società napoletana di chirurgia (s.na.c.) 12 giugno 2007 giovanni lupoli giovanni lupoli dipart. di...
TRANSCRIPT
![Page 1: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/1.jpg)
Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007
Giovanni LupoliGiovanni Lupoli
Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università degli Studi “Federico II” NapoliClinica Università degli Studi “Federico II” Napoli
TUMORI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDETUMORI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE
Il trattamento radioiodico e le alternative
![Page 2: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/2.jpg)
Carcinoma differenziato Terapia medica
• Se necessario, Calcio (dose: 1 – 3 gr/die) e Vitamina D (dose: 0,25 - 1 g/die)
• Terapia cronica
• Completa soppressione dei livelli sierici di TSH (<0.1 mUI/l) e Tg (<0.5 ng/l)
• L-tiroxina (Eutirox®, Tirosint®) (dose: 1,8-2,5 g/kg/die)
![Page 3: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/3.jpg)
Tiroidectomia Totale + TRM I131
WB post-dose terapeutica e Tg
Esame clinicoEcografia cervicale
AbTg, TSH, FT3, FT4Tg e STB dopo sospensione o rhTSH
STB + Tg + Eco +
dopo 6-12 mesi
TRM I131 + STB
STB +Tg +
Ulteriore TRM I131
Terapia chirurgica
STB -Tg +
TC, RMN, Scint tracc, PET
STB - Tg - Eco -
Esame clinico, ecografia cervicale Tg e AbTg, TSH, FT3, FT4
dopo 6 mesi
dopo 12-24 mesi
Tg dopo rhTSH
Controlli ogni 6-12 mesi
STB -Tg -
Linee guida SIE
![Page 4: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/4.jpg)
Somministrazione postchirurgica del radioiodio
(ablazione tiroidea)
• Riduce la percentuale di recidive e di mortalità
• Facilita il rilievo precoce di recidive attraverso il WBS ed il dosaggio della Tg
![Page 5: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/5.jpg)
Indications for postsurgical thyroid ablation
(risk stratification)
European Consensus, EJE 2006, 154, 787-803
![Page 6: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/6.jpg)
No No
indicationindication
(low risk of relapse or cancer-specific mortality)
Definite Definite indicationindication
(use high activity >=100 mCi, after thyroid hormone withdrawal)
Probable Probable indicationindication
(use high or low activity 100 or 30 mCi)
Complete surgery
Favorable histology
Unifocal T<=1cm, N0 M0
No extrathyr extension
Distant metastase or incomplete tumor resectio or complete tumor resection but high risk for recurrence or mortality: Tumor extension T3 or T4 or lymph node involvement
Less than total Tx or
no lymph node dissection or age< 18 or
T1> 1cm and T2, N0M0
Or unfavorable histology
![Page 7: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/7.jpg)
0
10
20
30
40
50
0 5 10 15 20 25 30 35
with I-131
without I-131
Relapse rate for 940 Patients with (138) and without (802) Thyroid Ablation
Mazzaferri: Mazzaferri: Am J Med.Am J Med. 1994;97:418–428. 1994;97:418–428.
years
Cu
mu
lati
ve R
ate
in %
![Page 8: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/8.jpg)
Preparazione e proceduradi somministrazione del radioiodio
1 Sospensione ormone tiroideo
o
2 Somministrazione rhTSH
![Page 9: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/9.jpg)
sospensione L-T4
TSH > 30mUI/l
settimane
L-T3
131131II
1 2 3 4048 – 72 h
STBSTB
Schema tradizionale di sospensione della terapia con L-T4
![Page 10: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/10.jpg)
Carcinoma differenziatoTSH-ricombinante (Thyrogen®)
Somministrazione: 0.9 mg/die via i.m. per 2 giorni consecutivi
Scopo: Permette di innalzare i livelli sierici di TSH
Vantaggi: Evita la sospensione della terapia con L-tiroxina, quindi i debilitanti effetti dell’ipotiroidismo
![Page 11: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/11.jpg)
SCHEMA TRADIZIONALE DI SOSPENSIONE DELLA TERAPIA CON L-T4 VS SCHEMA CON RH-TSH
giorni
rh-TSH 0.9mg/di
e
131I
1 2 3 4
STB
5 6
L-T4
sospensione L-T4
TSH > 30mUI/l
settimane
L-T3
131I
1 2 3 40 48 – 72 H
STB
![Page 12: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/12.jpg)
Somministrazione postchirurgica del radioiodio
Preparazione e procedura
• Efficace ablazione tiroidea richiede un adeguato stimolo con TSH
• Sospensione ormone tiroideo• Somministrazione rhTSH
• Dosaggio della Tg
• Esclusione gravidanza
• Dieta ipoiodica
• Somministrazione dose
![Page 13: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/13.jpg)
WBS 5-7 gg POST DOSE PER WBS 5-7 gg POST DOSE PER
RILEVARE EVENTUALI RESIDUI RILEVARE EVENTUALI RESIDUI
POST CHIRURGICI E METASTASIPOST CHIRURGICI E METASTASI
CANCRO TIROIDEO DIFFERENZIATO
![Page 14: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/14.jpg)
