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Diagonal 6, 10-26 Zona 10 9º. Nivel, Guatemala, C.A

Este texto es responsabilidad de la Aseguradora y fue aprobado por la Superintendencia de Bancos según Resolución No. 7-2010 del diecinueve de enero de dos mil diez.

SOLICITUD DE SEGURO COLECTIVO DE GASTOS MÉDICOS

Por la presente solicito a ASEGURADORA DE LOS TRABAJADORES, S.A., un Seguro Colectivo de Gastos Médicos, para cubrir a las personas elegibles del Contratante que aparece a continuación, proporcionando para el efecto la información del caso. Nombre del Contratante (Si es persona jurídica su Denominación o Razón Social): NIT: Teléfono: ______________________________________________ ____________ ___________________ Dirección: e-mail: _______________________________________________ ____________________________________ Actividad a la que se dedica la Entidad: No. de Personas que la conforman: No. de Personas elegibles: ________________________________ _____________________________ _____________________ Para nuevos empleados desde cuándo desea que sean elegibles las personas:

Inmediatamente, en la Fecha de Ingreso a la Entidad Contratante

Después de ____________________ meses de ingreso a la Entidad Contratante

Otra ______________________________________________________________

Clasificación y descripción del grupo asegurable (Si existen categorías o clases para el seguro, proporcione la descripción de cada una. Por ejemplo: Clase 1 = Gerentes, Clase 2 = Jefes, Clase 3 = Personal administrativo, Clase 4 = Personal de Planta, Clase 5 = Personal de Seguridad, etc.) Clase 1:__________________ No. de Personas _____ Clase 4:_____________ No. de Personas____ Clase 2:__________________ No. de Personas _____ Clase 5:_____________ No. de Personas____ Clase 3:__________________ No. de Personas _____ Clase 6:_____________ No. de Personas____ Moneda para contratar la póliza: Fecha de inicio de vigencia: ___________________________________________ _____________________________________ Forma de Pago de la Prima:

Contribución para el pago de la Prima del empleado: Inclusión de dependientes:

No Sí Porcentaje:__________________ No Sí

Anual Semestral Trimestral Mensual



Contribución para el pago de la prima del dependiente:

No Sí Porcentaje:__________________

CUADRO DE BENEFICIOS

CLASIFICACIÓN CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 CLASE 5 CLASE 6

Máximo Vitalicio Q. Q. Q. Q. Q. Q.

Reducción a edad 65 (cantidad a quedar)

Q.

Q.

Q.

Q.

Q.

Q.

Cobertura del Seguro

Hospital: Cuarto diario y Alimentos

Q.

Q.

Q.

Q.

Q.

Q.

Unidad de cuidados intensivos (Días máximo)

Deducible dentro de C.A. Q. Q. Q. Q. Q. Q.

Deducible fuera de C.A. US$ US$ US$ US$ US$ US$

Deducible Catastrófico por familia

Q.

Q.

Q.

Q.

Q.

Q.

Maternidad (Máximo) Q. Q. Q. Q. Q. Q.

Cobertura Recién Nacido Q. Q. Q. Q. Q. Q.

Control Pediátrico Hasta la edad de:

años

años

años

años

años

años

Psiquiatría máximo por visita (1)

Q.

Q.

Q.

Q.

Q.

Q.

Ambulancia Terrestre % % % % % %

Ambulancia Aérea dentro de C.A. (Máximo)

Q.

Q.

Q.

Q.

Q.

Q.

Ambulancia Aérea fuera de C.A. (Máximo)

Q.

Q.

Q.

Q.

Q.

Q.

SIDA (Límite máximo) % o Q. lo que fuera menor

Enfermera privada/asistencia a domicilio (Máximo)

Q.

Q.

Q.

Q.

Q.

Q.

Período de Preexistencias (en meses)

Límite de Coaseguro dentro de C.A.

Q.

Q.

Q.

Q.

Q.

Q.

Límite de Coaseguro fuera de C.A.

Q.

Q.

Q.

Q.

Q.

Q.

Reembolso dentro de C.A Q. Q. Q. Q. Q. Q.

Reembolso fuera de C.A Q. Q. Q. Q. Q. Q.

Centro América se define como Guatemala, Belice, El Salvador, Honduras, Nicaragua, Costa Rica y Panamá. OTRAS CONDICIONES DE ESTA PÓLIZA.

(1) Psiquiatría. Coaseguro 50%. Máximo una visita por semana, 50 visitas por año



ACEPTACIÓN: Toda la información administrativa necesaria para el registro de asegurados, concerniente a todos los empleados asegurados, o empleados y sus familiares dependientes estarán sujetos a las estipulaciones de la póliza(s) y deberá ser suministrada a la Compañía de Seguros por el Contratante, y que esta solicitud formará parte del Contrato que será emitido por la Compañía y que todas las declaraciones contenidas aquí son verídicas.

Queda entendido y convenido que: ASEGURADORA DE LOS TRABAJADORES, S. A. se reserva el derecho de rechazar o aceptar cualquier solicitud de seguro. Las respuestas y declaraciones que forman parte de mi solicitud son completas, verídicas, a mi mejor juicio y conocimiento. La omisión, falsa o inexacta declaración hecha en esta solicitud, dará derecho a la Compañía a dar por terminado el contrato de seguro. Lugar y Fecha: _________________________________________________________________ Nombre y cargo del representante Nombre y Código de la entidad contratante: del Agente de Aseguradora de los Trabajadores, S.A. Firma y Sello Firma y Sello como testigo:



SEGURO COLECTIVO DE GASTOS MÉDICOS CONSENTIMIENTO INDIVIDUAL

Nombre del Contratante Número de la póliza: (si es persona jurídica su Denominación o Razón Social): ______________________________________________________________ ____________________ Por este medio expreso mi consentimiento para adherirme y formar parte de la póliza de Seguro Colectivo de Gastos Médicos contratada, por la entidad anteriormente identificada, con ASEGURADORA DE LOS TRABAJADORES, S.A. para lo cual declaro lo siguiente: Nombre completo del candidato: _____________________________________________________________________________________ Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento (día-mes-año) Edad: __________________________________ __________________________________ ___________ Cédula de vecindad/DPI: Extendida en: ______________________________ ___________________________________________________ Dirección: _____________________________________________________________________________________ Fecha de ingreso a la empresa: (día-mes-año) Fecha de ingreso al seguro (día-mes-año): ________________________________________ _________________________________________ Ocupación: Salario mensual: % contribución para el pago de la aportación: _________________________ _________________ ______________________________________

DEPENDIENTES PARA EL SEGURO DE GASTOS MÉDICOS*

Nombres y apellidos Fecha de nacimiento Parentesco (dd/mm/aa)

*Solo se consideran como Dependientes los descendientes menores de 25 años y el o la cónyuge o pareja de hecho.



Solicito al Contratante, cuando corresponda, que deduzca de mi salario mensual, que debite de mi cuenta, o que recaude como considere la aportación que me corresponda y que la traslade a Aseguradora de los Trabajadores, S.A.

Queda entendido y convenido que: ASEGURADORA DE LOS TRABAJADORES, S. A. se reserva el derecho de rechazar o aceptar cualquier solicitud de seguro. Las respuestas y declaraciones que forman parte de mi solicitud son completas, verídicas, a mi mejor juicio y conocimiento. La omisión, falsa o inexacta declaración hecha en esta solicitud, dará derecho a la Compañía a dar por terminado el contrato de seguro.

Verificado y Firma de Candidato Nombre y Firma del Agente de Seguros Firmado por el contratante: Fecha:

PÓLIZA DE SEGURO COLECTIVO DE GASTOS MÉDICOS

Contratante:

Dirección:

Definición del grupo elegible:

Sede del grupo elegible:

Fechas de pago de la prima (en caso sea mensual, trimestral o semestral): Límites de Edad: Mínimo: Máximo:

Fecha de Inicio y terminación de Vigencia de esta póliza Tipo de Moneda Fecha de Emisión: día / mes / año

ASEGURADORA DE LOS TRABAJADORES, S.A., de aquí en adelante denominada “La Compañía”, con domicilio en la Ciudad de Guatemala, República de Guatemala, con base y de acuerdo con las declaraciones formuladas en la solicitud presentada por el Contratante arriba indicado, a quien se le identificará como tal en todos los documentos que forman parte de este contrato de seguro y mediante el pago de la prima correspondientes, cubrirá los Gastos Médicos de acuerdo al Cuadro de Beneficios y las Condiciones Generales y Particulares, de cada uno de los integrantes del grupo elegible arriba



mencionado, así como de sus dependientes elegibles asegurados, si así se hubiere solicitado, designados en este contrato como “Grupo Asegurado”. El Contratante aceptó las condiciones estipuladas de la cobertura, mediante la presentación de la Compañía de la solicitud del seguro y de los consentimientos individuales de sus empleados, los cuales forman parte integrante del presente contrato; así como los anexos y endosos que se agreguen con posterioridad. TARIFAS MENSUALES ELEGIBILIDAD De conformidad con el tercer párrafo del Artículo 673 del Código de Comercio de Guatemala (Contratos mediante pólizas), se insertan textualmente los párrafos primero y segundo del mismo: “En los contratos cuyo medio de prueba consista en una póliza, factura, orden, pedido o cualquier otro documento similar suscrito por una de las partes, si la otra encuentra que dicho documento no concuerda con su solicitud, deberá pedir la rectificación correspondiente por escrito, dentro de los quince días que sigan a aquel en que lo recibió, y se considerarán aceptadas las estipulaciones de ésta, si no se solicita la mencionada rectificación. Si dentro de los quince días siguientes, el contratante que expide el documento no declara al que solicitó la rectificación, que no puede proceder a ésta, se entenderá aceptada en sus términos la solicitud de este último. EN FE DE LO CUAL, se firma en la ciudad de Guatemala, República de Guatemala, en la Fecha de Emisión indicada arriba.

ASEGURADORA DE LOS TRABAJADORES, S.A.

_________________________________________ Gerente o Apoderado

ESTE CONTRATO INCLUYE CLÁUSULA DE ARBITRAJE

Texto aprobado por la Superintendencia de Bancos en Resolución______ del___ de___ de 20___.

CUADRO DE BENEFICIOS

Número de la Póliza: Número de certificado:



Para Gastos Médicos que se presentan fuera de las entidades médicas asociadas, si las hubiere, el reembolso será del 80%, después de satisfacer el deducible, siguiendo las reglas generales de reembolso establecidas en la póliza: OTRAS CONDICIONES DE LA PÓLIZA

CONDICIONES GENERALES

PÓLIZA DE SEGURO COLECTIVO DE GASTOS MÉDICOAS

Cláusula Primera – Beneficios Sujeto a los términos y condiciones de esta póliza, todo asegurado tendrá derecho a los beneficios de gastos médicos si incurre en tales gastos por atención o servicios médicos suministrados a causa de una enfermedad o lesión accidental, cubiertos por esta póliza. Los beneficios de reembolso de gastos médicos, tal y como se definen más adelante, consistirán en una cantidad para ese tipo de gastos en que incurra cada individuo asegurado. Tal cantidad será igual al valor de los gastos médicos menos la suma del deducible aplicable conforme las definiciones y condiciones de la póliza, multiplicado por el porcentaje de reembolso indicado en el Cuadro de Beneficios del seguro, más el excedente resultante de la aplicación del límite de beneficios mencionados no podrá exceder el “Máximo Vitalicio” de cualquier asegurado tal y como se indica en el Cuadro de Beneficios. No obstante lo anterior, si a consecuencia de los reclamos presentados, un asegurado o dependiente asegurado, ha recibido en beneficios al menos el 75% de su Beneficio Máximo Vitalicio indicando en el Cuadro de Beneficios de la Póliza, se podrá restablecer este beneficio suministrando evidencias satisfactorias de asegurabilidad, mismas que estarán sujetas a la aprobación de la Compañía, previo a la autorización del citado restablecimiento. Los beneficios de reembolso de gastos médicos incluyen lo siguiente:



1. Los gastos de Hospital, considerados como razonables y acostumbrados correspondientes a cuarto y alimentación, cantidad que no debe exceder del gasto diario elegible para esta cobertura, tal y como se indica en el Cuadro de Beneficios, servicios, medicamentos y cuidados generales de enfermera, así como todos los cargos por otros servicios y medicamentos suministrados por atención médica en el hospital.

2. Honorarios médicos y/o quirúrgicos suministrados durante una hospitalización por un médico legalmente autorizado para ejercer la medicina. Cuando se trate de honorarios por medio de reembolsos convencionales, se indemnizarán los honorarios médicos y quirúrgicos de acuerdo con la especialidad del Médico y/o complejidad de la cirugía, con base en lo razonable y acostumbrado, incluyendo las consultas pre y post quirúrgicas. La ayudantía quirúrgica se indemnizará para cirugías que por su complejidad lo ameriten, sin exceder el 25% de lo indemnizado por honorarios quirúrgicos. Para los honorarios de anestesiología se cubrirá hasta el 40% de lo indemnizado por honorarios quirúrgicos.

Para visitas hospitalarias, se indemnizarán: Un máximo de dos (2) visitas médicas diarias durante los primeros dos (2) días de la hospitalización. Un máximo de una (1) visita diaria para los días siguientes. Hasta cinco (5) interconsultas por cada médico tratante de diferente especialidad. Atención privada suministrada por enfermeros titulados que no sean parientes cercanos del asegurado, que no vivan en la casa de dicho asegurado y que dichos servicios hayan sido recetados por el médico tratante. Esta cobertura está limitada a un máximo de 2 días por incapacidad, siempre y cuando se estrictamente necesario a criterio de la Compañía, hasta el máximo establecido en el Cuadro de Beneficios.

3. Tratamientos suministrados por un radiólogo o un fisioterapista titulados, siempre y cuando este último no sea pariente cercano del asegurado, que no viva en la casa de dicho asegurado y que dichos servicios hayan sido recetados por el médico tratante.

4. Aplicación de anestesia suministrada por un médico o un anestesista profesional. 5. Transporte local del asegurado en servicio de ambulancia privada a un hospital equipado como se

especifica en el Cuadro de Beneficios. 6. Gastos relacionados con la remoción, preservación y transporte de órganos o tejidos que se

intenten trasplantar al asegurado. En el caso de que se trate de un donante vivo, estarán cubiertos los servicios prestados al donante en un Hospital o centro de trasplante por concepto de habitación, comidas, servicio general de enfermería y servicios regulares suministrados por el hospital o centro de trasplante, pruebas de laboratorio y uso de equipos y otros servicios hospitalarios, siempre y cuando sean requeridos durante el proceso de remoción del órgano o tejido y sujetos a los límites máximos establecidos en el Cuadro de Beneficios para el asegurado de la presente póliza.

7. Honorarios por consulta externa realizada por un médico legalmente autorizado para ejercer la medicina, siempre y cuando la especialidad del médico corresponda a la enfermedad o lesión que padezca el asegurado.

8. Suministro de sangre o plasma, miembros y ojos artificiales, yeso tablilla, braguero, muletas, oxígeno y alquiler del equipo necesario para su aplicación, alquiler de silla de ruedas o cama especial de hospital, alquiler de pulmón mecánico o cualquier equipo mecánico necesario para el tratamiento de parálisis respiratoria, drogas o medicinas recetadas por un médico y que sean proporcionadas en farmacia autorizada.

9. Exámenes de laboratorio y radiología hechos para diagnóstico o tratamiento que hayan sido recetados por un médico.

10. Tratamientos psiquiátricos hasta el valor máximo establecido en el Cuadro de Beneficios. 11. Embarazo, incluyendo parto, aborto espontáneo u operación cesárea, hasta el valor máximo

establecido en el Cuadro de Beneficios de la póliza, excepto lo estipulado en el inciso (9) nueve, de la Cláusula Segunda-Exclusiones.



