sock hipovolemico
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H.E.B Hospital Materno Neonatal Agosto 2008
ShockShock
HemorrágicoHemorrágico
ObstétricoObstétrico
Dr. José Hugo Solís Cundapi
DEFINICIONES
• Histórica: LeDran 1743 – choc -
• Filosófica: transición entre la vida y la muerte.
• Metabólica/molecular: alteración del transporte de la energía mitocondrial.
• Clínica: relación entre impresión clínica + datos cuantitativos. → la perfusión general de los organos es insuficiente.
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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico
la definicion alternativa propuesta por el Colegio Americano de la sociedad de gine-
obst., indica una caída del hematocrito > al 10%, ó la necesidad de transfusión.
Hemorragia PeripartoPeriparto
Se denomina Hemorragia periparto a la perdidasanguinea > de 500 cc. para un parto vaginal, y > a 1000 cc. para la cesárea. (definicion del
año 1985).
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Shock Hipovolémico Shock Hipovolémico HemorrágicoHemorrágico
A la Perdida de sangre de mas de 1500 cc y caida de hemoglobina por debajo de 4 gr. Ó a la transfusión de mas de 4 unidades.
Hemorragia Severa
para autores franceses la perdida de más de 2500cc en las primeras 24 hs. posterior al parto.
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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico
La hemorragia en obstetricia se presenta aproximadamente en el 5 % de todos los embarazos.
La hemorragia severa de 6 a 7 x 1000 de todos los partos.
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Definición “shock en general”Definición “shock en general”
Es un trastorno hemodinámico Es un trastorno hemodinámico en donde la disminución del en donde la disminución del flujo sanguíneo produce hipoxia flujo sanguíneo produce hipoxia tisular seguida por trastornos tisular seguida por trastornos funcionales y de órganos funcionales y de órganos vitales.vitales.
Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico
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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico
shock desequilibrio
Volúmen de sangre circulante
Capacidad del Lecho Vascular
HIPOTENSION
disminucion
Perfusión hística
ORGANOS VITALES
Hipóxia Celular
corrigeMEJORA
• Insuf. Progresiva Met.Celular
• Lesión Organos vitales
• y muerte celular
NO
CORRIGE
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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico
FACTORES QUE DETERMINAN LA PERFUSION DE UN ORGANO Y LA PRESION ARTERIAL
Perfusión de un OrganoPresión arterial Sistémica
Resistencia vascular del órgano
Presión arterial Gasto cardíaco Resistencia vascular sistémica
X=
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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico
FACTORES QUE DETERMINAN LA PERFUSION TISULAR
GASTO CARDIACO FACTORES VASCULARES
FrecuenciaVolúmen SistólicoPrecargaContractilidadPostcarga
Grandes arteriasArteriolasEsfínteres precapilaresCapilaresGrandes venas
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VasoconstrictoresVasoconstrictores
CatecolaminasCatecolaminas
Renina AngiotensinaRenina AngiotensinaVasopresinaVasopresina
VasodilatadoresVasodilatadores
CininasCininas
ProstaciclinasProstaciclinasBeta endorfinasBeta endorfinas
ReceptoresReceptoresExitadoresExitadores
ReceptoresReceptoresInhibidoresInhibidores
Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico
FACTORES Y REFLEJOS HUMORALES QUE ACTUAN EN EL SHOCK
Factores reflejos nerviososFactores reflejos nerviosos Factores humorales metabólicosFactores humorales metabólicos
BaroreceptoresBaroreceptores
ReceptoresReceptores VentrículoVentrículo IzquierdoIzquierdo
QuimireceptoresQuimireceptores
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EtiologíaEtiología
Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico
HemorrágicHemorrágicoo
TraumáticoTraumático
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EtiologíaEtiología
Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico
HemorrágicHemorrágicooAntepartoAntepartoEmbarazo EctópicoPlacenta Previa
Desprendimiento de placenta
IntrapartoIntrapartoPlacenta PreviaAbrupto Placentario
PostpartoPostparto
Retención de restosInversión Uterina
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EtiologíaEtiología
Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico
TraumáticoTraumático
AntepartoAnteparto Rotura de cicatriz anterior
IntrapartoIntrapartoRotura de cicatriz anterior (cirugías-Cesáreas)
Parto Instrumental (forceps-vacuom-maniobras)
Desgarros cervicovaginales
PostpartoPostparto Hematomas intravaginalesDesgarros complicadosTrombosis vaginal
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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
El shock hemorrágico puede dividirse en la siguiente forma:
1) - Shock primario 1) - Shock primario REVERSIBLE REVERSIBLE
A- Precoz (caliente) ó compensadoA- Precoz (caliente) ó compensadoB - Tardío (frío) ó descompensadoB - Tardío (frío) ó descompensado
2) - Shock secundario2) - Shock secundario IRREVERSIBLE IRREVERSIBLE
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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico HemorrágicoCuadro clínico en el Shock HemorrágicoCuadro clínico en el Shock Hemorrágico
y respuesta esperada a la reposición de volumeny respuesta esperada a la reposición de volumen
Shock PrimarioShock Primario Shock SecundarioShock Secundario
Estado mental Estado mental Alerta y ansiedadAlerta y ansiedad Confusión Confusión ComaComaAspecto Gral. Aspecto Gral. Normal y CalienteNormal y Caliente Pálido y Frío Pálido y Frío Cianótico y fríoCianótico y fríoPresión sanguínea Presión sanguínea Lig. HipotensiónLig. Hipotensión Hipot. Moderada Hipot. Moderada Hipot. MarcadaHipot. MarcadaSist. Respiratorio Sist. Respiratorio Lig. TaquipneaLig. Taquipnea Taquipnea Taquipnea Taquip. y CianosisTaquip. y CianosisGasto Urinario Gasto Urinario 30-60 ml./hora30-60 ml./hora <30 ml./hora <30 ml./hora AnuriaAnuria
PrecozPrecoz TardíoTardío
Efecto de la reposición de volumen sobre Presión Sanguínea y Gto. Urinario
Aumentada Lig. Aumentada Sin respuesta
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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico HemorrágicoSecuencia de las Maniobras -Diagnóstico-Terapéuticas en el ShockSecuencia de las Maniobras -Diagnóstico-Terapéuticas en el Shock
PrioriedadPrioriedad MneumotécnicaMneumotécnica TratamientoTratamiento PropósitoPropósito
VV VentilaciónVentilación Intercambio pulmonar adecuado del CO2 y O2Intercambio pulmonar adecuado del CO2 y O2
II InfusiónInfusión Sangre, Líquidos, Equilibrio ElectrolíticoSangre, Líquidos, Equilibrio Electrolítico
PP BombaBomba Restauración de la competencia cardíacaRestauración de la competencia cardíaca
PP FarmacológicoFarmacológico Uso de agentes vasoactivos para mejorarUso de agentes vasoactivos para mejorarla perfusiónla perfusión
11
22
33
44
55 SS EspecíficoEspecíficoQuirúrgicoQuirúrgico
Tratamiento Médico y Quirúrgico de lasTratamiento Médico y Quirúrgico de lascausas comunescausas comunes
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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico
2) Inadecuada Eliminación
Productos deshecho
Met. celular
Productos deshecho
Met. celular
• Reducción
• Perfusión
• Hística
• Reducción
• Perfusión
• Hística
CONLLEVA
Células 1) Deficiencia de transporte
Oxígeno Nutrientes
y
ShockShock
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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico
Inicio Inicio
del Shockdel Shock
Inicio Inicio
del Shockdel Shock
AcumulaciónAcumulaciónAcidosis Metabólica
Acidosis Metabólica
Disrupción de Lisosomas
Disrupción de Lisosomas
Liberación de
Hidrolasas
Liberación de
Hidrolasas DestrucciónDestrucción CelularCelular
DestrucciónDestrucción CelularCelular
Metabolismo aneróbico de la glucosa
Organismo Organismo
compensacompensa
Acido Láctico
+Acido Pirúvico
Acido Láctico
+Acido Pirúvico
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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico
BUEN FUNCIONAMIENTO
CIRCULATORIO
BUEN FUNCIONAMIENTO
CIRCULATORIO
• Funcionamiento Cardíaco• Tono Vascular• Volemia
• Funcionamiento Cardíaco• Tono Vascular• Volemia
NORMALIDADNORMALIDAD
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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico
Si se pierde
éste equilibrio
Si se pierde
éste equilibrioEl Organismo responde
a) Falla cardíaca Insuficiencia Cardíaca
b) Falla Factores periféricos Insuficiencia circulatoria periférica
ShockShock
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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico
Shock
ReversibleReversible IrreversibleIrreversible
HIPOPERFUSION AGUDA GENERALIZADA DEL ARBOL VASCULARHIPOPERFUSION AGUDA GENERALIZADA DEL ARBOL VASCULAR
Hipóxia CelularHipóxia Celular
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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico
1) Estadío primario de descompensación precoz2) Estadío secundario de descompensación tardia
REVERSIBLE IRREVERSIBLE
Shock
FASE DESCOMPENSACION
FASE COMPENSACION
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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico
Pérdida sanguínea Intravascular
Volemia
Catecolaminas
Vascularización Arterial y Venosa
liberación sustancias presoras
Redistribución flujo sanguíneo renal
vasoconstricción esplácnica y periférica
vasodilatación cerebral y cardíaca
taquicardia y recuperación de liquidos del espacio extravascular
Fase compensada y reversible
ShockShock HemorrágicoHemorrágico
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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico
• Hipóxia hística
• Dilatación capilar
• Liberación local de histamina
• Secuestro de líquidos a travez paredes capilares lesionadas por la hipóxia
FASE DESCOMPENSADA
1) Estadío primario de descompensación 1) Estadío primario de descompensación precozprecoz
ShockShock HemorrágicoHemorrágico
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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico
• Pérdida del tono arteriolar y capilar
• Expansión del compartimento vascular en general
• Grave acidosis Metabólica
• Estimulación del sistema fibrinolítico
• CID. ó fibrinolisis primaria
FASE DESCOMPENSADA
2) Estadío secundario de descompensación 2) Estadío secundario de descompensación tardia tardia
ShockShock HemorrágicoHemorrágico
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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico
• Muerte orgánica, en forma de
• Insuficiencia hepática,
• Insuficiencia renal,
• Insuficiencia cardiopulmonar
• Insuficiencia del sistema nervioso central.
SHOCK SHOCK
HEMORRAGICOHEMORRAGICO
IRREVERSIBLEIRREVERSIBLE
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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Detener Detener lala
HemorragiaHemorragia
Detener Detener lala
HemorragiaHemorragia
Reponer la
Sangre Perdida
Reponer la
Sangre Perdida
Acción Combinada
Acción Combinada
Tratamiento Quirúrgico
Tratamiento Quirúrgico
Tratamiento Médico
Tratamiento Médico
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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico
Tratamiento MédicoTratamiento Médico
SuerosSueros
ElectrolítosElectrolítos
Expansores del Plasma
Expansores del Plasma
Reposición liquidos
endovenosos
Reposición liquidos
endovenosos
Reposición de
Sangre Fresca
Reposición de
Sangre Fresca
Coloides sintéticos
Coloides sintéticos
Gelatinas
Polihidroxiladas
Gelatinas
Polihidroxiladas
Actuales
Dextrán Dextrán Antiguos
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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico
Gelatinas PolihidroxiladasGelatinas Polihidroxiladas
Mejor Interacción con el plasma sanguíneo
Mejor Interacción con el plasma sanguíneo
Grupo OH OH del AguaInteractúan
A > grupos OH
> solubilidad en plasma sanguíneo
Mejor difusión
A > grupos OH
> solubilidad en plasma sanguíneo
Mejor difusión
•Haemacel
•Gelafundin
•Infukoll
•Hemohes
•Haemacel
•Gelafundin
•Infukoll
•Hemohes
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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico
Coloides Sintéticos
Hidroxietilalmidón3ª generación
Hidroxietilalmidón3ª generación
Sin almacenamiento en tejidos•Sin acumulación en plasma•Ninguna influencia sobre la hemostasia•Ninguna influencia sobre el sistema inmunitario•Ningún riesgo de infección•Sin antigenicidad•Sin potencial alergénico•Sin fomento de procesos pro-inflamatorios•Sin toxicidad, teratogenia y mutaciones•Ninguna influencia sobre las pruebas de diagnóstico•Buena compatibilidad con otros fármacos•Buena tolerancia•Completa eliminación
Perfil del coloide ideal
Voluvén 6%Voluvén 6%
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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico
Alteraciones de la hemostasia
que pueden producir
Sangrado Postoperatorio
Fibrinolisis Primaria C.I.D.
