solicitud de afiliación - 3.20.212.176
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Solicitud de AfiliaciónPlanes Individuales
es saber vivir
Contrato nuevo Cambio plan
Inclusión Cambio negocio
DATOS GENERALES
DATOS DEL TITULAR
PesoKg
Cuota# C.I. Apellidos Nombres Fecha de NacimientoDía Mes Año
H M P
P: Parentesco; T: Titular; C: Cónyuge; H: Hijo/a; H: Hombre; M: Mujer
Valor Cuota Mensual
Valor Total Contratado
Nombres:
Apellidos:
Envío de correspondencia: Dirección de cobro:Casilla PostalTrabajoDomicilio
Cuenta de débito: Banco T/C: No.: Tipo: Ahorros Corriente
Período de pago: Forma de Pago: PD DB DT/CAnualSemestralTrimestralMensual
Cuota inicial:(Incluido seguro social campesino y tarjeta)
$ Banco:Efectivo Cheque T/C o Cuenta No.:
Fecha caducidad T/C:
Fecha actual: Ciudad: Negocio:
Fecha de nacimiento: Estado civil: Soltero Casado Viudo Divorciado UL
Vigencia: Desde: Hasta:
Identificación: C.I. Pasaporte No.: Hombre Mujer
Transversal: Casa/Edificio/Piso:
Dirección de domicilio: Calle principal: No.:
Transversal: Casa/Edificio/Piso:
Dirección de trabajo: Calle principal: No.:
Vivienda: Propia Arrendada Casilla Postal: Celular:
Ciudad: Sector: Teléfono: E-mail:
Cuenta de restitución: Banco T/C: No.: Tipo: Ahorros Corriente
0 T
1
2
3
4
5
6
Ciudad: Sector: Teléfono: E-mail:
Escolaridad: Profesión: Ocupación:
1.
2.
Plan: ¿Viene de otra medicina prepagada?: Sí No ¿Adjunta respaldos?: Sí No
Descuentos:
Recargos:
PLAN CONTRATADO3.
TITULAR Y BENEFICIARIOS4.
Antes de llenar este documento por favor léalo en su totalidad y llénelo con letra imprenta.
es saber vivir
Precio Venta
No. de contrato asignado:
Día Mes Año Día Mes Año
Día Mes Año
Casilla PostalTrabajoDomicilio
Día Mes Año
Favor marque SÍ o NO en cada una de las siguientes preguntas de acuerdo a su historial clínico y el de sus dependientes:
1. ¿Han estado Uds. de pacientes internos en algún hospital?
2. ¿Tienen alguna cirugía pendiente?
3. ¿Les han practicado alguna intervención quirúrgica o endoscópica?
4. ¿Están tomando actualmente algún medicamento?
¿PADECEN O HAN PADECIDO DE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES DESÓRDENES?
5. Desórdenes del corazón, dolor de pecho, fiebre reumática, soplo del corazón.
6. Cáncer, leucemia, protuberancia o tumor de cualquier tipo.
7. Malformaciones congénitas.PARA SOLICITANTES MUJERES
8. Diabetes, glucosa en la orina, tiroides o cualquier otro desorden glandular o sanguíneo.
9. Presión arterial alta, padecimientos de venas, arterias o desórdenes circulatorios.
10. Alguna otra enfermedad, desorden, cirugía, invalidez o accidente.
11. Problemas respiratorios o de los pulmones, laringe, rinitis, asma, dificultad respiratoria.
HÁBITOS
12. Enfermedades o desórdenes de los riñones, la vejiga o el aparato reproductivo, próstata, cálculos renales.
13. Hemorroides.
Nombre paciente Diagnóstico Fecha de inicio Nombre médico tratante TeléfonoPreg#
22. No. de embarazos: Cesáreas: Abortos:
24. Si dejó de fumar, ¿Qué tiempo fumó?
¿Cuánto? ¿Hace qué tiempo lo dejó?
DECLARACIÓN DE SALUD5.
14. Desórdenes del aparato digestivo, la vesícula, páncreas hígado, estómago, intestino, colon, hernias, sangrado digestivo.
15. Padecimientos nerviosos o mentales, parálisis, epilepsia, antecedentes cerebrovasculares.
16. Desorden de los ojos, oídos, nariz y garganta.
17. Desorden o enfermedad de la piel, los músculos, los huesos, las coyunturas, las extremedidades o la columna.
18. Enfermedades de transmisión sexual, incluídas Hepatitis B y SIDA.
19. ¿Han recibido radioterapia o quimioterapia?
20. ¿Está usted actualmente embarazada?
21. ¿Tiene o ha tenido algún padecimiento de los senos, útero, ovarios?
25. ¿Ha recibido tratamiento médico para dejar el consumo de alcohol?
Si su respuesta en algún ítem anterior es SÍ, sírvase dar el detalle tanto del titular como de los dependientes, colocando en la primera columna el número de la pregunta a la que usted contestó afirmativamente.
SÍ NO SÍ NO
Solicitud de AfiliaciónPlanes Individuales
23. ¿Qué y cuánto fuma usted al día?:
TITULAR CONTRATANTEADJUNTAR LA COPIA DE LA CÉDULA
Declaro en calidad de Afiliado que todo lo anotado en este documento es verdadero y que no existe omisión en los datos consignados. Esta declaración de salud forma parte integrante del Contrato de Prestación de Servicios Médicos Prepagados. SI SE VERIFICA QUE LOS DATOS SON ERRÓNEOS, INCOMPLETOS O FALSOS, SERÁ CAUSAL PARA NO TRAMITAR EL CONTRATO, ANULARLO O NO RESTITUIR GASTOS INCURRIDOS. Los exámenes médicos que HUMANA S.A. solicite, no garantizan al paciente cobertura de preexistencias ni constituyen un certificado de salud. Autorizo a cualquier médico, hospital o institución médica a que proporcionen a HUMANA S.A. información relacionada con mi estado físico o mental, incluyendo los resultados de cualquier examen, y estoy de acuerdo en que esta autorización permanezca válida después de mi muerte.En Calidad de Afiliado declaro haber recibido un ejemplar vigente del contrato y acepto las exclusiones que Auditoría Médica establezca.
Asesor / broker:
Estado solicitud:
Código:
Fecha: Ciudad:
Aceptada Rechazada Aplazada
Observaciones:
FIRMA DEL JEFE DE VENTAS
Exclusiones Auditoría Médica:
FIRMA SUPERVISADO
FIRMA DEL TITULAR POR ACEPTACIÓN DE EXCLUSIONES
AUDITORÍA MÉDICA TESORERÍA PRODUCCIÓN
DECLARACIÓN Y FIRMAS6.
ESPACIO RESERVADO PARA HUMANA7.
humana fono: 1800 HUMANA (48 62 62) humana web: www.humana.com.ec
Día Mes Año