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Solange Laurentino dos Santos
Recife, 2003
ORIENTADORA:Profª. Drª. Lia Giraldo da Silva Augusto
Fundação Oswaldo Cruz
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
Departamento de Saúde Coletiva
AVALIAÇÃO DAS AÇÕES DE CONTROLE DA DENGUE: ASPECTOS CRÍTICOS E PERCEPÇÃO DA
POPULAÇÃO
Estudo de caso em um município do Nordeste
SOLANGE LAURENTINO DOS SANTOS
AVA LIAÇÃO DAS AÇÕES DE CONTROLE DA DENGUE :
ASPECTOS CRÍTICOS E PERCEPÇÃO DA POPULAÇÃO
Estudo de caso em um município do Nordeste
Dissertação apresentada ao Departamento de Saúde
Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães da
Fundação Oswaldo Cruz (NESC/CPqAM/FIOCRUZ),
para obtenção do grau de Mestre em Saúde Pública.
Orientadora:
Profa. Dra. Lia Giraldo da Silva Augusto
Recife, 2003
Catalogação na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
616.98 S237a
Santos, Solange Laurentino dos. Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população / Solange Laurentino dos Santos. — Recife, 2003. [132] p. : il . , mapas color., tabs.
Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) — Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, 2003.
Orientador: Lia Giraldo da Silva Augusto. 1. Dengue – Prevenção e controle. 2. Controle de
vetores. 3. Avaliação de programas. 4. Plano e programas de saúde. 5. Percepção social. I. Augusto, Lia Giraldo da Silva. II . Título.
CDU 616.98
SOLANGE LAURENTINO DOS SANTOS
AVA LIAÇÃO DAS AÇÕES DE CONTROLE DA DENGUE :
ASPECTOS CRÍTICOS E PERCEPÇÃO DA POPULAÇÃO
Estudo de caso em um município do Nordeste
Dissertação apresentada ao Departamento de Saúde
Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães da
Fundação Oswaldo Cruz NESC/CPqAM/FIOCRUZ),
para obtenção do grau de Mestre em Saúde Pública.
Recife, 28 de março de 2003
BANCA EXAMINADORA :
________________________________________
Or ientadora: Profa. Dra. L ia Giraldo da Silva Augusto
NESC/CPqAM/ FIOCRUZ
_________________________________ _________________________________
Prof. Dr . Guilherme Franco Netto Profa. Dra. Lêda Narcisa Régis
FUNASA/ CGVAM CPqAM/ FIOCRUZ
Examinador Examinadora
Ao Prof. Dr . Ryam Paulo Ferreira da Costa Campos ( in memoriam )
AGRADECIMENTOS
A Deus e aos meus pais, pela vida
A Eládio, meu esposo, pela compreensão e companheirismo
A Dra. Lia Giraldo, pela valiosa orientação e amizade
A todas as pessoas que contribuíram para a realização deste trabalho,
MUITO OBRIGADA.
RESUMO
Este estudo aborda a problemática da Dengue no Brasil , a partir da avaliação crítica de alguns componentes do Programa de Erradicação do Aedes aegypti (PEAa) e dos ajustes realizados nos últimos quatro anos. Contextualiza o processo de implantação, tomando por referência um município do interior do Nordeste. Trata-se de um estudo de caso, de caráter avaliativo, que incorporou as variáveis relativas à percepção da população sobre a doença, sobre as ações desenvolvidas no nível local, e sobre as condições socioambientais que favorecem a manutenção dessa endemia na área de estudo. Foi realizada uma extensa análise documental para a compreensão dos fundamentos das estratégias adotadas pelo PEAa, no período de 1996 a 2002. Foi utili zado um questionário semi-estruturado, aplicado na forma de entrevista em 339 domicílios, selecionados por amostra randomizada, da sede do município de Glória do Goitá – PE. Os resultados mostram que há uma insuficiência de infra-estrutura urbana de caráter coletivo no Município, relacionada à rede de esgoto, deficiência na coleta do lixo e pela intermitência no fornecimento de água, o que obriga o seu armazenamento em 96% dos domicílios. Quanto ao comportamento epidemiológico, apesar do uso intensivo de produtos biocidas no combate ao vetor, a doença permanece um problema de saúde pública, com surtos epidêmicos anuais. Em relação ao conhecimento sobre a doença, observou-se que a maioria da população conhece os pródromos da doença, no entanto, desconhece as características morfológicas e comportamentais do vetor, embora seja esse o aspecto mais divulgado no material publicitário dos órgãos de saúde. A visita do agente de saúde para orientação e colocação do larvicida nos reservatórios foi a ação mais freqüentemente referida. A orientação dos agentes de saúde diz respeito, principalmente às formas de evitar a presença dos criadouros artificiais no domicílio. A população considera que os produtos químicos utili zados para combater o vetor não fazem mal à saúde humana, por ser essa uma garantia da saúde pública e que a continuidade da doença é de responsabili dade dos indivíduos. O programa atuou em alguns dos aspectos que compõem a complexa cadeia causal da doença. Deixa de intervir nas situações e contextos que geram os riscos ambientais. Não reconhece a interdefinibili dade dos fatores biológicos, ecológicos, sociais e culturais que compõem essa complexa doença. Não internaliza os riscos ambientais nos procedimentos adotados para o controle do vetor e não promove o reconhecimento dos riscos que agrega pelo uso de inseticidas químicos.
Palavras chave: dengue; controle de vetores; avaliação de programas; percepção social.
ABSTRACT
This study broaches the Dengue problem in Brazil starting from a criti cal evaluation of some components of the Aedes aegypti Eradication Program (PEAa, in Portuguese) and adjustments made in the last four years. It put s a context to the implantation process taking as reference a Northeast county side district. This is a study of evaluation character that incorporated the differences related to the population perception of the disease, about the actions developed in local level, and about the social and environmental conditions that favor the maintenance of that endemic in the study area. An extensive documental analysis was accomplished for the understanding of the strategies foundations adopted by PEAa, from 1996 to 2002. A semi-structured questionnaire was used, applied in the interview form in 339 homes, selected by randomized sample in the municipal district of Glory of Goitá – PE. The results show that there is an inadequacy of urban infrastructure of collective character in the Municipal district, related to the sewerage system, deficiency in the garbage collection and the discontinuous water supply, which is then stored in 96% of the homes. On the epidemic behavior, in spite of the intensive use of biocides products to combat the vector, the disease is still a problem of public health, with annual epidemic outbreaks. Most of the population knows the disease preambles, but, however, is ignorant of the vector’s behavior and morphologic characteristics, although it is most shown aspect in health institutions advertising material. The health agent visit for orientation and placement of the larvicida in the reservoirs was the most frequently referred action. The health agent orientation concerns mainly the forms of avoiding the presence of the artificial nurseries at home. The population considers that the chemical products used to the vector combat are not harmful to human health, it being a warranty of the public health and that the continuity of the disease is an individual responsibilit y. The program acted on only one of the aspects that compose the complex causal chain of the disease. It does not intervene in situations and contexts that generate the environmental risks. It does not recognize the inter definably of the biological, ecological, social and cultural factors that compose that complex disease. It does not internalize the environmental risks in the procedures adopted for the vector control and doesn't promote the recognition of the risks it takes for the use of chemical insecticides.
Keywords: dengue; vector control; program evaluation; social perception;
LISTA DE FIGURAS, GRÁFICOS E QUADROS
FIGURA 1 – Áreas mundiais com Aedes aegypti e dengue em atividade. 26
FIGURA 2 – Sorotipos circulantes no Brasil , 2001-2002 29
FIGURA 3 – Série histórica da taxa de incidência de dengue, Brasil , 1986-
2002.
30
FIGURA 4 – Município com presença do Aedes aegypti, Brasil , 1997 e
2001.
41
FIGURA 5 – Taxa de letalidade por febre hemorrágica da dengue, Brasil ,
1990-2002.
59
FIGURA 6 – Distribuição espacial dos casos notificados de dengue no
período de 1999 – 2000, na sede do município de Glória do
Goitá – PE.
83
GRÁFICO 1 – Custo com os principais programas de saúde no país de 1995
a 1998.
42
GRÁFICO 2 – Distribuição da população urbana e rural no período de 1970
a 2000, Glória do Goitá – P E.
74
GRÁFICO 3 – Número de casos de Dengue por semana epidemiológica,
Glória do Goitá – PE, 1996.
80
GRÁFICO 4 – Demonstrativo da Precipitação pluviométrica (em mm) e
temperatura ( o C), em Glória do Goitá - PE, 1996.
81
GRÁFICO 5 – Evolução do número de domicílios que receberam larvicida e
o número de casos de dengue na sede do município de Glória
do Goitá nos anos de 1997 – 2000.
91
QUADRO 1 – Demonstrativo dos tipos de controle utili zados. 33
QUADRO 2 – Modelo de controle da dengue, utili zado pelo Ministério da Saúde, no
período de 1997 a 2000.
58
QUADRO 3 – Variáveis independentes 68
QUADRO 4 – Variáveis dependentes 68
QUADRO 5 – Distribuição dos 2.604 domicílios, segundo a cobertura de serviços
de saneamento ambiental da sede do município de Glória do
Goitá/PE, 2000.
76
QUADRO 6 – Distribuição dos domicílios, segundo o tipo de abastecimento de
água, na sede do município de Glória do Goitá – PE.
78
QUADRO 7 – Demonstrativo das ações de informação, educação e comunicação –
IEC, Glória do Goitá – PE, 1997 a 2000.
89
QUADRO 8 – Demonstrativo dos recursos financeiros repassados ao município para
o PEAa, a forma de repasse e a contrapartida municipal, Glória do
Goitá – PE, 2000.
92
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Distribuição da quantidade, valor e percentual destinado aos
insumos do componente Vigilância Entomológica/Combate
Vetorial do PIACD – 2001/2002.
45
TABELA 2 – Distribuição da amostra segundo número de domicílios
fornecido pelo IBGE, por setor censitário da sede do
município de Glória do Goitá – PE.
69
TABELA 3 – Distribuição dos domicílios, segundo cobertura de
abastecimento de água e coleta de lixo, de acordo com o censo
do IBGE (2000) e o inquérito epidemiológico (2002), da sede
do município de Glória do Goitá/PE, 2002.
77
TABELA 4 – Casos notificados e incidência de dengue, no período de 1997
– 2000, Glória do Goitá – PE.
82
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Aedes aegypt – Ae. aegypti
Aedes albopictus – Ae. albopictus
Bti – Bacill us thuringiensis israelensis
CENEPI – Centro Nacional de Epidemiologia
CNS – Conselho Nacional de Saúde
CONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
CONASS – Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde
CPqAM – Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
DC – Dengue Clássica
DIEVIS – Diretoria de Epidemiologia e Vigilância Sanitária
FAD – Febre Amarela e Dengue
FD – Febre da Dengue
FHD – Febre Hemorrágica da Dengue
FUNASA – Fundação Nacional de Saúde
IB – Índice de Breteau
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IEC – Informação, Educação e Comunicação Social
IIP – Índice de Infestação Predial
IP – Índice Pluviométrico
LI – Levantamento de Índice
MS – Ministério da Saúde
OMS – Organização Mundial de Saúde
OPAS – Organização Panamericana de Saúde
PAB – Piso de Atenção Básica
PAHO – Panamerican Health Organization
PAr – Pesquisa em armadilhas
PCFAD – Programa de Controle da Febre Amarela e Dengue
PE – Pernambuco
PEAa – Programa de Erradicação do Aedes aegypti
Pes – Pesquisa em pontos estratégicos
PNCD – Programa Nacional de Controle da Dengue
SDC – Síndrome do Choque da Dengue
SE – Semana Epidemiológica
SES – Secretaria Estadual de Saúde
SES - PE – Secretaria Estadual de Saúde / Pernambuco
SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SMS – Secretaria Municipal de Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
Ttf – Tratamento total focal
WHO – World Health Organization
UBV – Ultrabaixo volume
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS
LISTA DE FIGURAS, GRÁFICOS E QUADROS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
RESUMO
ABSTRACT
APRESENTAÇÃO......................................................................................................... 13
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................... 15
1.1 Dengue: Histórico, Epidemiologia, Etiologia e Aspectos Clínicos da Doença......... 16
1.2 Biologia e Ecologia dos Vetores do Dengue............................................................. 21
1.3 Dinâmica da Transmissão no Espaço Social............................................................. 23
1.4 A Reemergência de uma Endemia já Controlada ..................................................... 27
1.4.1 Mudança no Quadro Epidemiológico do Dengue Hemorrágico............................. 31
1.5 Controle Integrado e Ações de Promoção da Saúde..................................................
1.5.1 Controle Químico....................................................................................................
32
33
1.5.2 Controle Ambiental ................................................................................................ 35
1.5.3 Controle Biológico.................................................................................................. 35
1.6 Desenvolvimento de Vacinas Contra o Dengue......................................................... 37
2 ABORDAGEM OFICIAL PARA O CONTROLE DA DENGUE......................... 39
2.1 Programa de Erradicação do Aedes Aegypti –PEAa................................................. 49
2.2 O Papel do Município no Controle de Vetores ......................................................... 60
3 OBJETIVOS................................................................................................................ 62
3.1 Objetivo Geral ......................................................................................................... 63
3.2 Objetivos Específicos................................................................................................. 63
4 MÉTODO.................................................................................................................... 64
4.1 Desenho de estudo...................................................................................................... 65
4.1.1 Sobre avaliação 65
4.1.2 Sobre a Triangulação Metodológica 65
4.2 Área de estudo, população de estudo e período de estudo......................................... 67
4.3 Elenco de variáveis.................................................................................................... 68
4.4 Amostragem............................................................................................................... 68
4.5 Critérios de seleção e exclusão.................................................................................. 69
4.6 Instrumentos e procedimentos de coleta de dados..................................................... 70
4.7 Plano de análise dos Dados........................................................................................ 70
4.8 Limitações metodológicas do estudo......................................................................... 71
4.9 Considerações éticas.................................................................................................. 72
5 RESULT ADOS........................................................................................................... 73
6 DISCUSSÃO.............................................................................................................. 94
7 CONCLUSÕES........................................................................................................... 103
8 RECOMENDAÇÕES................................................................................................. 106
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 109
APÊNDICE...................................................................................................................... 118
Apêndice A – Questionário semi-estruturado .................................................................. 119
Apêndice B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido........................................... 123
ANEXOS ........................................................................................................................ 124
Anexo I – PIACD – Custos do plano por componente..................................................... 125
Anexo II – Lei Municipal no 849/99..................................................................................130
Anexo II – Comissão de Ética em pesquisa...................................................................... 132
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 13
APRESENTAÇÃO
A problemática da dengue ressurgiu com muita ênfase nos dias atuais, em virtude do
grande número de pessoas que estão sendo acometidas ou que estão sob risco de
desenvolver a doença. Em todo o mundo, pesquisadores, técnicos e autoridades de Saúde
Pública, principalmente nos países em desenvolvimento, têm dedicado grandes esforços
para tentar solucionar esse problema. Vários programas já foram implantados, no entanto,
a endemia continua presente com seus surtos epidêmicos recorrentes. No Brasil , em
decorrência dos grandes aglomerados populacionais nas cidades, associados às precárias
condições de vida e socioambientais, o vetor da doença (o Aedes aegypti) encontrou as
condições ideais para sua proli feração e manutenção no meio urbano.
Para este estudo, foi realizada uma revisão bibliográfica nos principais documentos oficiais
do Ministério da Saúde, Organização Panamericana de Saúde (OPAS) e Organização
Mundial de Saúde (OMS); nos principais bancos de consulta bibliográfica da saúde
(Medline, LILACS, Scielo, etc.), da análise histórica do Informe Epidemiológico do SUS,
de trabalhos apresentados em Congressos de Medicina Tropical e de Saúde Coletiva, bem
como teses, dissertações e relatórios de encontros e seminários sobre o tema.
Na Introdução, faz-se uma revisão da situação atual da dengue no mundo e no Brasil . A
dinâmica da transmissão do vírus, a biologia do vetor, sua reemergência, a mudança no
quadro epidemiológico da febre hemorrágica da dengue e aborda-se, ainda, o conceito de
controle integrado e a questão das pesquisas para o desenvolvimento de vacinas. No item
2, é feita uma abordagem do Programa de Controle da Dengue, com uma análise crítica de
alguns de seus componentes, das práticas implementadas pelo Programa de Erradicação do
Aedes aegypti (PEAa) frente aos gastos mobili zados para o combate ao vetor por meio
químico .
O PEAa foi avaliado segundo as seguintes categorias: como a dengue é vista pelo órgão
responsável pelo controle de doenças do Ministério da Saúde, o Centro Nacional de
Epidemiologia (CENEPI); qual foi o foco das ações de controle; qual a estratégia das
ações; como a vigilância epidemiológica se estruturou para o controle da endemia; qual a
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 14
concepção de promoção da saúde adotada; quais as ações objetivamente efetivadas e como
se deu o planejamento e a gestão do programa.
Nesse sentido, a hipótese que orienta esse trabalho é de que o PEAa fracassou em seus
objetivos e metas por não conseguir estabelecer medidas de controle integrado; por insistir
em um modelo baseado na monocausalidade, com foco no indivíduo e sem uma análise de
custo beneficio adequado; por não internalizar o custo ambiental e na saúde, nem os
problemas decorrentes dos métodos utili zados para o controle da infestação vetorial; por
não inserir a percepção da população e a participação comunitária no planejamento e
execução de suas ações, e por não incorporar as diretrizes do Sistema Único de Saúde
quanto à integralidade. Impondo aos municípios a execução acrítica do Programa, o PEAa
é, ainda, um programa vertical, que não promove a intersetorialidade. A ausência de uma
abordagem sistêmica e a falta de interdisciplinaridade em suas práticas, comprometem a
efetividade do programa de controle da dengue.
_______________________________________INTRODUÇÃO
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 16
1 INTRODUÇÃO
1.1 Dengue: Histórico, Epidemiologia, Etiologia, Aspectos Clínicos da Doença.
A origem do nome dengue é árabe arcaica, significando fraqueza (astenia) (FIGUEREDO,
1991). Alguns autores relatam que a palavra dengue é de origem espanhola, advinda de
uma manifestação marcante da doença, a dor nos joelhos, que confere ao portador uma
marcha característica, “o andar dengoso” afetado (OSANAI, 1984). Uma outra origem
para o nome, sugerido por Hastead (apud FIGUEREDO, 1991), é que teria surgido em
Zanzibar, durante a epidemia ocorrida em 1870 e estaria relacionado à frase “ Ki denga
Pepo” , que significa pancada ou golpe dado por um mau espírito, provocando ataque
doloroso semelhante à cãibra. Em alguns países, a dengue é conhecida como “ febre quebra
ossos” . No Brasil (1846-1872), inicialmente, a dengue recebe vários nomes, como “polca”,
“patuléia”, “ febre eruptiva reumatiforme”, “urucubaca” e “melindre” (OSANAI, 1984).
A doença foi relatada entre 1779 e 1780, tendo ocorrido epidemias na Ásia , na América
do Norte e também na África, indicando que há mais de 200 anos, tanto o vetor, como
populações de vírus apresentavam ampla distribuição nos trópicos. Afirma Jacobbs
(1999), que no mundo, existem cerca de 2,5 bilhões de pessoas expostas ao risco, 60
milhões de casos e 30 mil mortes por ano. Segundo Marques Junior (informação verbal)1,
25 a 30% da população do mundo vive em área endêmica, podendo aumentar esse
percentual para 60%, em virtude da ocorrência do aquecimento global e do efeito estufa.