12. El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), quedará cubierto hasta un máximo porcentual del máximo vitalicio contratado, según se especifica en el Cuadro de Beneficios,

Cláusula Segunda – Exclusiones

1. Tratamientos sin relación o que se consideren necesarios para tratar una enfermedad o accidente cubiertos o que excedan los gastos razonables y acostumbrados.

2. Exámenes de la vista, habilitación de lentes, gastos médicos para corrección visual tales como láser, queratotomías, queratótomos y cualquier otro tratamiento relacionado.

3. Gastos Médicos para la corrección auditiva, aparatos para el oído, implantes y cualquier otro tratamiento relacionado.

4. Tratamiento de alcoholismo crónico o de adicción a drogas, así como las lesiones causadas mientras el asegurado se encuentre bajo los efectos de alcohol o drogas.

5. Exámenes y tratamientos de origen dental, a menos que sean consecuencia de un accidente ocurrido dentro de la vigencia de la póliza, en cuyo caso se cubrirán solo los tratamientos derivados de lesiones sufridas, incluyendo el reemplazo de los dientes naturales y colocación en su lugar de la mandíbula fracturada.

6. Cirugía o tratamiento de cualquier índole cuya finalidad sea estética, de embellecimiento, rejuvenecimiento, crecimiento, control de peso, calvicie o de uso cosmético en general (ácne de cualquier tipo, hormonas de crecimiento), a menos que sea necesario por lesión accidental que ocurra mientas el asegurado esté cubierto bajo esta póliza y que sea proporcionado dentro de los seis meses después de tal accidente.

7. Lesión o enfermedad que resulte a consecuencia de insurrección o de guerra, declarada o no, o de participación voluntaria en motines, huelgas o conmociones civiles.

8. Tratamientos por obesidad (excepto problemas hormonales); reducción de peso ginecomastia o mastoplastía.

9. Reembolso de gastos médicos, hospitalarios o quirúrgicos prestados al asegurado en virtud de cualquier Ley de Seguro Social u otro programa patrocinado por el Gobierno, si el asegurado, no obstante estar cubierto por esta póliza, hiciere uso de tales servicios; pero en el entendido que en cualquier momento podrá recurrir a los beneficios cubiertos por esta póliza.

10. Tratamientos suministrados al recién nacido antes o después de salir del hospital por enfermedades contraídas antes del nacimiento, condiciones congénitas anormales, y por parto prematuro, así como todas las anomalías congénitas o hereditarias.

11. Tratamientos para la infertilidad, esterilización y su reversión, impotencia sexual y disfunción eréctil, cambios de sexo y frigidez.

12. Tratamientos médicos suministrados con medicina homeopática, holística y acupuntura si o es practicada por médico colegiado.

13. Tratamientos médicos considerados experimentales. 14. Suplementos alimenticios, vitaminas, vacunas y cualquier otro tratamiento de carácter preventivo. 15. Servicios o suministros de uso común, tales como bicicletas estacionarias, purificadores de aire y

agua, aparatos para medir la presión arterial, colchones antialérgicos, almohadas ortopédicas y vaporizadores.

16. Tratamientos para corrección de la mandíbula y cirugías maxilofaciales, cirugía ortognática para el tratamiento de las hiperplasias del maxilar superior e inferior, excepto cuando sea derivado de un accidente y sin que hayan transcurrido más de ciento ochenta (180) días de ocurrido dicho accidente.

17. Inseminación artificial o implementación de embriones in vitro. 18. Gatos ocasionados por enfermedades mentales, enfermedades de origen nervioso y trastornos

funcionales derivados. Se exceptúan los beneficios de los gastos médicos mientras el asegurado se encuentra hospitalizado, y gastos de administración de terapia para tratamiento de convulsione, ya sea que esté o no en un hospital.



19. Tratamientos suministrados que se relacionen con una enfermedad que se hubiera originado y/o diagnosticado o por la que el asegurado haya recibido tratamiento médico dentro del periodo de doce (12) mese inmediatamente precedentes a la fecha en que quedó asegurado. Ningún beneficio será pagado por servicios o atención médica debido a dicha condición preexistente, hasta que el individuo asegurado haya estado cubierto bajo la póliza, por un período de preexistencia que se especifique en el Cuadro de Beneficios.

20. Lesión causada a sí mismo, estando o no el asegurado en uso de sus facultades mentales, siempre que, en el primer caso, dicha lesión sea voluntariamente causada.

21. Embarazo, incluyendo el parto, aborto espontáneo u operación cesárea, excepto por complicaciones que requieran operaciones ínter abdominal, o por servicios mientras esté recluida en el hospital por cualquier toxemia debida al embarazo, salvo que en el Cuadro de Beneficios se incluya la cobertura de Maternidad.

22. Cargos por transporte del paciente, que no sean los establecidos en el inciso 5, cláusula primera – Beneficios.

23. Costo de cuarto y alimentos de un miembro de la familia que esté atendiendo al paciente hospitalizado, salvo casos calificados, previa aprobación de la Compañía.

24. Pruebas de sensibilidad, diagnóstico y tratamiento de alérgicas severas, drogas prescritas o crisis asmáticas severas.

25. Cuidado quiropráctico o podológico incluyendo cuidado de los pies relacionado con callos, pies planos, arcos débiles, pies débiles, o cualquier otra dolencia de los pies y soportes de zapato de cualquier tipo.

26. Servicios de custodia, curas de reposo o de embellecimiento, períodos de cuarentena o aislamiento, o por reclusión en un centro o institución de convalecencia, hospicios, asilos u hogares de ancianos (aun cuando tales servicios sean necesitados por el paciente, o hayan sido recetados por un médico)

27. Lesiones causadas por o como resultado de, la participación activa en cualquier hecho delictivo, riñas, disturbios callejeros, huelgas, revoluciones, insurrección, servicio militar o naval.

28. Práctica profesional o semiprofesional en deporte peligrosos (tales como, pero sin estar limitados a, conducción de motocicletas, vuelos sin motor, alpinismo, buceo, esquí, navegación en alta mar, deportes de invierno, patinaje, jockey, rugy, polo, cacería, pesca submarina y cualquier competencia de velocidad).

29. Trastornos de la conducta alimenticia (bulimia, anorexia y aquellos no especificados) 30. Problemas de crecimiento, déficit de atención y problemas de lenguaje. 31. Menopausia o climaterio y sus complicaciones tales como pero no limitado a: incendios, bochornos

o sudoraciones 32. Problemas de insomnio, ansiedad, terapia sustitutiva (hormonas orales o inyectables y parches) y

los exámenes de laboratorio, rayos X y exámenes de diagnóstico para el tratamiento de los mismo 33. Chequeos médicos generales de rutina, de cualquier especialidad médica y/o cualquier naturaleza.

Cláusula Tercera – Condiciones y Limitaciones

I. Honorarios Médicos y Quirúrgicos: La Compañía reconocerá los honorarios por tratamientos médicos y/o quirúrgicos basados en los gastos razonables y acostumbrados.

II. Segunda Opinión Médica:

A opción de la Compañía, cualquier asegurado que requiera ser hospitalizado para recibir un tratamiento médico o quirúrgico que haya sido ordenado por el médico que le atiende, que no sea emergencia, deberá someterse a la evaluación de una segunda opinión médica, con cargo a la misma, antes de ser internado en un hospital.



La segunda opinión médica, será hecha por un médico de la misma especialidad del médico que trata el asegurado, que aparece en el listado de médicos autorizados para emitir la segunda opinión médica de un asegurado, o cualquier médico que la Compañía estime conveniente. La Compañía autoriza la hospitalización basada en la segunda opinión médica.

III. Precertificaciones:

En el caso que un asegurado requiera hospitalización por un tratamiento médico o una cirugía programada, él mismo, o su representante, deberá notificar a la Compañía tal requerimiento antes de su admisión en el hospital en un lapso de cinco días anteriores a la fecha. La Compañía determinará si la enfermedad o tratamiento del asegurado está cubierto o excluido por esta póliza. Si a consideración de la Compañía dicho asegurado necesitara hospitalización, entonces se extenderá un documento de aprobación para tal efecto. De no practicarse la precertificación por parte del asegurado como se detalla anteriormente, la Compañía se reserva el derecho de reducir los beneficios pagaderos o cubiertos hasta en un 30% de la cobertura, con base en lo razonable y acostumbrado, si dicha precertificación no se hizo antes de la admisión o dentro de las 48 horas siguientes a la admisión.

IV. Límites de Tratamientos: El tratamiento ambulatorio del cáncer (quimioterapia o similares) se limita a 2 años. Tratamiento por Hemodiálisis se limitan a 2 años

Cláusula Cuarta – Períodos de espera Para los beneficios mencionados en la Cláusula Primera, relacionados con las incapacidades que se detallan, a continuación se establecen los períodos de espera siguientes:

a. Maternidad: Lo gastos médicos por maternidad estarán cubiertos sujetos al límite establecido en el Cuadro de Beneficios. Este beneficio sólo será efectivo cuando el embarazo se inicie dentro de la cobertura de la póliza. El beneficio será diferido, cuando la aseguradora (esposa del empleado o titular asegurada) al terminar la cobertura del seguro y/o del grupo asegurado se encuentre embarazada, siempre y cuando haya tenido una cobertura continua de por lo menos doce (12) meses bajo la presente póliza.

b. Trasplantes: El período de espera es el especificado en el Cuadro de Beneficios de la Póliza, contando a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza o de elegibilidad del asegurado por concepto de trasplante, no se considerará como gastos cubiertos para los efectos de la presente póliza. Si no existe período de espera, los gastos ni serán cubiertos en el caso de ocurrir cualquiera de las condiciones siguientes:

a. Si el diagnóstico de trasplante fue realizado por primera vez durante un período de 60 días consecutivos contados a partir del inicio de vigencia de esta póliza o de elegibilidad del asegurado, lo que ocurra de último.

b. Si el trasplante es como consecuencia de una condición preexistente en los términos definidos en esta póliza.

c. Cálculos de vesícula y biliares, miomas y várices: el período de espera es de doce (12) meses contados a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza o de elegibilidad, lo que ocurra de último. Durante este período los gastos incurridos por un asegurado por cualquiera de los conceptos antes mencionados no se considerarán como gastos cubiertos para los efectos de la presente póliza.

Cláusula Quinta – Definiciones



Ciertas palabras y frases, tal y como son usadas en esta póliza están definidas, en orden alfabético, a continuación. Otras palabras o frases se encuentran definidas en el lugar en donde han sido empleadas. Para efectos de la aplicación de las condiciones generales y particulares de esta póliza, se deben tomar en cuenta lo que en estas definiciones parece, aunque en otro contexto se interprete de manera diferente. Aborto: Expulsión del feto y la placenta antes de la semana 24 de gestación, independientemente de que sea espontáneo o provocado. Accidente: Lesión corporal que sufra el asegurado, directa e independientemente de cualquier otra causa, por la acción repentina de un agente externo, en forma violenta, fortuita, imprevista y ajena a su voluntad y de cualquier otra persona. Acupuntura: Es un método terapéutico que forma parte de la medicina tradicional china. Es una técnica reservada únicamente para los médicos diplomados en Acupuntura. Anexos: Todos aquellos documentos que se emiten para modificar la póliza. Anomalía Congénita: Particularidad, irregularidad o estado contrario al orden natural orgánico de un individuo, producto de su formación genética y/o de su desarrollo embrionario. Anorexia: Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la auto-evaluación o negación del peligro que comparta el bajo peso. Año Calendario: Es el período comprendido entre el uno (1) de enero de cualquier año y el treinta y uno (31) de diciembre del mismo año, ambas fechas inclusive. Asegurado o Asegurados: Es la persona que se encuentra cubierta por esta póliza, ya sea asegurado titular o dependiente y que se encuentran debidamente registrados en la misma. Asistencia médica ambulatoria: Son los servicios médicos asistenciales que no generan hospitalización. Ayudantía Quirúrgica: Es la participación, durante una intervención quirúrgica, de un profesional médico afín al área en la cual se realiza dicha cirugía. Beneficio: Eventos cubiertos por la póliza. Beneficio Máximo Vitalicio: Suma total de dinero que será pagada a un asegurado bajo eta póliza con respecto a ese asegurado, durante todas las vigencias de la póliza. Bulimia: Presencia de atracones recurrentes de comida (indigesta de alimento en corto espacio de tiempo en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar o sensación de pérdida de control de la ingesta del alimento) y las conductas compensatorias inapropiadas de manera repetida con el fin de ganar peso. Coaseguro: Es el porcentaje de los gastos elegibles pagable por el asegurado. Este coaseguro puede tener un límite máximo si así es contratado y consta en el Cuadro de Beneficios. Complicaciones de Embarazo:



Se refiere a: 1. Parto por cesárea que no fue elegido. 2. Embarazo ectópico que ha terminado. 3. Una terminación espontánea de embarazo ocurrido durante un período de gestación en el cual no

es posible un parto viable. También se consideran complicaciones de embarazo, aquellos casos en los que el embarazo no ha terminado (por parto u otro motivo), aquellas condicione que exigen la hospitalización y cuyos diagnósticos son distintos al embarazo pero que han sido adversamente afectados o causados por el embarazo tales como Nefritis aguda, Necrosis, Descompensación cardiaca o Aborto malogrado (feto retenido en el útero durante cuatro (4) semanas o más después de su muerte. Las complicaciones del embarazo no incluyen inicio falso de parto, sangrado ocasional (esporádico), descanso ordenado por el médico durante el embarazo, náuseas matutinas provocadas por el embarazo, hiperémesis gravídica, preclamsia, placenta previa (relajamiento) o cualquier otra condición similar asociada con el tratamiento de un embarazo difícil pero que no constituye una complicación específica del período de gestación. Condición Preexistente: Enfermedad o accidente que se originó antes de la fecha de inicio de vigencia de esta póliza o debido al cual una persona asegurada ha recibido consulta, diagnóstico, tratamiento médico, servicio, suministro o medicamente prescrito por un médico, en una fecha anterior a la fecha de su ingreso a esta póliza. Cónyuge: Persona con la cual se tiene establecida una unión de hecho o se ha celebrado un matrimonio. Deducible individual: Es la cantidad de gasto elegible incurrido por el asegurado y que cada asegurado está obligado a pagar cada año calendario antes de que los gastos cubiertos sean pagados bajo esta póliza. El deducible no será reembolsado por la Compañía. Deducible por año calendario por núcleo familiar: Es el número máximo de deducibles que pagará el núcleo familiar asegurado, el cual es específica en el Cuadro de Beneficios de la póliza. Donante: Persona que cede un órgano o un tejido para ser recibido por otra u otras personas, el mismo donante o por un centro de trasplante. Emergencia Médica: Mal funcionamiento o trastorno de un órgano del cuerpo o parte de un órgano, o de alguna de las funciones vitales de una persona, que es causado por un accidente, o por el repentino e imprevisto agravamiento de un síntoma o de una enfermedad, de naturaleza tan severa o crítica que requiere la inmediata administración de tratamiento médico en un hospital a una persona asegurada. Entre los ejemplos serios de trastornos y mal funcionamiento de órganos o de funciones vitales se encuentran, pero sin estar limitados a: Sangrados incontrolables, envenenamiento, ataques cardiacos, apoplejía, pérdida de la conciencia o de la respiración, convulsiones, hemorragias agudas al sistema circulatorio (angina, infarto, crisis hipertensiva) y del sistema respiratorio (neumonía, neumotórax, crisis asmática) gastrointestinales (gastroenteritis aguda, hemorragias, vísceras perforadas, apendicitis aguda, colecistitis aguda, obstrucción intestinal) deshidratación severa, intoxicación severa, pérdida del conocimiento, reacción alérgica severa, shock anafiláctico, litiasis renal, hematuria, retención urinaria, falla renal aguda, coma diabético, quemaduras graves y fracturas. Se considera que una emergencia médica ha finalizado cuando, como resultado del tratamiento, servicio o suministro médicamente necesario suministrado al asegurado, los síntomas y/o la causa física que causó la emergencia médica cesa de constituir un serio trastorno o mal funcionamiento de un órgano o de una función vital de una persona, y la condición física del paciente ha sido restablecida.



