1

ŞOKŞOKHem. Sevil AYKANATHem. Sevil AYKANAT

Eğitim KoordinatörlüğüEğitim Koordinatörlüğü

Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com

2

Tanım Tanım

Şok, vücut dokularında hipoksiye ve metabolizmanın bozulmasına

neden olan kan dolaşımı ve doku perfüzyonu azalmasıdır.

3

Şok, aslında değişik nedenlerle meydana Şok, aslında değişik nedenlerle meydana gelen ancak benzer semptomlar kompleksi gelen ancak benzer semptomlar kompleksi ile ortaya çıkan bir sendromdur. ile ortaya çıkan bir sendromdur.

Genel olarak mortalitesi %40-50 iken bazı Genel olarak mortalitesi %40-50 iken bazı şok türlerinde (örneğin septik şok) bu şok türlerinde (örneğin septik şok) bu oran %80-90’a kadar çıkmaktadır. oran %80-90’a kadar çıkmaktadır.

Erken tanı konup tedavi edilmediği Erken tanı konup tedavi edilmediği takdirde hayatı tehdit eden kalıcı hücre takdirde hayatı tehdit eden kalıcı hücre hasarı ve sonunda birçok organda hasarı ve sonunda birçok organda yetmezlik bulguları meydana gelir.yetmezlik bulguları meydana gelir.

4

Etiyolojisi Etiyolojisi 1- Hipovolemik şok: Kan kaybı, kusma ve ishalle sıvı kaybı, plazma kaybı gibi nedenler

2- Kardiyojenik şok:- Miyokart yetersizliği: Miyokart infarktüsü, miyokardit, dilate kardiyomiyopati, septik şokta miyokart depresyonunun gelişmesi.

5

- Volüm yüklenmesi (Preload artışı ön planda): Kapak yetmezlikleri, şantlı konjenital kalp hastalıkları, akut VSD, prostetik kapak disfonksiyonu.

-Basınç yüklenmesi (Afterload artışı ön planda): Kapak darlığı, akut akciğer embolisi, atriyal trombus, miksoma, hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati...

- Kalp dolumunun önlenmesi: Perikardiyal tamponat, konstriktif perikardit

- Aritmiler

Sağlık Slaytları

6

3- Periferik dolaşım regulasyonunun 3- Periferik dolaşım regulasyonunun bozulması (Distrubütif şok):bozulması (Distrubütif şok):

- Septik şok- Septik şok

- Anafilaktik şok (Tip 1 allerjik reaksiyon)- Anafilaktik şok (Tip 1 allerjik reaksiyon)

- Nörojenik şok- Nörojenik şok

- Endokrinolojik şok- Endokrinolojik şok

7

PatofizyolojisiPatofizyolojisi

                    Kardiyojenik şoklarda kalbin Kardiyojenik şoklarda kalbin dolumunun engellenmesi veya kalbin dolumunun engellenmesi veya kalbin sistolik yetersizliği nedeniyle kalp atım sistolik yetersizliği nedeniyle kalp atım hacmi ve debisi azalır. hacmi ve debisi azalır.

                    Kardiyojenik şok;Kardiyojenik şok; Kalp debisinde Kalp debisinde düşüklük, kan basıncında düşüklük ve düşüklük, kan basıncında düşüklük ve kalp içi diastolik dolum basınçlarının kalp içi diastolik dolum basınçlarının yüksek olması ile şok bulgularının birlikte yüksek olması ile şok bulgularının birlikte olmasıdır.olmasıdır.

8

Oligemik (hipovolemik) şoktaOligemik (hipovolemik) şokta kan hacminin kan hacminin azalması preload'un azalmasına ve kalbin azalması preload'un azalmasına ve kalbin atım hacmiyle birlikte debisinin de atım hacmiyle birlikte debisinin de azalmasına yol açar.azalmasına yol açar.

Distrubütif şok adı da verilen periferik Distrubütif şok adı da verilen periferik dolaşım düzeninin bozulduğu şoklarda ise;dolaşım düzeninin bozulduğu şoklarda ise; sistemik vasküler direncin aniden azalması, sistemik vasküler direncin aniden azalması, mikrodolaşımın bozulması ve kalp mikrodolaşımın bozulması ve kalp fonksiyonlarının deprese olmasına bağlı fonksiyonlarının deprese olmasına bağlı olarak hipotansiyon gelişir. olarak hipotansiyon gelişir.

Sonuçta kan basıncı düşer ve hayati Sonuçta kan basıncı düşer ve hayati organların kan dolaşımı bozulur.organların kan dolaşımı bozulur.