De acordo com relatórios da Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre casos de dengue
e mortes entre 1995 e 1998, muitos países e áreas no sudoeste da Ásia, no oeste do
pacífico, e Brasil , Venezuela e Colômbia, na América Latina experimentaram níveis mais
1 Palestra proferida pelo Prof. Ernesto Marques Jr. no Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Recife em 28 jun./ 2002 (citação elaborada de acordo com o item 5.5 da NB10520 da ABNT de agosto de 2002).
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 17
altos de atividade da dengue e dengue hemorrágica em 1998 do que nos anos anteriores,
mostrando a ocorrência de uma pandemia de dengue (KING, 2002).
Dengue é uma doença infecciosa causada por um arbovírus2 que ocorre, principalmente,
em áreas tropicais e subtropicais do mundo, inclusive no Brasil . É considerada, pela
Organização Mundial de Saúde (2000), uma das mais importantes arboviroses que afetam
o homem em termos de morbidade e mortalidade. Entretanto, no Brasil , a febre amarela
silvestre apresenta uma mortalidade significativamente mais alta que a dengue (CONSOLI;
OLIVEIRA, 1994; DONALISIO, 1999; FUNASA, 2002a; FUNASA, 2001c).
O vírus dengue pertence à família Flaviviridae, que inclui aproximadamente 70 espécies,
sendo que cerca de 30 deles causam doenças ao homem. Alguns exemplos dessa família
incluem os vírus da febre amarela, encefalite do Oeste do Nilo, encefalite de St. Louis,
encefalite japonesa e rocio. Esses vírus têm sido isolados nos mosquitos do gênero Aedes,
subgênero Stegomyia e espécies aegypti, albopictus e polynesiensis (WENGLER, 1991).
Podem ser transmitidos por duas espécies de mosquito, o Aedes aegypti (Ae. aegypti),
Aedes albopictus (Ae. albopictus) e o Aedes mediovittatus (gymnometopa) (MARTINEZ
TORRES, 1990, p. 24). Entretanto, populações de Ae. albopictus existentes no Brasil
demonstram, experimentalmente, susceptibili dade e capacidade de veicular
horizontalmente os 4 sorotipos do vírus do dengue e de transmitir verticalmente
(transovarianamente) os sorotipos 1 e 4 desse vírus (CONSOLI; OLIVEIRA, 1994).
Donalisio (1999), cita que: “estudos em Cuba, após a erradicação do Ae. aegypti, mostram
a substituição desse vetor pelo Aedes mediovittatus, de gran capacidade vetorial”
2 Arbovírus são vírus que se perpetuam na natureza, principalmente devido à propagação biológica entre vertebrado hospedeiro susceptível e artrópodo hematófago, ou pela transmissão transovariana ou venérea em artropódos (REHLE, apud BARBOSA, 1996)
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 18
(FUENTES et al., 1992 apud DONALISIO, 1999, p. 63). Esse fato coloca para a América
um possível novo transmissor do dengue. Segundo Gubler et al. (1985) (apud
DONALISIO, 1999, p. 63) o Aedes mediovittatus estende-se de Cuba a Venezuela, é uma
espécie silvestre, predominante no meio rural e que se adaptou ao ambiente peridoméstico
em Porto Rico e em laboratório foi notificada sua maior susceptibili dade ao vírus do
dengue quando comparado ao Ae. aegypti.
O isolamento do vírus só ocorre na década de quarenta, por Kimura e Hotta, em 1943 e
1944, respectivamente, tendo-se denominado a esta cepa de Mochizuki. Em 1945, Sabin e
Schlesinger isolam a cepa Havaí, depois de identificarem o vírus na Nova Guiné. Observa-
se que as cepas têm características antigênicas diferentes e conclui-se que são sorotipos do
mesmo vírus. As primeiras cepas são denominadas sorotipo 1, e a da Nova Guiné, sorotipo
2. Em 1956, no auge da epidemia de dengue hemorrágica no sudeste asiático, Hammon e
colaboradores isolaram os sorotipos 3 e 4, definindo-se, a partir daí, que o complexo
dengue é formado por quatro sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4 (MARTINEZ
TORRES, 1990, p. 19)
Em Recife, o Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães (CPqAM) realiza uma pesquisa que
vai monitorar os sorotipos do vírus dengue, presente em mosquitos adultos Ae. aegypti e
Ae. albopictus, e estudar a transmissão transovariana ou vertical do vírus. Nesse estudo,
segundo a virologista e coordenadora da pesquisa, Marli Tenório Cordeiro:
será dada atenção especial ao Ae. albopictus, uma vez que o mosquito é o responsável pela
transmissão do dengue em países asiáticos, como também pelos resultados obtidos por
outro estudo desse Centro, em que foi detectada uma alta densidade do Ae. albopictus no
município de Moreno e no Bairro de Dois Unidos em Recife (VÍRUS..., 2003, p. 6).
Nas Américas o sorotipo DEN-2 foi isolado, em 1953, na região de Trinidad e Tobago em
situação não epidêmica. A primeira pandemia laboratorialmente documentada nas
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 19
Américas ocorreu na década de 60, quando em 1963 foi isolado o DEN-3, do qual se
observou a transmissão no Caribe e na Venezuela. Em 1968, ocorreram epidemias na
região do Caribe com circulação dos sorotipos DEN-2 e 3. Em 1977, o sorotipo DEN-1 foi
introduzido na Jamaica causando extenso surto. Posteriormente, em quase todas as ilhas do
Caribe, América Central (Cuba, Honduras, El Salvador, Belize e Guatemala) e na porção
norte da América do Sul (Colômbia, Suriname Guiana Francesa e Venezuela), houve
epidemias pelos sorotipos 2 e 3, chegando ao México em 1979, aos Estados Unidos da
América (Texas), em 1980. Durante a década de 80, ocorreram epidemias explosivas na
Colômbia, Venezuela, Suriname, Guiana Francesa, Belize, Honduras, El Salvador,
Guatemala e México. Nesse mesmo ano ocorreram casos autóctones no Texas, EUA
(MEDRONHO, 1993; DONALISIO, 1999) . O vírus do dengue sorotipo 4 não se
espalhou tão rapidamente pela região do Caribe como o sorotipo 1 (TONN, 1982 apud
DONALISIO, 1999). Esse sorotipo se tornou endêmico na região das Américas entre 1981
e 1984 (BRAVO, 1987 apud DONALISIO, 1999).
O primeiro registro de epidemia da febre hemorrágica do dengue, ocorrida fora dos limites
do Sudeste Asiático e Pacífico Ocidental afetou Cuba em 1981, sendo considerado o mais
importante evento na história da dengue nas Américas. Foram 344.203 casos, dos quais
10.312 de dengue hemorrágica, associados ao sorotipo 2, resultando em 158 mortes
(CUBA, 1982; GUBLER; CLARK, 1994). Em seguida ocorreu o registro da epidemia na
Venezuela em 1989-1990, com 12.220 casos, 3.108 de FHD e 73 mortes (DONALISIO,
1994, p. 55; GUBLER; CLARK, 1994).
No Brasil o Ae. aegypti foi introduzido durante o período colonial, provavelmente, na
época do tráfego de escravos. Por ser o vetor da febre amarela urbana, foi combatido e
considerado erradicado em 1955. Contudo, países vizinhos como as Guianas, a Venezuela,
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 20
e outros mais distantes, (Estados Unidos, Cuba e vários países centro-americanos) não o
erradicaram. Há indícios de que a reinfestação no Brasil pelo Ae. aegypti deu-se a partir de
Belém do Pará em 1967 (considerado erradicado ainda na década de 1960). Também foi
marcante sua reintrodução no estado do Rio de Janeiro, provavelmente em 1977 e em
Roraima no início da década de 1980 (CONSOLI; OLIVEIRA, 1994).
O processo infeccioso desencadeado pelo vírus dengue possui um amplo quadro clínico,
podendo variar desde uma simples infecção inaparente, (assintomática), até quadros mais
graves, nos quais se verificam hemorragias, abrupto aumento da permeabili dade vascular e
desenvolvimento de choque hipovolêmico. A doença se manifesta clinicamente sob duas
formas: dengue clássica (DC), também descrita como febre da dengue (FD - “dandy
fever” ) e a dengue hemorrágica (DH) ou febre hemorrágica da dengue (FHD) (MORAIS,
1998).
A dengue clássica caracteriza-se por início de quadro febril , geralmente súbito, que pode
alcançar 40o C, e se estende por 3 a 5 dias. A partir da avaliação dos sinais e sintomas
aceitos para o diagnóstico da dengue clássica, no Hospital Evandro Chagas/FIOCRUZ,
pode-se concluir que os principais pródromos são, em ordem decrescente: febre alta,
cefaléia, mialgia intensa e generalizada, astenia, prostração, anorexia, naúseas, dor
retroorbitária, artralgia, vômitos, prurido, exantema maculopapular e sangramentos. Certas
manifestações hemorrágicas, como epistaxe e sangramento gengival, podem ocorrer até
mesmo nas formas benignas da doença, nas quais não é incomum a positividade da prova
do laço. Determinados casos podem evoluir com sangramento mais intenso, geralmente,
hemorragia digestiva e desidratação, com manifestação de choque podendo ser fatal, se
não houver assistência médica (RAMOS JUNIOR et al., 1997). Não se pode colocar as
manifestações hemorrágicas como constituintes exclusivas das formas graves da doença.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 21
Na maioria dos casos, a dengue clássica tende a evoluir para a cura em aproximadamente
uma semana.
A dengue hemorrágica, apesar de sua denominação, não apresenta como características
preponderantes as hemorragias. O que a diferencia da dengue clássica é a ocorrência de um
súbito aumento da permeabili dade vascular, geralmente, precedido de plaquetopenia, que
leva ao extravasamento de plasma para os tecidos, resultando em hemoconcentração e em
formas mais graves como o choque hipovolêmico não-hemorrágico. As manifestações
clínicas iniciais são essencialmente as mesmas descritas para a dengue clássica, até que
ocorra o término da febre (o que acontece geralmente entre o terceiro e sétimo dias)
ocasião em que a síndrome se instala. Entretanto, esse quadro clínico se modifica de forma
rápida, surgindo manifestações hemorrágicas que podem acometer a pele, tecidos
subcutâneos e trato gastrintestinal. Nessa fase da doença, o baço não costuma ser palpável,
enquanto o fígado pode se apresentar pouco aumentado, mole e doloroso. No que se refere
à dor no hipocôndrio direito, indica a presença de formas graves da doença que ocorrem,
principalmente em crianças de até 15 anos de idade. Em relação aos adultos, o choque
apresenta pior prognóstico e é freqüente em idosos, alérgicos, em pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crônica e nos cardiopatas. Caso não seja estabelecido um programa
terapêutico, a evolução da doença pode levar ao óbito, que geralmente ocorre em menos de
24 horas nas formas mais graves, em virtude da instalação da acidose metabólica e dos
distúrbios de coagulação intravascular disseminada (RAMOS JUNIOR et al., 1997). No
entanto, quando ocorre a adequada assistência médica para diagnóstico precoce e
tratamento imediato, a letalidade é reduzida.
1.2 Biologia e Ecologia dos Vetores do Dengue
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 22
Subgênero Stegomyia é natural do continente euro-asiático, mas duas de suas espécies (Ae.
aegypti e Ae .albopictus) invadiram países, incluindo o Brasil , fora da área geográfica de
origem. O Aedes desse subgênero desenvolve-se em criadouros do tipo recipiente, tanto
naturais (buracos em árvore, bromélias, interior de bambu), quanto artificiais (pneus,
garrafas vazias, vasos de plantas, etc.). Nesses locais, os ovos são depositados,
isoladamente, nas paredes internas e úmidas do recipiente próximo à lâmina d’água
(CONSOLI; OLIVEIRA, 1994).
Esses mosquitos apresentam um curto ciclo biológico (média 8-12 dias) em regiões
tropicais que compreende as seguintes fases: ovo, quatro estádios larvais, pupa e adulto. As
fêmeas são hematófagas vorazes e atacam durante o dia, têm a capacidade de fazer
ingestões múltiplas de sangue durante um único ciclo gonadotrófico, o que amplia sua
capacidade vetorial (SCOTT et al., 1993 apud MELO SANTOS, 2001). Depositam ovos de
um mesmo ciclo gonadotrófico em locais variados. O desenvolvimento embrionário,
quando as condições ambientais são favoráveis, se completa 48 a 72 horas após a
oviposição. Mantidas as condições ambientais propícias ocorre a eclosão dos ovos
liberando as primeiras larvas, que em condições adversas, entram em diapausa por
períodos prolongados, permanecendo viáveis e resistentes à dessecação por
aproximadamente um ano. Este é o principal meio de dispersão passiva desse vetor. A
densidade populacional dessas espécies é fortemente influenciada pelo regime de chuvas,
que tende a ampliar consideravelmente o número de criadouros disponíveis.
Nas Américas, o Ae. aegypti é o único transmissor dos diferentes tipos de vírus nas áreas
urbanas, mas há evidências de que o Ae. albopictus também pode vir a ser um vetor em
razão de uma possível urbanização. O aprofundamento nas investigações desse vetor é
conseqüência de sua importância em surtos de dengue hemorrágico no sudeste da Ásia e
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 23
ilhas do Pacífico e de sua crescente dispersão nos Estados Unidos, na América do Sul e
Central, em regiões do Pacífico ocidental e Ásia sudoriental (DONALÍSIO, 1999, p. 64).
O Ae. albopictus está em mata atlântica no Brasil desde 1986, tendo se disseminado para
1.465 municípios (TEIXEIRA et al., 1999). O seu aparecimento no Brasil é um exemplo
nacional de infestação por um vetor que vem se adaptando ao meio ambiente americano
(MILLER, 1988 apud DONALISIO, 1999, p. 64). O que demonstra a necessidade de
revisão de estratégias de controle e vigilância de vetores no país.
1.3. Dinâmica da Transmissão no Espaço Social
Em 1906 é caracterizado o ciclo de transmissão da dengue, levantando-se a hipótese de que
o Ae. aegypti é o vetor da infecção, que foi confirmado por Agramonte e outros
pesquisadores (MARTINEZ TORRES, 1990). Assim os elos epidemiológicos envolvidos
na transmissão da doença foram estabelecidos:
mosquito são –> homem infectado –> mosquito infectado –> homem susceptível
Nesse processo de transmissão e circulação viral devem ser considerados alguns fatores
que os modulam .
Quanto ao vetor : a distribuição, a densidade e a dispersão do vetor. Essa última é dada
pela taxa de reprodução e longevidade, clima, chuvas, umidade, temperatura e quantitativo
de mosquitos (a relação entre machos e fêmeas e a quantidade de ovos depositados)
(TEIXEIRA et al., 1999).
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 24
Nesse contexto, o saneamento ambiental é fundamental porque sua insuficiência é
responsável pela presença de criadouros potenciais domicili ares, peridomicili ares, em
logradouros públicos e no ambiente urbano em geral.
Quanto ao hospedeiro, a susceptibili dade e as condições de vida são importantes fatores do
perfil de adoecimento nos diversos grupos populacionais.
Quanto aos quatro sorotipos do vírus, devem ser consideradas as seguintes variáveis no
processo patológico da viremia:
• A variabili dade genética de cepas entre os sorotipos e dentro deles;
• As diferenças genéticas: sorotipos associados à origem geográfica;
• A virulência das cepas, a quantidade de vírus inoculados no hospedeiro, a
circulação prévia de outros vírus nas populações, o intervalo de tempo ocorrido entre as
infecções no indivíduo e nas populações, a ordem seqüencial das infecções dos quatro
sorotipos e a transmissão transovariana (TEIXEIRA et al., 1999; ANTUÑANO et al.,
2000).
Para Teixeira et al. (1999), a dengue distingue-se das outras doenças infecciosas e
parasitárias porque sua distribuição e freqüência estão intrinsecamente relacionadas com a
plasticidade e o poder de adaptação do Ae. aegypti ao ambiente habitado pelo homem e aos
espaços com grande adensamento populacional, pois a transmissão e circulação são
condicionadas pela densidade e dispersão desse mosquito.
Essas condições são propiciadas pela forma de organização social do espaço. O modo de
vida de suas populações gera, em escala exponencial, os habitats para oviposição e
conseqüente proli feração do Ae. aegypti, principalmente, em locais onde as condições
sanitárias são deficientes. Consideram-se condições sanitárias insuficientes, não só aquelas
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 25
relacionadas à infra-estrutura urbana, mas também aos problemas ambientais relacionados
com os cuidados no domicílio e no peridomicílio.
Nas áreas mais pobres, os criadouros potenciais mais encontrados são vasilhames
destinados ao armazenamento de água para consumo, devido à freqüente intermitência ou
mesmo inexistência dos sistemas de abastecimento de água potável. Essa necessidade da
população de armazenar água de consumo adiciona um risco a mais para sua saúde,
favorecendo, dessa maneira, a formação de criadouros de mosquitos (CÂMARA NETO,
2000; DONALISIO, 1999, p. 60). Outros criadouros potenciais são os recipientes que são
descartados e permanecem expostos ao ar li vre no peridomicílio, o que se observa quando
não se dispõe de adequada sistema público de coleta de lixo (OPAS, 2001). No entanto,
são nessas áreas que estão as maiores carências de equipamentos urbanos, tornando o
ambiente urbano mais vulnerável.
A ornamentação (vasos de plantas com água) é outro fator que agregam riscos e que
recebem uma forte atuação dos Programas de controle vetorial. No entanto, a despeito da
contribuição individual para esse processo cabe ressaltar que são as condições coletivas de
saúde pública e saneamento ambiental as responsáveis pelos grandes criadouros artificiais,
e provavelmente, pelas epidemias (OPAS, 1991). O processo de apropriação do espaço nas
metrópoles de forma desordenada leva a diversos problemas relacionados à habitação
inadequada e que também contribui para o ambiente favorável à proli feração do mosquito
(PIGNATTI, 1996).
Se observarmos o mapa mundi quanto à distribuição do Ae. aegypti veremos que o
problema é mais difuso. O vetor da dengue tem maior incidência abaixo da linha do
equador, onde se concentra a maioria da população pobre do planeta.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 26
Figura 1 – Áreas mundiais com Aedes aegypti e dengue em atividade3
3 Identificação da ilustração segundo o item 5.9 da NBR 14724 da ABNT de ago. 2002.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 27
1.4. A Reemergência de Uma Endemia já Controlada
A força da reemergência das infecções causadas pelo vírus cresceu em magnitude e
extensão geográfica, desde meados do século XX, em função da velocidade de circulação
e replicação viral, facilit ada pela extraordinária capacidade de colonização, crescimento e
dispersão das populações de mosquitos que lhes servem como transmissores e pela
susceptibili dade do homem às infecções (TEIXEIRA et al., 1999). Acrescenta-se a isso as
condições socioambientais favoráveis à rápida propagação do Ae. aegypti, decorrentes da
urbanização acelerada que leva à deficiência no abastecimento de água e na limpeza
urbana, com conseqüente utili zação, em larga escala, de materiais não-biodegradáveis, tais
como recipientes descartáveis de plástico, vidros e pneumáticos e também, as mudanças
climáticas, com ocorrência do aquecimento global, e a intensidade de trânsito internacional
de pessoas e produtos.