Enfermedad o Enfermedades: Desorden o dolencia física que afecta la salud del asegurado. Evidencia del gasto realizado: Es el original del recibo o factura (u otra documentación idónea que sirva como sustituto de estos, y que sea aceptable para la Compañía que sirve para demostrar que un asegurado ha incurrido en gastos de hospitalización, atención médica, exámenes para diagnóstico y medicamentos, en relación con los cuales se ha establecido una reclamación para el pago de beneficios bajo esta póliza. Exclusión: Toda condición, tratamiento, servicio, evento o elemento no cubierto bajo la presente póliza. Experimental: Cuando un tratamiento, procedimiento, suministro, tecnología o período de hospitalización (o parte de un período de hospitalización):

1. No ha sido ampliamente aceptado como seguro, eficaz, efectivo y apropiado para el tratamiento de enfermedades por el consenso de las organizaciones profesionales que estén reconocidas por la Organización Mundial de la Salud y/o,

2. No excede el cargo usual cobrado por la mayoría de los proveedores similares por el mismo o similar servicio o suministro dentro de la zona geográfica en la que fue prestado el servicio.

Hijo o Hijos: Son los hijos o hijas, naturales o por adopción legal, del asegurado titular, o su hijastro o hijastra, siempre que, para su mantenimiento, dependan totalmente del asegurado titular y residan permanentemente en su domicilio. Homeopatía: Método terapéutico mediante el cual se trata al enfermo con remedios que, suministrados a una persona sana en cantidades ponderadas, provocaría síntomas similares a aquellos que hay que curar. Hospital: Es el sanatorio, clínica, centro asistencial y centro de servicios médicos que:

1. Tienen licencia y funcionan de conformidad con las leyes de la jurisdicción donde tienen su domicilio.

2. Se ocupan en primer término y por remuneración de proporcionar a los pacientes ingresados en la institución, y bajo la dirección de un grupo de médicos, tratamiento y cuidado de enfermos y accidentados.

3. Proporcionan en forma continua servicios de enfermería 24 horas al día, prestados por enfermeros graduados certificados.

4. Poseen los equipos e instalaciones necesarios para efectuar intervenciones de cirugía mayor. En esta póliza se usa el término hospital para representar todas las instituciones arriba señaladas. El término hospital no incluye una institución que es usada principalmente como un centro para:

1. Descanso. 2. Cuidados de custodia. 3. Cuidados de enfermería. 4. Cuidado de ancianos. 5. Tratamiento de alcoholismo, adicción a las drogas, condiciones nerviosas o condiciones mentales.

Hospitalización: La permanencia en un hospital, para la atención médica de una enfermedad o accidente. Incapacidad: Significa una enfermedad o lesión corporal por accidente, que necesite tratamiento por un médico autorizado. Todas las enfermedades o lesiones corporales accidentales que ocurran simultáneamente o sean ocasionadas o debidas a las mismas causas o causas similares, serán



consideradas como una sola incapacidad. SI una incapacidad será considerada como una continuación de la incapacidad anterior, y no como una nueva y diferente incapacidad. Interconsulta: Significa la consulta que se efectúa a un profesional médico de una especialidad distinta a la del médico tratante. Máximo Vitalicio: Es el monto máximo contratado para cubrir todas las enfermedades o accidentes durante la vida del asegurado y/o su permanencia en el grupo. Médico: Es una persona legalmente autorizada para profesar y ejercer la medicina bajo las leyes de la jurisdicción donde ha sido prestado el servicio, y el cual se encuentra practicando dentro de los límites de cualquier autorización legal que sea pertinente. Medicamento necesario, Necesidad Médica: Tratamiento, suministro, medicamento o estancia en un hospital (o parte de una estancia en un hospital) que cump0le con las características siguientes:

1. Es apropiado y esencia para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, accidente o emergencia médica de la persona asegurada.

2. No excede en alcance, duración o integridad el nivel del cuidado necesario para proporcionar un diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y apropiado.

3. Ha sido prescrito por un médico.

4. Es consistente con las normas profesionales ampliamente aceptadas en la práctica de la medicina en Guatemala, o por el colegio médico o cualquier otra entidad reguladora del país en donde se presta el servicio o tratamiento.

5. En el caso de un paciente internado en un hospital no puede ser administrado fuera de dicha institución, sin riesgo para el paciente.

La necesidad médica es determinada por la Compañía basándose en la definición anterior. El hecho de que un tratamiento, servicio o suministro haya sido prescrito, recomendado, aprobado o suministrado por un médico no es necesariamente suficiente para considerarlo únicamente necesario. Órgano: Es la parte del cuerpo que ejerce una función específica. Operación quirúrgica: Operación con incisión; la sutura de una herida; el tratamiento de una fractura; la reducción de una luxación, radioterapia (excluyendo terapia con isótopos radiactivos si se utiliza en lugar de la extracción quirúrgica de un tumor); electrocauterizaciones; procedimientos endoscópicos para diagnosis o terapia; tratamiento por inyección esclerosante. País de residencia: Es el país a la jurisdicción en, o bajo la cual, fue emitida esta póliza. Pariente cercano: Son las personas comprendidas dentro del cuarto (4º.) grado de consanguinidad o segundo (2º.) de afinidad, según la legislación vigente. Período de beneficios: Es el año que comienza en la fecha de la vigencia de esta póliza, tal como está indicado en el Cuadro de Beneficios de la Póliza (y cualquier renovación de la misma tal y como se establece en esta póliza). No obstante lo anterior, se considerará que con la terminación de esta póliza, termina también el período de beneficios.



Período de hospitalización o internación: Es el período que comienza en la fecha de ingr4eso a un hospital o centro de trasplante y que termina el día en que el asegurado es dado de alta del hospital o centro de trasplante. Proveedores: Es un profesional o institución que suministra asistencia a los asegurados tales como doctores, hospitales, clínicas, etc. Solicitud: Es el formulario que ha sido aprobado por la Compañía y que el Contratante completó y firmó con el objeto de solicitar la cobertura evidenciada en esta póliza. Tejido: Es el conjunto de células similares y especializadas, los cuales están unidas para realizar una función determinada. Trasplante: Es el procedimiento quirúrgico, médicamente necesario, mediante el cual se trasplanta en el cuerpo de un asegurado; o cualquiera de los órganos (o parte de uno de ellos), ya hayan sido recibidos de un donante fallecido o vivo. Cláusula Sexta – Elegibilidad

I. Contratante Elegible Una persona jurídica podrá ser elegible para contratar la presente póliza, si en la fecha de la solicitud cumple con los siguientes requisitos: a. Se trata de una empresa o entidad constituida por razones diferentes a la de contratar un

seguro colectivo o de grupo. b. Se dedica a una actividad o profesión que cumpla con los requisitos de selección de riesgos de

la Compañía. c. Tiene la infraestructura administrativa que le permite suministrar a la Compañía copias de los

registros de planillas y cualquier otra documentación que ésta considere necesaria para verificar la elegibilidad de sus empleados o asociados.

d. Asimismo, serán elegibles para el seguro empresas afiliadas o asociadas al Contratante que cumplan con los incisos anteriores mediante la presentación de documentación que así lo ampare. Si en el término de vigencia de la póliza existe cierre o cese de alguna de las empresas afiliadas o asociadas, el Contratante se compromete a dar de inmediato aviso por escrito a la Compañía de dicho ceso o término de subsidio por parte del Contratante.

II. Empleados Elegibles

Serán elegibles para el presente seguro, los empleados activos que se encuentren dentro de los límites de edad establecidos en esta póliza, que sean menores de 70 años de edad y que laboren en jornada completa. Se excluyen los empleados provisionales, los que trabajen parte del tiempo laboral y los jubilados. Empleados activos actuales: Serán elegibles a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza. Empleados nuevos: Serán elegibles una vez cumplan el período de tiempo de empleo continuo y Activo que se encuentra establecido en la carátula de la póliza. En los grupos en los que el empleado no contribuye al pago de las primas, el seguro de cada empleado elegible entrará en vigor en forma inmediata en la fecha efectiva del inicio de la póliza ó,



en su caso, en la fecha en que el empleado inicie su relación con el contratante, de acuerdo a la fecha establecida en el cuadro de beneficios. En los grupos que el empleado contribuye al pago de las primas, el seguro de cada empleado elegible entrará en vigor en la fecha de su elegibilidad si el consentimiento de su seguro lo presenta antes de la mencionada fecha. En el caso que el consentimiento de su seguro fuera presentado después de la fecha mencionada, el seguro entrará en vigor en la fecha en que sea aprobado por la compañía. Para aquellos empleados que no estén desempeñando activamente su trabajo en la fecha en que hubieren llegado a ser elegibles, serán elegibles el día de su regreso al trabajo activo.

III. Dependientes Elegibles Además de los empleados elegibles mencionados en el punto anterior, serán elegibles los familiares dependientes del empleado que cumplan con los siguientes requisitos:

I. El cónyuge por matrimonio o unión de hecho, menor de 70 años. II. Hijos, incluyendo hijos legalmente adoptados e hijastros, solteros que sean:

1. Mayores de catorce días de nacidos y menores de 19 años de edad y dependientes del empleado asegurado.

2. Mayores de 19 años de edad y menores de 25 años de edad que sean estudiantes a tiempo completo de una institución educativa debidamente acreditada, que dependan del empleado asegurado para su sostenimiento y que residan con él

Cada empleado elegible incluido en una de las clasificaciones enumeradas en el Cuadro de Beneficios de esta póliza, tendrá derecho automáticamente a un seguro para sus dependientes elegibles en la fecha de su elegibilidad, si tiene uno o más familiares dependientes, o en la fecha en que se inicie la relación de parentesco, salvo que el Contratante decida que la contratación del seguro sólo cubrirá a los empleados. IV. Avisos

El Contratante deberá aviar a la Compañía sobre los cambios tales como ingresos o retiros de personal, ingresos a consecuencia de nacimientos, adopciones, cambios de estado civil o fallecimientos. Los avisos contendrán los datos generales de los empleados y dependientes tales como nombres completos, fechas de nacimientos y parentesco, dentro de los treinta y un (31) días calendarios siguientes a la fecha de ocurrencia del cambio. Pasado el plazo establecido en el párrafo anterior o para aquellos empleados que quieran reinstalar su seguro terminado al ser dados de baja de la póliza, el asegurado tendrá que suministrar las pruebas de asegurabilidad requeridas por la Compañía considera que las pruebas aportadas son satisfactorias, el seguro para el empleado elegible y para cada uno de sus dependientes elegibles entra en vigencia en la fecha en que la Compañía lo determine.

V. Registros El Contratante mantendrá un registro de las personas aseguradas bajo esta póliza estableciendo por cada persona, las generales esenciales del seguro. El Contratante enviará periódicamente a la Compañía, en los formularios definidos para tal fin, la información referente a las personas elegibles para el seguro bajo esta póliza. Todos los registros del Contratante que puedan estar relacionados con el seguro bajo esta póliza estarán disponibles para su inspección por parte de la Compañía en cualquier momento en que ésta la considere conveniente.



Cláusula Séptima – Vigencia La vigencia de la presente póliza inicia a las 00:00 horas de la fecha de inicio de vigencia y termina a las 24:00 horas de la fecha de terminación de vigencia establecida en la presente póliza. Cláusula Octava – Renovación de la póliza El presente contrato de seguro se renovará anualmente en la fecha de su vencimietno, siempre y cuando éste se ajuste a las condiciones, valor asegurado y primas vigentes en fecha de la renovación. Si alguna de las partes manifiesta su deseo de no renovar, debe hacerlo por escrito con una antelación no menor de treinta (30) días contados a partir de la fecha de terminación de la vigencia. Cláusula Novena: Determinación de la Prima La prima que debe pagarse por los beneficios proporcionados por esta póliza, se determinará multiplicando el número de participantes en cada tipo de clasificación por la tarifa correspondiente. El total de las sumas así calculadas constituirán la prima. Los ajustes a las primas que sean necesarios como consecuencia de cualquier cambio en el tipo de clasificación de un miembro asegurado, surtirán efectos en la fecha del cambio, si ésta coincide con la fecha de vencimiento de las primas, si no, en la fecha del subsiguiente vencimiento de la prima. Cuando durante la vigencia de la póliza ingrese algún empleado al grupo asegurado, la Compañía cobrará la parte proporcional de la prima que corresponda al tiempo que faltare para cubrir el período asegurado. Este tiempo siempre se computará en meses completos, para lo cual se aplicará el redondeo, el cual consiste en que todo ingreso anterior al quince (15) o el mismo quince (15) del mes se tomará como que fuera el uno (1) del mismo mes y todo ingreso posterior al quince (15) se tomará como que si hubiese sido el uno (1) del mes siguiente. Así mismo, cuando algún asegurado termine su relación laboral con el Contratante de la póliza o, se separe definitivamente del grupo asegurado, la Compañía reembolsará al Contratante la prorrata de la prima no devengada, siempre y cuando el asegurado o sus dependientes no hayan incurrido en ninguna reclamación. Este tiempo deberá contarse en meses completos y para el cómputo de estos, deberá hacerse el redondeo según lo establecido en el párrafo anterior. Cláusula Décima – Condiciones de la Prima

I. Pago de Primas El pago de la prima correspondiente a la vigencia contratada, deberá efectuarse en las oficinas de la Compañía, o a través de un cobrador autorizado, dentro del plazo de treinta (30) días contando desde la fecha de inicio de la vigencia de la póliza o de los certificados o anexos que se expidan con fundamento en ella. Por petición escrita del Contratante podrá cambiarse la forma de pago en cualquier aniversario de póliza incluyendo los ajustes que fueran necesarios.

II. Período de Gracia para el pago de las primas



Sí el Contratante no notifica por escrito a la Compañía que este contrato ha terminarse, se concederá un período de gracia de treinta (30) días, sin cobro de intereses para efectuar el pago de la prima, después de la fecha de terminación. Todas las primas vencidas no pagadas, estarán sujetas a la aplicación del interés legal, como se establece en las leyes respectivas, hasta la fecha efectiva de su cancelación.

III. Continuidad del Seguro

El seguro de un empleado continuará en vigor, siempre que el Contratante continúe efectuando el pago de las primas y cumpla con los requisitos de selección establecidos por la compañía, según las circunstancias siguientes:

a. Si el empleado se encuentra ausente de su trabajo ordinario debido a paro forzoso provisional, o a consecuencia de una licencia que se le hubiere concedido por un período no mayor de dos (2) meses.

b. Si el empleado se encuentra ausente de su trabajo ordinario o se encuentra desempeñado un empleo de jornada parcial por enfermedad o lesión, durante un período no mayor de dos (2) años contados a partir de la fecha en que cesó de desempeñar su trabajo ordinario.

Sin embargo, los beneficios del seguro de cualquier empleado no continuarán en vigor más allá de la fecha en que se inicie una nueva relación de trabajo con otro patrono.

