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TOXICITÉ DE LA CHIMIOTHÉRAPIE -SOINS DE SUPPORT

Mathilde GisselbrechtGériatrie -HEGP

Soins de supportChaque chimiothérapie est entourée de soins de support !!!

Les soins de support• Prise en charge et le traitement de la douleur,

conséquence des traitements ou de la maladie. • Prise en charge des problèmes diététiques liés à la

maladie et/ou aux traitements.• Le soutien psychologique (malades et proches).• Le suivi social. Les patients atteints de cancer peuvent en

effet rencontrer des difficultés dans leur vie quotidienne et professionnelle, liées à leur statut de malade.

• Les soins palliatifs font partie intégrante des soins de support. Ils s’adressent aux malades pour lesquels la guérison définitive n’est pas envisageable.

Autres…..

• Biphosphonates• Prescription de prothèse capillaire• …

Effets secondaires des chimiothérapies

Les effets secondaires sont les mêmes que chez le sujet jeune

� Hématologiques� Neutropénie� Anémie� Thrombopénie

� Digestifs� Nausées, vomissements� Diarrhées� Constipation

Effets secondaires des chimiothérapies

�Toxicité cutanéo-muqueuse• Mucite• Phanères (cheveux, ongles)• Cutanée

�Toxicité neurologique• neuropathies périphériques

�Toxicité gonadique• anecdotique chez la personne âgé

�Toxicité spécifique• Cardiaque (Anthracyclines), rénale (Cisplatine),

pulmonaire (Bléomycine), vésicale (Endoxan)

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Toxicité cutanéo-muqueuse

MuciteInflammation de la muqueuse, le plus souvent localisée au niveau de la bouche et du tube digestif mais pouvant être associée à des lésions plus diffuses (muqueuse génitale, conjonctive de l’œil)

6 niveaux� 0 absence

� 1: érythème� 2: douleur n’empêchant pas l’alimentation� 3: douleur rendant l’ingestion des solides impossibles

� 4: douleur entraînant une impossibilité de boire ou manger� 5: mort

Mucite

Mucite� Retentissement

� Symptômes: douleur, dysphagie, dysphonie� Porte d’entrée pour les infections bactériennes et mycotiques

� Modification de goût, de la salivation, perte d’appétit, dénutrition� Risque accru de caries, déchaussement, ostéonécrose après

irradiation

�Traitement préventif

�Avant traitement: évaluation de l’état bucco-dentaire, de l’appareillage, soins bucco-dentaires

�Bouche humide, brosse souple, pas de dentifrice à base de menthol, bain de bouche bicar 1,4%

Mucite�Traitements curatifs• Poursuite des bains de bouche• Humidification de la bouche

• BB au cola, ananas frais, jus de pomme• BB médicamenteux sur prescription: antibiotique (Vancocine),

antiseptique (Chlorohexidine), antifungique, antalgique (Xylocaine)� Support alimentaire: boissons et alimentation froides ou glacées non

acides• Eviter alcool, épices

• Alimentation parentérale parfois� Traitement général

AB si fièvre prolongée, antiviral (Zélitrex, Zovirax) car type d’ulcérations difficiles à différencier

Traitement de la douleur

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Syndrome mains-pieds Syndrome main-pieds

Toxicité du Taxotère

Image typique d'une lésion unguéale due à l'utilisation du docetaxel (Taxotère™). Ce type de lésion survient en général au bout de 4 à 5 cures (ou environ 400 - 500 mg/m2 et aboutit à une destruction plus ou moins complète de l'ongle.Un moyen de prévention utilisé actuellement est de mettre les bouts des doigts (et des pieds ?) dans une bassine d'eau glacée pendant la perfusion (un peu comme pour l'utilisation du casque réfrigérant pour éviter l'alopécie). L'efficacité de cette méthode de prévention est en cours d'évaluation.

Toxicité cutanée cetuximab

Risque d'alopécie en fonction des médicaments

Risque très élevé protocole comprenant une anthracycline, doxecatel (Taxotere®)

Risque intermédiaire Paclitaxel: Taxol®, Platines

Risque faibleVinorelbine (Navelbine®), gemcitabine (Gemzar®), capecitabine (Xeloda®)

Alopécie Neuropathies

Souvent mal tolérées chez le sujet âgé qui parfois présente déjà des troubles de l ’équilibre ou de la marche

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Les nausées / vomissements� La chimiothérapie anticancéreuse peut entraîner des nausées/vomissements d’intensité variable selon les produits et les susceptibilités individuelles.

