SOLICITUD DE INTERCAMBIO ACADMICOFECHA DE SOLICITUD:______________________________________ APROBADA: Si____ No____

1. DATOS PERSONALES:

Nombre____________________ Primer Apellido___________________ Segundo Apellido____________________

Lugar y fecha de nacimiento:__________________________DDMMAAAAGnero: M____F____

C.C. No:_______________________ Cdigo estudiante:________________ E-mail:___________________________

Direccin residencia: ____________________________ Ciudad:________________ Telfonos: ________________

2. DATOS ACADMICOS:

INSTITUCIN DE ORIGEN:UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIASede__________ Facultad ____________

Programa curricular: ___________________________________________ Promedio acumulado _________________

Coordinador curricular: __________________________ Telfono: ______________ E-mail: _____________________

INSTITUCIN DE DESTINO: _________________________________________ Ciudad _______________________

Facultad _______________________________________ Programa Curricular: ______________________________

3. ASIGNATURAS QUE DESEA CURSAR Y SUS EQUIVALENCIAS:

Asignaturas a cursar en la institucin de destinoAsignaturas equivalentes en la Universidad Nacional de Colombia

CdigoNombreCdigoNombre

APROBACIN DE ASIGNATURAS:____________________________________________ ___________________________________________________Coordinador curricular del programa en la UN Coordinador curricular del programa en la institucin de destino

Fecha de inicio del intercambio:DDMMAAAAFecha de finalizacin:DDMMAAAA

4. REQUISITOS PARA SOLICITAR INTERCAMBIO ACADMICO:- Estar matriculado en un programa curricular ofrecido por la Universidad Nacional de Colombia- No tener sancin acadmica vigente- No tener ni haber tenido sancin disciplinaria en ninguna de las sedes de la Universidad Nacional de Colombia- Tener un promedio acumulado de 3.5 superior sobre 5.0- Asumir los gastos de desplazamiento y mantenimiento- Acatar los estatutos y reglamentos de la institucin de destino y los trminos del respectivo convenio- Participar en las actividades de ndole acadmico y presentar las pruebas de evaluacin previstas en las asignaturas en las cuales fue aceptado

EL ESTUDIANTE DEJA CONSTANCIA DE QUE CUMPLE CON TODOS LOS REQUISITOS DEL INTERCAMBIO ACADMICO QUE EST SOLICITANDO Y ACATA LAS CONDICIONES DEL CONVENIO.

Firma estudiante: _________________________________ Firma coordinador del convenio__________________________

Observaciones: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________