Cláusula Décima Primera – Rehabilitación

Si no se pagara alguna prima de renovación dentro del tiempo concedido al Contratante para su pago, la Compañía podrá rehabilitar la póliza cancelada por morosidad a su entera y única discreción, cumpliendo el Contratante con los requisitos siguientes:

a. Pagar el total de las primas adecuadas a la Compañía. b. Remitir la solicitud de rehabilitación debidamente completada y firmada a la Compañía

dentro de un plazo máximo de sesenta (60) días calendario, contados a partir de la fecha de cancelación de la póliza.

c. Pagar la prima adicional que señale la Compañía para su rehabilitación. La póliza rehabilitada solo cubrirá pérdidas resultantes de lesiones accidentales que ocurran después de la fecha de rehabilitación y pérdidas resultantes de enfermedades que puedan comenzar diez (10) días después de la rehabilitación. En cualquier otro aspecto el Contratante y la Compañía tendrán los mismos derechos que tenían antes de la fecha de cancelación por morosidad, sujeto a cualquier anexo que se adjunte a la póliza como resultado de tal rehabilitación. Cualquier prima que se acepte en relación con la rehabilitación se aplicará al período por el cual no se haya pagado prima previamente, pero nunca para un periodo mayor de (60) días con anterioridad a la fecha de la solicitud. Cláusula Décima Primera – Rehabilitación Si no se pagara alguna prima de renovación dentro del tiempo concedido al Contratante para su pago, la Compañía podrá rehabilitar la póliza cancelada por morosidad a su entera y única discreción, cumpliendo el Contratante con los requisitos siguientes:



a. Pagar el total de las primas adecuadas a la Compañía. b. Remitir la solicitud de rehabilitación debidamente completada y firmada a la Compañía dentro de un

plazo máximo de sesenta (60) días calendario, contados a partir de la fecha de cancelación de la póliza.

c. Pagar la prima adicional que señale la Compañía para su rehabilitación. La póliza rehabilitada solo cubrirá pérdidas resultantes de lesiones accidentales que ocurran después de la fecha de rehabilitación y pérdidas resultantes de enfermedades que puedan comenzar diez (10) días después de ña rehabilitación. En cualquier otro aspecto el Contratante y la Compañía tendrán los mismos derechos que tenían antes de la fecha de cancelación por morosidad, sujeto a cualquier anexo que se adjunte a la póliza como resultado de tal rehabilitación. Cualquier prima que se acepte en relación con la rehabilitación se aplicará al período por el cual no se haya pagado prima previamente, pero nunca para un período mayor de sesenta (60) días con anterioridad a la fecha de la solicitud de rehabilitación. Cláusula Décima Segunda – Coexistencia de Seguros El contratante y el asegurado están obligados a declarar a la Compañía, al dar aviso del siniestro, todas las coberturas o seguros similares a la presente póliza que cubran al asegurado total o parcialmente contra los mismos riesgos y que estén vigentes al ocurrir el siniestro, con indicación del asegurador u otorgante y la cuantía de cada cobertura o seguro. En caso de pluralidad o de coexistencia de coberturas o seguros, la Compañía pagará la indemnización en exceso de otro seguro o cobertura, siempre que el asegurado haya actuado de buena fe, y en ningún caso se indemnizará más allá del 100% de los gastos efectivamente incurridos por el asegurado. La inobservancia de esta obligación, o la mala fe en la reclamación o comprobación del derecho de pago, causarán la pérdida del derecho a la prestación asegurada. Cláusula Décima Tercera – Terminación del Seguro Los beneficios otorgados por la presente póliza, terminarán al ocurrir alguno de los hechos siguientes, sin perjuicio de lo establecido en los artículos 908, 909 y 910 del Código de Comercio de Guatemala:

a. La inexactitud o reticencia sobre los hechos o circunstancias que de haber sido conocidos por la Compañía le hubieren impedido de celebrar el contrato o incluido a estipular condiciones más onerosas.

b. Por falsas o inexactas declaraciones del asegurado con relación a los hechos y circunstancias que determinan el estado su salud, efectuadas a cuestionarios propuestos para el efecto por la Compañía.

c. Por vencimiento de la vigencia de la póliza, sin haber sido renovada. d. Con anterioridad al vencimiento de la vigencia cuando el asegurado se desvincule del Contratante,

caso en el cual éste deberá dar aviso a la Compañía para proceder a efectuar los ajustes de prima correspondiente.

e. Por falta de pago de la cantidad total de la prima correspondiente en la fecha de su vencimiento, sujeto a lo que establece en numeral II de la Cláusula Décima de este contrato – Período de Gracia para el pago de primas.

f. Cuando el Contratante y/o asegurado dejen de ser elegibles, para recibir los beneficios de esta póliza, de acuerdo con lo establecido con la Cláusula Sexta - de este contrato – Elegibilidad. En el caso que el asegurado deje de ser elegible, los beneficios de esta póliza terminarán en forma automática para él, y en la misma fecha terminarán los beneficios para sus dependientes.



g. Cuando el Contratante solicite la terminación de esta póliza o cuando la Compañía informe al Contratante, con treinta (30) días de anticipación, la cancelación de la misma.

h. En caso de fallecimiento del asegurado titulas, sus dependientes asegurados bajo esta póliza, tendrán cobertura por doce (12) meses, sin costo, siempre y cuando dicho asegurado titular haya estado asegurado bajo esta póliza por un período mínimo de doce (12) meses y la misma se encuentre vigente.

i. En cualquier aniversario de la póliza o en cualquier fecha posterior de vencimiento de primas, cuando los asegurados sean:

1. Menos de 5 2. Menos de 75% de aquellos que originalmente fueron asegurados, caso en el cual la

Compañía podrá dar por terminada esta póliza previo aviso escrito al Contratante con no menos de treinta (30) días calendario de anticipación a la fecha en la que deba surtir efecto dicha terminación.

No será reconocido por la Compañía gastos médicos incurridos con posterioridad al término de la vigencia de esta póliza, excepto cuando el asegurado se haya encontrado bajo tratamiento hospitalario amparado en una fecha anterior al vencimiento, en este caso se prorrogará la cobertura hasta el egreso hospitalario, hasta la terminación de doce (12) meses consecutivos de tratamiento o hasta agotar la cobertura de la póliza, lo que suceda primero. Cláusula Décima Cuarta – Declaraciones Falsas o Inexactas Esta póliza ha sido emitida en consideración a las declaraciones hechas por el Contratante y los asegurados en la solicitud y consentimientos correspondientes, los cuales forman parte integrante de la póliza. En el caso de que cualquier información, diferentes a la edad del asegurado, suministrada en dicha solicitud o consentimientos sea falsa, inexacta, incompleta, engañosa o errónea, la Compañía tiene derecho a dar por terminado el presente contrato, pero caduca si ha estado en vigor durante dos años contados a partir de la fecha de vigencia. Dicha cancelación se considerará efectiva inmediatamente o retroactivamente a la fecha de inicio de vigencia de la póliza a opción de la Campaña. En este caso, la Compañía reembolsará a prorrata cualquier prima que le haya sido pagada menos cualquier beneficio que haya sido pagado. En caso se llegara a comprobar que para la presentación de una reclamación se utilizaron, por parte del asegurado en cualquier forma informes médicos, facturas, cuentas, recetas o certificaciones falsas o inexactas, la Compañía quedará completamente libre de toda obligación y el asegurado perderá todo derecho de indemnización. Así mismo, la Compañía se reserva el derecho de dar por terminado su seguro en forma inmediata o retroactivamente a la fecha de inicio de vigencia de la cobertura a opción de la Compañía. En este caso, la Compañía reembolsará a prorrata cualquier prima que le haya sido pagada menos cualquier beneficio que haya sido pagado. De igual forma la Compañía se reserva el derecho de proceder a través de la vía judicial o de cualquier otro proceso, contra el asegurado o sus dependientes elegibles, sucesores o cesionarios por cualquier cantidad que haya pagado, basándose en todo o en parte en una información falsa, incompleta, engañosa o errónea. El derecho de la Compañía de proceder en contra del asegurado o sus dependientes subsistirá por el período máximo que permita la ley, aún en el caso de que la presente póliza no se encuentre vigente. Cláusula Décima Quinta – Revocación El presente contrato podrá ser revocado unilateralmente por la Compañía, mediante comunicación escrita al Contratante y/o asegurado titular a su última dirección conocida, con menos de treinta (30) días



calendario de anticipación, contados a partir de la fecha de notificación; o por el Contratante en cualquier momento mediante aviso escrito dado a la Compañía con no menos de treinta (30) días calendario de anticipación a la fecha en que deba surtir efecto dicha revocación. En caso de revocación, la Compañía devolverá al asegurado la parte de la prima no devengada que haya sido pagada a la Compañía, o sea, la que corresponde al lapso comprendido entre la fecha en que comienza a surtir efecto la renovación y la del vencimiento del seguro. Cláusula Décima Sexta – Plazos, Deducibles y Reclamaciones

I. Plazos El asegurado, en caso de enfermedad o accidente informará a la Compañía dentro de los treinta (30) días calendario siguiente a la fecha en que se inicie cualquier tratamiento. La falta de envío del aviso de siniestro o de la prueba de reclamación dentro de los límites de tiempo estipulados anteriormente, no invalidará o reducirá la reclamación si se demuestra que no fuer razonablemente posible, dar aviso o prueba, y que tales se dieron tan pronto como fue razonablemente posible.

II. Traslado del deducible Si una parte, o todo el deducible individual para un año calendario de un asegurado, ha sido aplicado contra gastos médicos contraídos durante los últimos tres (3) meses de dicho año calendario, el deducible del asegurado para el siguiente año calendario, será reducido por la cantidad aplicada.

III. Deducible por año calendario El asegurado deberá pagar por año calendario, de los gastos incurridos elegibles, al valor que figura en el cuadro de beneficios, como deducible. Este es acumulable para cada núcleo familiar a través del año calendario, y la responsabilidad de la Compañía será solo por las sumas en exceso del deducible aplicable y conforme a las condiciones particulares de esta póliza. Aquellos gastos médicos elegibles aplicables al deducible, se recibirán para su debido registro. Una vez sea completado el deducible anual que se establece en las condiciones particulares de esta póliza, los gastos incurridos elegibles, serán reembolsados de acuerdo a estas condiciones generales de la póliza.

IV. Pago de la reclamación La Compañía efectuará el pago de las indemnizaciones a que haya lugar, dentro de los términos establecidos por la ley, término que comenzará a correr a partir de la fecha en que el asegurado presente pruebas suficientes que acrediten la ocurrencia y la cuantía de sus derecho para lo cual adjuntará certificado médico, historia clínica, resultado patológico si fuera el caso, factura detallando gastos clínicos y demás pagos a instituciones, médicos, paramédicos, medicamentos, laboratorios y todos aquellos que sean solicitados en la reclamación. Así mismo se aceptarán otras pruebas que demuestren el derecho al pago de los beneficios. Si el asegurado falleciere antes de que los beneficios hubieren sido pagados en su totalidad, el saldo pendiente será pagado a los herederos legales.



El asegurado autoriza a la Compañía para solicitar la información que considere necesaria a cualquier hospital o institución pública o privada, centro de diagnóstico y/o médicos y/o cualquier otro proveedor de servicios médicos, con el fin de aclarar suficientemente los distintos aspectos de la reclamación. Esta información será usada exclusivamente para análisis de siniestros, guardándose confidencialidad sobre la misma. No obstante lo anterior, podrá divulgar la información confidencial cuando sea requerida judicialmente. El asegurado exonera a la Compañía de responsabilidades que pudieran derivarse de un procedimiento médico, diagnóstico o terapéutico, y en ningún caso invocará responsabilidad solidaria de la Compañía.

V. Procedimientos legales Ninguna acción legal podrá ser presentada contra la Compañía para lograr el pago de una reclamación, a menos que hayan transcurrido los plazos establecidos por las leyes para realizar dicho pago.

Cláusula Décima Séptima – Arbitraje Las partes contratantes convienen que cualquier conflicto, disputa o reclamación que surja de o se relaciones con la aplicación, interpretación o cumplimiento del presente contrato, a elección del asegurado podrá ser resuelta acudiendo a los tribunales competentes o bien mediante el procedimiento de arbitraje de equidad, de conformidad con el Reglamento de Conciliación y Arbitraje del Centro de Arbitraje y Conciliación de la Cámara de Comercio de Guatemala, cuyos decisiones las partes aceptan desde ya que serán irrevocables. Al surgir cualquier conflicto, disputa o reclamación, las partes autorizan que la Junta Directiva del Centro nombre al (o los) inimpugnable y en consecuencia de ello, dicho Laudo Arbitral será directamente ejecutable ante el Tribunal competente. Cláusula Décima Octava – Derecho de Subrogación La Compañía tendrá el derecho de recuperar de cualesquiera fuentes, los pagos hechos mediante esta póliza por lesiones recibidas por el asegurado o sus dependientes elegibles, que hayan sido causadas por terceras personas. En virtud del derecho de subrogación, la Compañía podrá recuperar los pagos hechos directamente de los causantes de dichas lesiones o de las aseguradoras de éstos. En igual forma lo podrá hacer del asegurado o de sus dependientes, si han recuperado ellos los pagos en violación del derecho de subrogación. Así mismo, la Compañía pagará el beneficio de la póliza sujeto a que el asegurado o sus dependientes:

a. Firmen el finiquito respectivo y subroguen en la Compañía todos y cada uno de los derechos que pudieran corresponderle;

b. No hayan tomado o tomen alguna acción que pueda perjudicar los derechos subrogados; y c. Cooperen y asistan a la Compañía en todas y cada una de las gestiones que ésta efectúe para

lograr la recuperación de las sumas pagadas. Cláusula Décima Novena – Territorio



Los beneficios otorgados por el presente contrato operan sin ninguna limitación a nivel mundial, siempre que se dé cumplimiento a las condiciones establecidas en el contrato de seguro y los beneficios correspondan a los contemplados en el mismo. Cláusula Vigésima – Domicilio Para todos los efectos de esta póliza se fija como domicilio contractual la ciudad de Guatemala, Guatemala. Cláusula Vigésima Primera – Notificaciones Toda notificación relacionada con cualquier aspecto contractual de esta póliza, será hecha tanto al asegurado como al contratante, por escrito, enviada a la última dirección que aparezca registrada en la póliza.

NOTA TÉCNICA DE LA PÓLIZA DE SEGURO COLECTIVO DE GASTOS MÉDICOS



ASEGURADORA DE LOS TRABAJADORES, S.A.

I. BASES GENERALES DE DISEÑO

A) DEFINICIÓN El objetivo del presente seguro es cubrir los gastos médicos incurridos por un individuo asegurado necesarios para la atención o el tratamiento de cualquier enfermedad, maternidad o accidente sujetos a las condiciones generales de la póliza.

B) ALCANCE DE LA COBERTURA Este seguro cubre el reembolso, como beneficios básicos, de los gastos médicos siguientes:

1. Los gastos de Hospital, considerados como razonables y acostumbrados correspondientes a cuarto y alimentación (Beneficio de Cuarto diario y Alimentos), cantidad que no debe exceder del gasto diario elegible para esta cobertura y servicios, medicamentos y cuidados generales de enfermera, así como todos los cargos por otros servicios y medicamentos y cuidados generales de enfermera, así como todos los cargos por otros servicios y medicamentos suministrados por atención médica en el hospital (Beneficio de Gastos Especiales de Hospital y Beneficio de Unidad de Cuidados Intensivos).



2. Honorarios médicos y/o quirúrgicos suministrados durante una hospitalización por un

médico legalmente autorizado para ejercer la medicina (Beneficio de Honorarios por Cirugía).

3. Tratamientos suministrados por un radiólogo o un fisioterapista titulados (Beneficio de

Gastos de RX y Beneficio de Fisioterapia)

4. Aplicación de anestesia suministrada por un médico o un anestesista profesional (Beneficio de Honorarios por Anestesia).