� Les nausées/vomissements induits par la chimiothérapie font partie des effets secondaires redoutés par le patient et peuvent être responsables d’une anorexie, de troubles hydro-électrolytiques, d’une déshydratation avec des conséquences souvent sévères chez le sujet âgé.

La cascade...

- anorexie � perte de poids � fonte musculaire � troubles de la marche et de l ’équilibre � chutes � alitement …

- déshydratation � syndrome confusionnel...

PREVENIR

Nausées Vomissements•Etiologie

• Libération de nbreux neuromédiateurs par cellules tractus digestifs : 5HT3, Substance P

• Stimulation noyaux (Trigger Zone) responsables du réflexe de vomissements

• 2 phases• Phase aiguë <24h• Phase retardée >24h 2 à 5jours

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Recommandations Nausées Vomissements Chimio-Induit (NVCI)

Faiblement Émétisant

Bortézomib

Cabazitaxel

Cytarabine <1000mg/m²

Docétaxel

Doxorubicine liposomale

Etoposide

Fluorouracile

Gemcitabine

Méthotrexate

Mitomycine C

Mitoxantrone

Paclitaxel

Panitumumab

Pémetrexed

Temsirolimus

Topotécan

Trastuzumab

Vinflunine

Très Faiblement Émétisant

Bévacizumab

Bléomycine

Cétuximab

Fludarabine

Rituximab

Vinblastine

Vincristine

Vinorelbine

Moyennement Émétisant

Azacitidine

Bendamustine

Carboplatine

Cyclophosphamide <1500mg/m²

Cytarabine >1000mg/m²

Doxorubicine

Epirubicine

Ifosfamide

Irinotécan

Oxaliplatine

Protocoles

Association Carboplatine

R-CHOP ou CHOP

EC ou AC

FEC

FOLFIRI / FOLFOX

FOLFIRINOX

GemOx

TAC ou TEC

Fortement Émétisant

Carmustine

Cisplatine

Cyclophosphamide >1500mg/m²

Dacarbazine

Streptomycine

Protocoles

Association Cisplatine

API

VIP ou VIeP

BEP

ABVD

ASCO 2011, J.P.DURAND, I.MADELEINE, F.SCOTTE Bull Cancer 2009

Faiblement Émétisant

Monothérapie

Sétron avant CT

Ou corticoïde avant CT

Ou A-D2 avant CT

Moyennement Émétisant

Bithérapie

Sétron avant CT

Corticoïde avant CT

(+ Protocole AC /Carboplatine : Aprépitant PO avant CT puis J2-J3)

Fortement Émétisant

Trithérapie

Sétron avant CT

Corticoïde avant CT + PO J1- J4

Aprépitant PO avant CT puis J2-J3

Recommandations Nausées Vomissements Chimio-Induit (NVCI)

AC : Anthracycline + Cyclophosphamide

Activité anti-inflammatoire

Equivalence de doses

½ vie biologique

(h)

Hydrocortisone 1 20 mg 8-12

Cortisone 0.8 25 mg 8-12

Prednisolone* 4 5 mg 12-36

Méthylpred 5 4 mg 12-36

Bétaméthasone 25 0.75 mg 36-54

Dexaméthasone 25 0.75 mg 36-54

A-D2 : Primpéran ®, Motilium ®, Vogalène®

Sétron : Zophren® = A-Sérotonine (5HT3)

Aprepitant : Emend® = A-NK1 (subsance P)

NB: dilution possible Zophren et corticoïdes dans le même poche

Traitement antinauséeux(I)

• Nausées précoces:• antagonistes des récepteurs 5HT3 à la sérotonine

(Kytril® et Zophren®)• en association éventuelle avec des corticoïdes pour les

plus émétisantes.

• Nausées retardées:• les neuroleptiques • les antagonistes des récepteurs 5HT3 à la sérotonine

(Zophren®)• +/- des corticoïdes

Emend® (aprépitant)

� Une nouvelle classe de médicament est apparue récemment : les anti-NK1 qui agissent sur les récepteurs de la neurokinine 1 (NK1).

� Se prescrit pour une durée de 3 jours.� Indication: prévention des nausées et vomissements aigus

et tardifs induits par la chimiothérapie hautement émétisante à bas de de cis-platine et les chimiothérapie moyennement émétisante.