No Brasil registram-se epidemias de dengue em vários estados, observando-se, ainda, a
endemização da doença na maioria dos locais onde ocorre transmissão (LIMA et al.,
1999). A primeira epidemia documentada, clínica e laboratorialmente, ocorreu em 1982,
em Boa Vista, capital do estado de Roraima, com circulação dos sorotipos 1 e 4. A partir
de 1986, foram registradas epidemias em diversos estados do país. A mais importante
ocorreu no Rio de Janeiro onde, pelos inquéritos sorológicos realizados, estima-se que pelo
menos um milhão de pessoas foram afetadas pelo sorotipo 1 nos anos de 1986 e 1987,
quando se observou a expansão das áreas de transmissão e foram registradas epidemias de
dengue em diversos estados.
Durante a década de 90, houve agravamento do quadro epidemiólogico como
conseqüência da difusão do Ae. aegypti, agravando-se a partir de 1994. Essa dispersão do
vetor é seguida pela difusão dos sorotipos 1 e 2 em 20 dos 27 estados do país
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 28
(PANAMERICAN HEALTH ORGANIZATION – PAHO, 1997). A circulação do
sorotipo 3 do vírus foi detectada pela primeira vez em dezembro de 2000, no estado do
Rio de Janeiro e posteriormente no estado de Roraima, em novembro de 2001(SILVA
JUNIOR et al., 2003).
As características genéticas dos sorotipos identificados que circulam no país são: a cepa
Caribe para o sorotipo 1, a cepa Jamaica para o sorotipo 2 (SCHATZMAYR, 2000) e a
cepa Sri Lanka para o sorotipo 3 (SILVA JUNIOR et al., 2003).
A figura 2 mostra a distribuição dos sorotipos circulantes no Brasil , nos anos de 2001 e
2002.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 29
Figura 2 – Sorotipos circulantes no Brasil , 2001 – 2002
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 30
Entre 1990 e 2000, ocorrem várias epidemias, sobretudo nos grandes centros urbanos do
Sudeste e Nordeste do Brasil . No ano de 1995, do total de casos de dengue notificados no país
até o mês de setembro, 74,9% ocorreu no Nordeste. O estado do Maranhão apresentou a
maior incidência, com 38,8% dos casos dessa região. As maiores incidências da doença foram
observadas em 1998, com 528.000 casos e com taxa de incidência de 326,59 por 100.000 hab.
e no ano de 2002, com taxa de incidência de 385,14 por 100.000 hab., como mostra a figura
3.
Figura 3 – Série histór ica da taxa de incidência de dengue, Brasil , 1986-2002
Considerando a presença da doença no estado de Pernambuco, segundo Mota (2001), mesmo
com a implantação do Programa de Erradicação do Ae. aegypti desde 1997, há um quadro de
comprometimento progressivo dos municípios. Em 1995, havia 19 municípios em
Pernambuco (11% do Estado), com casos confirmados de dengue. No ano de 1998, a
transmissão se estabeleceu em 178 municípios, sendo os sorotipos circulantes DEN-1 e DEN-
2, com um número de 188.559 casos notificados. Em 2002 o Estado apresentou 100% dos
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 31
municípios com a presença do Ae. aegypti (informação verbal)4. Nesse ano ocorre um
aumento de casos notificados, com 53.000 casos presentes até a 13a Semana epidemiológica
(SE). Esse número refletiu a circulação do sorotipo DEN-3, que foi isolado tanto na capital
Recife, como em outros municípios da região metropolitana e interior do Estado (SILVA
JUNIOR et al., 2003).
1.4.1. Mudança no Quadro Epidemiológico da Dengue Hemorrágica
No Brasil , mudanças comportamentais da doença frente às epidemias têm ocorrido com o
passar dos anos e em diferentes locais. Donalisio (1999, p. 56) observa que a maior incidência
de dengue hemorrágica, nos adultos no Rio de Janeiro, contrariou as tendências observadas na
Ásia e em Cuba, onde a maior incidência foi em crianças, considera-se como hipótese para
essa mudança a “virgindade imunológica” da população carioca, expondo de forma mais
intensa os adultos à reinfecção.
Em 1997, em Cuba, foi demonstrado que a sensibili zação do hospedeiro humano por
infecções prévias pode ser um fator determinante da Síndrome do Choque ou FHD, durante a
segunda epidemia de dengue pelo vírus DEN-2, genotipo Jamaica. Pela primeira vez se
observa a possibili dade de as pessoas contraírem dengue hemorrágico, com uma infecção
secundária 16 a 20 anos depois da primeira infecção (VALDÉS, 1999). Pertencer à raça
branca foi outro fator de risco, tal como se havia observado desde a epidemia de 1981
(MARTINEZ TORRES, 1990, p. 111; VALDÉS, 1999).
Em Cingapura, que é conhecida por seu programa de controle de mosquito Ae. aegypti
nacionalmente integrado, houve a redução dos focos e educação de saúde pública.
4 Informação verbal do Dr. José Alexandre Menezes da Silva, da divisão de Endemias da Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco, 2003 (citação elaborada de acordo com o item 5.5 da NB 10520 da ABNT de agosto de 2002).
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 32
A efetividade do controle do Ae. aegypti, desde os anos 1970, foi confirmada pelo baixo nível
de transmissão do vírus através de uma pesquisa sorológica nacional, executada em 1993, a
qual mostrou que apenas 6.3% das crianças e jovens adultos, abaixo dos 15 anos de idade,
possuiam anticorpos hemoaglutinadores inibidores ao vírus Den-2 (GOH, 1995). Observou-se
que, apesar dos baixos percentuais de IP (1% a 2%), ocorreu uma epidemia com casos
hemorrágicos (PONTES; RUFFINO-NETO, 1994 apud MELO SANTOS, 2001).
1.5 Controle Integrado e Ações de Promoção da Saúde
Controle Integrado5 – é a interação simultânea de estratégias de diferentes naturezas, visando
a diminuir a densidade da espécie alvo e impedir a transmissão da doença. Tem suas bases na
ecologia aplicada. A filosofia que lança as bases do controle integrado apresenta como
argumento não a banição do uso de inseticidas, mas sim, sua utili zação com critérios,
procurando-se reduzir ao máximo sua aplicação. Procura-se, assim, evitar a contaminação
ambiental e postergar o aparecimento de resistência dos vetores aos componentes químicos
(NATAL, 1995).
Segundo Natal (1995), o quadro abaixo mostra os tipos de controle que podem ser
combinados.
5 Por integrado deve-se entender a utili zação harmônica, seletiva e razoável de duas ou mais técnicas de repressão de pragas (SILVA; BRAGA;CALDEIRON, 1997).
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 33
TIPOS DE CONTROLE
QUIMICO AMBIENTAL BIOLÓGICO
Inseticidas Drenagem Facilit ação da proli feração de
inimigos naturais
Inibidores de desenvolvimento Remodelamento de margens de
represas
Introdução de inimigos exóticos
naturais
Repelentes Saneamento ambiental Inseticidas microbiológcos
Quimioesterili zantes Barreira vegetal
Quadro 1 – demonstrativo dos tipos de controle utili zados
1.5.1 Controle químico
A utili zação pelo homem de pesticidas não sintéticos remonta a civili zações grega, romana e
chinesa, que já conheciam suas propriedades inseticidas. Mas, é por volta do século XIX, na
Europa e nos Estados Unidos, que começam a ser utili zados produtos químicos tais como o
“verde de Paris” (arsênico + acetato de cobre) e a “calda bordaleza” (sulfato de cobre +
hidróxido de cálcio) para o controle de pragas agrícolas (GARCIA, 1996).
A partir da década de 50, esses produtos passam a ser utili zados mais intensamente nas
campanhas de saúde pública, oportunamente em decorrência da síntese do dicloro-difenil -
tricloroetano (DDT) em 1939, com o qual se dá início a uma “nova” era para a agricultura e
para o combate à Malária. Nesse período, nos Estados Unidos, o uso de agrotóxicos em
lavouras é considerado “um sucesso” para a produção agrícola. Inicialmente são amplamente
empregados sem nenhuma preocupação de ordem ambiental ou de saúde (HENAO; COREY,
1986; REPETTO; BALIGA, 1996 p. 4).
Em várias regiões do mundo, usam-se inseticidas organoclorados, organofosforados,
carbamatos e piretróides para o controle de mosquitos. No entanto, a resistência de mosquitos
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 34
aos inseticidas tem sido um dos problemas do uso desse tipo de controle em Saúde Pública. A
resistência entre os vetores da malária é bem conhecida, dada a quantidade de estudos que são
desenvolvidos nessa área (HENAO; COREY, 1986, p. 18)
A resistência de mosquitos ao DDT (organoclorado) foi observada pela primeira vez em 1949
na Flórida, e na Cali fórnia. Apartir de 1950 ela se disseminou (PANT; FONTAINE; GRATZ,
1977 apud DONALISIO, 1999) . Depois da diminuição do uso do DDT em função de sua
toxicidade, no fim dos anos 70, o organofosforado Malathion passou a ser progressivamente o
principal inseticida no controle da malária, até que os piretróides foram introduzidos no país
entre os anos de 1995 e 1997. O uso extensivo de Malathion contribuiu para a seleção de
resistência aos compostos organofosforados em algumas populações do vetor da malária
(KARUNARATNE; HEMINGWAY, 2001).
Também no início da década de 1980, se observa haver populações pertencentes a 84 espécies
de culicíneos catalogados como resistentes a inseticidas. Em estudo recente com o Culex
quinquefasciatus, foi observado um grande nível de resistência a Malathion (78% de
sobrevivência na dose discriminada pela OMS) ( KARUNARATNE; HEMINGWAY, 2001).
O meio acadêmico e a sociedade vêm demonstrando crescente interesse quanto aos impactos
negativos dos pesticidas na saúde e no meio ambiente. No Brasil , o controle de endemias,
vem sendo realizado por políticas que têm se baseado no uso preferencial de substâncias
químicas. Além disso, a persistência ambiental de certos inseticidas químicos pode ocasionar
um aumento de contaminação ambiental que chega a ultrapassar os padrões aceitáveis.
Segundo Rahde (1994), o problema da utili zação de pesticidas químicos, para conter,
controlar ou destruir as pragas que atacam plantações e vetores transmissores de
enfermidades, deve ser matéria para estudos pluridisciplinares, envolvendo os critérios
toxicológicos, ecológicos, agronômicos.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 35
1.5.2 Controle ambiental
De acordo com o Ministério da Saúde (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE – FUNASA,
1996b) os principais métodos de gestão ambiental são as ações de saneamento básico pela
melhoria no abastecimento público de água, com ampliação da cobertura de atendimento; a
melhoria do sistema de coleta, transporte e destino final dos resíduos sólidos e a implantação
de Melhorias Sanitárias Domicili ares (MSD), especialmente para as populações não cobertas
por sistemas públicos de abastecimento de água. A educação em saúde e a participação
comunitária são fundamentais para qualquer programa de controle da Dengue.
A cooperação dos cidadãos para o controle do vetor depende de um modelo de intervenção
pró-ativo, ecologicamente correto e não paternalista como foi o PEAa. Porém a educação e a
participação não são suficientes, faz-se necessário promover, concomitantemente, ações de
saneamento ambiental. A ampliação da consciência da população para o problema é
fundamental para modificar as condições de risco que promovem a doença. A população
deveria ser corretamente informada sobre todos os aspectos relacionados à doença (modo de
transmissão, quadro clínico, tratamento, etc), sobre o vetor (seus hábitos, criadouros
domicili ares e naturais) e sobre as medidas de prevenção e controle no âmbito coletivo e
individual, principalmente, as relacionadas as políticas públicas para o controle da doença.
1.5.3 Controle biológico
A regulação biológica existe na natureza, modulando o tamanho da população de mosquitos
através da predação, do parasitismo, da competição e de agentes patógenos que produzem
enfermidades e toxinas capazes de repeli r ou matar o vetor.
Os organismos capazes de parasitar ou predar mosquitos em suas várias fases evolutivas vêm
sendo estudados há vários anos. Em decorrência dos problemas relacionados ao controle
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 36
químico, principalmente em função do surgimento de resistência, vem sendo ampliado o
interesse pelo controle biológico (WORLD HEALTH ORGANIZATION – WHO, 1990).
Pesquisas estão sendo feitas com base no uso de algumas espécies predadoras (peixes,
larvófagos, copépodos), parasitas (nematóides) e patógenos (protozoários-microporídios,
Bacill us produtores de toxinas, fungos e vírus). Estes últimos agem como inseticidas de
natureza biológica.
Essa alternativa de larvicidas biológicos tem sido implementada (FURTADO et al, 1998;
RÉGIS et al., 2000). Hoje produtos comerciais à base de Bacill us thuringiensis sub
sp.israelensis (Bti), com boa atividade larvicida contra larvas de Aedes, podem ser
empregados em larga escala. Um modelo de sucesso foi administrado na Alemanha por mais
de 15 anos. Formulações baseadas em Bti também são usados em programas de controle na
França, na Espanha, na Hungria, na Suíça, na Rússia, na Itália, na Eslovênia e na Iuguslávia.
Nos Estados Unidos, o Bti se tornou um dos larvicidas mais usados no controle de mosquitos
(BECKER, 2000 apud RÉGIS, 2001).
Para Arriaga (1998), o controle biológico de mosquitos é mais sustentável e a Saúde Pública
poderia melhor desenvolvê-lo. No entanto, apesar dessas possibili dades, o método mais
empregado para combater mosquitos ainda é o químico, que até hoje não proporciona
resultados satisfatórios, que são cada vez mais difíceis de serem alcançados e cada vez mais
caros, tornando-se um modelo insustentável que deve ser radicalmente substituído.
Para Antuñano et al. (2000) as estratégias tradicionais de controle do vetor Ae. aegypti
apresentam grande eficácia quando são sustentadas por participação social e manejo integrado
do ambiente. Ressaltam, ainda, a importância do desenvolvimento de vacinas a serem
empregadas em conjunto com o controle de vetores e o saneamento ambiental, como a
possibili dade de prevenir epidemias de dengue.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 37
Segundo Régis et al. (2001), a disponibili dade de um larvicida seguro e eficaz é importante,
mas outros fatores são essenciais para o sucesso do controle de populações de mosquitos,
como a utili zação de estratégias apropriadas, mapeamento e tratamento de todos os criadouros
e dados entomológicos para avaliar continuamente a estratégia de controle.
1.6 Desenvolvimento de Vacinas Contra o Vírus Dengue
O desenvolvimento de vacinas eficazes contra o vírus dengue tem especial importância,
levando-se em conta a magnitude do problema da transmissão dos quatro sorotipos no mundo.
Desde os anos 40, tenta-se desenvolver vacinas contra o vírus dengue. Apesar do insuficiente
conhecimento sobre a imunobiopatologia do dengue, tem-se feito importantes avanços para
conseguir uma resposta imunitária protetora com vírus atenuados e com antígenos obtidos por
meio de tecnologias recombinantes (ANTUÑANO et al., 2000). A eficácia de uma vacina
depende, em grande parte, da imunobiologia da infecção viral em questão e da tecnologia
disponível para o tipo de antígeno selecionado.
Atualmente, estão em curso estudos para produzir vacinas contra o vírus dengue, mediante
tecnologias de DNA recombinante, e outras técnicas de biologia molecular, utili zando como
antígenos proteínas estruturais e não estruturais (ANTUÑANO et al., 2000). Estudos de
Marques Junior (2002) demonstram a realização de vários testes de vacina de DNA em
diversas espécies de animais e também em humanos e, após algumas semanas de vacinação,
não se encontrou o DNA da vacina por nenhuma das mais sensíveis técnicas conhecidas,
indicando que essas vacinas são mais estáveis e potencialmente mais seguras que as virais.
No momento, não há vacina efetiva e segura que induza a proteção imunitária para todos os
quatro sorotipos do dengue, pois nenhuma delas cumpre totalmente os pré-requisitos de
segurança, ausência de efeitos colaterais, baixo custo e manutenção ou redução do risco de
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 38
FHD (VELZING J. et al., 1999; MARQUES JÚNIOR, 2002). Os pesquisadores consideram
que, para a produção de vacinas eficazes e seguras contra o vírus dengue, é requisito sine qua
non conhecer bem a resposta imunitária in vivo na fase aguda da infecção. Nesse sentido,
vemos florescer, no Brasil , iniciativas nessa linha de pesquisa (BANCO DE DADOS... 2002).
É necessário reconhecer que somente a vacina não é suficiente, dada a complexidade do
problema dessa endemia. A vacina deve estar integrada ao programa de vigilância
epidemiológica e ambiental, deve-se aprimorar o programa de vigilância entomológica e do
controle integrado de vetores com a participação comunitária.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 39
2 ABORDAGEM OFICIAL PARA O CONTROLE DA DENGUE
A campanha continental de erradicação do Ae. aegypti, oficialmente iniciada em 1947, teve
relativo sucesso no decorrer da década de 1950, alcançando o controle desse vetor em 21
países e várias pequenas ilhas do Caribe. Porém, a partir de 1962, passa a ocorrer aumento na
densidade populacional do vetor (reinfestação) e, rapidamente, observou-se a presença urbana
da espécie em todos os países (PEREIRA, 2000).
No Brasil , com a extinção do antigo Programa de Erradicação na década de 80, as metas
ficaram estabelecidas para a manutenção da infestação em níveis que não constituíssem risco
de transmissão da doença e o Programa passou para uma fase de Controle. No entanto,
paralelamente, o órgão responsável pelo controle de endemias começava a caminhar no
sentido da descentralização, sem o fortalecimento das instâncias regionais e locais para
assumirem com competência as ações desse controle. Esse fato pode ter contribuído para o
descontrole vetorial; entretanto, o enorme êxodo rural, com crescimento sem precedentes
históricos, das periferias urbanas observadas na maioria dos países latino-americanos é uma
condição que balizou o ressurgimento da endemia. O Brasil , em 40 anos, saiu de uma
condição de país com maioria da população rural para a condição de país urbano. Segundo o
Censo de 2000, o país tem 81,2% de sua população residindo em áreas urbanas (IBGE,
2000).
Em 1996, o Ministério da Saúde apresenta o Plano Diretor de Err adicação do Ae. aegypti
do Brasil . Esse Plano só foi implantado na prática em 1997, por meio de celebração de
convênios com os municípios, alcançando um total de 3.701 municípios no ano de 1999, com
ações quase exclusivamente centradas no uso de inseticidas químicos tanto para formas
larvárias, como para as formas adultas do mosquito (FUNASA, 1996a). A proposta inicial do
PEAa, que previa a partir de 1998 uma queda acentuada no número de municípios infestados
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 40
pelo vetor, não foi alcançada, como mostra a Figura 4, onde se observa a evolução da
infestação pelo Ae. aegypti nos municípios em 1997 e 2001.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 41
Figura 4 – Municípios com presença de Aedes aegypti, Brasil , 1997 e 2001
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 42
Esse modelo foi revisado em 1998, por intermédio do Ajuste Operacional do PEAa
(FUNASA, 1998), quando foi observado que as estratégias adotadas não estavam
respondendo aos objetivos programados. Apesar de ter sido o programa de saúde pública
que mais teve investimentos no país, conforme demonstra a publicação do Jornal Folha de
São Paulo nela os investimentos no PEAa é comparado com os demais programas de saúde
pública do país. No período de 1995 a 1998, observa-se que os investimentos no PEAa
superam os realizados em infra-estrutura de saneamento básico, sistema de abastecimento
de água, esgotamento sanitário, melhorias sanitárias e controle de qualidade da água para
consumo humano (Folha de São Paulo, 28 de março, 1998).