5. Transporte local del asegurado en servicio de ambulancia privada a un hospital equipado,

como se especifica en el Cuadro de Beneficios (Beneficio de Ambulancia)

6. Gastos relacionados con la remoción, preservación y transporte de órganos o tejidos que se intenten trasplantar al asegurado (Beneficio de Trasplantes).

7. Honorarios por consulta externa suministrados por un médico legalmente autorizado para

ejercer la medicina de acuerdo con lo razonable y acostumbrado, siempre y cuando corresponda tanto la incapacidad como la especialidad por la cual se solicitó el servicio (Beneficio de Honorarios por consulta)

8. Suministro de sangre o plasma, miembros y ojos artifíciales, yeso tablilla, braguero,

muletas, oxígeno y alquiler del equipo necesario para su aplicación, alquiler de silla de ruedas o cama especial de hospital, alquiler de pulmón mecánico o cualquier equipo mecánico necesario para el tratamiento de parálisis respiratoria, drogas o medicinas recetadas por un médico y que sean proporcionadas en farmacia autorizada (Beneficio de Gastos por Medicinas).

9. Exámenes de laboratorio y radiología hechos para diagnóstico o tratamiento que hayan sido

recetados por un médico (Beneficio de Gastos de Laboratorios).

10. Tratamientos psiquiátricos (Beneficio de Psiquiatría).

11. Embarazo, incluyendo parto, aborto espontáneo y operación cesárea (Beneficio de Maternidad).

12. Cobertura al recién nacido (Beneficio de Atención al Recién Nacido) y control pediátrico.

13. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (Beneficio de SIDA)

C) FOMA DE COBERTURA

La cantidad de gastos que incluye el seguro de gastos médicos será igual al porcentaje de reembolso, indicando en el Cuadro de Beneficios del seguro de la Póliza, multiplicado por la diferencia entre los Gastos Médicos menos el deducible, aplicado al año póliza. La cantidad total de los beneficios de Gastos Médicos no deberá exceder el “Máximo Vitalicio” de cualquier asegurado.

D) EXCLUISONES En las Condiciones Generales de la Póliza se especifican las exclusiones de este seguro.



E) CONTIDUIDAD DEL SEGURO El Seguro de un Empleado continuará en vigor, siempre que el Contratante continúe efectuando el pago de las primas y siga un plan establecido para impedir selección individual contra la Compañía, según las siguientes circunstancias:

a. Si el empleado se encuentra ausente de su trabajo ordinario debido a paro forzoso provisional o a consecuencia de una licencia que se le hubiere concedido por un período no mayor de dos (2) meses.

b. Si el empleado se encuentra ausente de su trabajo ordinario o se encuentra desempeñando un empleo de jornada parcial por enfermedad o lesión, durante un período no mayor de dos (2) años contados a partir de la fecha en que cesó de desempeñar su trabajo ordinario.

Sin embargo, los beneficios del seguro de cualquier empleado no continuarán en vigor más allá de la fecha en que inicie una nueva relación de trabajo con otro patrono.

F) INCREMENTOS DE LA SUMA ASEGURADA

En la eventualidad, que se otorguen incrementos de suma asegurada, estos incrementos serán aplicables a gastos elegibles indicados en las Condiciones Generales de la Póliza, que se originen posteriormente a la fecha de entrada en vigor de la nueva suma asegurada.

G) DURACIÓN DEL SEGURO La duración del seguro es anual.

H) TERMINACIÓN DEL SEGURO La póliza dejará de estar en vigor al cumplirse la fecha de vencimiento de la póliza o al impago de la prima por parte del Contratante y/o Asegurado según lo estipulado en la carátula de la Póliza.

I) FORMA DE PAGO La prima podrá ser pagada anualmente o bien se podrá optar al pago fraccionado semestral, trimestral o mensual con lo que no existirá recargo alguno.

II. BASES TÉCNICAS Y MÉTODOS DE CÁLCULO DE LAS TARIFAS Bases aplicadas Las tarifas bases se distinguen en:

Tarifas base de beneficios por cada Q 1,000 de Máximo Vitalicio por Sexo y Edad en Centroamérica y Mundial.

Tarifas base de beneficios por cada Q1, 000 o Q100 Límite Máximo de Cobertura por Sexo y Edad en Centroamérica y Mundial.

Cálculo y Composición de la Prima de Riesgo por Beneficio, Sexo, Edad y Lugar de la Cobertura (Centroamérica o Mundial).



La 𝑃𝑅𝑖 se obtiene de la siguiente formulación:

𝑃𝑅𝑖 = 𝐹𝑟𝑒𝑐𝑢𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎𝑖 ∗ 𝐶𝑜𝑠𝑡𝑒 𝑀𝑒𝑑𝑖𝑜𝑖 Siendo i = Beneficio Grupo de Beneficios por cada Q1000 de máximo vitalicio.

1. Gatos especial de hospital 2. Gastos de medicinas 3. Gastos de Laboratorios 4. Gastos de RX 5. Honorarios por Cirugía 6. Honorarios por Consulta 7. Honorarios por Anestesia 8. Fisioterapia 9. Enfermera Especial

Grupo de Beneficios por cada Q1000 de límite máximo de cobertura.

10. Cuarto diario y alimentos 11. Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 12. Maternidad como cualquier otra enfermedad 13. Atención al Recién Nacido 14. Control Pediátrico 15. Psiquiatría 16. Trasplantes 17. Ambulancia 18. SIDA

La frecuencia se calcula a partir de:

𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑐𝑙𝑎𝑚𝑜𝑠 𝑜𝑐𝑢𝑟𝑟𝑖𝑑𝑜𝑠 𝑒𝑛 𝑒𝑙 𝑝𝑒𝑟í𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑒𝑠𝑡𝑢𝑑𝑖𝑜

𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑎𝑠 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑎𝑠 𝑎𝑙 𝑟𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜 𝑒𝑛 𝑒𝑠𝑒 𝑝𝑒𝑟í𝑜𝑑𝑜

El Coste Medio (o severidad) se calcula a partir de: 𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒𝑛 𝑑𝑒 𝑝𝑎𝑔𝑜𝑠 𝑟𝑒𝑎𝑙𝑖𝑧𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑒𝑛 𝑒𝑙 𝑝𝑒𝑟í𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑙𝑜𝑠 𝑟𝑒𝑐𝑙𝑎𝑚𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑒𝑠𝑡𝑒 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 + 𝑙𝑎𝑠 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑟𝑣𝑎𝑠𝑎 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑐𝑙𝑎𝑚𝑜𝑠

𝑝𝑒𝑛𝑑𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑑𝑒 𝑝𝑎𝑔𝑜 𝑎𝑙 𝑓𝑖𝑛𝑎𝑙 𝑑𝑒𝑙 𝑝𝑒𝑟í𝑜𝑑𝑜

𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑐𝑙𝑎𝑚𝑜𝑠 𝑜𝑐𝑢𝑟𝑟𝑖𝑑𝑜𝑠 𝑒𝑛 𝑒𝑠𝑡𝑒 𝑝𝑒𝑟í𝑜𝑑𝑜

Se calculan las frecuencias promedio y los costes medio promedio por beneficio según valores reales de mercado y se proyectan en el futuro según la evolución histórica de la siniestralidad del mercado para el ramo de salud (Datos obtenidos de las publicaciones de la Superintendencia de Bancos). La evolución histórica a un año de la Siniestralidad del sector del ramo de Salud es la siguiente:

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Primas Devengadas 242,658 343,545 399,599 460,303 536,080 582,463

Siniestralidad 168,197 241,661 301,873 327,259 396,259 457,553



% siniestralidad 69.3% 703.% 75.5% 71.2% 73.9% 78.6%

La evolución futura sería la siguiente llagando a una siniestralidad del 80% a 31.12.2009. La frecuencia promedio y el coste medio promedio son referidas a Sexo Hombre y Edad de 32 años. Una vez obtenidas las frecuencias y costes medios por beneficio promedio se ajusta la tarifa a cada rango de edad según datos del mercado Mexicano, datos de la AMIS, y la tarifa por sexo según los datos del sector asegurador guatemalteco (Superintendencia de Bancos), y la tarifa por lugar de cobertura.

1. Ajuste de la Prima de Riesgo por la Edad La distribución del riesgo por edad según la AMIS en los últimos siete años es la siguiente

A partir de la frecuencia de siniestralidad por los rangos que se van a comercializar y la frecuencia de siniestralidad de la totalidad de la cartera según la AMIS se determinan los factores de ajuste de la Tarifa promedio por la Edad siguientes:

Rango Edad

Asegurados

2007

Frecuencia

S/experiencia 7 años

Ajuste

0-19 1,310,870 6.8% 0.76013379

20-34 1,318,302 8.8% 0.99087614

35-44 748,252 9.4% 1.0607416

45-54 407,592 10.1% 1.13868207

55-64 181,220 14.7% 1.64853833

>=65 63,217 24.0% 2.69191161

4,0294530 8.9%



Los rangos que se utiliza para la Póliza Colectiva son los rangos usuales del mercado asegurador guatemalteco. Para homogeneizar el ajuste de tarifa en función de estos rangos se ha tomado el promedio de ajuste de los rangos de la distribución por riesgo de edad de la AMIS.

2. Ajuste de la Prima de Riesgo por el Sexo Como no dispone de información la Compañía, se ha realizado un cuadro comparativo de tarifas de varias compañías del sector por rango de edad y sexo para establecer el porcentaje de aumento de la tarifa de Mujer con respecto a la tarifa promedio de Hombre.

Se llega a la siguiente estructura de aumento.

La tarifa promedio de Hombre por Edad se ajusta de la siguiente forma para obtener la tarifa de la Mujer:

Ajuste Tarifa

0-19 1.00

20-34 1.48

35-44 1.29

45-54 1.11

55-64 0.92

>=65 0.73



3. Ajuste de la Prima de Riesgo por Lugar de Cobertura:

Se considera que la Cobertura Mundial es un 10% superior a la Cobertura Centroamérica.

4. Ajuste de la Prima de Riesgo por Póliza de Colectivo Los datos utilizados de frecuencias incorporan datos del sector de pólizas individuales y colectivas. Por el tipo de riesgo asegurado las pólizas de colectivo tienen una siniestralidad inferior a las individuales por lo que deben ajustarse. Los datos de la AMIS muestran los siguientes descuentos:

Datos a 31.12.2004 Datos a 31.12.2005

Asegurados Siniestros Frecuencia Asegurados Siniestros Frecuencia

Individual 1,049,439 120,640 11.50% 1,274,136 131,018 10.28%

Colectivo 2,980,014 231,226 7.76% 3,843,465 269,359 7.01%

Ajuste Colectivo -0.32503037 Ajuste Colectivo -0.31845681

Datos a 31.12.2006 Datos a 31.12.2007

Asegurados Siniestros Frecuencia Asegurados Siniestros Frecuencia

Individual 1,465,419 139,117 9.49% 1,996,085 165,102 8.27%

Colectivo 3,888,904 311,737 8.02% 3,934,237 324,333 8.24%

Ajuste Colectivo -0.15561066 Ajuste Colectivo -0.00331639

Promedio de Ajuste Colectivo últimos cuatro años -0.20060356

Teniendo en cuenta esta información se ajusta la información base en un descuento del 20%. Cálculo y Composición de la Prima Comercial por Beneficio, Sexo, Edad y Lugar de la Cobertura (Centroamérica o Mundial). Una vez obtenida las Primas de Riesgo procedemos a calcular las Primas Comerciales. Así de esta forma obtenemos para cada Beneficio la Prima Comercial por Beneficio, Edad, Sexo y Lugar de Cobertura:

𝑃𝐶𝑖𝑥𝑦𝑧 = 𝑃𝑅𝑖𝑥𝑦𝑧

1 − 𝛼 − 𝛽 − 𝜆

Siendo 𝑃𝑅𝑖𝑥𝑦𝑧 la Prima de Riesgo del Beneficio “i”, del Sexo “x”, de la Edad “y” y del Lugar de Cobertura

“z”. Según experiencia de la Compañía los gastos se establecen de la siguiente forma: α = gasto de administración, calculado sobre la prima comercial = 0.13 β = gasto de adquisición, calculado sobre la prima comercial = 0.12 λ = margen de beneficio = 0.05

TARIFAS



A. TARIFA BASE DE BENEFICIOS POR CADA Q1000 DE MÁXIMO VITALICIO SEGÚN EDAD Y SEXO EN CENTROAMÉRICA Y MUNDIAL

Las Primas de Riesgo y Comerciales por beneficio son las siguientes: Grupo de Beneficios por cada Q1000 de máximo vitalicio.

1. Gastos especiales de hospital 2. Gastos de medicinas 3. Gastos de Laboratorios 4. Gastos de RX 5. Honorarios por Cirugía 6. Honorarios por Consulta 7. Honorarios por Anestesia 8. Fisioterapia 9. Enfermera Especial