� Emend® doit être utilisé en association à un corticoïde et un antagoniste des récepteurs 5-HT3 Chimio à base de platine Chimio moyennement émétisante

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Traitement antinauséeux(II)

� Antagonistes 5HT3 à la sérotonine• Granisetron Kytril®• Ondansetron Zophren®

�sur ordonnance spéciale (médicament d ’exception)�durée limitée (5j)�matin et soir si besoin�attention: effet secondaire: CONSTIPATION�existe en intraveineux, comprimés, sirop et suppositoires

Traitement antinauséeux(III)

� Les Neuroleptiques

� Métoclopramide (Primpéran®): Neuroleptique antagoniste de la dopamine; prévient les vomissements par blocage des sites dopaminergiques. Risque d’effets secondaires ++: syndrome extra-pyramidal, confusion, dyskinésies tardives…

� Alizapride (Plitican®)

� Domperidone (Motilium ®) : moins d ’effets centraux

Recommandations Nausées Vomissements Chimio-Induit (NVCI)

Faiblement Émétisant

10-30%

MoyennementÉmétisant

31-90%

HautementÉmétisant

>90%

J1 J2 J3 J4

Dexaméthasone 8mg ouMéthylprednisolone 40mg IVL

15-30 min avant la CT

Dexaméthasone 12mg ouMéthylprednisolone 60mg IVL

15-30 min avant la CT+

Ondansétron 8mg IVL15-30 min avant la CT

+Aprépitant 125mg PO

1h00 avant la CT

Dexaméthasone 20mg ouMéthylprednisolone 100mg

15-30 min avant la CT+

Ondansétron 8mg IVL15-30 min avant la CT

+Aprépitant 125mg PO

1h00 avant la CT

Aprépitant 80mg PO+

Prednisone 40mg PO le matin

Prednisone 40mg POle matin

(Si N/V ajouter Prednisone 40mg PO le matin J2-J4)

(Si V aigue ajouter Anti-D2 IVL 15-30 min avant la CT puis PO si besoin)

Ou Ondansétron IVL 8mg 15-30min avant la CTOu Anti-D2 IVL 15-30min avant la CT puis PO si besoin (Anti-D2 :

Dompéridone, Métoclopramide, Métopimazide, Alizapri de)

ASCO 2011, J.P.DURAND, I.MADELEINE, F.SCOTTE Bull C ancer 2009 CT : Chimiothérapie, IVL : Intraveineuse lente, PO : Per Os

Traitement optimal dès C1

Si CT sur plusieurs J

Chaque jour de CT=J1

(sauf Aprepitant=80mg)

Aprépitant 80mg PO le matin

Aprépitant 80mg PO le matin

Aprépitant 80mg PO+

Prednisone 40mg PO le matin

(Si N/V ajouter Ondansétron IVL 8mg avec le cortico ïde)

(Si N/V anticipé ajouter une benzodiazépine la veil le au soir PO puis matin et soir J1-J4)

Réserves médullaires: hématotoxicitéBien que certains résultats soient contradictoires, selon

les études le risque de neutropénie après chimiothérapie semble augmenter avec l’âge. Avec une augmentation du risque de complications:– espacement des cycles de chimiothérapie

– sepsis sévère

– Décès

EORTC 2010: résultats compilés de 2006-2009: l’âge avancé > 65 ans est le facteur de risque le + surement associé à une augmentation du risque de neutropénie fébrile

Neutropénie postchimiothérapie

Jours

Jours

8

Dees EC et al. Cancer Invest 2000;18:521-9

Réserves médullaires

Le nadir diminue chez les femmes de plus de 60 ans entre le 1er et le 4ème cycle de chimio alors qu ’il n ’est pas modifié chez les femmes jeunes.

Réserves médullaires

Les données sont encore moins claires en ce qui concerne l’anémie et la thrombopénie. Cependant l ’anémie:• Est souvent moins bien tolérée chez le sujet âgé

(polypathologie, fatigue..)• peut en elle même aggraver la toxicité de certaines

molécules: (anthracyclines, VP16)

Facteurs de croissance (I)

� G-CSF: granulocyte colony-stimulating factor (Neupogen® , Granocyte ®, Neulasta ®)� en SC� en dehors de la chimiothérapie

� prévention secondaire des neutropénies fébriles.� Certains auteurs préconisent leur utilisation en première intention

chez le sujet âgé� effets secondaires: hyperleucocytose, douleurs osseuses,

syndrome grippal

Recommandations EORTC 2006

Eur J Cancer 2006;42:2433-53

Facteurs de croissance (II)