TRATAMIENTO DE LA COMPLICACION
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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico
Fibrinosis PrimariaFibrinosis Primaria
CAUSACAUSACAUSACAUSA Activación Directa del Sistema Activación Directa del Sistema FibrinolíticoFibrinolíticoActivación Directa del Sistema Activación Directa del Sistema FibrinolíticoFibrinolítico
LA
BO
RA
TO
RIO
LA
BO
RA
TO
RIO
LA
BO
RA
TO
RIO
LA
BO
RA
TO
RIO
COAGULACIONCOAGULACIONCOAGULACIONCOAGULACION KPTT: alargado por F VIIIKPTT: alargado por F VIII
QUICK: disminuye por F VQUICK: disminuye por F V
FIBRINOGENO: disminuyeFIBRINOGENO: disminuye
TIEMPO DE TROMBINA: alargado por fibrinogenoTIEMPO DE TROMBINA: alargado por fibrinogeno y PDFy PDF
KPTT: alargado por F VIIIKPTT: alargado por F VIII
QUICK: disminuye por F VQUICK: disminuye por F V
FIBRINOGENO: disminuyeFIBRINOGENO: disminuye
TIEMPO DE TROMBINA: alargado por fibrinogenoTIEMPO DE TROMBINA: alargado por fibrinogeno y PDFy PDF
PLAQUETASPLAQUETASPLAQUETASPLAQUETAS NormalesNormalesNormalesNormales
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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico
COAGULACION INTRAVASCULAR COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADADISEMINADA
Activación de laActivación de lacoagulacióncoagulación
Activación de laActivación de lacoagulacióncoagulación
consumo de factoresconsumo de factores consumo de plaquetasconsumo de plaquetas activación fibrinóliticaactivación fibrinólitica
consumo de factoresconsumo de factores consumo de plaquetasconsumo de plaquetas activación fibrinóliticaactivación fibrinólitica
Signos de obstrucciónSignos de obstrucciónen la Microcirculaciónen la MicrocirculaciónSignos de obstrucciónSignos de obstrucciónen la Microcirculaciónen la Microcirculación HemorragiasHemorragiasHemorragiasHemorragias
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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico
Laboratorio enLaboratorio en CIDCID
Consumo de factoresConsumo de factoresde la coagulaciónde la coagulación
Consumo de factoresConsumo de factoresde la coagulaciónde la coagulación
KPTT: KPTT: prolongadoprolongadoQUICK: QUICK: disminuyedisminuyeT.Trombina: T.Trombina: prolongada PDFprolongada PDFFibrinogeno: Fibrinogeno: normal/ aumentadonormal/ aumentado
KPTT: KPTT: prolongadoprolongadoQUICK: QUICK: disminuyedisminuyeT.Trombina: T.Trombina: prolongada PDFprolongada PDFFibrinogeno: Fibrinogeno: normal/ aumentadonormal/ aumentado
Consumo de PlaquetasConsumo de PlaquetasConsumo de PlaquetasConsumo de Plaquetas Tiempo de sangría: Tiempo de sangría: prolongadoprolongadoPlaquetas: Plaquetas: disminuyendisminuyen
Tiempo de sangría: Tiempo de sangría: prolongadoprolongadoPlaquetas: Plaquetas: disminuyendisminuyen
Activación de laActivación de laFibrinolisisFibrinolisis
Activación de laActivación de laFibrinolisisFibrinolisis