9

Şok, etiyolojisi ne olursa olsun, Şok, etiyolojisi ne olursa olsun, zamanında tedavi edilemediği takdirde, zamanında tedavi edilemediği takdirde,

renal perfüzyon azalmasına bağlı renal perfüzyon azalmasına bağlı oligüri/anüri tablosu, oligüri/anüri tablosu, koroner perfüzyonun bozulmasına bağlı koroner perfüzyonun bozulmasına bağlı kalpte diastolik ve sistolik yetmezlik, kalpte diastolik ve sistolik yetmezlik, akciğerlerde şok akciğeri tablosu akciğerlerde şok akciğeri tablosu (trombosit aggregasyonu, (trombosit aggregasyonu, mikroemboliler, interstisyel ödem, mikroemboliler, interstisyel ödem, surfaktan azalmasıyla birlikte surfaktan azalmasıyla birlikte mikroatelektazilerin gelişimi, hiyalen mikroatelektazilerin gelişimi, hiyalen membranların oluşması, membranların oluşması,

10

intrapulmoner şantlar ve komplians intrapulmoner şantlar ve komplians

azalması sonucu oksijen difüzyonunun azalması sonucu oksijen difüzyonunun

bozulması ve en sonunda respiratuar bozulması ve en sonunda respiratuar

yetmezlik tehlikesinin -ARDS- ortaya yetmezlik tehlikesinin -ARDS- ortaya

çıkması), çıkması), pıhtılaşma sisteminin bozulması, pıhtılaşma sisteminin bozulması,

dissemine intravasküler koagülasyon dissemine intravasküler koagülasyon

(DIC) ve multiorgan yetersizliği gelişimi (DIC) ve multiorgan yetersizliği gelişimi

ile sonuçta hastanın kaybına yol açabilir.ile sonuçta hastanın kaybına yol açabilir.

11

Ağır şok sırasında böbrek kan akımı Ağır şok sırasında böbrek kan akımı

hemen hemen tamamen durur. Vücut hemen hemen tamamen durur. Vücut

bütün savunma mekanizmalarıyla sadece bütün savunma mekanizmalarıyla sadece

beyin ile kalbin kan perfüzyonunu beyin ile kalbin kan perfüzyonunu

sağlamaya çalışır. sağlamaya çalışır.

Bu duruma böbrekler yaklaşık 1,5 saat Bu duruma böbrekler yaklaşık 1,5 saat

dayanabilirler. Renal perfüzyon 1,5 dayanabilirler. Renal perfüzyon 1,5

saatten daha uzun bir süre bozuk kalırsa, saatten daha uzun bir süre bozuk kalırsa,

başta akut tubuler nekroz (ATN) olmak başta akut tubuler nekroz (ATN) olmak

üzere yapısal böbrek harabiyeti başlar. üzere yapısal böbrek harabiyeti başlar.

12

Aynı zamanda dokuların oksijenasyonu Aynı zamanda dokuların oksijenasyonu

bozulduğu için anaerobik enerji bozulduğu için anaerobik enerji

metabolizması ön plana çıkarak metabolik metabolizması ön plana çıkarak metabolik

asidoza yol açar. asidoza yol açar.

Metabolik asidoz ve hipoksi kapiller Metabolik asidoz ve hipoksi kapiller

dolaşımın daha da bozulmasına ve dolaşımın daha da bozulmasına ve

prekapiller atoni ile post kapiller spazmın prekapiller atoni ile post kapiller spazmın

gelişmesine, vasküler permeabilitenin gelişmesine, vasküler permeabilitenin

artmasına ve sonuçta da damarlar içinde artmasına ve sonuçta da damarlar içinde

mikrotrombozise ve tüketim koagülopatisinin mikrotrombozise ve tüketim koagülopatisinin

gelişmesine kadar giden olaylara yol açar. gelişmesine kadar giden olaylara yol açar.

13

Volüm Volüm kaybı ->kaybı ->

Hipovolemi ->Hipovolemi -> kalp kalp debisinde debisinde azalmaazalma

Kalp Kalp yetmezliğiyetmezliği

Sepsis / Sepsis / AnaflaksAnaflaks

i ->i ->

Vasküler Vasküler tonusta tonusta azalmaazalmaKapiller Kapiller

dolaşımın dolaşımın bozulması bozulması

<- <- Hipoksemi Hipoksemi

++Asidoz Asidoz

14

Şokun Fizyolojik EvreleriŞokun Fizyolojik Evreleri

Başlangıç DönemiBaşlangıç Dönemi

İlerleyici Dönemİlerleyici Dönem

İrreversibl Dönemİrreversibl Dönem

15

Başlangıç Dönemi Başlangıç Dönemi

Kompansasyon mekanizmalarının Kompansasyon mekanizmalarının harekete geçtiği ve yaşamsal harekete geçtiği ve yaşamsal organların perfüzyonunun korunduğu organların perfüzyonunun korunduğu ilerleyici olmayan dönemdir.ilerleyici olmayan dönemdir.

Taşikardi, periferik vazokonstrüksiyon, Taşikardi, periferik vazokonstrüksiyon, böbreklerden su tutulumu olur.böbreklerden su tutulumu olur.

Şoktaki tedavi girişimleri en çok bu Şoktaki tedavi girişimleri en çok bu dönemde başarılıdır.dönemde başarılıdır.

16

İlerleyici Dönem İlerleyici Dönem Doku perfüzyonunun azalması ve Doku perfüzyonunun azalması ve

sürekli ilerleyen bir dolaşım ve sürekli ilerleyen bir dolaşım ve metabolik denge bozukluğunun metabolik denge bozukluğunun başlamasıyla karakterizedir.başlamasıyla karakterizedir.

