Doel van behandeling?• Genezen?• Transmissie voorkomen?• Link met cervixkanker?• Cosmetisch storend• Spontane evolutie: 70% van de zichtbare letsels
verdwijnt na 2 jaar
31
Condylomata: behandeling
• Zalven: wratten worden kleiner en recidief vermindert.
• Niet goedkoop! Wartec: 33,12 euro, Aldara: 78,51 euro
• Heelkundige technieken:• Cryotherapie, wegbranden, laseren, excisie• Alleen effectief op korte termijn (6weken) maar
geen verschil met placebo na 3-5 maanden
32
HPV-vaccinatie
• Wat doen huisartsen daar nu rond?
• Welke informatie krijgen vrouwen?
33
Vaccinatie
• Veelbelovende korte-termijnresultaten, effect op HPV-infectie en cytologische (premaligne) veranderingen
• Niet geweten of booster nodig is en zo ja wanneer?
• Beste resultaten bij HPV-naieve vrouwen onder de 15 jaar
• RIZIV tussenkomst als start >12j en <18 jaar
• Voorlopig geen effect op screening
34
Vaccinatie buiten doelgroepen
• Onvoldoende gegevens bij vrouwen >26 jaar• Onvoldoende gegevens bij mannen• De effectiviteit van het vaccin daalt bij stijgende leeftijd en bij eerdere HPV-infectie
• Bij vrouwen van 15-26 jaar is de gemiddelde effectiviteit slechts 39% (80% bij 15-jarigen tot 25% bij
25-jarigen)
35
Twee soorten vaccins
• Cevarix® bescherming tegen HPV 16 en 18- Drie injecties: 0,1,6 maanden- Preventie tegen CIN 2 en 3
• Gardasil® bescherming tegen HPV 6,11,16 en 18- Drie injecties: 0,2 en 6 maanden- Preventie tegen CIN 2 en 3, condylomata
Vragen over vaccinatie
• kan ik mijn 15-jarige dochter laten vaccineren als ze al seksueel aktief is?
Vragen over vaccinatie
• kan ik mijn 15-jarige dochter laten vaccineren als ze al seksueel aktief is?
•Moet mijn dochter een condoom gebruiken tijdens het afwerken van het vaccinatieschema?
Vragen over vaccinatie
• kan ik mijn 15-jarige dochter laten vaccineren als ze al seksueel aktief is?
•Moet mijn dochter een condoom gebruiken tijdens het afwerken van het vaccinatieschema?
•Raadt u me aan me als 30-jarige te vaccineren?
40
Casus 3: homo’s zitten ook op jouw school
Bert is een toffe gast met een druk sociaalleven. Hij komt op consult en je hebtondertussen opgevangen dat hij homo is.je bent niet echt op de hoogte van zijn seksuele
relaties.Vraag je ernaar?Hoe dan?
41
Anamnese
• Risico?- Seksueel gedrag (hetero, homo, lesbisch)- Wisselende seksuele partners (>1 afgelopen jaar, nieuwe partner < 6 maanden)
- Prostitutie (zelf, als cliënt)- IV-druggebruik (zelf, partner die gebruikt)- Andere SOA/ooit SOA/partner met SOA- Afkomstig uit HIV-endemisch gebied
• Symptomatisch? Asymptomatisch?
42
Anamnese
• Aanleiding van de test?- Symptomen SOA- Partner met symptomen of SOA- Nieuwe partner- Onbeschermd contact- Vraag van de arts/patiënt
• Vaccinatie Hepatitis B in orde?
43
SOA mannen (homo)
• Syfilis (screening)• HIV (screening)• Urethritis (diagnostisch)• Herpes (diagnostisch)• Condylomata (diagnostisch)• Hepatitis B (screening)• Gonorrhoe (screening)
44
Syphilis
Wie moet er gescreend worden?
Geen systematische screening van asymptomatische personen Uitzondering: zwangere vrouwen Risicopersonen:
Pt of partner loopt risico(homoseksueel, IV druggebruiker, prostitué of prostituant.
Pt afkomstig uit HIV-endemisch gebied Voorgeschiedenis van SOA Partner met SOA. Welke? Heeft patiënt nu een andere SOA?
45
Welke testen?