GRÁFICO 1 – Custo com os pr incipais programas de saúde do país, de 1995 a 1998
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 43
Em 2000 a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), devido à impossibili dade de alcançar
a meta da erradicação até esse ano, reformulou o Programa de Erradicação do Ae. aegypti,
através do “Plano de Intensificação das Ações de Controle do Dengue (PIACD) ” . Esse
plano objetivou a redução do dano causado pela doença. Incorporou como maior
preocupação os aspectos epidemiológicos da introdução do vírus tipo 3; a disponibili dade
de criadouros (depósitos) artificiais; e da enorme facili dade para a dispersão passiva do
vetor pela maior disponibili dade, freqüência e rapidez dos meios de transporte.
Em 2000 deu-se, também, o advento da sistemática de financiamento fundo a fundo para a
área de epidemiologia e controle de doenças, com a correspondente divisão de
responsabili dade para cada instância de governo.
No entanto, o Programa de Controle da Dengue manteve a mesma característica
verticalizada quanto à sua concepção. A descentralização da execução dos recursos
financeiros repassados aos municípios e estabelecimento da estratégia de Municípios
Pr ior itár ios6 , com a justificativa de que 70% dos casos notificados de dengue se
concentram em municípios com mais de 50.000 habitantes. As ações de controle
continuam sendo, prioritariamente, voltadas para o combate químico ao vetor (FUNASA,
2001b). No Brasil , segundo esses critérios, foram selecionados 657 municípios como
prioritários e o estado de Pernambuco teve 39 assim classificados. Ressalte-se a
característica vertical e de “receita única” do novo programa, que manteve a concepção
anterior, não permitindo que os municípios tivessem um grau de flexibili dade maior para
ajustar o programa segundo sua realidade social, cultural e ambiental, e assim participar
6 Municípios Prioritários – aqueles com presença de Ae. aegypti, com transmissão de dengue que apresente as características : capital de estado e região metropolitana , população igual ou superior a 50.000 habitantes e que sejam receptivos à introdução de novos sorotipos de dengue (fronteiras, portuários, de turismo, etc) (FUNASA, 2001b).
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 44
decisivamente do controle dos fatores condicionantes do processo saúde-doença da
dengue.
Quanto ao componente das ações de Saneamento Básico, o PIACD apresentou como
proposta a realização de oficinas municipais de saneamento como provedora de alternativa
tecnológica em áreas onde o armazenamento de água é determinante na infestação do Ae.
aegypti, como, por exemplo, a construção de tampas para caixas d’água e recipientes para
acondicionamento de água. Entretanto, os reservatórios de água existem onde há
intermitência no seu fornecimento, e que ocorre não apenas em áreas desassistidas de
saneamento básico. O enfoque na atitude individual frente aos problemas de
armazenamento de água oculta o grave problema relacionado ao saneamento básico, de um
modo geral, e ao sistema de abastecimento de água em particular.
Quanto ao componente das ações de Educação em Saúde e Mobili zação Social, ele foi
pensado para a mudança de atitude e práticas da população, no que diz respeito à
causalidade da doença, às formas de prevenção e de controle dos criadouros artificiais, por
considerá-los como de responsabili dade do indivíduo. O poder público não assume perante
a coletividade suas responsabili dades relacionadas com os problemas de infra-estrutura
urbana para um ambiente saudável. A ausência de um enfoque sistêmico, que apresente a
dengue em sua dimensão biológica, ecológica, relacionada com as mudanças climáticas
globais, com o modelo de desenvolvimento social e com a exclusão social, é um limitante
para as ações integradas.
No componente da Vigilância Entomológica e combate ao vetor, o plano apresenta a
possibili dade das ações por meio físico, químico ou biológico. Quando se analisa a
distribuição dos recursos financeiros destinados ao Programa, observa-se que são as ações
do componente entomológico e de combate ao vetor as que detêm a maior parte dos
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 45
recursos, (77,56%). As ações de Saneamento ficam apenas com 9,66% e as de
Comunicação, Educação em Saúde e Mobili zação Social, com 8,08% dos recursos (Anexo
I). Na verdade, os recursos gastos no combate ao vetor consomem a maior parte do seu
total, posto que são as ações por meio químico as que predominam, e o custo da compra
dos venenos e dos equipamentos para aplicá-los (veículos, máquinas), serem muito alto.
Agrega-se aos gastos àqueles relacionados a contratação de pessoal para a aplicação dos
produtos químicos. Para o larvicida químico são utili zados 34,66% dos recursos na
compra de insumos, como se observa na tabela 1.
Tabela 1 – Distr ibuição da quantidade, valor e percentual destinado aos Insumos do
Componente Vigilância Entomológica/combate vetor ial do PIACD – 2001/2002
DISCRIMINAÇÃO QUANTIDADE VALOR (R$) PERCENTUAL
Larvicida químico (Kg) 1.788.234 3.576.468,00 34,66 %
Larvicida biológico (Kg) 247.222 1.730..554,00 16,77 %
Pó molhável (Kg) 43.470 1.130.220,00 10,95 %
Concentrado emulsionável
(lit ros)
56.431 1.128.620,00 10,94 %
Óleo de soja /solvente (lit ros)
1.834.806 2.752.209,00 26,67 %
TOTAL 10.318.071,00 100,00 %
Fonte: FUNASA, 2001b
Uma novidade no PIACD foi a inclusão de um componente denominado “Legislação” ,
que objetivava facilit ar a ação da autoridade sanitária na fiscalização de focos do vetor,
possibilit ando a entrada em propriedades particulares e domicílios sem autorização de seus
donos. Há questionamento do caráter constitucional desse componente.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 46
Em 2002 foi emergenciado o Plano Nacional de Controle da dengue (PNCD) em função
da introdução do novo sorotipo (DEN-3). Além dos aspectos já tratados, ressalta-se agora a
sua característica de um programa permanente de controle da doença, que visa aumentar
ainda mais a responsabili dade do indivíduo em seu ambiente doméstico, regulamentar o
componente de legislação com a utili zação de instrumentos legais, dando ao poder público
a possibili dade de ingresso forçado em imóveis particulares, incorporar a Assistência aos
pacientes com o objetivo de garantir maior resolutividade no tratamento, especialmente,
visando a reduzir a letalidade de formas graves da doença.
O componente “Legislação” foi melhor desenvolvido para amparar a ação de “polícia” dos
agentes sanitários. Foi assim denominado de Amparo Legal à Execução das Ações de
Campo – imóveis fechados, abandonados ou com acesso não permitido pelo morador
(FUNASA, 2002b), regulamentado pela Portaria No 599/2002/FUNASA. Nesses
documentos o poder público tem a possibili dade de ingresso forçado em imóveis
particulares.
Essa medida demonstra a fragili dade do Programa de Controle da Dengue, relativa às
ações de educação ambiental e de saúde, como também a impossibili dade da autoridade
sanitária frente aos condicionantes socioambientais e culturais da doença. O setor saúde
não pode querer resolver sozinho esse problema que deveria ser um problema de governo
como um todo.
O PNCD está organizado em 10 componentes. Agora considera-se a possibili dade de
elaboração de planos sub-regionais desde que sejam em sintonia com os objetivos , metas
e componentes do PNCD. O caráter verticalizado do programa é observado na prática.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 47
A Organización Panamericana de la Salud (2001) publicou um documento em que vincula
a problemática da dengue à falta de saneamento nos domicílios, associa a existência de
criadouros a comportamentos humanos, individuais ou coletivos e reforça a proposta do
controle integrado A partir desse documento o programa de controle da dengue vem
sendo ajustado.
Na nova configuração, além das antigas estratégias, são incorporadas outras, tais como:
implementação de ações intersetoriais em saúde, ambiente e educação, além de outros
setores como indústria e comércio para desenvolvimento de novos materiais (Item II);
manejo ambiental e atenção aos serviços de saneamento básico como o abastecimento de
água, tratamento dos resíduos líquidos, gestão dos resíduos sólidos e de pneumáticos
usados (item IV); incorporação do tema dengue/saúde ao sistema formal de educação
(item VII) e no item VIII , contempla a análise crítica do uso de inseticidas químicos,
utili zados durante décadas nos programas de erradicação do Ae. aegypti. Reconhece que
esses causam resistência nos vetores, conforme pesquisas (MATIAS, 1991; RÉGIS et al.,
2001; WESSILING et al, 1997). Por essa razão, em documento da Organização Mundial
de Saúde, há recomendação dos testes de susceptibili dade aos inseticidas devem preceder
as avaliações de campo (REITER; NATHAN, 2001). Os inseticidas utili zados em
reservatórios de água potável para consumo humano expõem a população a produtos
químicos reconhecidamente tóxicos, cujos efeitos crônicos são mal avaliados.
Há um enorme desconhecimento dos efeitos neurológicos, imunológicos e endócrinos,
referentes à exposição crônica a esses produtos (RAHDE et al., 1994, p. 16). A saúde dos
trabalhadores que aplicam os venenos (larvicidas e adulticidas) não é alvo de vigilância
sistemática (INSETICIDA CONTAMINA..., 2003). No entanto, estudos revelam que há
danos para a saúde desses profissionais, como as perdas auditivas por exposição aos
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 48
inseticidas e a ruídos (TEIXEIRA, 2000) e queixas neuro comportamentais (GURGEL,
1998).
Em Manaus, no ano de 2001, foi registrado um surto de Pneumonia Eosinofíli ca,
relacionada à borrifação de uma mistura de organofosforado e piretróide para o controle do
Ae. aegypti. Sabe-se que o uso de borrifação espacial não diferencia as pessoas quanto à
susceptibil idade. A termonebulização, para ser efetiva, utili za óleo diesel que aumenta o
tempo de permanência dos venenos no ambiente doméstico, ampliando o tempo de contato
humano com esses produtos e que também é tóxico. A investigação do surto de Pneumonia
Eosinofíli ca de Manaus levou à recomendação da interrupção da atividade de
termonebulização. Entretanto, em outros lugares, esse procedimento continua sendo
adotado como rotina pelos programas de controle de dengue e de outras doenças
transmitidas por vetores no Brasil (COÊLHO et al., 2002). A evidência trazida por esse
surto parece não ter servido para sensibili zar os técnicos responsáveis sobre os riscos à
saúde, frente ao uso desses venenos.
Além disso, os ecossistemas dos países que têm utili zado venenos químicos como
estratégia de controle de vetores sofrem também os impactos negativos dos produtos. No
entanto, esse importante aspecto ambiental não é internalizado na avaliação do custo-
benefício do programa.
Cuba é um país que vem sofrendo com a dengue, especialmente, com a febre hemorrágica
da dengue (FHD). Em 1981, aquele país tomou a decisão de eliminar a dengue por
erradicação do mosquito Ae. aegypti. As autoridades locais estudaram os problemas
existentes e prepararam um programa com fase de ataque intensivo, com o qual concluíram
a “erradicação” do Ae. aegypti em menos de dois meses. Após esse período, foi introduzida
uma fase de consolidação, por um ano, que consistia na aplicação focal e perifocal de
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 49
venenos repetidas vezes até a eliminação do mosquito. Nessa experiência considerou-se
que os lugares onde não se conseguia a “erradicação” deveriam ficar sob vigilância
(CUBA, 1982). Apesar desses cuidados, no ano de 2001, esse país vivenciou a falência do
modelo, pelo ressurgimento da epidemia. Após profunda análise, as autoridades sanitárias
desenvolveram uma nova abordagem centrada na “vigilância ambiental” e não mais no uso
preponderante de inseticidas químicos, e tornou-se uma questão de política de estado,
mobili zando ações integradas de intervenção nos condicionantes ambientais (AUGUSTO
et al., 2003).
2.1 Programa de Erradicação do Aedes aegypti – PEAa
A proposta de erradicação do Ae. aegypti, pelo governo brasileiro, foi justificada pela
gravidade do quadro epidemiológico da dengue clássica e da dengue hemorrágica; pelo
risco de reurbanização da febre amarela urbana; pelo suposto grande número de mortes
prematuras que seriam evitadas; pela economia que se faria a longo prazo e por permitir o
fortalecimento das estruturas político-administrativas e de controle social do Sistema
Único de Saúde (SUS). Seu eixo central seria a promoção da qualidade de vida da
população, através de ações de saneamento dos centros urbanos.
Entretanto, apesar das incertezas sobre imunobiopatologia da doença, não há um quadro
epidemiológico de dengue hemorrágica que justifique tamanha mobili zação de recursos.
Existem outras doenças de saúde pública muito mais severas, tanto no que se refere à
mortalidade, quanto as suas seqüelas e que não são merecedoras de tal prioridade, como
por exemplo, a tuberculose. A Organização Mundial de Saúde, apresenta uma estimativa
de incidência para casos novos de 129.000/ano. O Brasil está em 10o lugar no “ ranking”
dos 22 países onde se supõe estejam albergados 80% dos casos mundiais (RUFFINO-
NETTO; SOUZA, 1999).
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 50
Também a febre amarela urbana não pode ser utili zada como justificativa para a prioridade
que é dada à dengue. A febre amarela se resolve com a vigilância epidemiológica e com a
vacina que o país dispõe. Obviamente, se fali r o sistema de vigilância epidemiológica, essa
e outras doenças transmissíveis tornar-se-ão problemas de saúde pública ainda maiores.
Em função de um suposto risco de reurbanização da febre amarela e de se prevenir mortes
decorrentes, tem-se promovido um “bombardeio químico” sobre a população,
indistintamente, ignorando a susceptibili dade do seu sistema imunológico, frente aos
venenos utili zados no controle de vetores e que podem, inclusive, produzir algum grau de
imunodeficiência decorrente da exposição a esses produtos (REPETTO; BALIGA, 1996 p.
49). Não se avalia a repercussão desses produtos nos sistemas orgânicos de pessoas
expostas aos inseticidas utili zados nos programas oficiais e que são de classe toxicológica
de risco para a saúde humana e para outras espécies animais (AUGUSTO et al., 2000;
COÊLHO et al., 2002; RAHDE et al., 1994)
O PEAa apresentava como objetivos gerais declarados: erradicar o Ae. aegypti do território
brasileiro, para eliminar a circulação do vírus dengue e evitar a reurbanização do vírus da
febre amarela; ampliar a cobertura da oferta de água em quantidade e qualidade
satisfatórias; realizar a coleta, manejo e destino adequado do lixo para os centros urbanos
e desenvolver uma estratégia de informação, educação e comunicação (IEC), articulada
com todos os setores sociais da nação. Dentre seus objetivos específicos, o PEAa
apresentava: a formulação de bases científicas e operacionais para a execução do
Programa de Erradicação do Ae. aegypti em observância aos pr incípios e diretr izes do
SUS; a elaboração e execução de projetos de saneamento básico para os centros
urbanos; a promoção de ações de informação, educação, comunicação e mobili zação
comunitária, na perspectiva de destruição dos criadouros potenciais do Ae. aegypti, no
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 51
domicílio e peridomicílio; o combate ao Ae. aegypti em todas as suas fases evolutivas, de
acordo com cada situação entomológica e de circulação viral; a articulação das forças
políticas e sociais do País, na perspectiva de garantir os recursos materiais e humanos
necessários à consecução do Programa; o for talecimento e apr imoramento dos sistemas
de vigilância epidemiológica e entomológica, visando a dar suporte às ações de
erradicação do vetor e a garantia da assistência médica opor tuna e adequada a todos os
casos das diversas formas clínicas das viroses transmitidas pelo Ae. aegypti.
No entanto, na prática sua implementação foi bastante prejudicada, como se verá adiante.
Em primeiro lugar, é incompreensível pensar que em um país tropical e subtropical, como
o Brasil , seja possível erradicar uma espécie de mosquito, sem que haja alteração dos
ecossistemas dos quais fazem parte, também, os seres humanos. Embora no país a oferta de
água através de redes de abastecimento venha tendo uma tendência histórica de aumento
de cobertura, essa não é acompanhada de garantia de água tratada ou de continuidade no
fornecimento, principalmente, nas periferias das cidades, na zona rural e no interior
(AUGUSTO et al., 2000). Ao contrário, a intermitência no abastecimento obriga essas
populações a armazenar água em recipientes inadequados. O sistema de coleta e destino
final dos resíduos sólidos está longe das necessidades das populações urbanas, a cobertura
observada foi de 79,01%. Cerca de 2 milhões de domicílios têm coleta de lixo feita de
forma indireta (IBGE, 2000). Para esses, o li xo é depositado em caçambas, à espera da
coleta em áreas próximas às residências, recebendo a ação direta de vetores de doenças,
torna-se esse um dos maiores problemas para o controle vetorial.
Em segundo lugar, existe o questionamento sobre o entendimento do que se denomina
“base científica” na formulação do Programa, posto que o mesmo foi elaborado sem levar
em consideração a interdisciplinaridade, no que diz respeito à segurança e inocuidade dos
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 52
venenos utili zados em seus procedimentos operacionais. De fato, não há provas científicas
nesse sentido. O modelo não resiste a uma análise científica, mesmo quando estudado na
perspectiva clássica (positivista) (AUGUSTO et al., 2000).
Como já foi dito, os projetos de saneamento e as ações de educação ficaram em segundo
plano e na verdade o PEAa e seus ajustes subseqüentes se constituíram em programas
paralelos ao SUS, que pouco contribuíram para o aprimoramento da vigilância
epidemiológica e entomológica. Ainda se observam falhas na notificação e investigação de
casos de dengue e a vigilância entomológica não está implantada, na maioria dos
municípios, que continuam sofrendo o grande número de casos de dengue.
O PEAa em sua elaboração inicial preconizava a atuação integrada nos grupos de ações:
Grupo 1. Ações de saneamento básico – especialmente as asseguradoras do abastecimento
de água em quantidade e de qualidade satisfatórias; e as voltadas para o manejo do lixo;
Grupo 2 – Ações voltadas para a divulgação de informações, comunicação social e
educação – IEC que favorecesse o envolvimento consciente da população em ações de
promoção da saúde e no controle social do programa;
Grupo 3 – Ações especificamente orientadas para o combate ao Ae. aegypti, através do uso
racional dos meios físicos, químicos e biológicos disponíveis.
Assim, no plano teórico, o programa incorporava novas práticas e conceitos para a
erradicação do Ae. aegypti, seguindo os princípios do SUS (descentralização da política e
das ações de controle para Estados e Municípios). Entretanto, na prática, o primeiro
(saneamento) e o segundo grupo (educação) não foram implementados. O terceiro, foi
executado quase exclusivamente pela adoção do modelo químico de controle do vetor
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 53
(AUGUSTO et al., 2000). O que demonstra o não fortalecimento do SUS, uma vez que são
programas verticais que não promovem a integração e a intersetorialidade.