Dokularda pH düşer ve vazomotor yanıt Dokularda pH düşer ve vazomotor yanıt zayıflar. zayıflar.

Periferik göllenme sadece kalp atım Periferik göllenme sadece kalp atım hacmini bozmakla kalmaz aynı zamanda hacmini bozmakla kalmaz aynı zamanda endotel hücrelerinin anoksik hasarını endotel hücrelerinin anoksik hasarını da kolaylaştırır.da kolaylaştırır.

Bu dönemde DIC ortaya çıkar. Bu dönemde DIC ortaya çıkar.

17

İrreversibl Dönem İrreversibl Dönem

Dolaşım bozuklukları düzeltilse bile Dolaşım bozuklukları düzeltilse bile artık yaşamın olanaksız olduğu, ağır artık yaşamın olanaksız olduğu, ağır hücre ve doku hasarının yerleştiği hücre ve doku hasarının yerleştiği dönemdir. dönemdir.

İskemik pankreastan salgılanan MDF İskemik pankreastan salgılanan MDF (Myokard depresan faktörü) zaten kötü (Myokard depresan faktörü) zaten kötü durumda olan kalbi daha da baskılar. durumda olan kalbi daha da baskılar.

Bu evrede akut tubuler nekroz nedeni Bu evrede akut tubuler nekroz nedeni ile tam bir böbrek yetmezliği vardır.ile tam bir böbrek yetmezliği vardır.

18

Tanılama:Tanılama:

19

20

21

22

Şok’ta Klinik Şok’ta Klinik

23

A- Hipovolemik şok: A- Hipovolemik şok: Hipovolemik şokun başlıca 3 evresi vardır.Hipovolemik şokun başlıca 3 evresi vardır.1. evrede1. evrede kan basıncında belirgin bir düşme kan basıncında belirgin bir düşme olmamakla beraber, cilt soğuk soluk ve nemlidir.olmamakla beraber, cilt soğuk soluk ve nemlidir.

2. evrede2. evrede nabız hızı 100/dakikanın üzerinde, nabız hızı 100/dakikanın üzerinde, sistolik kan basıncı 100 mmHg'nın altında, sistolik kan basıncı 100 mmHg'nın altında, mukozalar kurudur ve susuzluk hissi vardır. mukozalar kurudur ve susuzluk hissi vardır. Yatarken boyun ve el sırtı venlerinde kollaps Yatarken boyun ve el sırtı venlerinde kollaps gözlenir. Oligüri gelişir. Şok indeksinde gözlenir. Oligüri gelişir. Şok indeksinde anlamlılık belirir.anlamlılık belirir.

3. evrede3. evrede sistolik kan basıncı 60 mmHg'dan sistolik kan basıncı 60 mmHg'dan düşük, nabız palpasyonla zorlukla alınmakta veya düşük, nabız palpasyonla zorlukla alınmakta veya alınamamakta, solunum hızlı olup, şuur alınamamakta, solunum hızlı olup, şuur bozukluğu, anüri, pupil reflekslerinde bozulma bozukluğu, anüri, pupil reflekslerinde bozulma görülür.görülür.

24

Kan kaybına bağlı bulgular ve bunların Kan kaybına bağlı bulgular ve bunların kaybedilen kan miktarı açısından kaybedilen kan miktarı açısından

anlamıanlamıKaybedilensıvı miktarı

(ml)

Toplam kanhacmine oranı

(%)

Klinikbulgular

500 10Yok, seyrek olarak kan donörlerinde

görülen vazovagal senkop

1000 20İstirahatte klinik bulgu olmayabilir. Belki hafif postüral hipotansiyon,

egzersizle taşikardi

1500 30İstirahatte ve yatarken kan basıncı

normal, postüral hipotansiyon

2000 40

İstirahatte ve yatarken bile kalp atım hacmi ve kan basıncı normalden az,

hava açlığı var, nabız hızlı ve zayıf, cilt soğuk soluk ve nemli

2500 50 Laktik asidoz, ağır şok, ölüm

25

Nabız hızı (vuru/dakika)Şok indeksi= Sistolik kan basıncı (mmHg)

(şok indeksi > 1 ise şok tehlikesi var demektir!!!!)

26

Şok indeksi İntravasküler sıvı kaybı (%)

0.5 0

0.8 10-20

1.0 20-30

1.1 30-40

1.5 40-50

27

Hemorajik olaylarda genç ve sağlıklı Hemorajik olaylarda genç ve sağlıklı

kişilerde kan hacminin 1/5-1/3'ü (1-1,5 kişilerde kan hacminin 1/5-1/3'ü (1-1,5

litre) kaybedilmedikçe anlamlı litre) kaybedilmedikçe anlamlı

düzeyde hipotansiyon gelişmez. düzeyde hipotansiyon gelişmez.

Buna karşın, toplam kan hacminin Buna karşın, toplam kan hacminin

%10'u dahi kaybedilse santral venöz %10'u dahi kaybedilse santral venöz

basınçta (CVP) düşme görülür (normal basınçta (CVP) düşme görülür (normal

CVP:3-7 cm Su).CVP:3-7 cm Su).