• TPHA (Treponema pallidum-haemagglutination essay): primaire screeningstest- Acute of doorgemaakte infectie- Treponemale test, blijft levenslang positief maar met dalende titer
• VDRL (Veneral disease research laboratory) NIEUW CLIA• Geen screening test, bepaling van As, niet specifiek• Te bepalen indien TPHA positief is• Positief bij acute infectie (7-10 dagen na sjanker) (9 tot 90 dagen incubatieperiode)• Om verloop te volgen• Wordt negatief na genezing
46
Syphilis testen
VDRL (CLIA) TPHA
+ + Acute of recente infectie
- + Vroeger doorgemaakte, genezen infectie
+ - Niet mogelijk, vals-positieve test
- - Geen contact
47
Post-test counseling
• Na behandeling titerbepaling na 3,6,9,12,18 en 24 maanden. Deze daalt naar 0 binnen 1 tot 2 jaar. Een daling met factor 4 binnen 6 md en met factor 8 na 12 md wijst op genezing
• Partner onderzoeken en ev. behandelen• Partnerwaarschuwing
- Primaire syphilis: 3 maanden- Secundaire syphilis: 6 maanden
48
Behandeling
• Behandeling met- Benzthine penicilline: 2,4 megaunits IM- Praktisch: Penadur® 2 x (1 injectie in elke bil)
- Bij peni-allergie: doxy 100 mg 2 dd gedurende 2weken
• AANGIFTE
49
HIV screening: risico
• Wanneer positieve antistoftest?
- Na 1 maand: 50 mensen- Na 3 maanden: 95- Na 6 maanden: allemaal
0 1 3 6
Stel: 100 mensen vandaag besmet
50
Kans op HIV?
• Afhankelijk van: met wie??
- Hiv positieven• Maar: ze kennen vaak hun status niet
- Hoogrisico-populatie• Homo’s: 2%• Afrikanen: afspiegeling van land van herkomst: 1-30%• Prostituees: 0-1%• Prostituees uit centraal Afrika: 1-8%• Prostitués mannen: 27-87% in België• Druggebruikers: 5-7%
51
Kans op HIV?
- Brugpopulatie: 1/10 000
- Algemene populatie: <1/10 000• hetero • blank• seksueel aktief
52
HIV: Wie screenen?
• Zou routine moeten zijn bij iedereen tussen 13-64 jaar. Wel vrijwillig.
• HIV-screening zeker bij zwangeren• Alle patiënten met een verhoogd SOA-risico, jaarlijks screenen
• Patiënten met een expliciete vraag• Patiënt met verhoogd risico of partner met verhoogd risico
• Wisselende heteroseksuele contacten
53
HIV test en counseling
• Antilichamen HIV 1-2
• Nooit telefonisch resultaat meedelen• Nooit voorlopig testresultaat meedelen indien positief, steeds wachten op confirmatietest
• Partners tot 6 maanden geleden opsporen• Verwijzen• Empathisch ondersteunen
• Aangifte
54
Gonorroe
• Wie screenen? Idem als syphilis
• Welke test? PCR op eerstestraalsurine- Zelfde staal als voor chlamydia- Bij vrouwen uit cervix, of ook urine:voldoende sensitief om bij asymptomatische vrouwen gono uit te sluiten
55
Gonorroe: hoe behandelen?
• Niet meer met 500 mg ciprofloxacine• Eénmalig Ceftriaxone 125 mg
• Praktisch: Rocephine® Flacon van 1 g oplossen met 3,5 ml xylocaïne hiervan 1/8 traag IM inspuiten
• Partneropsporing tot 6 maanden terug
• Aangifte
56
SOA: mannen (hetero)
• Urethritis (vnl chlamydia)
• Condylomata
• Herpes
57
SOA: herpes genitalis
• Complicaties: algemeen en lokaal
• Diagnose: vnl klinisch
• Behandeling:symptomatisch: eosine 2%antiviraal: best systemisch
Acyclovir® 200 mg 5 dd ged 7 dbij primo-infectie/belastend recidief.
Onderhoudsbehandeling bij frequente recidieven
58
Aangifte
• Fax: 03 224 62 01
• Toezicht volksgezondheidLange Kievitstraat 111-113 bus 31
2018 Antwerpen
59
Besluiten
• Een goed geïnfomeerde jongere met de nodige vaardigheden en een goede attitude is de enige garantie op veilig vrijen
• Hulpverleners moeten eveneens goed geïnformeerd zijn en screening aanbieden bij de juiste doelgroep
• Communicatie staat centraal
60
TIPS
• Aanmoedigen tot veilig vrijen: informeren, motiveren, aansporen tot communicatie
• Benadrukken dat artsen een beroepsgeheim hebben
• Verwijsadressen inventariseren• Individuele counselling aanbieden