No modelo adotado, o componente relacionado ao “combate ao vetor” , preconizava o uso
dos produtos químicos ou biológicos através do “ tratamento focal” , “ tratamento perifocal”
e da “aspersão de inseticidas em ultrabaixo volume (UBV). Essas operações são destinadas
a eliminar a forma larvária e adulta do mosquito (FUNASA, 1996a). Vale dizer que o
emprego do termo “ tratamento7” também merece uma crítica ao ser comparado ao termo
empregado na Medicina Clínica, que se utili za de fármacos para o ato de curar. No entanto,
para as operações do PEAa, utili zam-se venenos com função biocida. Essa analogia
promove um ocultamento de risco e uma perda da noção de perigo frente a esses venenos,
influenciando o seu consumo descontrolado no ambiente (AUGUSTO et al., 2000;
NOVAES, 2002).
O “ tratamento focal” está indicado para todos os depósitos de água de consumo que são
vulneráveis à oviposição do vetor. Segundo a FUNASA (2001a, p. 53), os larvicidas
indicados para utili zação na rotina do PEAa são : Temefós, Bacill us thuringiensis
israelensis (Bti), Metoprene e Cloreto de Sódio. Os larvicidas : temefós, Bti e Metoprene
são recomendados pela OMS para uso em água de consumo humano, de forma indistinta,
como se fossem todos inócuos para o homem. Em relação ao Metoprene do grupo químico
juvenóide (inibidor de desenvolvimento de insetos), segundo o fabricante Bernardo
Química, apresenta uma toxicidade de 34.600 mg/kg, sendo considerado de baixíssima
toxicidade (USO DE METOPRENE..., 2001). Aqui, o programa considera todos os
reservatórios de água potável como criadouros potenciais. A potabili dade da água de
7 Tratamento – na área médica significa um conjunto de meios terapêuticos, postos para cura ou alívio do doente (FERREIRA, 1977).
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 54
consumo que deveria ser garantida, não ocorre, sendo admitido o uso de produtos
químicos que comprometem sua qualidade. Essa falta de discriminação gera problemas
quanto aos procedimentos operacionais praticados pelos agentes de saúde no nível local.
Observa-se que por falta de critério ou de conhecimento do produto, um agente de saúde
deixou larvicida químico numa casa que visitou, para que esse fosse aplicado pelo próprio
morador (GLÓRIA DO GOITÁ, 2001). Deveriam ser pensadas outras medidas de
proteção para esses reservatórios.
Há, ainda, a recomendação de colocação do produto em pratos de plantas e também a
indicação para lavagem freqüente, o que leva à ineficácia do procedimento, ao desperdício
de recursos financeiros, além de aumentar a carga de agressão ao meio ambiente.
Outro aspecto diz respeito à quantidade de inseticidas químicos empregados. O temefós,
que tem apresentação em sacos plásticos de 500g, também gera outro tipo de poluição,
como se observa pelo consumo referente ao ano de 1998. Foram 8 milhões de quilos do
produto, que resultaram em 16 milhões de embalagens plásticas descartáveis pelo país
(AUGUSTO et al., 2000).
Desde 2001, por causa da resistência do mosquito aos inseticidas, os produtos químicos
vêm sendo substituídos progressivamente pelos biológicos (RÉGIS et al., 2001). No
entanto, os manuais mantêm a indicação química. A carcinogênese potencial e os efeitos
endócrinos observados na literatura dos agrotóxicos, também, não têm sido suficientes para
uma revisão no modelo de controle vetorial (LEÃO; PAVÃO, 1996; RAHDE, 1994, p. 14;
REPETTO; BALIZA, 1996, p. 45).
A análise das atividades de controle do vetor da dengue na cidade do Recife revela que a
Secretaria de Saúde, reconhecendo esses riscos, adotou a suspensão do uso rotineiro e
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 55
automático do inseticida organofosforado temefós em água potável (NOVAES et al.,
2003). Essa é uma demonstração de que é possível uma mudança nos procedimentos do
modelo, que incorpora a complexidade da cadeia de causalidade nas ações de prevenção da
dengue.
Em Seminário científico ocorrido em Recife, no ano de 1998, analisou-se os problemas
operacionais do PEAa. Foi feita uma abordagem sistêmica globalizada do programa e dos
efeitos iatrogênicos decorrentes do uso massivo de inseticidas organofosforados e
piretróides no combate do vetor (fase larvária e adulta) (AUGUSTO et al., 2000). Os dados
analisados informam que a quantidade de temefós consumida no ano de 1998, tem
indicação segundo o PEAa para uso em reservatórios de água potável (ou não), na
diluição de 1ppm. No entanto, há equívocos na concepção operacional, o que aumenta o
risco de lançamento de grandes quantidades desse produto no ambiente de maneira a
possibilit ar a contaminação da água de abastecimento (AUGUSTO et al., 2000;
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE PERNAMBUCO, 2000).
A indicação do “ tratamento perifocal” que tem como objetivo atingir o mosquito adulto na
ocasião do pouso, também deve ser questionada. A forma indiscriminada como é realizada
pelos aplicadores, no interior das residências, onde muitas vezes existem alimentos e
depósitos de água, ou mesmo em locais em que não foram identificados os vetores é um
risco para a saúde dos expostos. O inseticida atualmente empregado é um piretróide8, no
caso a Cipermetrina (pó molhavel a 40% em 10 mililit ros) (COÊLHO et al., 2002).
No entanto, em São Paulo, é verificado o uso do inseticida organofosforado Malathion nas
operações de nebulização domicili ar, em substituição à Cipermetrina, nas regiões do
Estado que apresentaram resistência a esse produto (NOVAES, 2002); esse procedimento
8 Inseticida de classe II – altamente tóxico, faixa amarela, com alto efeito residual em madeira e argamassa.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 56
traz um aspecto de nocividade ainda maior, uma vez que o Malathion é comprovadamente
carcinogênico para animais (LEÃO; PAVÃO, 1996)
Em relação ao tratamento a ultrabaixo volume (UBV), que tem indicação restrita às
epidemias, apresenta a desvantagem de eliminar outros tipos de insetos e outras espécies
animais, como também tem provocado danos à saúde humana, como no caso de uma
criança que apresentou um quadro agudo de anemia aplástica e foi a óbito em poucas
semanas após a exposição ao UBV (CARMINO; SILVA; ARANHA, 1993).
Os custos estimados do PEAa para o período de 1996 a 1998, foi de
R$.1.450.177.823,00 assim distribuídos: 79,19% no elemento de despesa pessoal; 11,16%
em material de consumo; 9,05% em equipamentos e material permanente e 0,60% em
serviços de terceiros. O orçamento do componente saneamento foi calculado à parte, em
cerca de R$ 1.390.200.000,00 para correção do déficit do abastecimento de água
(ampliação, implantação e melhoria de sistemas); R$ 763.840.000,00 para melhorias
sanitárias, e R$ 252.000.000,00 para o tratamento dos resíduos sólidos (FUNASA, 1996a).
No entanto, o componente saneamento foi “glosado”, deixando o PEAa apenas centrado
nas ações de “combate químico do vetor” .
Em relação a Pernambuco, podemos observar que são gastos cerca de 87,5 gramas de
inseticidas por residência, a cada aplicação de UBV, que utili za diferentes produtos
agrotóxicos (organofosforados como Malathion ou piretróides, tais como o Deltrametrina,
a Cipermetrina e o Fenitrotion) de Classe toxicológica II, enquanto que no Sudeste, para a
mesma operação, são gastos 54g por domicílio (por operação) e no Sul 48g (ARAGÃO,
1988).
Esses dados evidenciam a necessidade de práticas avaliativas da efetividade do programa.
Para alguns autores, o controle da dengue só pode ser viabili zado através do combate ao
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 57
seu vetor, considerando a inexistência do mesmo como a única garantia de não haver
dengue (MOTA, 2001; TAUIL, 2002). Mas outros consideram que as ações de controle da
dengue não devem ser centralizadas apenas no mosquito, e o caráter complexo do processo
saúde-doença que envolve o ambiente, o homem, o vetor e o vírus, devem ser tratados
integradamente, conjugando ações de vigilância em saúde e saneamento ambiental
(AUGUSTO et al., 2000; DONALISIO, 1999; NOVAES, 2002; PIGNATTI, 1996).
A justificativa do PEAa é de que a erradicação tem como objetivo manter,
permanentemente, todos os municípios do País sem a presença do mosquito e, portanto,
sem possibili dade de transmissão da dengue. Essa justificativa é praticamente impossível
de ser alcançada, pois é muito difícil a completa eliminação de uma espécie da natureza.
É interessante ressaltar que há uma ideologia de controle de vetores com inseticidas
semelhante ao modelo de uso de agrotóxicos para controle fitossanitário na agricultura. No
entanto, também na atividade agrícola têm-se acumulado críticas bastante consistentes
sobre a insustentabili dade do modelo químico dependente. Diversos modelos alternativos
de controle de pragas vêm sendo utili zados com sucesso, tais como a agroecologia,
agricultura orgânica e o controle integrado de pragas (SERVIÇO DE TECNOLOGIA
ALTERNATIVA - SERTA, 2003).
Os aspectos críticos ao modelo oficial do Controle da Dengue, estão sintetizados no quadro
2.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 58
Característica
do modelo
Justificativa oficial Contrapontos críticos
1. Importância da doença
A mais importante ARBOVIROSE em termos de morbidade e mortalidade (PAHO, 1997)
Doença benigna, com baixa letalidade .No Brasil a Febre Amarela é uma arbovirose com maior letalidade.
2. Foco da ação O vetor como único elo vulnerável da cadeia epidemiológica
As condições socioambientais devem ser consideradas como aspectos de vulnerabili dade .
3. Estratégia de ação
Erradicação9 do Ae. aegypti Integração da Vigilância Ambiental, entomológica e epidemiológica
4. Meios utili zados para a eliminação do vetor
Uso de inseticidas e como regra Controle de focos por meio mecânico, pela participação comunitária e pela educação com base no contexto socioambiental. Inseticidas apenas em situações limitadas e excepcionais.
5. Vigilância epidemiológica
Centrada nos casos notificados Ampliar o apoio diagnóstico e fazer acompanhamento dos casos confirmados; melhorar a assistência médica aos doentes; aumentar a notificação e fazer o acompanhamento sorológico.
6. Ações de promoção de saúde
Individual As ações devem ser também coletivas. Compreender que devem ser considerados os problemas habitacionais e de infra-estrutura urbana, além da situação domicili ar e peridomicili ar. Apenas a culpabili zação do indivíduo não tem sido útil para a promoção da saúde.
7. Realização das Ações
Baseada nos casos notificados (suspeitos e confirmados)
As ações devem ocorrer segundo o Princípio da Precaução (AUGUSTO et al.,1998), com a identificação dos riscos e baseada em casos confirmados laboratorialmente. A doença, por apresentar sintomas inespecíficos e variar de indivíduo para indivíduo, leva a uma grande quantidade de falsos positivos. Quando o diagnóstico é apenas clínico há um superdimensionamento das ações de controle vetorial desnecessariamente.
Planejamento do Programa
Verticalizado Aos municípios devem ser dadas as condições para equacionar o controle da dengue segundo seus contextos socioambientais e contendo ações integradas, e não como um programa independente. O programa precisa ser horizontalizado, premiar as propostas alternativas e criativas.
Quadro 2 – Contrapontos ao modelo de controle da Dengue, utili zado pelo Ministério
da Saúde no período de 1997 a 2000
9 Erradicação – não detecção por um período mínimo de dois anos de qualquer exemplar de Ae. aegypti em qualquer estádio (ovo, larva, pupa e alado) em pesquisas entomológicas domicili ares, pontos estratégicos, armadilhas (ovitrampas ou larvitrampas) com sistema de vigilância estruturado e operante (FUNASA, 1998)
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 59
Apesar de a dengue ser uma endemia que atinge milhares de pessoas, estando expostas
cerca de 3,5 bilhões de pessoas no mundo, ela é considerada uma doença benigna e de
baixa letalidade pela PAHO (1997).
Se compararmos com outras arboviroses e outras endemias, como por exemplo, a febre
amarela, que em termos de mortalidade, é uma doença que apresenta letalidade de 10% dos
pacientes com manifestações clínicas, sendo que nos casos graves e hospitalizados essa
aumenta para 50% (FUNASA, 2001b) enquanto na dengue a letalidade é de menos de 1%
quando há adequada assistência médica. Para a febre amarela, a vacina é uma vantagem
comparativa. Na dengue hemorrágica observa-se que, apesar do aumento do número de
casos da doença, a taxa de letalidade vem decrescendo consideravelmente, como mostra a
figura 5, provavelmente em função da melhoria da assistência médica aos pacientes e ao
diagnóstico precoce. São Paulo, em 14 anos de epidemia não apresentou nenhum caso de
morte por dengue hemorrágica (AUGUSTO et al., 2000).
Figura 5 – Taxa de letalidade por febre hemorr ágica da dengue, Brasil , 1990 – 2002
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 60
Ressaltamos que, se houver uma vigilância epidemiológica com investigação sorológica e
suporte médico aos pacientes para uma conduta correta, pode haver uma diminuição ainda
maior na taxa de letalidade (RAMOS JUNIOR et al.,1997; VERONESSI, 1999).
2.2 O papel do Município no Controle de Vetores
As atividades de combate ao vetor no Brasil , (historicamente conhecidas como operações
de campo), foram executadas até 1995, essencialmente, por agentes de saúde da Fundação
Nacional de Saúde e, a partir de então, foram paulatinamente descentralizadas para estados
e municípios, após treinamento pela FUNASA. No entanto, os municípios não têm
liberdade para ajustar o PEAa, são ameaçados de perda de recursos se não cumprirem o
que rege integralmente o programa. Isso difere de outros programas do Ministério da
Saúde que têm maior flexibili dade.
No documento da FUNASA (1996b) são descritas as atribuições que o município deve ter,
quando se apresentar com epidemia da dengue. Deve intensificar as medidas de combate
ao vetor e desenvolver atividades educativas visando a diminuição do número de casos e o
tempo de duração da epidemia. As determinações pelo Ministério da Saúde para os
municípios são:
• organização imediata da atenção médica. A rede básica de saúde deve dar suporte ao
atendimento dos doentes durante a epidemia;
• a Vigilância Epidemiólogica deve reorganizar o fluxo de informação para garantir o
acompanhamento diário ou semanal da curva endêmica, analisar a distribuição espacial
dos casos e acompanhar os indicadores epidemiológicos, intensificar o combate ao Ae.
aegypti;
• incremento das ações de Educação e Saúde, realizadas na rotina. Deve ser considerado
que depois de instalada a transmissão em níveis epidêmicos e após identificação do(s)
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 61
sorotipo(s) circulante(s), recomenda-se só usar o critério clínico-epidemiológico para
notificação de novos casos (FUNASA, 1996b) .
A partir de 1997, os municípios passaram a seguir o Novo Plano de Erradicação (PEAa).
Embora essas recomendações sejam fundamentais, a maioria dos municípios precisam ser
capacitados e criar as condições para atendê-las, o que não vem ocorrendo. O uso
sistemático de produtos químicos leva a uma atitude passiva diante da problemática da
dengue.
_________________________________________OBJETIVOS
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 63
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral: Avaliar as ações de controle da dengue implementadas no município
de Glória do Goitá e a percepção da população.
3.2 Objetivos Específicos :
• Descrever o comportamento epidemiológico da dengue no município de estudo;
• Descrever a situação de risco que favorece a infestação do Ae. aegypti na área do
estudo;
• Descrever os principais aspectos da percepção de uma população local sobre a dengue
e sobre as ações executadas em seu município;
• Verificar as ações implantadas no município de estudo, segundo a orientação do PEAa;
• Identificar pontos críticos que podem estar relacionados com sua baixa efetividade.
• Fornecer subsídios para uma re-orientação do Programa de Controle da Dengue.
___________________________________________MÉTODO
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 65
4 MÉTODO
4.1 Desenho de Estudo
Trata-se de uma Pesquisa Avaliativa, com desenho de estudo de caso .
Pesquisa avaliativa é o procedimento que consiste em fazer um julgamento ex-post
de uma intervenção, usando o método científico. Analisa a pertinência, os
fundamentos teóricos, a produtividade, os efeitos e o rendimento de uma
intervenção (HARTZ, 1997).
4.1.1 Sobre avaliação
[...] Avaliar significa emitir um juízo de valor sobre uma intervenção ou sobre um
de seus componentes ( SILVA; FORMIGLI, 1994; CONTANDRIOPOULOS et al.,
1999).
[...] Avaliar envolveria a consideração de várias ordens de problemas, o que aponta
para a necessidade de superar as avaliações instrumentais baseadas nas normas
fixas da clínica e da epidemiologia (SCHARAIBER et al., 1999).
[...] A consideração da avaliação como um processo que recorrerá a um julgamento
de valor significa um avanço ao lidar com esse componente do processo avaliativo.
(FURTADO, 2001).
4.1.2 Sobre a Triangulação Metodológica
Neste estudo se fará necessária a utili zação da triangulação metodológica, pois, segundo
Neves (1996), a triangulação dos dados quantitativos e qualitativos objetiva estabelecer
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 66
ligações entre descobertas obtidas por diferentes fontes, ilustrá-las e torná-las mais
compreensíveis.
Com o intuito de sistematizar a reflexão sobre a problemática da dengue, considera-se
necessário utili zar alguns conceitos sugeridos por Habermas, que podem abrir
possibili dades metodológicas para a compreensão da epidemia de dengue no município de
Glória do Goitá.
Ao investigar o homem e suas ações, Habermas (1989) apresenta uma visão integrada de
mundo e propõe a existência de três “mundos” , na perspectiva da ação e da concepção dos
atores sociais envolvidos.
O Mundo da Materialidade, isto é, “mundo objetivo dos estados de coisas existentes” . Na
sua dimensão biológica concreta, as epidemias carregam particularidades das relações
entre os indivíduos doentes e o contexto da transmissão, entre o hospedeiro e o vetor, entre
a transmissão e as influências do meio ambiente, entre outras relações.
O Mundo das Relações Sociais, onde a organização da vida humana interfere na extensão
das epidemias no tempo, no espaço e em sua distribuição na sociedade. Modifica, assim, a
expressão biológica da doença, suas características epidemiológicas, e com isso a evolução
dos casos, a gravidade, o prognóstico nos diferentes grupos de risco. Surgem as estratégias
particulares de lutar pela saúde, das diferentes classes sociais.
O Mundo das Representações, da subjetividade e das “vivências internas exteriorizadas”
permite revelar o universo da percepção dos sintomas, a sua interpretação, o entendimento
da gravidade da doença, pela sociedade da época. Interfere, assim, na relevância que passa
a ter a epidemia naquele momento social e político, influenciando na mobili zação de
esforços e na distribuição de recursos durante uma situação epidemiológica.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 67
Para Minayo (1999, p. 158), a representação social é um termo filosófico que significa a
reprodução de uma percepção anterior e que nas Ciências Sociais é definida como uma
categoria de pensamento, de ação e de sentimento que expressa a realidade.
As teorias das representações sociais são uma forma possível de estudar o conhecimento
do senso comum, considerando o sujeito como parte de um conjunto indissociável com
objeto e sociedade. A partir dessa perspectiva, busca-se compreender processos que
ocorrem em contextos históricos e socioculturais precisos, na construção do senso comum
(SANTOS, 1998, p. 155).