28

B- Sol ventrikül sistolik B- Sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna bağlı disfonksiyonuna bağlı

kardiyojenik şok:kardiyojenik şok: Sistolik kan basıncı < 80-90 mmHgSistolik kan basıncı < 80-90 mmHg Kardiyak indeks < 1.8 litre/dakika/metrekareKardiyak indeks < 1.8 litre/dakika/metrekare Sol ventrikül endiastolik basıncı (veya pulmoner Sol ventrikül endiastolik basıncı (veya pulmoner

kapiller wedge basıncı) ³ 18 mmHgkapiller wedge basıncı) ³ 18 mmHg Hipoperfüzyon bulguları: Soğuk nemli cilt Hipoperfüzyon bulguları: Soğuk nemli cilt

(özellikle ekstremite distallerinde), şuurda (özellikle ekstremite distallerinde), şuurda bozulma, oliguri,bozulma, oliguri,

Altta yatan kardiyak nedene ait bulgularAltta yatan kardiyak nedene ait bulgular Sol kalp yetmezliği bulguları: Dispne, Sol kalp yetmezliği bulguları: Dispne,

akciğerlerde bazallerde daha belirgin yaş raller, akciğerlerde bazallerde daha belirgin yaş raller, akciğer röntgenlerinde staz/ödem bulguları,akciğer röntgenlerinde staz/ödem bulguları,

29

Kardiyojenik şoklarda venöz basıncın Kardiyojenik şoklarda venöz basıncın yükselmesi ve venöz dolgunluk en yükselmesi ve venöz dolgunluk en basit ve oldukça değerli bir ayırıcı tanı basit ve oldukça değerli bir ayırıcı tanı kriteridir.kriteridir.

Şok düşünülen her hastada, juguler venöz Şok düşünülen her hastada, juguler venöz dolgunluk veya dil kökündeki venlerde dolgunluk veya dil kökündeki venlerde dolgunluk olup olmadığı dolgunluk olup olmadığı derhalderhal incelenmelidir. incelenmelidir.

Bu bulgular varsa kardiyojenik şok ön Bu bulgular varsa kardiyojenik şok ön tanısı öncelikle düşünülmeli ve nedeni tanısı öncelikle düşünülmeli ve nedeni araştırılmalıdır. araştırılmalıdır.

30

C- Anafilaktik şok C- Anafilaktik şok Anafilaktik reaksiyon Anafilaktik reaksiyon 44 ağırlık ağırlık derecesine ayrılarak değerlendirilir.derecesine ayrılarak değerlendirilir.

0:0: Lokal ve iyi sınırlanmış, klinik Lokal ve iyi sınırlanmış, klinik önemi olmayan cilt reaksiyonu.önemi olmayan cilt reaksiyonu.

1:1: Gözlerde kararma, baş ağrısı, Gözlerde kararma, baş ağrısı, anksiete gibi genel semptomlarla anksiete gibi genel semptomlarla birlikte ciltte flush, kaşıntı, birlikte ciltte flush, kaşıntı, ürtikeryal lezyonlar gibi ürtikeryal lezyonlar gibi dermatolojik reaksiyonlardermatolojik reaksiyonlar

31

2:2: 1. dereceye ek olarak kan 1. dereceye ek olarak kan basıncında düşme, taşikardi, basıncında düşme, taşikardi, gastrointestinal semptomlar (bulantı, gastrointestinal semptomlar (bulantı, kusma gibi), hafif dispnekusma gibi), hafif dispne

3:3: 2. dereceye ek olarak bronkospazm 2. dereceye ek olarak bronkospazm ve şok tablosu gelişir. Nadirde olsa ve şok tablosu gelişir. Nadirde olsa larinks ödemi ve inspiratuar larinks ödemi ve inspiratuar stridor'da oluşan tabloya eklenebilir.stridor'da oluşan tabloya eklenebilir.

4:4: Solunumkardiyak arrest. Solunumkardiyak arrest.

32

D- Septik şokD- Septik şok

1991 American College of Chest 1991 American College of Chest

Physicians ve The Society for Critical Physicians ve The Society for Critical

Care Medicin toplantısında Care Medicin toplantısında

kararlaştırılan yeni tanımlara göre, kararlaştırılan yeni tanımlara göre,

septik şok tanımı ile birlikte sistemik septik şok tanımı ile birlikte sistemik

inflamatuar yanıt sendromu ve sepsis inflamatuar yanıt sendromu ve sepsis

tanımlarının da bilinmesinde yarar tanımlarının da bilinmesinde yarar

vardır.vardır.

33

  Sistemik inflamatuar yanıt sendromu Sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS):(SIRS):

İnfeksiyon, travma, pankreatit, iskemi, İnfeksiyon, travma, pankreatit, iskemi,

hemorajik şok veya immun nedenli hemorajik şok veya immun nedenli

organ zedelenmesi gibi çeşitli organ zedelenmesi gibi çeşitli

nedenlerle tetiklenen sistemik nedenlerle tetiklenen sistemik

inflamatuar yanıttır. inflamatuar yanıttır.