Lisis de Euglobulinas: Lisis de Euglobulinas: normalesnormalesPDF: PDF: aumentanaumentanDimero D: Dimero D: aumentanaumentan
Lisis de Euglobulinas: Lisis de Euglobulinas: normalesnormalesPDF: PDF: aumentanaumentanDimero D: Dimero D: aumentanaumentan
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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico
SIGNOS ESPECÍFICOS DE SIGNOS ESPECÍFICOS DE CIDCID
SIGNOS ESPECÍFICOS DE SIGNOS ESPECÍFICOS DE CIDCID
• PETEQUIASPETEQUIAS
• PURPURAPURPURA
• HEMATOMAS SUBCUTANEOSHEMATOMAS SUBCUTANEOS
• HEMORRAGIAS EN SITIOS DE PUNCIONHEMORRAGIAS EN SITIOS DE PUNCION
• GANGRENAGANGRENA
• PETEQUIASPETEQUIAS
• PURPURAPURPURA
• HEMATOMAS SUBCUTANEOSHEMATOMAS SUBCUTANEOS
• HEMORRAGIAS EN SITIOS DE PUNCIONHEMORRAGIAS EN SITIOS DE PUNCION
• GANGRENAGANGRENA
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Shock Hipovolémico HemorrágicoShock Hipovolémico Hemorrágico
FALLO ORGANICO POR MICROTROMBOSISFALLO ORGANICO POR MICROTROMBOSISFALLO ORGANICO POR MICROTROMBOSISFALLO ORGANICO POR MICROTROMBOSIS
• PIELPIEL
• PULMÓNPULMÓN
• RIÑÓNRIÑÓN
• HIGADOHIGADO
• CORAZÓNCORAZÓN
• PIELPIEL
• PULMÓNPULMÓN
• RIÑÓNRIÑÓN
• HIGADOHIGADO
• CORAZÓNCORAZÓN
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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico
TRATAMIENTO CLINICOTRATAMIENTO CLINICO
FIBRINOLISIS PRIMARIA
FIBRINOLISIS PRIMARIA C.I.D.C.I.D.
IPSILONIPSILON
• P.F.C.• CRIOPRECIPITADOS• PLAQUETAS
• P.F.C.• CRIOPRECIPITADOS• PLAQUETAS
European GuidelineRecomendación
La severidad de la hemorragia debe ser evaluada clinicamnete, usando un sistema de gradación como el establecido por la American College of Surgeons (Grado
1C)
European GuidelineRecomendación
No se recomienda el uso del Hematocrito como marcador aislado de laboratorio, de
la cuantía de sangrado. (Grado 1B)
• Esto tiene su valor en la fase aguda.• Hemodilución• Tiene una baja sensibilidad• Puede sevir para el seguimiento del sangrado una
vez pasada la fase aguda.
Utilización de los cristaloides como solución de reposición en la fase inicial del shock
hemorrágico. Los coloides también se pueden utilizar con las limitaciones de
cada solución. (Grado 2C)
• Un reciente metaanálisis muestra que no hay diferencia en la mortalidad entre coloides y cristaloides
European GuidelineRecomendación
Manejo del sangrado y de la coagulación
Intentar mantener niveles de hemoglobina entre 7 - 9 gr/dl.
( Grado 1C ) ( Grado 1C )
Anemia aguda normovolémica
Hto 25-30% aseguran un adecuado TO2
Manejo del sangrado y de la coagulación
Indicaciones de transfusión:
Sin valor de Hb: Lesion exanguinante Lesiones sangrantes con inestabilidad tras
sobrecarga de volumen de 2000 ml. PCR reanimada y lesiones sangrantes Shock grado III y IV
Con valor de Hb: Lesiones traumáticas, hipotensión y Hb <
9g/dl (sin fluidoterapia) y < 8 gr/dl tras fluidoterapia.