4.2. Área de estudo, população de estudo e período de estudo
A área de estudo é a sede do município de Glória do Goitá, e está constituída por 11
setores censitários, com 2604 domicílios, o que corresponde a 38,4 % do total da
população do município. Esses setores estão distribuídos em 05 bairros , denominados:
Bairro Centro, Nova Glória, Santa Rita, Madre Deus e Cohab, conforme Lei municipal no
849/99 (anexo II).
A população de estudo são os 10.084 residentes nos 2604 domicílios dos 10 setores
censitários da sede do município de Glória do Goitá . A coleta de dados do estudo foi
realizada no período de agosto a dezembro de 2002.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 68
4.3. Elenco de variáveis
VARIÁVEL
Saneamento ambiental
• % Abastecimento de água • % Esgotamento sanitário • % Manejo do lixo
IEC • Programa de rádio • Gincana/carreata/ peça teatral • Arrastão de limpeza
INDEPENDENTE: Implantação do PEAa
Combate • Meios físicos • Meios químicos • Meios biológicos
Quadro 3 – Var iáveis independentes e respectivos indicadores
VARIÁVEL / Número de casos notificados de dengue Incidência de dengue (SINAN) Número de domicílios que receberam colocação do inseticida
Tratamento focal (Kg)
Indice de Infestação Predial Indice de Breteau Fonte: SES/PE, SMS/GG Quadro 4 – Var iáveis dependentes 4.4. Amostragem
Considerando os 11 setores censitários da sede do município, com um total de 2.604
domicílios, freqüência esperada de 50% e nível de confiança de 95% de probabili dade, foi
definida a amostra de 335 domicílios, o que corresponde a 12,87 % do total dos domicílios
da sede do município.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 69
Aplicando-se o critério da proporcionalidade (12,87%), foi calculado o número de
domicílios da amostra, por setor censitário como mostramos na tabela abaixo. Foi
considerado este tipo de amostra que possibilit a maior precisão quanto aos resultados
(FONSECA; MARTINS, 1996; RODRIGUES, 1993).
Tabela 2 – Distr ibuição da amostra segundo número de domicílios fornecido pelo IBGE, por setor censitár io da sede do município de Glór ia do Goitá – PE.
SETOR CENSITÁRIO
DOMICÍLIOS PARTICULARES PERMANENTES
PERCENTUAL %
AMOSTRA
Setor 1 400 51,45929339 52 Setor 2 152 19,55453149 20 Setor 3 225 28,94585253 29 Setor 4 325 41,81067588 42 Setor 5 352 45,28417819 46 Setor 6 1 0,128648233 1 Setor 7 340 43,74039939 44 Setor 8 209 26,8874808 27 Setor 9 162 20,84101382 21 Setor 10 207 26,63018433 27 Setor 11 231 29,71774194 30 TOTAL 2604 335 339 Fonte: Calculado através de dados fornecidos pelo IBGE, Censo Demográfico 2000
4.5. Critérios de seleção e exclusão
Os domicílios foram selecionados por amostra randomizada.
Nos casos em que o domicílio selecionado apresentou-se sem morador no momento da
entrevista, foi realizada a entrevista no domicílio imediatamente posterior.
A entrevista foi realizada com a pessoa responsável pelo domicílio, devendo essa ter idade
acima de 16 anos.
O Setor Censitário 6, por não apresentar características residenciais, foi excluído.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 70
4.6. Instrumentos e procedimentos de coleta de dados
Para realizar a entrevista nos domicílios, foram utili zados 08 entrevistadores previamente
treinados.
Para coleta dos dados nos domicílios selecionados foi utili zado um questionário semi-
estruturado (apêndice A) composto por 30 questões: 14 para caracterização sobre a doença
e o vetor; 9 para caracterização das condições socioambientais e 7 para avaliação do
“entendimento” dos entrevistados quanto a:
- ações de controle da doença realizadas em seu município;
- as causas da presença da doença em seu município.
Os dados secundários foram obtidos de forma sistematizada pelo pesquisador nas seguintes
fontes: Divisão de Epidemiologia da Fundação Nacional de Saúde em Pernambuco –
FUNASA/PE; Diretoria de Epidemiologia e Vigilância Sanitária da Secretaria Estadual
Saúde de Pernambuco – SES/PE; Secretaria Municipal de Saúde de Glória do Goitá e na
Divisão de Pesquisa de Pernambuco do IBGE.
4.7. Plano de Análise dos dados
Sobre Análise “[...] Entre os grandes problemas enfrentados pela pesquisa
avaliativa, encontra-se a identificação de métodos que permite uma estimação válida dos
efeitos líquidos dos programas” (DENIS; CHAMPAGNE, 1997; HARTZ, 1997).
Os dados primários foram codificados e analisados segundo freqüência absoluta e
relativa para descrição com apoio do Programa Epi-info versão 6.0 (DENNIS; DEAN,
1996).
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 71
A identificação da percepção da população sobre o as ações de controle da dengue
implantadas no município, foi feita com base nas respostas dos entrevistados às seguintes
perguntas:
Na sua opinião, por que existe mosquito da dengue em sua residência ou no
município?
Em sua opinião, por que é que o problema dengue continua?
O que a Secretaria de Saúde tem feito?
Você acha que o produto usado na água, nos vasos e no fumacê pode fazer mal à
saúde humana?
4.8. Limitações Metodológicas do Estudo
Foi verificada a consistência do banco de dados, utili zando-se 02 digitadores
independentes.
Na coleta de dados secundários, das variáveis que foram medidas, os registros e o controle
de qualidade, não foram feitas pela pesquisadora
O questionário aplicado para o componente IEC, (mudança de hábito), dificuldade em
quantificar esse componente, pois as respostas obtidas diz respeito à memória recente.
O questionário não permitiu distinguir na população que referiu ter tido a dengue, a
distribuição etária e de gênero. Este dado seria importante para avaliar se houve maior
vulnerabili dade entre grupos da mesma população por permanecer mais tempo no
domicílio.
Os dados referentes às ações de controle vetorial (Índice de Infestação Predial – IIP e
Índice de Breteau – IB), referente aos anos de 1997 e 1998, não foram resgatados, em
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 72
virtude da implantação do sistema de informação da Febre Amarela e Dengue – FAD ter
ocorrido nos municípios a partir de 1998.
Nos estudos de avaliação buscar-se-á avaliar a coerência dos resultados na triangulação
metodológica ( dados secundários, dados primários, métodos quantitativos e qualitativos).
4.9 Considerações éticas
Foi solicitado aos entrevistados a assinatura do “Termo de consentimento livre e
esclarecido” , em cumprimento com a resolução 196 do Conselho Nacional de Saúde
(apêndice B).
Os resultados da pesquisa serão encaminhados às instituições envolvidas com as atividades
avaliadas.
Esse trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do Centro de Pesquisas
Aggeu Magalhães (anexo III ).
______________________________________RESULTADOS
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 74
4 RESULT ADOS
4.1 CONDIÇÕES DE RISCO SOCIOAMBIENTAIS QUE FAVORECEM A
INFESTAÇÃO DO AEDES AEGYPTI.
Glória do Goitá, no ano de 2000, possuia uma população de 27.554 habitantes, sendo 47%
na área urbana e 53 % na rural. O crescimento da população urbana nesse município se
deu a partir da década de 70, conforme é ilustrado no Gráfico 2, e ainda está em processo
migratório intenso, semelhante à outras áreas do Nordeste; essa se dá tanto para a periferia
do município, como para outras cidades. A perda de vigor da atividade canavieira, a
ausência de tecnologias inovadoras para o campo e o surgimento de outros centros urbanos
próximos, mais atraentes, estão entre os fatores que explicam essa migração.
-
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
1970 1980 1991 2000
ano
núm
ero
de r
esid
ente
s
PopulaçãoUrbana
PopulaçãoRural
Fonte: IBGE, 2002
Gráfico 2 – Distr ibuição da população urbana e rural no período de 1970 a 2000 -
Glór ia do Goitá – P E
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 75
Essa expansão da periferia da cidade foi configurada pela ocupação desordenada do solo,
com o conseqüente aparecimento de bairros sem a adequada infra-estrutura de saneamento
ambiental.
O censo do IBGE (2000) mostra que a proporção de domicílios atendidos por rede geral de
abastecimento de água em Glória do Goitá, foi de 46,8%. Que é inferior à cobertura
nacional, que é de 89,8%. No entanto, na sede do município, que apresenta 2604
domicílios, esse percentual aumenta para 89,7% ficando semelhante à média nacional.
Apesar disso, nessa zona há, ainda, 269 domicílios com abastecimento de água
inadequado, uma vez que não estão conectados à rede geral de abastecimento público ou
não dispõem de ligação interna de água no domicílio. Esses, geralmente, são abastecidos
através de poços, nascentes ou chafariz (IBGE, 2000).
Em relação ao esgotamento sanitário, a sede do município apresenta 77% dos domicílios
com coleta para uma rede de esgoto que é comum à pluvial. Os demais domicílios adotam
fossa rudimentar, ou jogam os dejetos em valas. Observa-se que nesses domicílios não há
instalação sanitária, representando 3% do total.
A coleta do lixo é feita em 50,59% dos domicílios, também inferior à média nacional, que
é de 79,1%. Na sede do município, essa coleta é realizada em 93% dos domicílios os
demais jogam o lixo em terreno baldio ou queimam.
Conclui-se que há um déficit de saneamento ambiental no município e que esse é
significativamente menor em sua sede. No entanto, o dado de cobertura não é suficiente
para informar as condições de operação da rede de abastecimento de água (a freqüência no
fornecimento e qualidade). Quanto ao lixo, os dados do IBGE, também, não informam
como se dá a operação da coleta e destino final. Observa-se, ainda, que nesse banco de
dados não há informações sobre drenagem. Essa é fundamental quando interessa analisar o
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 76
comportamento de uma endemia que depende da via hídrica para sua transmissão, como é
o caso da dengue.
O quadro 5 mostra a cobertura de saneamento ambiental, exceto para drenagem urbana, na
sede do município, conforme exposto acima.
Quadro 5 – Distr ibuição dos 2.604 domicílios, segundo a cobertura de serviços de
saneamento ambiental da sede do município de Glór ia do Goitá/ PE, 2000.
As condições de saneamento, observadas no inquérito epidemiológico, apresentam valores
aproximados àquelas oriundas do censo do IBGE (2000), conforme a tabela 3: 94,4% dos
domicílios são servidos por abastecimento de água; 98,8%, são supridos por coleta de lixo
(tipo caminhão), com 1,2% dispondo-o em quintais ou terrenos baldios. E essa se dá 3
vezes por semana. Não há dados primários sobre o serviço de esgoto.
DOMICÍLIOS PARTICULARES PERMANENTES - SEDE FORMAS DE TOTAL ABASTECIMENTO ESGOTAMENTO SANITÁRIO DESTINO DO LIXO DE DE ÁGUA DOMICÍLIOS
Rede geral Outra forma Rede geral de
esgoto ou pluvial
Sem banheiro ou
sanitário Outra ColetadoTerreno baldio Queimado
2335 269 2005 80 519 2417 160 27 2604
89,67% 10,33% 77,00% 3,07% 19,93% 92,82% 6,14% 1% 100%Fonte: dados modificados do Censo Demográfico, 2000.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 77
Tabela 3 – Distr ibuição nos domicílios da cobertura de abastecimento de água e coleta de lixo, segundo o censo do IBGE (2000) e o inquérito epidemiológico (2002), da sede do município de Glór ia do Goitá/PE.
Dados secundár ios
censo do IBGE (2000)
Dados pr imár ios
Inquérito epidemiológico (2002)
COBERTURA DE SERVIÇOS
No % No % Domicílios abastecidos por rede geral
2335
89,7
320
94,4
Domicílios abastecidos por outra forma
269
10,3
19
5,6
L ixo coletado
2417
92,82
335
98,8
Jogado em terreno
baldio ou queimado
187
7,14
4
1,2
Foi possível verificar, no inquérito epidemiológico, os dados qualitativos do abastecimento
de água conforme quadro 6: em 96% dos domicílios há intermitência no seu fornecimento,
levando à prática generalizada de armazenamento. Esse armazenamento é feito, em sua
maioria, em jarras, baldes e tonéis. Em 80% houve referência de adoção de recipientes com
tampas. Dessa forma esses não deveriam ser classificados como criadouros de mosquitos.
Existe, então, na sede do município, 20% desses recipientes que, potencialmente, podem
apresentar foco de infestação do vetor, pela existência desse tipo de criadouro domicili ar.
Esse dado demonstra que o controle de vetores deve direcionar suas ações de forma a
distinguir os domicílios com essa condição de risco .
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 78
SIM % NAO % TOTAL
SISTEMA DE
ABASTECIMENTO DE ÁGUA
FREQÜÊNCIA NO
FORNECIMENTO DE ÁGUA
TIPOS DE RESERVATÓRIOS DE ÁGUA
Baldes,tonéis e jarras Outros
320
14
280
59
94,4
4
83
17
19
325
5,6
96
339
Quadro 6 - Distr ibuição dos domicílios, segundo o tipo de abastecimento de água, na
sede do município de Glór ia do Goitá – PE, 2000 .
Quanto à presença de plantas ornamentais, cultivadas em recipientes com água no
domicílio, esse hábito não foi referido em 96% (326) dos domicílios. Portanto, não deveria
constituir em fator importante na cadeia de causalidade da dengue nesse município.
Também, aqui não há necessidade de realizar as ações de controle que o programa
preconiza (adição de larvicida em vasos de plantas). Essa prática torna-se desnecessária,
além de promover uma ampliação da contaminação ambiental por inseticidas
organofosforados.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 79
4.2 COMPORTAMENTO EPIDEMIOLÓGICO DA DENGUE
O surgimento da dengue no município de Glória do Goitá se deu em 1996, quando ocorreu
a 1a. epidemia nos municípios de abrangência da II Diretoria Regional de Saúde de
Pernambuco. Os municípios de Glória do Goitá e Chã de Alegria apresentaram os maiores
coeficientes de detecção do Estado, sendo respectivamente 8.420 e 1.487 casos por 100 mil
habitantes (MORAIS, 1998).
Nesse ano, entre a 13a semana epidemiológica10 - SE , e a 34a , foram notificados, com
critério clínico-epidemiológicos, 2.227 casos de dengue clássica em Glória do Goitá. Na
20a SE houve o pico epidêmico, com 472 casos da doença. O sorotipo identificado foi o
DEN-1 (GLÓRIA DO GOITÁ, 1996). Observa-se que o comportamento da dengue não foi
homogêneo durante o ano e, conforme pode ser visto nos gráficos 3 e 4, há uma
correspondência entre o aumento do número de casos com o início do período de chuvas,
quando a precipitação pluviométrica tornou-se mais significante. No entanto, a partir de
maio desse ano, embora a precipitação pluviométrica se mantivesse elevada até julho, o
número de casos de dengue decresceu rapidamente. Na 35a SE (agosto) não houve mais
notificação e também encerrou o período de chuvas mais intensas.
Com as chuvas, observa-se uma queda na temperatura, que variou de aproximadamente
26,8oC, no mês de março, a 23,8oC no mês de agosto. Portanto, o fenômeno “aumento de
temperatura” como fator favorável à proli feração do mosquito não se mostrou evidente. Ao
contrário, o período de maior coeficiente de detecção da dengue foi no período em que a
temperatura ambiente caiu progressivamente. É evidente que o início do aumento da
precipitação pluviométrica coincide com o início da epidemia. A queda do número de
10 O período que vai da 13a semana epidemiológica a 35a é referente aos meses de Março a Agosto de 1996. A 20a semana é correspondente ao mês de Maio.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 80
casos observada no gráfico 3, deve ser compreendida à luz das ações implementadas de
controle vetorial e/ou pelo esgotamento dos susceptíveis. Esta evolução não tem
correspondência com a manutenção do índice pluviométrico, que foi elevado até o mês de
agosto e com a queda da temperatura.
SEMANA EPIDEMIOLÓGICA
Fonte: SMS/GLÓRIA DO GOITÁ/PE, 1996
Gráfico 3 – Número de casos de Dengue por semana epidemiológica
Glór ia do Goitá – PE, 1996.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 81
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
160,0
JAN
MAR
MAI
JUL
SETNOV
(mm)
22
23
24
25
26
27
28(ºC)
PRECIPITAÇÃO
TEMPERATURA
Fonte: Estação Agrometeorológica de Vitória de Santo Antão/PE, 2003
Gráfico 4 – Demonstrativo da Precipitação pluviométr ica (em mm) e temperatura em
(o C) em Glór ia do Goitá,PE, 1996.
No período de 1997 a 2000, no município de Glória do Goitá, avaliando a série histórica de
casos notificados e as suas respectivas incidências, conforme mostra a tabela 4, observa-se
que houve dois surtos epidêmicos de menor porte nos anos de 1997 e 1998, e dois outros
surtos comparativamente de maiores portes, ocorridos nos anos de 1999 e 2000. Ressalta-
se que no ano de 1999 foi registrada a presença do sorotipo DEN – 2 (SECRETARIA
ESTADUAL DE SAÚDE DE PERNAMBUCO – SES/PE, 2002). Fato este, que deve ser
considerado, podendo vir a ser um dos fatores determinantes do acréscimo no número de
casos de dengue nesse ano.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 82
Tabela 4 – Casos notificados e incidência anual de dengue no período de 1997 – 2000.
Glór ia do Goitá – PE
ANO NOTIFICADOS INCIDÊNCIA (por 100.000 hab.)
1997 36 131,75
1998 65 237,03
1999 118 428,79
2000 133 482,68
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde/Glória do Goitá – PE, 2002
Observa-se na figura 6 a distribuição espacial dos 352 casos de dengue notificados no
período de 1997 a 2000, nos setores censitários da sede do município. Nota-se que o maior
número de casos notificados ocorreu nos setores censitários 1, 10 e 3, cujo número de
casos foram 77, 63 e 62 respectivamente.
Dessa forma, pode-se observar que a distribuição de casos não foi homogênea para a sede
do município. Sendo esse outro fator importante a ser considerado, quando se planejam as
ações de controle vetorial, e que indica a adoção de medidas de controle químico no ponto
positivo no quarteirão, onde se localiza o foco e em oito quarteirões que o circundam (área
inicial de delimitação de foco). Considerando que neste estudo foi utili zado o setor
censitário para a análise, diferentemente do preconizado pelo programa oficial, que é o
quarteirão, não é possível comparar os dados obtidos, na avaliação das ações de controle
vetorial desencadeadas no município neste quesito.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 83
FIGURA 6 – Distr ibuição espacial dos casos notificados de dengue no período de
1997-2000, na sede do município de Glór ia do Goitá – PE
MATER
NIDADE
FO NTE: Baseado no mapa dos setores censitários do IBGE, 2000
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1 a 20 casos no tif icados
21 a 40 casos noti f icados
41 a 60 casos noti f icados
61 a 80 casos noti f icados
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 84
4.3 PERCEPÇÃO DA POPULAÇÃO SOBRE A DENGUE E AS AÇÕES DE
CONTROLE DESENVOLVIDAS NO MUNICÍPIO
O estudo revelou que a dengue é uma manifestação nosológica reconhecida por 95% da
população. Que foi caracterizada por 75% como sendo febre, dor de cabeça e dor nos olhos
e 22% como prurido e eritema na pele. Em 85% das famílias houve relato de que algum
membro já havia contraído a doença, sendo que, 41% deles sofreram infecção mais de uma
vez. No entanto, essa é a memória recente, relativa aos anos 2000, 2001 e 2002.