34

SIRS tanısı için, akut ortaya çıkmak ve SIRS tanısı için, akut ortaya çıkmak ve başka bir nedene bağlanamamak koşuluyla başka bir nedene bağlanamamak koşuluyla aşağıdakilerden en az 2 bulgunun olması aşağıdakilerden en az 2 bulgunun olması gereklidir. gereklidir.

Ateş <36 Ateş <36 C veya >38 C veya >38 CC Kalp hızı >90/dkKalp hızı >90/dk Takipne (>20/dk) veya hiperventilasyon Takipne (>20/dk) veya hiperventilasyon

(PCO2<32 mmHg)(PCO2<32 mmHg) Lökositoz (>12000/mm3) veya lökopeni Lökositoz (>12000/mm3) veya lökopeni

(<4000/mm3) veya lökosit formülünde (<4000/mm3) veya lökosit formülünde

%10'dan fazla oranda band formu (çomak) %10'dan fazla oranda band formu (çomak)

görülmesigörülmesi

35

Sepsis, tetikleyici faktörü enfeksiyon Sepsis, tetikleyici faktörü enfeksiyon

olan bir SIRS'tir. olan bir SIRS'tir.

Klinikte sepsisin Klinikte sepsisin ağır sepsisağır sepsis ve ve septik septik

şokşok tabloları ortaya çıkabilir. tabloları ortaya çıkabilir.

Bunların sınıflamasında şu kriterler Bunların sınıflamasında şu kriterler

rol oynar: rol oynar:

36

Ağır sepsis:Ağır sepsis: Sepsis tanısı + perfüzyon Sepsis tanısı + perfüzyon bozukluğu bulguları bozukluğu bulguları veyaveya hipotansiyon hipotansiyon olmasıdır.olmasıdır.

((Perfüzyon bozukluğu:Perfüzyon bozukluğu: Laktik asidoz, oligüri Laktik asidoz, oligüri ve akut mental statusun bozukluğu ve akut mental statusun bozukluğu olmasıdır. olmasıdır. Oligüri:Oligüri: Üretral kateter takılı hastalarda, Üretral kateter takılı hastalarda, saatlik idrar çıkışının 0.5 ml/kg'ın altına saatlik idrar çıkışının 0.5 ml/kg'ın altına düşmesidir.düşmesidir.

Hipotansiyon:Hipotansiyon: sistolik kan basıncının 90 sistolik kan basıncının 90 mmHg'dan düşük olması veya sistolik kan mmHg'dan düşük olması veya sistolik kan basıncında 40 mmHg'dan fazla düşme olması basıncında 40 mmHg'dan fazla düşme olması ve bu düşmeye yol açabilecek başka bir ve bu düşmeye yol açabilecek başka bir etkenin olmamasıdır.)etkenin olmamasıdır.)

37

Septik şok:Septik şok: Sepsis tanısı+perfüzyon Sepsis tanısı+perfüzyon bozukluğu ve hipotansiyon olmasıdır. bozukluğu ve hipotansiyon olmasıdır.

Erken septik şokta hipotansiyon sıvı Erken septik şokta hipotansiyon sıvı replasmanına yanıt verebilir. replasmanına yanıt verebilir.

Yeterli sıvı replasmanına ve i.v. 6 Yeterli sıvı replasmanına ve i.v. 6 mikrogram/kg/dakika dopamin mikrogram/kg/dakika dopamin infüzyonuna rağmen başka vasopressor infüzyonuna rağmen başka vasopressor ajanlara veya daha yüksek doz ajanlara veya daha yüksek doz dopamine gerek duyulan septik şok dopamine gerek duyulan septik şok tablolarına, tablolarına, refrakter septik şokrefrakter septik şok denir. denir.

38

Hemodinamik açıdan Hemodinamik açıdan bakıldığında septik şoklar 2 bakıldığında septik şoklar 2

değişik özellik gösterebilirler:değişik özellik gösterebilirler:

Hiperdinamik form (Erken faz):Hiperdinamik form (Erken faz):

Periferik vasküler dirençte azalma, Periferik vasküler dirençte azalma,

sıcak, kuru ve pembeleşmiş cilt, normal sıcak, kuru ve pembeleşmiş cilt, normal

veya hafif azalmış kan basıncı ve/veya veya hafif azalmış kan basıncı ve/veya

CVP görülür.CVP görülür.

39

Hipodinamik form (Geç faz):Hipodinamik form (Geç faz):

Periferik vasküler dirençte artış, Periferik vasküler dirençte artış,

arteryovenöz oksijen farkında artış, arteryovenöz oksijen farkında artış,

CVP ve kan basıncı ile diürezde azalma, CVP ve kan basıncı ile diürezde azalma,

taşikardi, taşikardi,

soluk ve nemli tıpkı hipovolemide ki gibi soluk ve nemli tıpkı hipovolemide ki gibi

bir cilt görünümü vardır. bir cilt görünümü vardır.

Kapiller kaçak sendromu ve tedaviye Kapiller kaçak sendromu ve tedaviye

dirençli vasodilatasyon gelişebilir. dirençli vasodilatasyon gelişebilir.