1. GASTOS ESPECIALES DE HOSPITAL BENEFICIO: GASTOS ESPECIALES DE HOSPITAL Proyección Datos Proyectos

Frecuencia 8.0% 3.5% 8.3%

Coste Medio 5,000 3.5% 5.125.00

Ajuste por Datos Colectivo -20%

Valores promedio: Máximo Vitalicio 500,000

Edad Promedio 32 años

Centro América Mundial

Máximo Vitalicio 500,000

Por Q1,000 de Máximo Vitalicio


PRIMA RIESGO PRIMA COMERCIAL PRIMA COMERCIAL PRIMA COMERCIAL

Rango Edad Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer

0-19 261 261 372 372 0.7445 0.7445 0.8189 0.8189

20-34 340 503 485 718 0.9705 1.4363 1.0675 1.5799

35-44 364 469 519 670 1.0389 1.3402 1.1428 1.4742

45-54 390 433 558 619 1.1152 1.2379 1.2268 1.3617



55-64 565 520 807 743 1.6146 1.4854 1.7760 1.6340

>=65 923 674 1.318 962 2.6365 1.9246 2.9001 2.1171

2. GASTOS DE MEDICINAS

BENEFICIO: GASTOS EN MEDICINAS Proyección Datos Proyectos

Frecuencia 50.0% 3.5% 51.8%

Coste Medio 700 3.5% 724.50










0-19 228 228 326 326 0.6414 0.6514 0.7166 0.7166

20-34 297 440 425 628 0.8492 1.2568 0.9341 1.3824

35-44 318 410 455 586 0.9090 1.1727 0.9999 1.2899

45-54 342 379 488 542 0.9758 1.0832 1.0734 1.1915

55-64 494 455 706 650 1.4128 1.2997 1.5540 1.4297

>=65 807 589 1,153 842 2.309 1.6840 2.5376 1.8525

3. GASTOS DE LABORATORIO

BENEFICIO: GASTOS EN LABORATORIO Proyección Datos Proyectos

Frecuencia 15.0% 3.5% 15.5%

Coste Medio 700 3.5% 724.50










0-19 68 68 98 98 0.1954 0.1954 0.2150 0.2150

20-34 89 132 1287 189 0.2547 0.3770 0.2802 0.4147

35-44 95 123 136 176 0.2727 0.3518 0.3000 0.3870

45-54 102 114 146 162 0.2927 0.3250 0.3220 0.3574

55-64 148 136 212 195 0.4238 0.3899 0.4662 0.4289



>=65 242 177 346 253 0.6921 0.5052 0.7613 0.5557

4. GASTOS RX

BENEFICIO: GASTOS DE RAYOS X Proyección Datos Proyectos

Frecuencia 10.0% 3.5% 10.4%

Coste Medio 1,000 3.5% 1,035.00










0-19 65 65 93 93 0.1861 0.1861 0.2047 0.2047

20-34 85 126 121 180 0.2426 0.3591 0.2669 0.3950

35-44 91 117 130 168 0.2597 0.3350 0.2857 0.3685

45-54 98 108 139 155 0.2788 0.3095 0.3067 0.3404

55-64 141 130 202 186 0.4036 0.3714 0.4440 0.4085

>=65 231 168 330 241 0.6591 0.4812 0.7250 0.5293

5. HONORARIOS POR CIRUGÍA

BENEFICIO: HONORARIOS POR CIRUGÍA Proyección Datos Proyectos


Coste Medio 7,000 3.5% 7,245.00










0-19 228 228 326 326 0.6514 0.6514 0.7166 0.7166

20-34 297 440 425 628 0.8492 1.2568 0.9341 1.3824

35-44 318 410 455 586 0.9090 1.1727 0.9999 1.2899

45-54 342 379 488 542 0.9758 1.0832 1.0734 1.1915

55-64 494 455 706 650 1.4128 1.2997 1.5540 1.4297



>=65 807 589 1,153 842 2.3069 1.6840 2.5376 1.8525

6. HONORARIOS POR CONSULTA BENEFICIO: HONORARIOS POR CONSULTA Proyección Datos Proyectos

Frecuencia 40.0% 3.5% 41.4%

Coste Medio 400 3.5% 414.00










0-19 104 104 149 149 0.2978 0.2978 0.3276 0.3276

20-34 136 201 194 287 0.3882 0.5745 0.4270 0.6320

35-44 145 188 208 268 0.4156 0.5361 0.4571 0.5897

45-54 156 173 223 248 0.4461 0.4952 0.4907 0.5447

55-64 226 208 323 297 0.6458 0.5942 0.7104 0.6536

>=65 369 269 527 385 1.0546 0.7699 1.1600 0.8468

7. HONORARIOS POR ANESTESIA BENEFICIO: HONORARIOS POR ANESTESIA Proyección Datos Proyectos


Coste Medio 1,500 3.5% 1,552.00










0-19 29 29 42 42 0.0838 0.0838 0.0921 0.0921

20-34 38 57 55 81 0.1092 0.1616 0.1201 0.1777

35-44 41 53 58 75 0.1169 0.1508 0.1286 0.1658

45-54 44 49 63 70 0.1255 0.1393 0.1380 0.1532



55-64 64 58 91 84 0.1816 0.1671 0.1998 0.1838

>=65 104 76 148 108 0.2966 0.2165 0.3263 0.2382

8. FISIOTERAPIA BENEFICIO: FISIOTERAPIA Proyección Datos Proyectos


Coste Medio 200 3.5% 207.00










0-19 0.130 0.130 0.186 0.186 0.0004 0.0004 0.0004 0.0004

20-34 0.170 0.251 0.243 0.359 0.0005 0.0007 0.0005 0.0008

35-44 0.182 0.235 0.260 0.335 0.0005 0.0007 0.0006 0.0007

45-54 0.195 0.217 0.279 0.309 0.0006 0.0006 0.0006 0.0007

55-64 0.283 0.260 0.404 0.371 0.0008 0.0007 0.0009 0.0008

>=65 0.461 0.337 0.659 0.481 0.00013 0.0010 0.0015 0.00011

9. ENFERMERA ESPECIAL BENEFICIO: ENFERMERA ESPECIAL Proyección Datos Proyectos


Coste Medio 3,000 3.5% 3,105.00










0-19 2 2 3 3 0.0056 0.0056 0.0061 0.0061

20-34 3 4 4 5 0.0073 0.0108 0.0080 0.0118

35-44 3 4 4 5 0.0078 0.0101 0.0086 0.0111

45-54 3 3 4 5 0.0084 0.0093 0.0092 0.0102



55-64 4 4 6 6 0.0121 0.0111 0.0133 0.0123

>=65 7 5 10 7 0.0198 0.0144 0.0218 0.0159

B. FACTORES DE AJUSTE A LA TARIFA BASE POR RANGOS DE MÁXIMO VITALICIO Los factores a aplicar sobre la Tasa Comercial del punto A. cuando varía el máximo vitalicio. A mayor máximo vitalicio las frecuencias se mantienen y los Costes medios aumentan pero no en la misma proporción.

Máximo Vitalicio Factor










5,000 5.000 240,000 1.760 475,000 1.050 710,000 0.812 945,000 0.654 1,180,000 0.552 1,415,000 0.505 1,650,000 0.485 1,885,000 0.462 2,120,000 0.448

10,000 5.000 245,000 1.730 480,000 1.040 715,000 0.808 950,000 0.652 1,185,000 0.550 1,420,000 0.504 1,655,000 0.485 1,890,000 0.461 2,125,000 0.448

15,000 5.000 250,000 1.700 485,000 1.030 720,000 0.804 955,000 0.649 1,190,000 0.549 1,425,000 0.504 1,660,000 0.484 1,895,000 0.461 2,130,000 0.447

20,000 5.000 255,000 1.674 490,000 1.020 725,000 0.801 960,000 0.646 1,195,000 0.547 1,430,000 0.504 1,665,000 0.484 1,900,000 0.460 2,135,000 0.447

25,000 5.000 260,000 1.657 495,000 1.010 730,000 0.797 965,000 0.644 1,200,000 0.546 1,435,000 0.503 1,670,000 0.483 1,905,000 0.460 2,140,000 0.446

30,000 5.000 265,000 1.639 500,000 1.000 735,000 0.793 970,000 0.641 1,205,000 0.544 1,440,000 0.503 1,675,000 0.483 1,910,000 0.460 2,145,000 0.446

35,000 5.000 270,000 1.622 505,000 0.995 740,000 0.789 975,000 0.638 1,210,000 0.543 1,445,000 0.503 1,680,000 0.482 1,915,000 0.459 2,150,000 0.445

40,000 5.000 275,000 1.604 510,000 0.990 745,000 0.785 980,000 0.636 1,215,000 0.541 1,450,000 0.502 1,685,000 0.482 1,920,000 0.459 2,155,000 0.445

45,000 5.000 280,000 1.587 515,000 0.985 750,000 0.782 985,000 0.633 1,220,000 0.540 1,455,000 0.502 1,690,000 0.481 1,925,000 0.459 2,160,000 0.444

50,000 4.500 285,000 1.569 520,000 0.980 755,000 0.778 990,000 0.631 1,225,000 0.539 1,460,000 0.502 1,695,000 0.481 1,930,000 0.459 2,165,000 0.444

55,000 4.500 290,000 1.552 525,000 0.975 760,000 0.774 995,000 0.628 1,230,000 0.537 1,465,000 0.502 1,700,000 0.480 1,935,000 0.458 2,170,000 0.443

60,000 4.500 295,000 1.534 530,000 0.971 765,000 0.770 1,000,000 0.626 1,235,000 0.536 1,470,000 0.502 1,705,000 0.480 1,940,000 0.458 2,175,000 0.443

65,000 4.500 300,000 1.517 535,000 0.966 770,000 0.767 1,005,000 0.623 1,240,000 0.535 1,475,000 0.502 1,710,000 0.479 1,945,000 0.458 2,180,000 0.442

70,000 4.500 305,000 1.499 540,000 0.961 775,000 0.763 1,010,000 0.621 1,245,000 0.533 1,480,000 0.501 1,715,000 0.479 1,950,000 0.458 2,185,000 0.442

75,000 4.500 310,000 1.482 545,000 0.956 780,000 0.759 1,015,000 0.618 1,250,000 0.532 1,485,000 0.501 1,720,000 0.478 1,955,000 0.457 2,190,000 0.441

80,000 4.250 315,000 1.464 550,000 0.951 785,000 0.756 1,020,000 0.616 1,255,000 0.531 1,490,000 0.501 1,725,000 0.478 1,960,000 0.457 2,195,000 0.441

85,000 4.100 320,000 1.447 555,000 0.947 790,000 0.752 1,025,000 0.613 1,260,000 0.530 1,495,000 0.501 1,730,000 0.477 1,965,000 0.457 2,200,000 0.440

90,000 3.900 325,000 1.429 560,000 0.942 795,000 0.749 1,030,000 0.611 1,265,000 0.528 1,500,000 0.500 1,735,000 0.477 1,970,000 0.457 2,205,000 0.440

95,000 3.700 330,000 1.412 565,000 0.937 800,000 0.745 1,035,000 0.609 1,270,000 0.527 1,505,000 0.500 1,740,000 0.476 1,975,000 0.456 2,210,000 0.439

100,000 3.550 335,000 1.394 570,000 0.933 805,000 0.742 1,040,000 0.606 1,275,000 0.526 1,510,000 0.499 1,745,000 0.476 1,980,000 0.456 2,215,000 0.439



105,000 3.455 340,000 1.377 575,000 0.928 810,000 0.738 1,045,000 0.604 1,280,000 0.525 1,515,000 0.499 1,750,000 0.475 1,985,000 0.456 2,220,000 0.438

110,000 3.360 345,000 1.359 580,000 0.923 815,000 0.735 1,050,000 0.602 1,285,000 0.524 1,520,000 0.498 1,755,000 0.475 1,990,000 0.456 2,225,000 0.438

115,000 3.265 350,000 1.350 585,000 0.919 820,000 0.732 1,055,000 0.600 1,290,000 0.523 1,525,000 0.498 1,760,000 0.474 1,995,000 0.455 2,230,000 0.437

120,000 3.170 355,000 1.335 590,000 0.914 825,000 0.728 1,060,000 0.597 1,295,000 0.522 1,530,000 0.497 1,765,000 0.474 2,000,000 0.455 2,235,000 0.437

125,000 3.075 360,000 1.320 595,000 0.910 830,000 0.725 1,065,000 0.595 1,300,000 0.521 1,535,000 0.497 1,770,000 0.473 2,005,000 0.455 2,240,000 0.436

130,000 2.980 365,000 1.305 600,000 0.905 835,000 0.721 1,070,000 0.593 1,305,000 0.520 1,540,000 0.496 1,775,000 0.473 2,010,000 0.455 2,245,000 0.436

135,000 2.885 370,000 1.290 605,000 0.901 840,000 0.718 1,075,000 0.591 1,310,000 0.519 1,545,000 0.496 1,780,000 0.472 2,015,000 0.454 2,250,000 0.435

140,000 2.790 375,000 1.275 610,000 0.896 845,000 0.715 1,080,000 0.589 1,315,000 0.518 1,550,000 0.495 1,785,000 0.472 2,020,000 0.454 2,255,000 0.435

145,000 2.695 380,000 1.260 615,000 0.892 850,000 0.712 1,085,000 0.587 1,320,000 0.517 1,555,000 0.495 1,790,000 0.471 2,025,000 0.454 2,260,000 0.434

150,000 2.630 385,000 1.245 620,000 0.887 855,000 0.708 1,090,000 0.585 1,325,000 0.516 1,560,000 0.494 1,795,000 0.471 2,030,000 0.454 2,265,000 0.434

155,000 2.550 390,000 1.230 625,000 0.883 860,000 0.705 1,095,000 0.583 1,330,000 0.515 1,565,000 0.494 1,800,000 0.470 2,035,000 0.453 2,270,000 0.433

160,000 2.480 395,000 1.215 630,000 0.879 865,000 0.702 1,100,000 0.581 1,335,000 0.515 1,570,000 0.493 1,805,000 0.470 2,040,000 0.453 2,275,000 0.433

165,000 2.410 400,000 1.200 635,000 0.874 870,000 0.699 1,105,000 0.579 1,340,000 0.514 1,575,000 0.493 1,810,000 0.469 2,045,000 0.453 2,280,000 0.432

170,000 2.340 405,000 1.190 640,000 0.870 875,000 0.696 1,110,000 0.577 1,345,000 0.513 1,580,000 0.492 1,815,000 0.469 2,050,000 0.453 2,285,000 0.432

175,000 2.280 410,000 1.180 645,000 0.866 880,000 0.693 1,115,000 0.575 1,350,000 0.512 1,585,000 0.492 1,820,000 0.468 2,055,000 0.452 2,290,000 0.431

180,000 2.228 415,000 1.170 650,000 0.861 885,000 0.689 1,120,000 0.573 1,355,000 0.512 1,590,000 0.491 1,825,000 0.468 2,060,000 0.452 2,295,000 0.431

185,000 2.175 420,000 1.160 655,000 0.857 890,000 0.686 1,125,000 0.571 1,360,000 0.511 1,595,000 0.491 1,830,000 0.467 2,065,000 0.452 2,300,000 0.430

190,000 2.123 425,000 1.150 660,000 0.853 895,000 0.683 1,130,000 0.569 1,365,000 0.510 1,600,000 0.490 1,835,000 0.467 2,070,000 0.452 2,305,000 0.430

195,000 2.070 430,000 1.140 665,000 0.849 900,000 0.680 1,135,000 0.567 1,370,000 0.510 1,605,000 0.490 1,840,000 0.466 2,075,000 0.451 2,310,000 0.429

200,000 2.050 435,000 1.130 670,000 0.845 905,000 0.677 1,140,000 0.565 1,375,000 0.509 1,610,000 0.489 1,845,000 0.466 2,080,000 0.451 2,315,000 0.429

205,000 2.000 440,000 1.120 675,000 0.841 910,000 0.674 1,145,000 0.564 1,380,000 0.508 1,615,000 0.489 1,850,000 0.465 2,085,000 0.451 2,320,000 0.428

210,000 1.955 445,000 1.110 680,000 0.836 915,000 0.672 1,150,000 0.562 1,385,000 0.508 1,620,000 0.488 1,855,000 0.465 2,090,000 0.451 2,325,000 0.428

215,000 1.910 450,000 1.100 685,000 0.831 920,000 0.669 1,155,000 0.560 1,390,000 0.507 1,625,000 0.488 1,860,000 0.464 2,095,000 0.450 2,330,000 0.427

220,000 1.880 455,000 1.090 690,000 0.828 925,000 0.666 1,160,000 0.559 1,395,000 0.507 1,630,000 0.487 1,865,000 0.464 2,100,000 0.450 2,335,000 0.427

225,000 1.850 460,000 1.080 695,000 0.824 930,000 0.663 1,165,000 0.557 1,400,000 0.506 1,635,000 0.487 1,870,000 0.463 2,105,000 0.450 2,340,000 0.426

230,000 1.820 465,000 1.070 700,000 0.820 935,000 0.660 1,170,000 0.555 1,405,000 0.506 1,640,000 0.486 1,875,000 0.463 2,110,000 0.449 2,345,000 0.426

235,000 1.790 470,000 1.060 705,000 0.816 940,000 0.657 1,175,000 0.554 1,410,000 0.505 1,645,000 0.486 1,880,000 0.462 2,115,000 0.449 2,350,000 0.425