O reconhecimento diferencial da dengue frente a outras viroses não foi realizado mediante
exame clínico laboratorial. Em 62% das vezes em que foi acometido, esse “diagnóstico”
foi feito de forma leiga, o que significa que diante do acomentimento, poucos recorrem aos
serviços médicos para um diagnóstico clínico ou laboratorial. Portanto, há uma evidência
de importante subnotificação de casos de dengue. A morbidade referida pode ser um
elemento útil de correção de subnotificação.
Em Glória do Goitá, a confirmação de casos correspondeu aproximadamente a 40% do
total de casos referidos pela população no período de 2000 a 2002. Se for considerado que,
nem todos os casos diagnosticados por atendimento médico são notificados a proporção de
subnotificações será ainda maior.
Em relação aos casos de morte por dengue, 98% não conhecem casos no município. Os 2%
que referiram ter conhecimento de casos de óbito relataram serem de pessoas que residiam
fora do município. Para a população a dengue é uma doença benigna pois tem baixa
letalidade. O desconforto dos pródromos da doença não é suficiente para que seja
compreendida como grave.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 85
Quanto ao reconhecimento do vetor Ae. aegypti, 44% referiu desconhecer suas
características morfológicas. Os demais o distinguem do Culex quinquefasciatus (muriçoca
comum) pelo tamanho (o Aedes é maior que o Culex) e por ter o Aedes pernas e tórax de
aspecto listrado (faixas escuras e claras). Quanto ao hábito hematófago, 2% da população
relatou saber que a fêmea do Aedes é quem pica e que o faz, preferencialmente, durante o
dia, e não sabe que o mosquito que tem o hábito noturno é o Culex. Dessa forma, o
incômodo noturno decorrente da muriçoca é confundido, pela maior parte da população,
como sendo de risco para a dengue. Assim, a população busca proteção contra a picada do
mosquito à noite, deixando de tomar medidas de controle no período diurno.
Quanto à percepção das ações de controle da dengue desenvolvidas no município, 82% da
população referiram conhecer alguma das ações realizadas pela Secretaria Municipal de
Saúde. Dentre elas, a visita dos agentes de saúde para orientação foi a mais citada (31%),
seguida pela colocação do larvicida temefós (30%), e da realização de arrastão de limpeza
(18%). Cerca de 20% da população desconhece as ações desenvolvidas pela Secretaria
Municipal de Saúde para controle da dengue.
Quanto à fonte de informação sobre a dengue, essa provém, principalmente, dos meios de
comunicação de massa (58%); e pelas ações da Secretaria Municipal de Saúde (42%). Em
relação ao conteúdo das orientações recebidas, 94% diz respeito às formas de evitar a
presença do criadouro no domicílio, e 1% é relativa à doença e sua forma de transmissão.
Esse fato pode demonstrar que os meios de comunicação têm dado maior prioridade ao
controle domicili ar do vetor.
Para 94% da população referiram realizar alguma forma de controle do vetor em suas
residências, sendo os mais citados “ tampar os depósitos de água” (49%), e “recolher o
lixo” (38%). Apenas 6% da população referiram não realizar nenhuma ação de controle do
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 86
vetor, embora em quesito anterior o número dos que referiram tampar os recipientes tenha
sido 80%. Como se trata de informação bastante difundida é possível que essa informação
não corresponda à realidade. Esse dado poderia ser objetivo de futuros estudos, por
observação direta das evidências e não baseado apenas na referência do entrevistado.
Quanto ao uso de produtos químicos utili zados para controle de vetor, 35% da população
os considera prejudiciais à saúde humana. Esse entendimento é decorrente da observação
das queixas de saúde relacionadas após a exposição de algum membro da família, logo
após a borrifação por UBV (fumacê). Os sintomas mais citados foram: cansaço, falta de ar
e erupções na pele. Também reconhecem o risco para a saúde humana pelos efeitos
observados em outros animais (insetos e pássaros), que aparecem mortos após a aplicação
dos venenos utili zados nas borrifações aéreas. Outras citações de risco para os diversos
tipos de venenos podem ser ilustradas com as falas de alguns moradores:
“ ... Eu acho que prejudica porque a cor da água muda e mata os peixes...”
M. B. C.
“ … o fumacê tem mau cheiro, deve ser prejudicial a saúde...”
L. M. S.
O não reconhecimento do risco dos venenos à saúde, evidenciado em 65% da população, é
devido ao fato de não serem observados quaisquer efeitos de curto prazo. Para ilustrar,
citam-se mais algumas falas:
“ ..Porque ele não é capaz de nem matar os mosquitos, quanto mais, matar gente...”
I. A. M.
“ ...Não faz mal porque é remédio e mata as muriçocas...”
J. F. L.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 87
Observa-se que existe uma confusão entre o conceito de “remédio” e de “veneno”. Essa
confusão tem ampla repercussão, pois o consumidor de praguicidas, de um modo geral, vê
esses venenos sem o risco que eles têm e não tomam a devida cautela em seu manuseio.
Outro aspecto interessante a ser considerado é a questão da credibili dade das pessoas para
com os órgãos responsáveis pelas ações de combate ao vetor. Em algumas falas, observa-
se que o fato de a Saúde Pública usar um produto biocida, para eles, isto é uma garantia de
que seu uso não leva risco para a saúde:
“ ...Se fizesse mal à saúde da gente, a Secretaria de Saúde não usava para combater o
mosquito...” E. M. N.
Também se pode observar o entendimento de que a adição do larvicida na água é para
tratá-la, isto é, torná-la de melhor qualidade. Há, então, uma perda da noção de
potabili dade da água:
“ ...Não faz mal porque está tratando a água....”
C. B. S.
A maioria da população, 78%, considera que a dengue continua sendo um problema de
Saúde Pública; onde a responsabili dade é dos indivíduos que não tomam os devidos
cuidados para o controle do vetor. Apenas 12% referiram que a dengue continua um
problema por falta de políticas públicas de saneamento ambiental, como pode ser ilustrado
pela seguinte fala:
“ ...Eu acho que é por conta das águas que não têm direto das torneiras, porque se tivesse
água todos os dias, não criava mosquito...”
V. M. S. M.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 88
Assim, pode-se verificar que o trabalho de informação e educação que é realizado pelos
órgãos oficiais, focaliza o indivíduo como responsável e exime as ações coletivas e a ação
do estado de responsabili dades.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 89
4.4 AÇÕES IMPLANTADAS NO MUNICÍPIO DE GLÓRIA DO GOITÁ
Observa-se no quadro 7 que o número de ações educativas e de limpeza, realizadas no
período de 1997 a 2000, foram esporádicas. Não foram adotadas ações periódicas,
permanecendo um modelo de tipo campanhista. Quanto ao controle de vetores, percebe-se
que os indicadores de infestação, dados pelo Índice de Infestação Predial – IIP e Índice de
Breteau – IB, só foram utili zados para a Vigilância entomológica nos anos de 1999 e 2000.
Observa-se, ainda, que no ano 2000, esses indicadores são maiores do que os detectados
no ano 1999. Relativo ao IIP, esse aumento foi de 1.90, e para o IB foi de cerca de 2.5. É
possível que esse aumento represente uma piora das condições que favorecem a
proli feração do vetor, ou que seja um indicativo de melhoria da própria vigilância
entomológica, com melhoria da capacidade dos técnicos em executarem essas medidas. No
entanto, o fato de a vigilância entomológica não ter sido adotada desde o início da
epidemia é um dado de que o PEAa não foi executado de acordo com o preconizado. Essas
falhas observadas fazem parte das dificuldades de operar um programa no nível local.
ANO 1997 1998 1999 2000
Arrastão de limpeza 2 1 2 _
Semana educativa/gincana 1 _ 1 1
Índice de infestação predial – IIP – – 4.05 5.94
Índice de Breteau – IB – – 4,38 6,92
Fonte: SMS/Glória do Goitá/PE, 2002.
Quadro 7 – Demonstrativo das ações de informação, educação, comunicação e
controle vetor ial (II P e IB), Glór ia do Goitá – PE. 1997 a 2000.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 90
Nos anos de 1999 e 2000 já se contava com a implantação do sistema de informaçação em
Febre Amarela e Dengue (F. A. D.). Conforme dados desse sistema, no ano de 1999, 95%
do total de imóveis positivos foram em residências, 96% dos criadouros estavam em
tambores, tanques, barris e tonéis e 5% tipo caixa d’água. Em 2000, 97% das residências
foram positivas, com a mesma caracterização do ano anterior quanto aos tipos de
criadouros.
Considerando o FAD, para os anos de 1999 e 2000 o domicílio é o principal responsável
pela existência de criadouros. No entanto, conforme dados do inquérito epidemiológico há
uma incongruência, uma vez que a população referiu que adota as medidas preconizadas de
prevenção (não há pratica de cultivar plantas em água; tampa os recipientes de água e
acondiciona o lixo para coleta). Considera-se, ainda, que essas informações não foram
validadas por observação direta. Também faltam informações mais sistemáticas de
vigilância entomológica de aspectos ambientais extradomicili ares. O exame dos dados de
qualidade do saneamento ambiental revelou que esse é precário quanto a: fornecimento de
água, que é intermitente; coleta de lixo, que se dá três vezes por semana, com destino
inadequado; e insuficiência de rede coletora de esgoto.
O gráfico 5 mostra que as ações de controle químico foram realizadas, com o uso crescente
de larvicida temefós. Apesar dessas ações, houve aumento contínuo no número de casos de
dengue observados nos anos de 1997 a 2000. Isso é uma evidência de que a ação isolada de
aplicação sistemática de inseticida não é efetiva no controle vetorial.
As evidências acima formuladas implicam também a avaliação da gestão do PEAa em
Glória do Goitá. Por hipótese, pode-se dizer que o fato do PEAa focar, prioritariamente, o
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 91
controle vetorial com uso de produtos químicos leva a minimização da importância de
outras ações (manejo ambiental, educação continuada, vigilância epidemiológica).
Fonte: SMS/GLÓRIA DO GOITÁ/PE, 2002.
Gráfico 5 – Evolução do número de domicílios que recebeu larvicida e o número de
casos de dengue na sede do município de Glór ia do Goitá/ PE, nos anos 1997 a 2000.
Em relação a estratificação entomo-epidemiológica, Glória do Goitá segundo a FUNASA
(2001b), é considerado estrato 1 11 .
O quadro 8 apresenta os dados relativos ao repasse de verbas para o PEAa, no período de
1997 a 2000. Os recursos financeiros, despendidos pelo PEAa, em Glória do Goitá,
observa-se com os dados do ano de 1997 que as ações do Programa foram financiadas com
recursos provenientes da celebração de convênios entre o Ministério da Saúde e o
município (convênio 206/97/MS). Ocorre que em virtude de freqüentes atrasos no repasse
11 Estrato 1 – possui áreas com transmissão de dengue clássica pelo menos por dois anos consecutivos ou não, com circulação simultânea ou sucedânea de mais de um sorotipo, com risco ou ocorrência de FHD.
0
10
20
30
40
50
60
70
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1997 1998 1999 2000
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CONSUMO DE TERMEFÓS PORDOMICÍLIO TRATADO NO ANONÚMERO DE CASOS DE DENGUE
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 92
desses recursos, houve necessidade de nos anos subseqüentes assinar diversos termos
aditivos para cumprimento das metas. Trata-se de um indicador econômico das
dificuldades de manejo do programa pelo município, que é dependente de verbas federais
específicas para essa doença.
ANO Forma de repasse
Total Recursos da Funasa
Contrapar tida municipal
1997
Convênio 206/97
68.037,17
61.233,46
6.803,71
1998
1o. Termo aditivo
60.376,80
54.888,80
5.488,00
1999
2o. Termo aditivo
60.376,80
54.888,80
5.488,00
2000
3o. Termo aditivo
60.772,80
55.248,00
5.524,80
TOTAL
249.593,57
226.259,06
23.304,51
Fonte: Secretaria Municipal de Finanças/GLÓRIA DO GOITÁ/PE, 2003
Quadro 8 – Demonstrativo dos recursos financeiros repassados ao município para o
PEAa, a forma de repasse e a contrapar tida municipal, Glór ia do Goitá – PE, 2000.
Observa-se que nos termos aditivos, os valores repassados nos anos de 1997, 1999 e 2000
são ligeiramente inferiores aos de 1997, apesar da epidemia ter sido progressivamente mais
intensa nos demais anos. Também permanecem praticamente constantes tanto os valores
oriundos da FUNASA, como a contrapartida municipal. Dessa forma, em função da
pressão exercida pelo número crescente de casos e a estagnação dos recursos, e ainda pela
forma de prestação de contas, cujos relatórios priorizam as ações de controle químico, o
município “economizou” nos componentes educativos e de manejo ambiental, como se
evidenciou no quadro 4. É possível que se o repasse do recurso fosse realizado sem que
houvesse indicadores de cumprimento de metas pré-estabelecidas pelo Governo Federal, o
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 93
município poderia adaptar o programa à sua realidade e necessidades locais e nesse caso,
as ações de educação e de manejo ambiental teriam maior prioridade.
Para cumprimento do princípio da integralidade previsto no Sistema Único de Saúde da
Constituição de 1988, seria fundamental que as ações de controle da dengue e de outras
doenças endêmicas, vetoriais ou não, fossem realizadas no âmbito da atenção básica para
otimização dos recursos, integração de ações e melhor adequação às necessidades e
características locais.
_________________________________________DISCUSSÃO
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 95
5 DISCUSSÃO
Avaliar as ações de um programa oficial que tem enorme prestígio político, e que é um dos
programas de maior investimento do Ministério da Saúde não é tarefa fácil . Desmistificar
as bases conceituais e as crenças sobre a eficiência do programa oficial requer um esforço
analítico embasado no método científico. A análise documental e o confronto de seus
dados, com a percepção social referente às condições socioambientais e culturais que estão
no processo saúde-doença é uma dificuldade para os estudos dessa natureza. A construção
de uma nova visão, utili zando as informações que estão disponíveis no banco de dados, em
si, requer a consciência de que eles foram formulados para objetivos diferentes daquele a
que se propôs o pesquisador neste trabalho.
Utili zar a percepção social sobre uma problemática baseada em entrevistas individuais é
outra limitação do método, pois faltou tempo necessário de vivência no local como
observador participante. Outra limitação observada foi a questão da memória; quando se
trata da percepção da população essa se refere mais à memória recente. Nesse sentido, o
desafio foi aproximar os tempos, relacionando a informação atual com os dados registrados
nos documentos.
A dengue constitui uma problemática indiscutível de Saúde Pública, tanto por sua
extensão (são 3,5 bilhões de pessoas expostas ao risco no mundo - Organização Mundial
de Saúde, 2002) como pela incerteza quanto ao futuro, pelo comportamento dos diferentes
vírus e frente à tendência epidemiológica da febre hemorrágica da dengue, a exemplo de
Cingapura, relatada por Goh (1995). Nesse local, apesar da baixa infestação do mosquito
Ae. aegypti, alcançada por um intensivo programa de controle do vetor, observou-se um
aumento da incidência da doença que.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 96
No Brasil , diversas outras doenças acometem grandes extensões territoriais e um grande
número de pessoas, ainda com maior letalidade e, mesmo assim, elas não têm merecido a
mesma atenção do Ministério da Saúde, como por exemplo, a tuberculose e a
esquistossomose. Mas respeitando-se a prioridade governamental, é necessário avaliar a
efetividade do modelo utili zado no controle da dengue, não só pelo vulto dos recursos
gastos, como em razão dos potenciais riscos ambientais oriundos do modelo de controle
vetorial adotado.
Reconhece-se de antemão, que o Programa de Erradicação do Ae. aegypti – PEAa,
implantado a partir de 1996, não cumpriu a meta estabelecida até o ano de 1998, como
demonstram os ajustes realizados pelo Plano de Intensificação de Controle do Dengue –
PIACD (2001b) e pelo Programa Nacional de Controle da Dengue – PNCD (2002a). Nesse
sentido, foi vantajoso avaliar o modelo frente a um marco teórico-conceitual distinto
daquele hegemônico. A reflexão crítica tem o sentido construtivo de oferecer subsídios
para uma reformulação do modelo. Ao demonstrar que esse modelo não é sustentável, pois
não atende o caráter complexo da doença em seus aspectos biológicos, ecológicos,
socioambientais, econômicos e culturais, pretendeu-se sensibili zar as autoridades sanitárias
para melhor compreender os fenômenos relacionados a essa endemia.
Quanto aos aspectos biológicos, esses participam fortemente, seja : 1- em função do vetor,
cujo ciclo biológico compreende as quatro fases de desenvolvimento, sendo esse um fator
de grande importância, para as medidas de controle; 2 - em função do hospedeiro, pois,
segundo Teixeira (1999), deve-se observar a susceptibili dade individual das pessoas frente
às exposições químicas e também frente ao vetor; 3 - em função dos sorotipos de vírus,
cuja variabili dade, diferenças e virulência das cepas também influenciam o processo
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 97
patológico da viremia. Nesse sentido, há inúmeras lacunas de conhecimento. O modelo
utili zado de ”erradicação do vetor” , ainda, compreende mal sua biologia .
Assim o PEAa confrontou-se, por exemplo, com a resistência do Ae. aegypti aos
inseticidas utili zados. Esse fenômeno já ocorreu em outros programas de controle vetorial,
como no caso da malária (PANT; FONTAINE; GRATZ, 1977 apud DONALISIO, 1999 p.
108). Parece que o conhecimento sobre essa questão não tem servido como aprendizado
para se evitar a repetição de erros conceituais nos diversos programas de controle de
endemias. Outro aspecto é relacionado aos danos dos pesticidas e ao meio ambiente, onde
Rahde (p. 14, 1994), cita que
quando se têm como objetivo questionar os pesticidas e o meio ambiente, é preciso
levar em consideração problemas diferenciados, como segmentos que podem ser
afetados, diretamente por estas substâncias, ou indiretamente, por seus resíduos,
primeiro os trabalhadores e depois a população em geral, acometida por acidentes de
contaminação da água, do ar e do solo e pelos resíduos inaceitáveis nos alimentos.
É certo que existem forças motrizes ligadas ao modelo de desenvolvimento que estão no
topo da hierarquia da causalidade da dengue. A urbanização forçada, intensa e de curto
prazo nos países tropicais e subtropicais é bem estudada e sabe-se que esse é o grande
problema de ordem macro para a maioria das doenças endêmicas urbanas. Observa-se na
ocupação desordenada do solo, a deficiente infra-estrutura sanitária, especialmente,
relacionada aos serviços de drenagem, esgotamento sanitário, água, coleta e destino final
dos resíduos sólidos que fazem pressão sobre o ambiente, e o modificam, criando as
condições de riscos ambientais para a saúde. Esses fatores foram evidenciados no
município de estudo, ao se detectar a insuficiente condição de saneamento ambiental em
sua sede, principalmente relacionada ao sistema de abastecimento de água, levando à
necessidade de armazenamento em 96% dos domicílios. Essa situação, segundo a
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 98
Organização Panamericana de Saúde (2001), seria um macrofator para a determinação da
transmissão da dengue.