40

E- Toksik Şok SendromuE- Toksik Şok Sendromu

Ani başlayan yüksek ateş, baş ağrısı, Ani başlayan yüksek ateş, baş ağrısı,

kusma, ishal, belirgin hipotansiyon ve kusma, ishal, belirgin hipotansiyon ve

şokla karakterize, ciltte daha geç şokla karakterize, ciltte daha geç

dönemde deskuamosyonla sonuçlanan dönemde deskuamosyonla sonuçlanan

yaygın eritematöz döküntülerle yaygın eritematöz döküntülerle

seyreden çok ağır bir klinik tablodur. seyreden çok ağır bir klinik tablodur.

41

Staph. aureus'un toksik şok sendromu Staph. aureus'un toksik şok sendromu toksini1 (TSST-1) ve bazen Stafilokokal toksini1 (TSST-1) ve bazen Stafilokokal enterotoksin-B (SEB) veya streptokokların enterotoksin-B (SEB) veya streptokokların streptokokal pirojenik eksotoksinleri (SPE) streptokokal pirojenik eksotoksinleri (SPE) gibi faktörler birer süper antijen olarak gibi faktörler birer süper antijen olarak dolaşımdaki T lenfositlerin bir kısmını dolaşımdaki T lenfositlerin bir kısmını stimüle eder ve şoka neden olan stimüle eder ve şoka neden olan mediatörlerin salınımını tetiklerler. mediatörlerin salınımını tetiklerler.

Burada rol oynayan stafilokok veya Burada rol oynayan stafilokok veya streptokok gibi mikroorganizmalar tipik streptokok gibi mikroorganizmalar tipik piyojenik enfeksiyonlara yol açmazlar. piyojenik enfeksiyonlara yol açmazlar. Kolonize olup uygun koşullar oluştuğunda Kolonize olup uygun koşullar oluştuğunda toksinlerini salarlar.toksinlerini salarlar.

42

Sıklıkla vaginal tampon kullananlarda, Sıklıkla vaginal tampon kullananlarda, penetran veya nonpenetran travmalardan penetran veya nonpenetran travmalardan sonra,sonra, cerrahi girişim veya cerrahi girişim veya su çiçeği ve influenza sonrasında görülür. su çiçeği ve influenza sonrasında görülür.

(Menstruel toksik şok sendromundan (Menstruel toksik şok sendromundan

özellikle yüksek absorbans özelliğindeki özellikle yüksek absorbans özelliğindeki

vaginal tamponlar sorumludur. vaginal tamponlar sorumludur.

Bu nedenle bu tip tamponlar piyasadan Bu nedenle bu tip tamponlar piyasadan

çekilmiş ve üretimlerine son verilmiştir. çekilmiş ve üretimlerine son verilmiştir.

Menstruel toksik şok sendromu da son derece Menstruel toksik şok sendromu da son derece

azalmıştır)azalmıştır)

43

F- Nörojenik ŞokF- Nörojenik Şok Nörojenik şok;Nörojenik şok; senkop, santral sinir sistemi senkop, santral sinir sistemi

yaralanması, derin anestezi, spinal anestezi, yaralanması, derin anestezi, spinal anestezi, spinal yaralanmalar sonunda gelişen bir spinal yaralanmalar sonunda gelişen bir tablodur. tablodur.

Aşırı insülin salındığında, kan şekeri Aşırı insülin salındığında, kan şekeri düşüklüğü nedeniyle sinirler enerjisiz kalır düşüklüğü nedeniyle sinirler enerjisiz kalır ve vasküler sinirler damar tonüsünü ve vasküler sinirler damar tonüsünü düzenleme fonksiyonunu kaybeder. Bu düzenleme fonksiyonunu kaybeder. Bu durumda da nörojenik şok gelişir.durumda da nörojenik şok gelişir.

Spinal şok, Spinal şok, sinirsel şoksinirsel şok, psikojenik şok, , psikojenik şok, primer şokprimer şok veya veya senkopsenkop gibi çeşitli isimlerle gibi çeşitli isimlerle sözü edilen durumlar sözü edilen durumlar nörojenik şoknörojenik şok grubu grubu altında toplanmaktadır.altında toplanmaktadır.

44

Santral sinir sistemi hasarı kan basıncının Santral sinir sistemi hasarı kan basıncının kontrolünü sağlayan merkezleri de kontrolünü sağlayan merkezleri de etkileyerek nörojenik şoka yol açabilir. etkileyerek nörojenik şoka yol açabilir.

Nörojenik şok tablosu, uzun süre ayakta Nörojenik şok tablosu, uzun süre ayakta durma, postural hipotansiyon, sıcak, ağrı, durma, postural hipotansiyon, sıcak, ağrı, öksürük, korku ve psişik nedenlerle de öksürük, korku ve psişik nedenlerle de gelişebilir. gelişebilir.

Bu tür şoka Bu tür şoka psikojenik şokpsikojenik şok veya veya senkopsenkop denir. denir.

Senkop,Senkop, genel serebral iskemiye bağlı olarak genel serebral iskemiye bağlı olarak gelişen basit bir bayılma olayıdır. Beyin gelişen basit bir bayılma olayıdır. Beyin dolaşımının kısa süre için azalmasıdır.dolaşımının kısa süre için azalmasıdır.