Siempre que la Hb sea < 7 gr/dl.
• Grupo 0(-/+), Isogrupo sin cruzar (15´), Isogrupo cruzada (45´).
• 1 CH Hto 3% (1 gr/dl)• La politransfusión es un un signo de mal pronóstico• Efectos secundario de la politransfusión:
– Difucultad liberación de O2 por la Hb ( 2,3 DPG)– Hipotermia (4ºC)– Intoxicación por citrato (quelante del Ca)– Hiperpotasemia (tiempo de almacenamiento)– Acidosis– Hiperglucemia– Coagulopatía– Microagregados– Inmunomodulación-inmunodepresión– Infecciones
Manejo del sangrado y de la coagulación
Pacientes con sangrado masivo o un sangrado significativo por coagulopatía (AP o aPTT > 1,5) se les administrará Plasma
Fresco Congelado, con una dosis inicial de 10-15 ml/kg. (Grado 1C)
• Causas de coagulopatía:– Coagulopatía dilucional– Coagulopatía de consumo– Hipotermia– Politransfusión
Manejo del sangrado y de la coagulación
Se recomienda la transfusión de Plaquetas para mantener un contaje por encima de
50x109/l. (Grado 1C)
En pacientes con múltiples traumatismos y un sangrado severo o pacientes con un TCE, se recomiendan niveles de 100x10 9/l con una
dosis inicial de 4-8 concentrados de Plaquetas o una unidad de aféresis.
(Grado 2C)
Manejo del sangrado y de la coagulación
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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico
TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO
• Laparotomia Exploradora
• Reparación del Lecho sangrante
• Histerectomia
• Lig. Arterias Hipogastricas
• Lig.Paquete vascular Ovárico
• Embolización de Art Uterinas-Embolización de Art Uterinas-HipogástricasHipogástricas
• Laparotomia Exploradora
• Reparación del Lecho sangrante
• Histerectomia
• Lig. Arterias Hipogastricas
• Lig.Paquete vascular Ovárico
• Embolización de Art Uterinas-Embolización de Art Uterinas-HipogástricasHipogástricas
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Shock Hipovolémico hemorrágicoShock Hipovolémico hemorrágico
CONCLUSIONCONCLUSION
Diagnóstico Precoz
Diagnóstico Precoz
Tratamiento Efectivo
Tratamiento Efectivo
• Tener en cuenta los antecedentes
• Búsqueda síntomas y signos clínicos
• Vigilancia estricta de * Trab. Partos
* Cesáreas
• Tener en cuenta los antecedentes
• Búsqueda síntomas y signos clínicos
• Vigilancia estricta de * Trab. Partos
* Cesáreas
• Clínico adecuado y reversible
• Quirúrgico rápido y seguro
• Clínico adecuado y reversible
• Quirúrgico rápido y seguro
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CRITERIOS
Criterios empíricos para el diagnóstico de shock circulatorio
• Aspecto grave o alteración del estado mental• FC > 100 lat/min• FR> 22 resp/min or PaCO2 < 32 mm Hg• Def -base arterial de < −5 mEq/L o lactato > 4 mM• Diuresis < 0.5 ml/kg/hr• Hipotensión aterial de > 20 min de duración*
(Independiente de la causa se requieren 4 criterios)
*hipotensión: PAM < 60; PAS < 90 ó < 100 en HTA y > 60 años; ó ↓ en ≥ 40 mmHg de cifras habituales.
.
Presentación clínica Shock
1.- Hipotensión arterial:
– PAM < 60 mmHg
– PAS < 90mmHg ó < 100mmHg en HTA y > 60 años
– ↓ en ≥ 40 mmHg de cifras habituales.
2.- Disfunción de órganos: oliguria, alteración del nivel de conciencia, dificultad respiratoria...
3.- Signos de hipoperfusión tisular: oliguria, piel fria, livideces , llene capilar lento, acidosis metabólica...