Concordamos com Rhodain (1996) que criti ca o modelo de controle da dengue como
sendo simplista que tem como utopia eliminar o mosquito. É utópico pois não considera as
diferenças culturais e socioeconômicas de cada país e locais acometidos. E acrescentamos
que é utópico por querer eliminar uma espécie do ecossistema sem produzir danos
ambientais e para a saúde.
Essa situação pode ser constatada nos resultados obtidos por esta pesquisa. Ao tomar
como área de estudo uma pequena cidade do Nordeste, com uma Secretaria de Saúde
razoavelmente estruturada, que buscou atender as ações preconizadas pelo Programa de
Erradicação do Ae. aegypti, pôde-se verificar as limitações do modelo oficial de controle
da dengue adotado no período de 1997 a 2000. Ficou evidente que tanto a concepção como
a operacionalização do programa, estão marcadas por elementos que o tornam pouco
efetivo.
O primeiro grande conjunto de problemas está ligado à tradição de “verticalidade”. O
Ministério da Saúde, ao mesmo tempo em que orienta o SUS para uma descentralização
cada vez mais efetiva, ampliando a autonomia municipal para a gestão local de seus
programas de saúde, impõe com o PEAa uma estrutura vertical de receita única para todos
os municípios e todas as situações de transmissão da doença. Não só há um forte
contingenciamento na aplicação dos recursos, como o modo de executar as ações
preconizadas está formatado de maneira igual para todos os cantos de Brasil , qualquer que
seja a sua realidade ou condições de risco.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 99
Vimos que em Glória do Goitá a população, segundo a sua percepção, tem uma
compreensão satisfatória da doença, sabe quais as principais formas de controle do vetor,
não possui atitudes que favorecem a infestação (não cultiva plantas em água; coleta
adequadamente o lixo; não o joga em terrenos baldios). Porém os resultados dos índices de
infestação mostraram que o domicílio apresenta criadouros positivos para o vetor e que
estes estão relacionados principalmente aos hábitos da população em armazenar água para
consumo, esse fato pode evidenciar o “Mundo das representações” citado por Habermas
(1989) e que demonstra a vontade oculta das pessoas em querer realizar a ação. No
entanto, esta não se operacionaliza na prática.
O programa se baseia fundamentalmente na aplicação de larvicida químico nos
reservatórios de água e vasos de plantas nos domicílios (tratamento focal), deixando de
priorizar a ação educativa e de participação comunitária no envolvimento da problemática.
Como foi visto, no período de 1997 a 2000, houve aumento progressivo dos domicílios que
receberam esse tipo de tratamento, mas não foi acompanhado da redução do número de
casos de dengue, que ao contrário aumentou. Esse quadro geral se repete nacionalmente.
Isso demonstra que esse modelo de controle da dengue não é efetivo, como já havia sido
antecipado por alguns pesquisadores (AUGUSTO et al., 2000; TAUIL, 2002) e por não
considerar que o uso sistemático de inseticidas utili zado no controle vetorial, pode induzir
a seleção de resistência nos vetores.
Outro aspecto importante a ser observado é que, apesar da prioridade dada à dengue pelo
Governo Federal, desde o início da primeira epidemia e da grande difusão de informações,
a doença permanece com grande subnotificação. Há uma contradição entre o que as
autoridades sanitárias definem como um “grave problema de saúde pública” e o que é
percebido pela população. Em Glória do Goitá isso ficou bem evidente, pois só 38% dos
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 100
acometidos pela doença recorreram a um serviço médico para confirmação clínico-
laboratorial, a despeito de existirem recursos médico-sanitários nesse município.
Além das falhas de assistência médica e da vigilância epidemiológica da doença, pode-se
dizer que o controle vetorial tem sido ineficaz. Em Glória do Goitá, a ocorrência de dengue
comportou-se de forma variável nos diversos setores censitários e nos diferentes períodos
do ano. Essas diferenças necessitam serem mais exploradas, para identificar fatores de
riscos específicos que justificariam esse comportamento e que poderiam orientar melhor as
ações de controle da dengue. Nesse contexto, é preciso reconhecer as diferenças que estão
subjacentes ao território ( SANTOS, 1998).
A relação da dengue com o período de maior precipitação pluviométrica é um fato
conhecido e que também foi observado em Glória do Goitá. Por ser a dengue sazonal,
frente ao regime pluviométrico, permite desencadear com antecedência ações de
prevenção, como as ações de manejo ambiental, com o intuito de evitar a presença dos
criadouros artificiais, antes que os surtos ocorram.
A implementação da vigilância entomológica, com a capacitação de técnicos na
investigação dos focos de transmissão, é outra medida fundamental que deve anteceder
aos surtos.
Dada a capilaridade das ações de atenção básica, essas poderiam ter um papel mais
estratégico no controle de vetores. No modelo do PEAa, as equipes contratadas
funcionaram de forma paralela aos demais profissionais de saúde e obedecem às
determinações do âmbito Federal de forma descontextualizada. O Ministério poderia
elaborar um “menu” de opções adequadas para cada situação de risco, considerando que os
municípios não são um todo homogêneo, e propor a incorporação de indicadores de
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 101
efetividade, nos quais deveria incluir os aspectos relacionados com a educação popular em
saúde e que dependem da incorporação de pedagogias próprias.
Em Glória do Goitá, a distribuição dos casos de dengue, como se viu, não é homogênea
por todo o município. As diferenças observadas em cada um dos setores censitários
necessitam serem melhor exploradas para identificar fatores de riscos específicos, os quais
justificariam esse comportamento e que poderiam orientar melhor as ações de controle
vetorial, onde deveriam contar com a participação da comunidade.
Observou-se, ainda, que a população obteve informação, principalmente, da mídia, a qual
se apresentou de forma esporádica, com linguagem padronizada para todo território
nacional e que foi descontextualizada cultural e socialmente. O trabalho educativo a ser
promovido pelos agentes de saúde necessitaria ser preparado por um processo de formação
desses profissionais. Sabe-se que a contratação dessas pessoas para atuar no controle de
dengue é precária, de caráter temporário e com condições de trabalho deficientes. Também
para os funcionários da FUNASA, que atuam no controle de endemias vetoriais do Estado
de Pernambuco, observa-se que há pouca preocupação com sua capacitação, conforme foi
mostrado por Gurgel (1998).
A complexidade do problema é uma interdependência dos diversos fatores que o
condicionam, esses devem ser levados em consideração pelos gestores e profissionais de
saúde. A falta de sincronia nas ações é um indicativo da falta de compreensão de que para
o controle vetorial todas as ações são importantes e devem ser trabalhadas
concomitantemente.
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 102
Como também com a compreensão do conceito moderno de território, conforme defende
Santos (1998), os programas de controle de vetores não internalizam o ambiente como
parte do sistema de vigilância e sobre o qual deveriam agir para controlar os fatores de
riscos gerados pelas forças motrizes e pelos contextos socioambientais desfavoráveis, e
essa é a principal orientação que precisa ser introduzida na prática dos agentes de saúde no
nível local.
_______________________________________CONCLUSÕES
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 104
6 CONCLUSÕES
1 – A partir dos resultados encontrados, pode-se inferir que o município de Glória do Goitá
sofreu surtos de dengue clássica com incidência crescente no período de 1997 a 2000.
2 – O município, em sua sede (área urbana), possui condições ambientais favoráveis ao
aparecimento de surtos epidêmicos da dengue, representadas pela baixa cobertura da rede
de esgoto, deficiência na coleta de lixo e pela intermitência no fornecimento da água pela
rede pública de abastecimento, como também pela presença de focos do mosquito em
grande parte dos domicílios representados pelos IIP e IB nos anos de 1999 e 2000.
3 – Ao serem considerados os índices entomológicos, o município de Glória do Goitá
apresenta o domicílio e o peridomicílio como os principais focos do mosquito. Por outro
lado, ao se levar em consideração a opinião da população, verifica-se que o domicílio não é
o principal foco de criadouros de Aedes aegypti,no que se refere ao hábito da população em
cultivar plantas em água, como também por conhecer a necessidade de tampar os
reservatórios de água e acondicionar o lixo adequadamente para a coleta, o que representa
a vontade oculta dessa população.
4 – No período de 1997 a 2000 as ações de controle químico foram as únicas realizadas
com maior continuidade. As ações de educação e de manejo ambiental foram esporádicas.
5 – Há uma importante subnotificação de casos de dengue em Glória do Goitá, apesar de
ter sido considerado o município com maior incidência de casos no ano de 1996.
6 – A população, em sua maioria, não procura o serviço médico para o diagnóstico da
dengue, mas demonstra conhecer os principais sintomas da doença. Essa população, em
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 105
sua percepção, não considera a dengue uma doença grave, além de desconhecer casos de
morte por dengue.
7 – A população, em sua maioria, não reconhece os riscos para a saúde devido ao uso de
pesticidas para controle da dengue. Uma parcela menor (35%) reconhece algum risco para
a saúde e para o ambiente, decorrente do uso desses produtos, por ter observado algum
sintoma em pessoas expostas ou pela morte de outros animais.
8 – Há uma crença generalizada de que os pesticidas utili zados no controle da dengue, são
“ remédios para tratar” . Há um ocultamento dos riscos dos produtos (organofosforados e
piretróides) utili zados no controle de larvas e do inseto adulto.
9 – Em Glória do Goitá, apesar do aumento crescente da cobertura dos domicílios que
foram alvo das ações químicas preconizadas pelo PEAa, houve aumento da incidência da
dengue, esse fato demonstra a da baixa efetividade desse modelo.
10 – O modelo de Controle da dengue desenvolvido no período de 1997 a 2000 não foi
efetivo conforme esperado, por:
• Haver uma disparidade entre a percepção da comunidade e a das autoridades sanitárias
sobre a gravidade da doença;
• Não implementar ações de saneamento ambiental de caráter mais coletivo;
• Priorizar o uso de produtos químicos em detrimento das ações de manejo ambiental e
de educação;
• Não promover adequada assistência médica para confirmação de casos e de melhoria
no sistema de vigilância epidemiológica; Por ser um modelo de planejamento vertical,
paternalista e ao mesmo tempo omisso quanto às responsabili dades do poder público,
frente aos riscos ambientais e para a saúde, relacionados ao uso de produtos químicos.
___________________________________RECOMENDAÇÕES
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 107
7 RECOMENDAÇÕES
A adoção de um modelo sustentável de controle da dengue implica uma ampla consciência
ecológica e sanitária da população, para que seja efetiva, sem criar novos riscos para a
saúde e para o ambiente. Nesse entendimento e após a avaliação do programa vigente em
um pequeno município do Nordeste, compreendemos a necessidade de uma reflexão das
práticas adotadas ao longo dos anos e fazemos algumas recomendações:
1. Reformulação profunda no Programa de Controle da dengue, de modo a incluir o
controle integrado do vetor, priorizar as ações de manejo ambiental, e romper com
o modelo químico dependente vigente;
2. Contrapartidas locais e estaduais bem definidas, no que tange ao saneamento
ambiental, com resolução dos fatores de risco (garantia de água de boa qualidade e
de forma contínua, coleta do lixo, serviço de drenagem e esgoto adequados);
3. Expansão da rede de diagnóstico e atendimento aos casos de dengue, para
melhorar a capacidade da vigilância epidemiológica ;
4. Promoção do envolvimento dos serviços locais pela descentralização do Programa
de Controle da Dengue, com recursos definidos e com a possibili dade de integração
aos demais programas de vigilância à saúde. Nesse sentido, a verticalização do
programa atual deve ser substituída por uma orientação de horizontalidade;
5. Desenvolvimento de medidas de caráter educativo relacionado à dengue, de forma
permanente e de caráter interdisciplinar. E com pedagogias adequadas;
6. Adoção do Princípio da Precaução nas questões relacionadas ao uso de inseticidas
nos ambientes;
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 108
7. Suspensão do uso de produtos químicos tóxicos, no controle do Ae. aegypti.
Especialmente o uso de larvicidas químicos em água potável destinada ao consumo
humano, e as borrifações com produtos químicos tóxicos para a população e para
outros grupos específicos de maior vulnerabili dade biológica, como as crianças,
idosos, gestantes, alérgicos e imunodeficientes;
8. Adoção de medidas de avaliação das ações de prevenção da dengue, com
participação dos conselheiros de saúde, com intuito de fortalecer o controle social;
9. Priorização da vigilância entomológica integrada à vigilância ambiental, garantindo
ações continuadas. Ressaltar a avaliação e gerenciamento de risco em saúde, para
identificar as situações críticas no território.
_______________________REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Avaliação das ações de controle da dengue: aspectos críticos e percepção da população 110
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APÊNDICES
QUESTIONÁRIO PARA AVA LIAÇÃO DO COMPONENTE IEC (Informação – Educação e Comunicação Social)
SETOR CENSITÁRIO:_______________________________________________________________________ DOMICÍLIO: ___________________________________No. de residentes:______________________ Nome do entrevistado: ____________________________Idade: ________________________________ Endereço: ___________________________________________________________________________ Nome do entrevistador: ________________________________________________________________ Data da entrevista: _____/_____/______ I – CONHECIMENTO SOBRE A DENGUE E O VETOR I.1. VOCÊ SABE O QUE É DENGUE? ( ) SIM ( ) NÃO
I.2. VOCÊ SABE COMO PODE EVITAR A DENGUE? ( ) SIM ( ) NÃO
I.3. VOCÊ SABE DISTINGUIR UMA MURIÇOCA, DO MOSQUITO DA DENGUE? ( ) SIM ( ) NÃO
I.4. EM QUE CONSISTE A DIFERENÇA?
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
I.5. NA SUA OPINIÃO, PORQUE EXISTE MOSQUITO DA DENGUE EM SUA RESIDÊNCIA OU NO
MUNICÍPIO? ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
I.6. O QUE VOCÊ TEM FEITO PARA CONTROLAR O MOSQUITO? _____________________________
_______________________________________________________________________________________
I.7. O QUE A SECRETARIA DE SAÚDE TEM FEITO? __________________________________________
________________________________________________________________________________________
I.8. VOCÊ RECEBEU ORIENTAÇÕES DE COMO PREVENIR A DENGUE? ( ) SIM ( ) NÃO
I.9.QUAIS FORAM ESSAS INFORMAÇÕES? _________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
I.10. ESSA INFORMAÇÃO FOI ATRAVÉS DE:
( ) rádio ( ) cartilha, jornal
( ) TV ( ) nas escolas
( ) carro de som ( ) agente de saúde
( ) difusora local ( ) outros
I.11. QUAIS AS DIFICULDADES PARA VOCÊ PRATICAR O QUE FOI ORIENTADO?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
I.12. VOCÊ ACHA QUE O PRODUTO PARA USADO PARA COMBATER O MOSQUITO UTILIZADO
NA ÁGUA, NOS VASOS E NO FUMACÊ, PODE FAZER MAL Á SAÚDE HUMANA? ( ) SIM ( )
NÃO
PORQUÊ? _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
I.13. QUAIS SÃO OS SINTOMAS DO DENGUE?
I.14. VOCÊ OU ALGUÉM DE SUA FAMÍLIA JÁ TEVE DENGUE? ( ) SIM ( ) NÃO
I.15. QUEM?
I.16. ALGUÉM DE SUA FAMÍLIA TEVE DENGUE MAIS DE UMA VEZ? ( ) SIM ( ) NÃO
I.17. QUANTAS VEZES?
( ) Uma vez ( ) Três vezes
( ) Duas vezes ( ) Mais de duas vezes
I.18. HÁ QUANTO TEMPO FOI O ÚLTIMO CASO DE DENGUE EM SUA FAMÍLIA?
( ) Neste ano ( ) há 4 anos
( ) Ano passado ( ) há 5 anos
( ) Há 2 anos ( ) há mais de 5 anos
( ) Há 3 anos
I. 19. COMO VOCÊ SOUBE QUE ERA DENGUE E NÃO GRIPE? __________________________________
________________________________________________________________________________________
I. 20. VOCÊ CONHECE ALGUÉM QUE MORREU DE DENGUE? ( ) SIM ( ) NÃO
II – SOBRE AS CONDIÇÕES DE HABITAÇÃO
II .1. NA SUA CASA TEM ÁGUA ENCANADA ? ( ) SIM ( ) NÃO
Se a resposta for SIM: há fornecimento contínuo? ( ) SIM ( ) NÃO
Se a resposta for NÃO:
1.1- Como você guarda água em casa ? _________________________________________________
1.2- O depósito tem tampa? ( ) SIM ( )NÃO
II.2. POSSUI PLANTA QUE FICA EM ÁGUA DENTRO DE CASA? ( ) SIM ( ) NÃO
II.3. QUAIS OS CUIDADOS QUE VOCÊ TEM COM PLANTAS EM VASOS COM PRATOS DE
SUPORTE?
( ) Rega diariamente
( ) Limpa o prato
( ) Nunca limpa
( ) Coloca algum produto na água do prato para evitar o mosquito.
II .4. ONDE VOCÊ JOGA O SEU LIXO?
( ) o carro da limpeza recolhe
( ) joga na rua
( ) joga em terreno baldio
( ) no quintal ( ) outro
II .5 O CARRO DO LIXO PASSA COM QUE FREQUÊNCIA?
( ) Diariamente
( ) 2 vezes por semana
( ) 1 vez por semana
( ) Nunca passa
II .6 . GUARDA GARRAFAS VAZIAS OU OUTROS RECIPIENTES DESCARTÁVEIS (PNEUS, LATAS,
ETC. ) NO QUINTAL? ( ) SIM ( ) NÃO
II .7 QUE CUIDADOS VOCÊ TEM COM ELES?____________________________________________
II .8. EM SUA OPINIÃO, PORQUE É QUE O PROBLEMA DENGUE CONTINUA?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO*
Eu, _____________________________________________________________declaro que aceito participar do estudo científico sobre a problemática da DENGUE, intitulado “AVA LIAÇÃO DA EFETIVIDADE DO PROGRAMA DE ERRADICAÇÃO DO AEDES AEGYPTI – PEAa, NO MUNICÍPIO DE GLÓRIA DO GOITÁ – PE”. Foi-me explicado que faz parte de minha participação no estudo, responder a um questionário padronizado, cujo objetivo é levantar as variáveis e indicadores necessários ao estudo. Sei que minha participação no estudo poderá beneficiar a Vigilância à Saúde do meu município e melhorar a compreensão dos efeitos das ações de prevenção na saúde humana. Minha participação é voluntária e eu poderei deixar de participar a qualquer momento, sem que isto acarrete qualquer prejuízo a minha pessoa. Quando os resultados deste estudo forem apresentados meu nome não será identificado. Também estou ciente que receberei, através dos veículos de comunicação e/ou por reuniões os resultados alcançados por este estudo. Qualquer esclarecimento que eu necessite, eu devo entrar em contato com Solange Laurentino dos Santos, a qualquer momento pessoalmente no endereço: Av. Prof. Moraes Rego, s/n – Campus da Universidade Federal de Pernambuco, Caixa Postal No 7472, CEP 50670-420 – Fone: (081) 3301-6503, FAX (081) 3302-6514 – Recife – Pernambuco - Brasil .
Glória do Goitá, _____________/___________/__________
* Em cumprimento a resolução n o 196, do Conselho Nacional de Saúde
ANEXOS