45

Senkopta belirti ve bulgularSenkopta belirti ve bulgular

Senkopun başlangıcında yüz ve boyunda Senkopun başlangıcında yüz ve boyunda

sıcaklık hissi, sıcaklık hissi,

göz kararması, baş dönmesi ve kulak göz kararması, baş dönmesi ve kulak

uğultusu,uğultusu,

esneme, gerinme, esneme, gerinme,

salivasyonda artma, salivasyonda artma,

bulantı, bağırsak peristaltizminde artma, bulantı, bağırsak peristaltizminde artma,

el ve ayak soğuması, halsizlik dikkati el ve ayak soğuması, halsizlik dikkati

çeker. çeker.

46

Kısa süreli hipotansiyon, Kısa süreli hipotansiyon,

vagal sitümilasyonla nabızda vagal sitümilasyonla nabızda

yavaşlama,yavaşlama,

nörolojik bulgu olarak ta midriyazis nörolojik bulgu olarak ta midriyazis

(pupillaların genişlemesi), (pupillaların genişlemesi),

kornea refleksinde kaybolma, kornea refleksinde kaybolma,

tendon reflekslerinde azalma ve adele tendon reflekslerinde azalma ve adele

kasılmaları dikkati çeker.kasılmaları dikkati çeker.

47

Senkopta tedaviSenkopta tedavi

Bu tür şok genellikle alınacak basit Bu tür şok genellikle alınacak basit önlemlerle kendiliğinden geçer. önlemlerle kendiliğinden geçer. Hastaya durumu hakkında açıklama Hastaya durumu hakkında açıklama yaparak hasta sakinleştirilmeye yaparak hasta sakinleştirilmeye çalışılmalıdır.çalışılmalıdır. Hastanın yüzüne soğuk su serpilebilir Hastanın yüzüne soğuk su serpilebilir ve amonyak koklatılabilir. ve amonyak koklatılabilir. Hastanın takma dişi varsa üst solunum Hastanın takma dişi varsa üst solunum yollarını tıkamaması için çıkarılmalıdır.yollarını tıkamaması için çıkarılmalıdır.

48

Hasta derhal sırt üstü yatırılarak Hasta derhal sırt üstü yatırılarak bacakları yükseltilmeli, bacakları yükseltilmeli, sıkan giysileri gevşetilmeli, sıkan giysileri gevşetilmeli, özellikle karotid sinüs üzerine baskı özellikle karotid sinüs üzerine baskı varsa ortadan kaldırılmalıdır. varsa ortadan kaldırılmalıdır.

49

Senkop eğilimi olanların, susuzluk, Senkop eğilimi olanların, susuzluk, yorgunluk, sıcak vb. faktörlerden yorgunluk, sıcak vb. faktörlerden sakınmaları anlatılmalıdır. sakınmaları anlatılmalıdır.

Karotid sinüs senkobunda neden ortadan Karotid sinüs senkobunda neden ortadan kaldırılmalı, hipotansiyon, gerekirse kaldırılmalı, hipotansiyon, gerekirse alfamimetik ilaçlarla tedavi edilmelidir. alfamimetik ilaçlarla tedavi edilmelidir.

Ağrı senkopunda analjezikler kullanılır, Ağrı senkopunda analjezikler kullanılır, Senkop anksiyeteye bağlı Senkop anksiyeteye bağlı

hiperventilasyonla ilgili ise % 5 lik CO2 ve hiperventilasyonla ilgili ise % 5 lik CO2 ve % 95 lik O2 inhalasyonu uygulanmalıdır. % 95 lik O2 inhalasyonu uygulanmalıdır.

50

ŞOKTA TEDAVİ ŞOKTA TEDAVİ ve ve

HEMŞİRELİK BAKIMIHEMŞİRELİK BAKIMI

51

Amaç:Amaç: Yaşamsal desteği sağlayarak, Yaşamsal desteği sağlayarak, olası komplikasyonları önlemek.olası komplikasyonları önlemek.

Şok acil müdahaleyi gerektiren bir Şok acil müdahaleyi gerektiren bir tablodur. Zamanında gerekenler tablodur. Zamanında gerekenler yapılmazsa şok hızla irreversibl döneme yapılmazsa şok hızla irreversibl döneme girebilir.girebilir.  Hastalar mümkünse derhal yoğun bakım Hastalar mümkünse derhal yoğun bakım ünitesine alınmalıdır.ünitesine alınmalıdır. Tedavi:Tedavi:A)A) Sebebin ortadan kaldırılması veya Sebebin ortadan kaldırılması veya etkilerinin kontrol altına alınmasıetkilerinin kontrol altına alınmasıB)B) Semptomatik tedavi Semptomatik tedavi

52

Şoktaki hastaya etkin ve Şoktaki hastaya etkin ve kapsamlı bir bakım için kapsamlı bir bakım için

hemşire;hemşire; Şoka neden olan durumlarıŞoka neden olan durumları Hangi hastaların şoka yatkın olduklarınıHangi hastaların şoka yatkın olduklarını Şokun erken belirti ve bulgularınıŞokun erken belirti ve bulgularını Şokun fizyopatolojisiniŞokun fizyopatolojisini Şoktaki kompansasyon mekanizmarınıŞoktaki kompansasyon mekanizmarını Şokta uygulanacak tedaviyiŞokta uygulanacak tedaviyi Tedavinin etkinliğini izlemeyi ve Tedavinin etkinliğini izlemeyi ve

değerlendirmeyi bilmelidir.değerlendirmeyi bilmelidir.