Tiroidectomia Totale + TRM I131
WB post-dose terapeutica e Tg
Esame clinicoEcografia cervicale
AbTg, TSH, FT3, FT4Tg e STB dopo sospensione o rhTSH
STB + Tg + Eco +
dopo 6-12 mesi
TRM I131 + STB
STB +Tg +
Ulteriore TRM I131
Terapia chirurgica
STB -Tg +
TC, RMN, Scint tracc, PET
STB - Tg - Eco -
Esame clinico, ecografia cervicale Tg e AbTg, TSH, FT3, FT4
dopo 6 mesi
dopo 12-24 mesi
Tg dopo rhTSH
Controlli ogni 6-12 mesi
STB -Tg -
Linee guida SIE
![Page 15: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/15.jpg)
Carcinoma differenziato Scintigrafia total-body con I131
Dopo TRM I131 (post-operatoria) Dopo 6 mesi dalla TRM I131
![Page 16: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/16.jpg)
PRESENZA DI MALATTIA PRESENZA DI MALATTIA (WBS + e/o Tg +) IN ASSENZA (WBS + e/o Tg +) IN ASSENZA
DI LESIONI Rx DEFINITE DI LESIONI Rx DEFINITE
CANCRO TIROIDEO DIFFERENZIATO
![Page 17: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/17.jpg)
TRATTAMENTO DELLE METASTASI CON TRATTAMENTO DELLE METASTASI CON 131131II
TIPO DI LESIONETIPO DI LESIONE DOSE Adulto (AACE) DOSE Adulto (AACE)
MALATTIA LOCALMENTE INVASIVAMALATTIA LOCALMENTE INVASIVA 150-200 mCi150-200 mCi
METASTASI LIFONODALI L-C O MEDIASTINICHEMETASTASI LIFONODALI L-C O MEDIASTINICHE 100-175 mCi100-175 mCi
ELEVATI VALORI DI Tg CON WBS NEGATIVOELEVATI VALORI DI Tg CON WBS NEGATIVO 150 mCi150 mCi
METASTASI POLMONARIMETASTASI POLMONARI 175-200 mCi175-200 mCi
METASTASI OSSEEMETASTASI OSSEE 200 mCi200 mCi
CANCRO TIROIDEO DIFFERENZIATO
![Page 18: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/18.jpg)
Tiroidectomia Totale + TRM I131
WB post-dose terapeutica e Tg
Esame clinicoEcografia cervicale
AbTg, TSH, FT3, FT4Tg e STB dopo sospensione o rhTSH
STB + Tg + Eco +
dopo 6-12 mesi
TRM I131 + STB
STB +Tg +
Ulteriore TRM I131
Terapia chirurgica
STB -Tg +
TC, RMN, Scint tracc, PET
STB - Tg - Eco -
Esame clinico, ecografia cervicale Tg e AbTg, TSH, FT3, FT4
dopo 6 mesi
dopo 12-24 mesi
Tg dopo rhTSH
Controlli ogni 6-12 mesi
STB -Tg -
Linee guida SIE
![Page 19: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/19.jpg)
Tumore differenziato della tiroide Risultati della terapia con iodio 131
Tasso di recidive
Solo chirurgiaChirurgia e Iodio 131
K papillifero 8 % 2 %
K follicolare 14.5 % 4.7 %
![Page 20: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/20.jpg)
Recidiva locale /regionale:
• ter.chirurgica + TRM con 131I (se lesione captante)
![Page 21: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/21.jpg)
Metastasi a distanza:
Polmone TRM con 131I ogni 4-8 mesi nei primi 2 aa
valutazione risposta mediante WBS
no limite per la dose cumulativa (600 mCi,
ma individualizzata)
Osso ter.chirurgica + TRM con 131I (lesione captante)
radioterapia esterna →antalgica
ter. con bifosfonati →antalgica
Encefalo ter.chirurgica/ radioterapia esterna (palliativa)
![Page 22: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/22.jpg)
Effetti indesiderati 131I• Eventuali effetti precoci:
Tiroidite attinica
Alterazioni del gusto
Nausea e vomito
Scialoadenite/raram. Xerostomia
Oligospermia (transitoria)
No gravidanza per i 6-12 mesi succ.
raram. menopausa precoce
• Eventuali effetti tardivi:
↑rischio leucemia e
carcinomi secondari
(dosi cumulative >600mCi)
Fibrosi polmonare
![Page 23: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/23.jpg)
Carcinoma differenziato Terapia post-chirurgica
Terapia Radiometabolica
(131I 30-200 mCi)
Terapia Chirurgica (per lesioni linfonodali e/o a distanza)
Radioterapia esterna
T
Chemioterapia
![Page 24: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/24.jpg)
Radioterapia esternaIndicazioni:• Tratt.iniziale/recidiva di ca non aggredibili
chirurgicamente, o con invasione locale, con assente captazione di 131I .
• Met ossee/cerebrali
ChemioterapiaIndicazioni:
Scarse, rari pz selezionati con malattia progressiva non controllata dalla ter.chirurgica
Risposta parziale (10-20%), no ↑ sopravvivenza
![Page 25: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/25.jpg)
Schemi di CHT
• DOXORUBICIN
• DOXORUBICIN AND CISPLATIN
• DOXORUBICIN-BLEOMYCIN-CISPLATIN (21day cicle)
BLEOMYCIN 30 mg
CISPLATIN 60 mg/m2
DOXORUBICIN 60 mg/m2
![Page 26: Società Napoletana di Chirurgia (S.Na.C.) 12 Giugno 2007 Giovanni Lupoli Giovanni Lupoli Dipart. di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081518/5542eb49497959361e8b4a74/html5/thumbnails/26.jpg)
Nuove terapie?
L’L’unico approccio terapeutico curativo consiste unico approccio terapeutico curativo consiste nell’intervento chirurgico “aggressivo” nell’intervento chirurgico “aggressivo”
Targets molecolariFattori anti-angiogenetici