¿porqué PAM > 60 mmHg?
PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL (PPC)
PPC = PAM – PIC
< 60 mm Hg se pierde autorregulación
↑ riesgo de isquemia cerebral
Consideraciones específicas de cada condición
Shock hemorrágico
1. Asegurar ventilación / oxigenación
2. Control de hemorragia
3. Inicio aporte de volumen
4. Transfusión según necesidad
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H.E.B Hospital Materno Neonatal Agosto 2008
Se recomienda la administración de Crioprecipitados si el sangrado se
acompaña de unos niveles de fibrinógeno < 1gr/l, con una dosis inicial de 50 mg/kg,
repitiéndose la dosis según los niveles alcanzados.
(Grado 1C)
Manejo del sangrado y de la coagulación
Considerar la administración de antifibrinolíticos en el paciente
politraumatizado en shock hemorrágico. (Grado 2c)
– Ácido tranexámico: 10-15 mg/kg 1-5 mg/kg/h
– Ácido ε-aminocaproico: 100-150 mg/kg 15 mg/kg/h
– Aprotinina: 2x106 KIU 500.000 KIU/h
Manejo del sangrado y de la coagulación
Valorar la utilización del Factor VII activado (rFVIIa) en pacientes con un trauma no penetrante y en shock hemorrágico a
pesar de haber intentado su control con las medidas estandares y la correcta
utilización de terapia transfusional. Se recomienda una dosis incial de 200 μg/kg, seguida de dos dosis de 100
μg/kg (1-3 horas). (Grado 2C)
Manejo del sangrado y de la coagulación
rFVIIa.• Indicaciones en el paciente politraumatizado:
– Fracaso de los tratamiento convencionales– Paciente con hemorrágia masiva incoercible,
que ha precisado el aporte masivo de hemoterapia y fracasado otros tratamientos (quirúrgicos y/o farmacológicos).
– Contusiones cerebrales.– Trauma cerrado.
Manejo del sangrado y de la coagulación
Utilización del Complejo Protrombínico para revertir los efectos de los anticoagulantes
orales vitamina K dependientes(Grado 1C)
Manejo del sangrado y de la coagulación
Paquete transfusional
Mejores resultados si se previene la coagulopatíaRelación 1 : 1 : 1
SD – PF – CPMassive transfusión practice. Malon DL. J Trauma. 2006
Proactiva administración de plaquetas y plasma en
Pacientes con aneurisma roto de aorta abdominalJohanson P. Transfusion. April 2007
Uso apropiado de la sangreQué podemos hacer?
• Actualizacionesrevisiones periódicasprotocolos – guías clínicascapacitación, formación continua
• Efectuar tratamientos más homogéneosa nivel de la unidad de hemoterapia y la Institución
• Mejorar la comunicación con Hemoterapia• Implementar medidas para mejora de resultados
auditorias internasorganización del trabajomonitoreo de laboratorioconsumo de hemocomponentes?
• Comité de transfusiones• Adaptación a cada centro
MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS POR SU POR SU ATENCIÓN ATENCIÓN
FELICES TRANSFUSIONES
MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS POR SU POR SU ATENCIÓN ATENCIÓN
FELICES TRANSFUSIONES
MORTALIDAD
• GENERAL 20%
• CARDIOGÉNICO 60 – 90% mortalidad tardía: 18% a 12 meses, 25% a 24 meses, y 28% a 36 meses
• SÉPTICO 35 – 40% en un mes.
• HIPOVOLÉMICO variable
CRITERIOS ATLS PARA GRADOS DE HEMORRÁGIA
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Pérdida (ml) Hasta 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000
Pérdida (%) Hasta 15% 15 – 30% 30 – 40% > 40%
FC < 100 > 100 > 120 > 140
PA normal normal baja baja
Presión de pulso
Normal o alta baja baja Baja
F resp 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35
Diuresis(ml/h) > 30 20 - 30 5 - 15 Ind
Estado mental ansiedad mayor confusión Letargia
Restitución cristaloides cristaloides Crist + HD Criast + HD