� Érythropoiétine (Eprex®, Aranesp®, Neorecormon®)� anémies chimio-induites� en SC� augmenterait la qualité de vie� diminue les transfusions� MAIS: coût élevé

Erythropoïétines et cancersMolécules disponibles

BIOSIMILAIRES = Binocrit, Sandoz, Rétacrit, Hospira, Abseamed Thérabel, Eporatio Ratiopharm

Roche

Amgen

Jansen

2 Chaines glycosylées supplémentaires ralentissant sa dégradation: T1/2 = 25 h vs 9 h

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Traitement de l’anémieEffet délétère dans 8 études

Recommandations ASCO / ASH

Fer si carence martialeArrêt en l’absence de réponse à 6 – 8 semaines

� Les ASE diminuent les besoins transfusionnels� Stabilité du taux d’Hb sous ASE, contrairement aux

transfusions sanguines intermittentes� Les ASE améliorent la qualité de vie� Les ASE doivent être administrés conformément aux

recommandations� Un taux d’Hb proche de 12 g/dl demeure la cible d’un

traitement par ASE� Fer IV si carence martiale

Conclusions• Pas de différences flagrantes entre les 3 EPO• Amélioration du taux d’Hb, diminution des transfusions, impact

sur la qualité de vie• Pas d’érytroblastopénie• Altération possible de la survie• Risque thromboembolique accru

• Prudence en situation curative / RT-CT• Respect des règles de prescription

Effets secondaires, classification OMS

RebellesVomissements traitement

Vomissements occasionnels

nauséesNausées

<500500-9001000-14001500-1900>2000Neutropénie

Déshydratation, Hémorragie

Intolérable, traitement

Tolérable > 2/j< 2/jourDiarrhée

irréversibleTotale, réversible

partiellelégèreAlopécie

Hb < 6,5g6,5-7,9 g8≤Hb<9,49,5≤Hb<10,9Hb > 11gAnémie

43210Effets

Plaquettes > 100000 Entre 75 et 99000 Entre 50 et 74000 Entre 25 et 49000 < 25000

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Surveillance des effets secondaires

• Que faire en cas de fièvre en intercure?• Quelle surveillance à chaque cycle de traitement?

Que faire en cas de fièvre entre 2 cycles de chimiothérapie ?

• Si température à 2 reprises ≥ 38°C sur 1 période de 4 heures ou > 38.3°C:

• pas d ’hospitalisation immédiate si fièvre bien supportée (risque d’infection nosocomiale++)

• faire une prise de sang (NFS,plq, ionogramme sanguin, urée, créatinine) en Urgence ++

• consulter le médecin traitant (qui prescrira si besoin ECBU, RP…)• si neutropénie, débuter après les prélèvements bactériologiques une

ATB à large spectre. • Hospitalisation si persistance de la fièvre à 48 heures malgré les

ATB ou fonction du terrain et de la durée prévisible de l’aplasie, systématique si foyer clinique

Etiologie des infections bactériennes chez le neutropénique fébrile

• Neutropénie fébrile = neutropénie < 500/mm3 ou < 1000 avec risque de chute des PNN < 500 dans les 48h

• ⇒ urgence thérapeutique, le patient doit être traité dans les 8h

• On distingue les neutropénie de courte durée (< 7jours) et les neutropénie de longue durée (≥7jours)

• Avant: prépondérance des infections bactériennes et prédominance des infections à BGN ( E coli, Klebsielle, Pseudomonas aeruginosa

• Depuis les années 80-90: bactériémie dues dans 60 à 70% des cas à des cocci G+ (staphylocoque coagulase neg, streptocoque viridans), diminution des infections à Pseudomonas

Mais pas de diagnostic microbiologique dans 70% des cas:• FUO Foyer=0 60%

Germe=0• Fièvre avec Foyer +, germe=0 10%• Fièvre avec doc germe +,± foyer 30%

Traitement AB oral des neutropénies fébriles en onco-hématologieExpérience de l’EORTC. Presse Med 2004

AB oral: Ciflox + AugmentinAB IV:Ceftriaxone + Amiklin

% succès idem dans les 2 gpes

Patients atteints de tumeur solideou lymphome, durée neutropéniecourte

• Amoxicilline-ac. clavulanique (AUGMENTIN)

• 1 g x 3/24h IV• + Lévofloxacine*(TAVANIC) 500 mg x 1/24h IV

• + isolement protecteur

Patient en bon état généralsans signe de gravité ni foyer infectieux

ni frisson

- Mauvais état général ou signe de gravité

ou foyer infectieux ou frissons- Absence d’information sur la durée prévisible de la

neutropénie

Une antibiothérapie orale au domicile

est possiblen’est pas possible :