53

Temel İlkelerTemel İlkeler Şok tablosundaki hastanın (kardiyojenik Şok tablosundaki hastanın (kardiyojenik

şok, hipovolemik şok, septik şok, şok, hipovolemik şok, septik şok,

anaflaktik şok) tanılanması, acil anaflaktik şok) tanılanması, acil

girişimlerin uygulanması ve takibini girişimlerin uygulanması ve takibini

kapsar.kapsar.

Şoktaki hastanın tedavi ve takibi hekim Şoktaki hastanın tedavi ve takibi hekim

ve hemşirenin sorumluluğundadır.ve hemşirenin sorumluluğundadır.

Hastaya şokun cinsine göre pozisyon Hastaya şokun cinsine göre pozisyon

verilir.verilir.

54

Kardiyojenik şokta olmayan hastalara şok pozisyonu verilmelidir.

55

Hava yolunun açıklığı sağlanır.Hava yolunun açıklığı sağlanır. Hastanın durumuna uygun Hastanın durumuna uygun

konsantrasyonda Okonsantrasyonda O2 2 verilir.verilir. En az iki damar yolu açılarak ( uygun En az iki damar yolu açılarak ( uygun

solüsyonlarla) açık kalması sağlanır.solüsyonlarla) açık kalması sağlanır. Hastaya yapılacak ilaçların tümü IV Hastaya yapılacak ilaçların tümü IV

yolla uygulanmalıdır. yolla uygulanmalıdır. Vazokonstrüksiyon nedeniyle cilt altına Vazokonstrüksiyon nedeniyle cilt altına yapılan ilaçlar iyi emilemez. yapılan ilaçlar iyi emilemez.

Aldığı - çıkardığı sıvı takibi yapılır.Aldığı - çıkardığı sıvı takibi yapılır. 12 derivasyonlu EKG çekilir.12 derivasyonlu EKG çekilir. Akciğer grafisi, tele çektirilir.Akciğer grafisi, tele çektirilir.

56

CVP kateter takılır/takılması sağlanır CVP kateter takılır/takılması sağlanır ve takibi yapılır.ve takibi yapılır.

Mesane kateterizasyonu yapılır ve Mesane kateterizasyonu yapılır ve çıkardığı takibi yapılır.çıkardığı takibi yapılır.

Kanama varsa kontrol altına alınarak Kanama varsa kontrol altına alınarak takibi yapılır.takibi yapılır.

Yapılan tüm invaziv girişimlerde Yapılan tüm invaziv girişimlerde asepsi/antisepsi kurallarına uyulur.asepsi/antisepsi kurallarına uyulur.

Vücut ısısı korunur.hastanın güvenliği Vücut ısısı korunur.hastanın güvenliği sağlanır ve mahremiyeti korunur.sağlanır ve mahremiyeti korunur.

Sedasyon sağlanır.Sedasyon sağlanır.

57

Laboratuvar analizleri Laboratuvar analizleri ((Hemogram, periferik Hemogram, periferik yayma ve lökosit formülü, pıhtılaşma testleri, yayma ve lökosit formülü, pıhtılaşma testleri, üre, kreatinin, elektrolitler, arteryel kan gazlarıüre, kreatinin, elektrolitler, arteryel kan gazları)) için kan alınır.için kan alınır.

Mümkünse transdermal kan oksijen saturasyonu Mümkünse transdermal kan oksijen saturasyonu takibi ve incelemeleri ile birlikte, kalp atım takibi ve incelemeleri ile birlikte, kalp atım hacminin ve debisinin tayini ile pulmoner wedge hacminin ve debisinin tayini ile pulmoner wedge basıncı tayini gereken olgularda, pulmoner basıncı tayini gereken olgularda, pulmoner arteryel kateterizasyon (Swan-ganz kateteri) arteryel kateterizasyon (Swan-ganz kateteri) yapılmalıdır. Gereken olgularda arteryel kan yapılmalıdır. Gereken olgularda arteryel kan basıncı takibi de yapılmalıdır.basıncı takibi de yapılmalıdır.

Septik şok tablosunda kültür örnekleri için Septik şok tablosunda kültür örnekleri için materyaller alınır (Kan, drenaj, vücut salgıları, materyaller alınır (Kan, drenaj, vücut salgıları, idrar vb).idrar vb).

58

Anaflaktik şok tablosunda etken Anaflaktik şok tablosunda etken

ortamdan mümkünse uzaklaştırılır.ortamdan mümkünse uzaklaştırılır.

Hasta ve ailesi tüm girişimler Hasta ve ailesi tüm girişimler

konusunda bilgilendirilir.konusunda bilgilendirilir.

Hasta stabil olana kadar ağızdan Hasta stabil olana kadar ağızdan

bir şey verilmez.bir şey verilmez.

59Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com