���� Raisons sociales ����Troubles digestifs

Amoxicilline-ac. clavulanique (AUGMENTIN) 1 g x 3/24h per os

+ Lévofloxacine*(TAVANIC) 500mg x 1/24h per os

Prise en charge similaire à celle des neutropénies d’une durée prévisible > 7 jours (voir infra)

Neutropénied’une durée prévisible < 7

jourssans antibiothérapie préalable

HEGP

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Neutropénie d’une durée prévisible > 7 joursOu < 7 jours avec antibiothérapie préalable (prophy lactique ou curative dans les 30 jours précédents) hospitalisation en urgence

• Pipéracilline-tazobactam (TAZOCILLINE) 4g IV x 4/24h ( 200mg/kg/jour) ou Céfépime (AXEPIM) 2 g IV x 3

Si indication d’un aminoside*Tobramycine (NEBCINE®) 4 mg/kg x 1 IV / 24 hSi indication d’un glycopeptide **Vancomycine (VANCOCINE ) 15 mg/kg dose de charge puis 30 à 40

mg/kg en perfusion continue

• Si antibiothérapie dans les 30 jours précédents par pipéracilline-tazobactam ou une céphalosporine de 3ème génération

⇒ Méropénème (MERONEM ) 1g IV x 3

Evaluation à 72 heures

• Si fièvre persistante sans documentation, en l’absence de signe de gravité on ne change rien en attendant les résultats des prélèvement, sinon: méropénèm + vanco + amiklin

• Si fièvre au 5ème jour: nouveau bilan + caspofungine• Durée de traitement: - fièvre sans origine, jusqu’à sortie d’aplasie- bactériémie sans porte d’entrée 14 jours- avec porte d’entrée, fonction de l’étiologie- En cas d’allergie à le pénicilline: lévofloxacine (gpe 1),

aztréonam + vanco (gpe 2)- Ou céfotaxime (gpe 1), céfépime (gpe 2) si pas

d’allergie grave

Quelle surveillance entre les cycles ?

• Mme T. 80 ans, sans ATCD’s particuliers a été hospitalisée pour son premier cycle de chimiothérapie pour un lymphome. Le traitement s’est passé sans complications majeures à part quelques nausées bien calmées par du Zophren®.

• Que conseillez-vous à la patiente à la sortie ?• Quelle sera votre ordonnance de sortie ?

Quelle surveillance entre les cycles ?

• Les conseils:

• remettre une liste avec les médecins joignables en cas de problème

• pas de modification du mode de vie ni de l ’alimentation• en cas de fièvre: faire une prise de sang, et contacter le

médecin traitant ou Vous

Quelle surveillance entre les cycles ?

• Ordonnances de sortie:

• antinauséeux si besoin, associés à des laxatifs• prise de sang en cas de fièvre• pour certains: prise de sang hebdomadaire• ATB à large spectre en cas de fièvre• Prise de sang avant le prochain cycle de chimiothérapie• ordonnance de prothèse capillaire

Surveillance à chaque cycle de traitement

• Madame T revient pour son 2ième cycle de chimiothérapie.

• Que vérifiez-vous (interrogatoire,examen clinique,biologie)

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Surveillance à chaque cycle de traitement

• Interrogatoire: comment s’est passé l’intercycle?

• état général : asthénie, anorexie, autonomie

• nausées/vomissements grade ?

• Transit: diarrhée, constipation

• fièvre ?• neuropathie: paresthésies?

Surveillance à chaque cycle de traitement

• Clinique:

• alopécie : grade ?• Mucite : grade ?• poids: (attention: adapter les doses de chimiothérapie si

besoin)• fièvre ? Prise d ’antibiotiques ?• Neurologique ? (marche, sensibilité) • dispositif veineux

Surveillance à chaque cycle de traitement

• Biologie: éliminer l ’absence de contre-indication ou d ’effet secondaire de la chimiothérapie

• NFS,plq• ionogramme sanguin• bilan hépatique

Index d ’activité(ou Performans Status = PS

• 0= Activité normale• 1=Symptomatique• 2= Sujet alité< 50% du temps• 3= Sujet alité> 50% du temps• 4= Sujet alité en permanence

�Sites Internet:�Cancérologie générale destiné aux étudiantshttp://www.oncoprof.net

�Pour les professionnels, décision de traitement adjuvanthttp://www.adjuvantonline.com