2,355,000 0.425 2,590,000 0.411 2,825,000 0.394 3,060,000 0.378 3,295,000 0.370

2,360,000 0.424 2,595,000 0.410 2,830,000 0.394 3,065,000 0.378 3,300,000 0.370

2,365,000 0.424 2,600,000 0.410 2,835,000 0.393 3,070,000 0.378 3,305,000 0.370

2,370,000 0.423 2,605,000 0.410 2,840,000 0.393 3,075,000 0.378 3,310,000 0.370

2,375,000 0.423 2,610,000 0.409 2,845,000 0.393 3,080,000 0.377 3,315,000 0.370

2,380,000 0.422 2,615,000 0.409 2,850,000 0.393 3,085,000 0.377 3,320,000 0.370

2,385,000 0.422 2,620,000 0.408 2,855,000 0.392 3,090,000 0.377 3,325,000 0.370

2,390,000 0.421 2,625,000 0.408 2,860,000 0.392 3,095,000 0.377 3,330,000 0.370

2,395,000 0.421 2,630,000 0.407 2,865,000 0.392 3,100,000 0.377 3,335,000 0.369

2,400,000 0.420 2,635,000 0.407 2,870,000 0.392 3,105,000 0.377 3,340,000 0.369

2,405,000 0.420 2,640,000 0.406 2,875,000 0.391 3,110,000 0.376 3,345,000 0.369

2,410,000 0.420 2,645,000 0.406 2,880,000 0.391 3,115,000 0.376 3,350,000 0.369

2,415,000 0.419 2,650,000 0.405 2,885,000 0.391 3,120,000 0.376 3,355,000 0.369

2,420,000 0.419 2,655,000 0.405 2,890,000 0.391 3,125,000 0.376 3,360,000 0.369

2,425,000 0.419 2,660,000 0.404 2,895,000 0.390 3,130,000 0.376 3,365,000 0.369

2,430,000 0.419 2,665,000 0.404 2,900,000 0.390 3,135,000 0.376 3,370,000 0.369

2,435,000 0.418 2,670,000 0.403 2,905,000 0.390 3,140,000 0.375 3,375,000 0.369

2,440,000 0.418 2,675,000 0.403 2,910,000 0.389 3,145,000 0.375 3,380,000 0.369

2,445,000 0.418 2,680,000 0.402 2,915,000 0.389 3,150,000 0.375 3,385,000 0.369

2,450,000 0.418 2,685,000 0.402 2,920,000 0.388 3,155,000 0.375 3,390,000 0.369

2,455,000 0.417 2,690,000 0.401 2,925,000 0.388 3,160,000 0.375 3,395,000 0.368

2,460,000 0.417 2,695,000 0.401 2,930,000 0.387 3,165,000 0.375 3,400,000 0.368

2,465,000 0.417 2,700,000 0.400 2,935,000 0.387 3,170,000 0.374 3,405,000 0.368

2,470,000 0.417 2,705,000 0.400 2,940,000 0.386 3,175,000 0.374 3,410,000 0.368

2,475,000 0.416 2,710,000 0.400 2,945,000 0.386 3,180,000 0.374 3,415,000 0.368

2,480,000 0.416 2,715,000 0.399 2,950,000 0.385 3,185,000 0.374 3,420,000 0.368

2,485,000 0.416 2,720,000 0.399 2,955,000 0.385 3,190,000 0.374 3,425,000 0.368

2,490,000 0.416 2,725,000 0.399 2,960,000 0.384 3,195,000 0.374 3,430,000 0.368



2,495,000 0.415 2,730,000 0.399 2,965,000 0.384 3,200,000 0.373 3,435,000 0.368

2,500,000 0.415 2,735,000 0.398 2,970,000 0.383 3,205,000 0.373 3,440,000 0.368

2,505,000 0.415 2,740,000 0.398 2,975,000 0.383 3,210,000 0.373 3,445,000 0.368

2,510,000 0.415 2,745,000 0.398 2,980,000 0.382 3,215,000 0.373 3,450,000 0.368

2,515,000 0.414 2,750,000 0.398 2,985,000 0.382 3,220,000 0.373 3,455,000 0.367

2,520,000 0.414 2,755,000 0.397 2,990,000 0.381 3,225,000 0.373 3,460,000 0.367

2,525,000 0.414 2,760,000 0.397 2,995,000 0.381 3,230,000 0.372 3,465,000 0.367

2,530,000 0.414 2,765,000 0.397 3,000,000 0.380 3,235,000 0.372 3,470,000 0.367

2,535,000 0.413 2,770,000 0.397 3,005,000 0.380 3,240,000 0.372 3,475,000 0.367

2,540,000 0.413 2,775,000 0.396 3,010,000 0.380 3,245,000 0.372 3,480,000 0.367

2,545,000 0.413 2,780,000 0.396 3,015,000 0.380 3,250,000 0.372 3,485,000 0.367

2,550,000 0.413 2,785,000 0.396 3,020,000 0.379 3,255,000 0.372 3,490,000 0.367

2,555,000 0.412 2,790,000 0.396 3,025,000 0.379 3,260,000 0.371 3,495,000 0.367

2,560,000 0.412 2,795,000 0.395 3,030,000 0.379 3,265,000 0.371 3,500,000 0.367

2,565,000 0.412 2,800,000 0.395 3,035,000 0.379 3,270,000 0.371 3,505,000 0.367

2,570,000 0.412 2,805,000 0.395 3,040,000 0.379 3,275,000 0.371 3,510,000 0.367

2,575,000 0.411 2,810,000 0.395 3,045,000 0.379 3,280,000 0.371 3,515,000 0.366

2,580,000 0.411 2,815,000 0.394 3,050,000 0.378 3,285,000 0.371 3,520,000 0.366

2,585,000 0.411 2,820,000 0.394 3,055,000 0.378 3,290,000 0.370 3,525,000 0.366




3,530,000 0.366 3,765,000 0.362 4,000,000 0.360

3,535,000 0.366 3,770,000 0.362 4,100,000 0.360

3,540,000 0.366 3,775,000 0.362 5,000,000 0.345

3,545,000 0.366 3,780,000 0.362 6,000,000 0.330

3,550,000 0.366 3,785,000 0.362 7,000,000 0.315

3,555,000 0.366 3,790,000 0.362 8,000,000 0.300

3,560,000 0.366 3,795,000 0.362 9,000,000 0.285

3,565,000 0.366 3,800,000 0.362 10,000,000 0.270

3,570,000 0.366 3,805,000 0.362 11,000,000 0.255

3,575,000 0.365 3,810,000 0.362 12,000,000 0.240

3,580,000 0.365 3,815,000 0.361 13,000,000 0.225

3,585,000 0.365 3,820,000 0.361 14,000,000 0.225

3,590,000 0.365 3,825,000 0.361 15,000,000 0.225

3,595,000 0.365 3,830,000 0.361 16,000,000 0.225

3,600,000 0.365 3,835,000 0.361 17,000,000 0.225

3,605,000 0.365 3,840,000 0.361 18,000,000 0.225

3,610,000 0.365 3,845,000 0.361 19,000,000 0.225

3,615,000 0.365 3,850,000 0.361 20,000,000 0.225

3,620,000 0.365 3,855,000 0.361 21,000,000 0.225

3,625,000 0.365 3,860,000 0.361 22,000,000 0.225

3,630,000 0.365 3,865,000 0.361 23,000,000 0.225

3,635,000 0.364 3,870,000 0.360 24,000,000 0.225

3,640,000 0.364 3,875,000 0.360 25,000,000 0.225

3,645,000 0.364 3,880,000 0.360 26,000,000 0.225

3,650,000 0.364 3,885,000 0.360 27,000,000 0.225

3,655,000 0.364 3,890,000 0.360 28,000,000 0.225

3,660,000 0.364 3,895,000 0.360 29,000,000 0.225

3,665,000 0.364 3,900,000 0.360 30,000,000 0.225

3,670,000 0.364 3,905,000 0.360 31,000,000 0.225

3,675,000 0.364 3,910,000 0.360 32,000,000 0.225



3,680,000 0.364 3,915,000 0.360 33,000,000 0.225

3,685,000 0.364 3,920,000 0.360 34,000,000 0.225

3,690,000 0.364 3,925,000 0.360

3,695,000 0.363 3,930,000 0.360

3,700,000 0.363 3,935,000 0.360

3,705,000 0.363 3,940,000 0.360

3,710,000 0.363 3,945,000 0.360

3,715,000 0.363 3,950,000 0.360

3,720,000 0.363 3,955,000 0.360

3,725,000 0.363 3,960,000 0.360

3,730,000 0.363 3,965,000 0.360

3,735,000 0.363 3,970,000 0.360

3,740,000 0.363 3,975,000 0.360

3,745,000 0.363 3,980,000 0.360

3,750,000 0.363 3,985,000 0.360

3,755,000 0.362 3,990,000 0.360

3,760,000 0.362 3,995,000 0.360

Para el cálculo de la Tarifa según el Máximo Vitalicio se multiplica la Tasa Base por el valor máximo vitalicio dividido entre mil y por el factor determinado en el cuadro.

C. TARIFA BASE DE BENEFICIOS POR CADA Q100 LÍMITE MÁXIMO DE COBERTURA SEGÚN EDAD Y SEXO EN CENTROAMERICA Y MUNDIAL En Anexo se adjunta el cálculo de las Primas de Riesgo y sus consecuentes Primas Comerciales. Las Primas Comerciales y los factores por límite máximo de cobertura por beneficio son las siguientes: Grupo de Beneficios por cada Q100 de límite máximo de cobertura.

1. Cuarto diario y alimentos 2. Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 3. Maternidad como cualquier otra enfermedad 4. Atención al Recién Nacido 5. Control Pediátrico 6. Psiquiatría 7. Trasplantes 8. Ambulancia 9. SIDA

10. CUARTO DIARIO Y ALIMENTOS



BENEFICIO: CUARTO DIARIO Y ALIMENTOS Proyección Datos Proyectos


Coste Medio 500 3.5% 517.50



Edad Promedio 32 años // Promedio de días = 3.5 días







0-19 7 7 9 9 1.8612 1.8612 2.0473 2.0473

20-34 8 13 12 18 2.4262 3.5907 2.6688 3.9498

35-44 9 12 13 17 2.5972 3.3504 2.8570 3.6855

45-54 10 11 14 15 2.7881 3.0984 3.0669 3.4042

55-64 14 13 20 19 4.0365 3.7136 4.4401 4.0849

>=65 23 17 33 24 6.5912 4.8116 7.2503 5.2927

11. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS BENEFICIO: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Proyección Datos Proyectos


Coste Medio 1,500 3.5% 1,552.50



Edad Promedio 32 años // Promedio de días = 3.5 días







0-19 5 5 7 7 0.4653 0.4653 0.5118 0.5118

20-34 6 9 9 13 0.6065 0.8977 0.6672 0.9875

35-44 7 9 10 13 06491 0.8376 0.7142 0.9214

45-54 7 8 10 12 0.6970 0.7737 0.7667 0.8511

55-64 11 10 15 14 1.0091 0.9284 1.1100 1.0212

>=65 17 13 25 18 1.6478 1.2029 1.8126 1.3232



12. MATERNIDAD COMO CUALQUIER OTRA ENFERMEDAD BENEFICIO: MATERNIDAD Proyección Datos Proyectos

Frecuencia 12.0% 3.5% 12.4%

Coste Medio 6,000 3.5% 6,210.00


Valores promedio: Límite promedio Q10,000







0-19 617 881 88.1465 96.9612

20-34 617 881 88.1465 96.9612

35-44 617 881 88.1465 96.9612

45-54 617 881 88.1465 96.9612

55-64 617 881 88.1465 96.9612

>=65 617 881 88.1465 96.9612

13. ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO BENEFICIO: ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO Proyección Datos Proyectos


Coste Medio 2,000 3.5% 2,070.00









0-19 5 5 7 7 0.3722 0.3722 0.4095 0.4095

20-34 7 10 10 14 0.4852 0.7181 0.5338 0.7900

35-44 7 9 10 13 0.5194 0.6701 0.5714 0.7371

45-54 8 9 11 12 0.5576 0.6190 0.6134 0.6808

55-64 11 10 16 15 0.8073 0.7427 0.8880 0.8170

>=65 18 13 26 129 1.3182 0.9623 1.4501 10585



Esta cobertura se tarifica para todas las edades y sexo ya que consideramos que es un colectivo y todos aportan una parte para hacer frente a este beneficio.



14. CONTROL PEDIÁTRICO BENEFICIO: CONTROL PEDIATRICO Proyección Datos Proyectos


Coste Medio 400 3.5% 414.00


Valores promedio: Límite promedio Q100







0-19 2 2 2 2 2.2334 2.2334 2.4568 2.4568

20-34 2 3 3 4 2.9114 4.3089 3.2026 4.7398

35-44 2 3 3 4 3.1167 4.0205 3.4284 4.4226

45-54 2 3 3 4 3.3457 3.7137 3.6803 4.0851

55-64 3 3 5 4 4.8438 4.4563 5.3281 4.9019

>=65 6 4 8 6 7.9094 5.7739 8.7004 6.3513

Esta cobertura se tarifica para todas las edades y sexo ya que consideramos que es un colectivo y todos aportan una parte para hacer frente a este beneficio.



15. PSIQUIATRIA BENEFICIO: PSIQUIATRIA Proyección Datos Proyectos


Coste Medio 500 3.5% 517.50









0-19 1 1 1 1 0.0620 0.0620 0.0682 0.0682

20-34 1 1 1 2 0.0809 0.1197 0.0890 0.1317

35-44 1 1 1 2 0.0866 0.0117 0.0952 0.1228

45-54 1 1 1 2 0.0929 0.1032 0.1022 0.1135

55-64 1 1 2 2 0.1345 0.1238 0.1480 0.1362

>=65 2 2 3 2 0.2197 0.1604 0.2417 0.1764

16. TRASPLANTES

BENEFICIO: TRASPLANTES Proyección Datos Proyectos


Coste Medio 15,000 3.5% 15,525.00









0-19 9 9 13 13 0.0251 0.0251 0.0276 0.0276

20-34 11 17 16 24 0.0328 0.0485 0.0360 0.0533

35-44 12 16 18 23 0.0351 0.452 0.0386 0.0498

45-54 13 15 19 21 0.0376 0.418 0.0414 0.0460

55-64 19 18 27 25 0.0545 0.0501 0.0599 0.0551

>=65 31 23 44 32 0.0890 0.0650 0.0979 0.0715



17. AMBULANCIA BENEFICIO: AMBULANCIA Proyección Datos Proyectos


Coste Medio 500 3.5% 517.50









0-19 0.326 0.326 0.465 0.465 0.0310 0.0310 0.0341 0.0341

20-34 0.425 0.628 0.607 0.898 0.0404 0.0598 0.0445 0.0658

35-44 0.455 0.586 0.649 0.838 0.0433 0.0558 0.0476 0.0614

45-54 0.488 0.542 0.697 0.774 0.0465 0.0516 0.0511 0.0567

55-64 0.706 0.650 1.009 0.928 0.0673 0.0619 0.0740 0.0681

>=65 1.153 0.842 1.648 1.203 0.1099 0.0802 0.1208 0.0882

18. SIDA

BENEFICIO: SIDA Proyección Datos Proyectos

Frecuencia 0.004000% 3.5% 0.00414%

Coste Medio 5,000 3.5% 5,175.00


Por cada Q1000 de Límite Máximo de Cobertura 0.21







0-19 0.130 0.130 0.186 0.186 0.0124 0.0124 0.0136 0.0136

20-34 0.170 0.251 0.243 0.359 0.0162 0.0239 0.0178 0.0263

35-44 0.182 0.235 0.260 0.335 0.0173 0.0223 0.0190 0.0246

45-54 0.195 0.217 0.279 0.309 0.0186 0.0206 0.0204 0.0227

55-64 0.283 0.260 0.404 0.371 0.0269 0.0248 0.0296 0.0272

>=65 0.461 0.337 0.659 0.481 0.0439 0.0321 0.0483 0.0353



D. COAESEGURO Y DEDUCIBLES La Tarifa Base incluye un coaseguro del 80% en Centro América y el 75% en la cobertura mundial. La variación del coaseguro afecta a Coste Medio con lo que para la obtención de los factores se ha ajustado los Costes Medios dependiendo del porcentaje de coaseguro a aplicar. Los factores que se aplican son:

%Coaseguro Factor %Coaseguro Factor

100 1.250 74 0.925

99 1.238 73 0.913

98 1.225 72 0.900

97 1.213 71 0.888

96 1.200 70 0.875

95 1.188 69 0.863

94 1.175 68 0.850

93 1.163 67 0.838

92 1.150 66 0.825

91 1.138 65 0.813

90 1.125 64 0.800

89 1.113 63 0.788

88 1.100 62 0.775

87 1.088 61 0.763

86 1.075 60 0.750

85 1.063 59 0.738

84 1.050 58 0.725

83 1.038 57 0.713

82 1.025 56 0.700

81 1.013 55 0.688

80 1.000 54 0.675

79 0.988 53 0.663

78 0.975 52 0.650

77 0.963 51 0.638

76 0.950 50 0.625

75 0.938

Para el cálculo de la Tarifa Comercial a aplicar según el Porcentaje de coaseguro se multiplica la Tasa Base por beneficio según el Máximo Vitalicio por el factor determinado en el cuadro



Deducibles La Tarifa Base contiene los siguientes deducibles:

En la red en Centroamérica 0

Fuera de la red en Centroamérica Promedio de Q1,000 de deducible

En la red Mundial 0

Fuera de la red Mundial Promedio de $ 1,000 de deducible

Para ajustar la Tarifa Base a una tarifa sin deducibles se aplicarán los siguientes factores (obtenidos de la experiencia histórica del sector), dependiendo del máximo vitalicio:








5,000 1.872 240,000 1.964 475,000 2.043 710,000 2.081 945,000 2.117

10,000 1.874 245,000 1.965 480,000 2.045 715,000 2.082 950,000 2.118

15,000 1.876 250,000 1.967 485,000 2.047 720,000 2.083 955,000 2.118

20,000 1.878 255,000 1.969 490,000 2.048 725,000 2.083 960,000 2.119

25,000 1.880 260,000 1.970 495,000 2.050 730,000 2.084 965,000 2.120

30,000 1.882 265,000 1.972 500,000 2.050 735,000 2.085 970,000 2.121

35,000 1.884 270,000 1.974 505,000 2.050 740,000 2.086 975,000 2.121

40,000 1.886 275,000 1.975 510,000 2.051 745,000 2.086 980,000 2.122

45,000 1.888 280,000 1.977 515,000 2.052 750,000 2.087 985,000 2.123

50,000 1.890 285,000 1.979 520,000 2.052 755,000 2.088 990,000 2.124

55,000 1.892 290,000 1.981 525,000 2.053 760,000 2.089 995,000 2.124

60,000 1.894 295,000 1.982 530,000 2.054 765,000 2.089 1,000,000 2.125

65,000 1.896 300,000 1.984 535,000 2.055 770,000 2.090 1,005,000 2.126

70,000 1.898 305,000 1.986 540,000 2.055 775,000 2.091 1,010,000 2.127

75,000 1.900 310,000 1.987 545,000 2.056 780,000 2.092 1,015,000 2.127

80,000 1.902 315,000 1.989 550,000 2.057 785,000 2.092 1,020,000 2.128

85,000 1.904 320,000 1.991 555,000 2.058 790,000 2.093 1,025,000 2.129

90,000 1.906 325,000 1.992 560,000 2.058 795,000 2.094 1,030,000 2.130

95,000 1.908 330,000 1.994 565,000 2.059 800,000 2.095 1,035,000 2.130

100,000 1.910 335,000 1.996 570,000 2.060 805,000 2.096 1,040,000 2.131

105,000 1.912 340,000 1.997 575,000 2.061 810,000 2.096 1,045,000 2.132

110,000 1.914 345,000 1.999 580,000 2.061 815,000 2.097 1,050,000 2.133

115,000 1.916 350,000 2.001 585,000 2.062 820,000 2.098 1,055,000 2.133

120,000 1.918 355,000 2.003 590,000 2.063 825,000 2.099 1,060,000 2.134

125,000 1.920 360,000 2.004 595,000 2.064 830,000 2.099 1,065,000 2.135

130,000 1.922 365,000 2.006 600,000 2.064 835,000 2.100 1,070,000 2.136

135,000 1.924 370,000 2.008 605,000 2.065 840,000 2.101 1,075,000 2.137

140,000 1.926 375,000 2.009 610,000 2.066 845,000 2.102 1,080,000 2.137

145,000 1.928 380,000 2.011 615,000 2.067 850,000 2.102 1,085,000 2.138

150,000 1.930 385,000 2.013 620,000 2.067 855,000 2.103 1,090,000 2.139

155,000 1.932 390,000 2.014 625,000 2.068 860,000 2.104 1,095,000 2.140

160,000 1.934 395,000 2.016 630,000 2.069 865,000 2.105 1,100,000 2.140

165,000 1.936 400,000 2.018 635,000 2.070 870,000 2.105 1,105,000 2.141

170,000 1.938 405,000 2.019 640,000 2.070 875,000 2.106 1,110,000 2.142

175,000 1.940 410,000 2.021 645,000 2.071 880,000 2.107 1,115,000 2.143

180,000 1.942 415,000 2.023 650,000 2.072 885,000 2.108 1,120,000 2.143

185,000 1.944 420,000 2.025 655,000 2.073 890,000 2.108 1,125,000 2.144

190,000 1.946 425,000 2.026 660,000 2.074 895,000 2.109 1,130,000 2.145

195,000 1.948 430,000 2.028 665,000 2.074 900,000 2.110 1,135,000 2.146

200,000 1.950 435,000 2.030 670,000 2.075 905,000 2.111 1,140,000 2.146

205,000 1.952 440,000 2.031 675,000 2.076 910,000 2.111 1,145,000 2.147

210,000 1.953 445,000 2.033 680,000 2.077 915,000 2.112 1,150,000 2.148

215,000 1.955 450,000 2.035 685,000 2.077 920,000 2.113 1,155,000 2.149

220,000 1.957 455,000 2.036 690,000 2.078 925,000 2.114 1,160,000 2.149

225,000 1.958 460,000 2.038 695,000 2.079 930,000 2.114 1,165,000 2.150

230,000 1.960 465,000 2.040 700,000 2.080 935,000 2.115 1,170,000 2.151

235,000 1.962 470,000 2.042 705,000 2.080 940,000 2.116 1,175,000 2.152








1,180,000 2.152 1,415,000 2.188 1,650,000 2.225 1,885,000 2.263 2,120,000 2.300

1,185,000 2.153 1,420,000 2.189 1,655,000 2.226 1,890,000 2.263 2,125,000 2.301

1,190,000 2.154 1,425,000 2.190 1,660,000 2.227 1,895,000 2.264 2,130,000 2.302

1,195,000 2.155 1,430,000 2.190 1,665,000 2.227 1,900,000 2.265 2,135,000 2.303

1,200,000 2.155 1,435,000 2.191 1,670,000 2.228 1,905,000 2.266 2,140,000 2.303

1,205,000 2.156 1,440,000 2.192 1,675,000 2.229 1,910,000 2.267 2,145,000 2.304

1,210,000 2.157 1,445,000 2.193 1,680,000 2.230 1,915,000 2.267 2,150,000 2.305

1,215,000 2.158 1,450,000 2.193 1,685,000 2.231 1,920,000 2.268 2,155,000 2.306

1,220,000 2.159 1,455,000 2.194 1,690,000 2.231 1,925,000 2.269 2,160,000 2.307

1,225,000 2.159 1,460,000 2.195 1,695,000 2.232 1,930,000 2.270 2,165,000 2.307

1,230,000 2.160 1,465,000 2.196 1,700,000 2.233 1,935,000 2.271 2,170,000 2.308

1,235,000 2.161 1,470,000 2.196 1,705,000 2.234 1,940,000 2.271 2,175,000 2.309

1,240,000 2.162 1,475,000 2.197 1,710,000 2.235 1,945,000 2.272 2,180,000 2.310

1,245,000 2.162 1,480,000 2.198 1,715,000 2.235 1,950,000 2.273 2,185,000 2.311

1,250,000 2.163 1,485,000 2.199 1,720,000 2.236 1,955,000 2.274 2,190,000 2.311

1,255,000 2.164 1,490,000 2.199 1,725,000 2.237 1,960,000 2.275 2,195,000 2.312

1,260,000 2.165 1,495,000 2.200 1,730,000 2.238 1,965,000 2.275 2,200,000 2.313

1,265,000 2.165 1,500,000 2.201 1,735,000 2.239 1,970,000 2.276 2,205,000 2.314

1,270,000 2.166 1,505,000 2.202 1,740,000 2.239 1,975,000 2.277 2,210,000 2.315

1,275,000 2.167 1,510,000 2.203 1,745,000 2.240 1,980,000 2.278 2,215,000 2.315

1,280,000 2.168 1,515,000 2.203 1,750,000 2.241 1,985,000 2.279 2,220,000 2.316

1,285,000 2.168 1,520,000 2.204 1,755,000 2.242 1,990,000 2.279 2,225,000 2.317

1,290,000 2.169 1,525,000 2.205 1,760,000 2.243 1,995,000 2.280 2,230,000 2.318

1,295,000 2.170 1,530,000 2.206 1,765,000 2.243 2,000,000 2.281 2,235,000 2.319

1,300,000 2.171 1,535,000 2.207 1,770,000 2.244 2,005,000 2.282 2,240,000 2.319

1,305,000 2.171 1,540,000 2.207 1,775,000 2.245 2,010,000 2.283 2,245,000 2.320

1,310,000 2.172 1,545,000 2.208 1,780,000 2.246 2,015,000 2.283 2,250,000 2.321

1,315,000 2.173 1,550,000 2.209 1,785,000 2.247 2,020,000 2.284 2,255,000 2.322

1,320,000 2.174 1,555,000 2.210 1,790,000 2.247 2,025,000 2.285 2,260,000 2.323

1,325,000 2.174 1,560,000 2.211 1,795,000 2.248 2,030,000 2.286 2,265,000 2.323

1,330,000 2.175 1,565,000 2.211 1,800,000 2.249 2,035,000 2.287 2,270,000 2.324

1,335,000 2.176 1,570,000 2.212 1,805,000 2.250 2,040,000 2.287 2,275,000 2.325

1,340,000 2.177 1,575,000 2.213 1,810,000 2.251 2,045,000 2.288 2,280,000 2.326

1,345,000 2.177 1,580,000 2.214 1,815,000 2.251 2,050,000 2.289 2,285,000 2.327

1,350,000 2.178 1,585,000 2.215 1,820,000 2.252 2,055,000 2.290 2,290,000 2.327

1,355,000 2.179 1,590,000 2.215 1,825,000 2.253 2,060,000 2.291 2,295,000 2.328

1,360,000 2.180 1,595,000 2.216 1,830,000 2.254 2,065,000 2.291 2,300,000 2.329

1,365,000 2.181 1,600,000 2.217 1,835,000 2.255 2,070,000 2.292 2,305,000 2.330

1,370,000 2.181 1,605,000 2.218 1,840,000 2.255 2,075,000 2.293 2,310,000 2.331

1,375,000 2.182 1,610,000 2.219 1,845,000 2.256 2,080,000 2.294 2,315,000 2.331

1,380,000 2.183 1,615,000 2.219 1,850,000 2.257 2,085,000 2.295 2,320,000 2.332

1,385,000 2.184 1,620,000 2.220 1,855,000 2.258 2,090,000 2.295 2,325,000 2.333

1,390,000 2.184 1,625,000 2.221 1,860,000 2.259 2,095,000 2.296 2,330,000 2.334

1,395,000 2.185 1,630,000 2.222 1,865,000 2.259 2,100,000 2.297 2,335,000 2.335

1,400,000 2.186 1,635,000 2.223 1,870,000 2.260 2,105,000 2.298 2,340,000 2.335

1,405,000 2.187 1,640,000 2.223 1,875,000 2.261 2,110,000 2.299 2,345,000 2.336

1,410,000 2.187 1,645,000 2.224 1,880,000 2.262 2,115,000 2.299 2,350,000 2.337








2,355,000 2.338 2,590,000 2.375 2,825,000 2.413 3,060,000 2.451 3,295,000 2.488

2,360,000 2.339 2,595,000 2.376 2,830,000 2.414 3,065,000 2.451 3,300,000 2.489

2,365,000 2.339 2,600,000 2.377 2,835,000 2.415 3,070,000 2.452 3,305,000 2.490

2,370,000 2.340 2,605,000 2.378 2,840,000 2.415 3,075,000 2.453 3,310,000 2.491

2,375,000 2.341 2,610,000 2.379 2,845,000 2.416 3,080,000 2.454 3,315,000 2.491

2,380,000 2.342 2,615,000 2.379 2,850,000 2.417 3,085,000 2.455 3,320,000 2.492

2,385,000 2.343 2,620,000 2.380 2,855,000 2.148 3,090,000 2.455 3,325,000 2.493

2,390,000 2.343 2,625,000 2.381 2,860,000 2.419 3,095,000 2.456 3,330,000 2.494

2,395,000 2.344 2,630,000 2.382 2,865,000 2.419 3,100,000 2.457 3,335,000 2.495

2,400,000 2.345 2,635,000 2.383 2,870,000 2.420 3,105,000 2.458 3,340,000 2.495

2,405,000 2.346 2,640,000 2.383 2,875,000 2.421 3,110,000 2.459 3,345,000 2.496

2,410,000 2.347 2,645,000 2.384 2,880,000 2.422 3,115,000 2.459 3,350,000 2.497

2,415,000 2.347 2,650,000 2.385 2,885,000 2.423 3,120,000 2.460 3,355,000 2.498

2,420,000 2.348 2,655,000 2.386 2,890,000 2.423 3,125,000 2.461 3,360,000 2.499

2,425,000 2.349 2,660,000 2.387 2,895,000 2.424 3,130,000 2.462 3,365,000 2.499

2,430,000 2.350 2,665,000 2.387 2,900,000 2.425 3,135,000 2.463 3,370,000 2.500

2,435,000 2.351 2,670,000 2.388 2,905,000 2.426 3,140,000 2.463 3,375,000 2.501

2,440,000 2.351 2,675,000 2.389 2,910,000 2.427 3,145,000 2.464 3,380,000 2.502

2,445,000 2.352 2,680,000 2.390 2,915,000 2.427 3,150,000 2.465 3,385,000 2.503

2,450,000 2.353 2,685,000 2.391 2,920,000 2.428 3,155,000 2.466 3,390,000 2.503

2,455,000 2.354 2,690,000 2.391 2,925,000 2.429 3,160,000 2.467 3,395,000 2.504

2,460,000 2.355 2,695,000 2.392 2,930,000 2.430 3,165,000 2.467 3,400,000 2.505

2,465,000 2.355 2,700,000 2.393 2,935,000 2.431 3,170,000 2.468 3,405,000 2.506

2,470,000 2.356 2,705,000 2.394 2,940,000 2.431 3,175,000 2.469 3,410,000 2.507

2,475,000 2.357 2,710,000 2.395 2,945,000 2.432 3,180,000 2.470 3,415,000 2.507

2,480,000 2.358 2,715,000 2.395 2,950,000 2.433 3,185,000 2.471 3,420,000 2.508

2,485,000 2.359 2,720,000 2.396 2,955,000 2.434 3,190,000 2.471 3,425,000 2.509

2,490,000 2.359 2,725,000 2.397 2,960,000 2.435 3,195,000 2.472 3,430,000 2.510

2,495,000 2.360 2,730,000 2.398 2,965,000 2.435 3,200,000 2.473 3,435,000 2.511

2,500,000 2.361 2,735,000 2.399 2,970,000 2.436 3,205,000 2.474 3,440,000 2.511

2,505,000 2.362 2,740,000 2.399 2,975,000 2.437 3,210,000 2.475 3,445,000 2.512

2,510,000 2.363 2,745,000 2.400 2,980,000 2.438 3,215,000 2.475 3,450,000 2.513

2,515,000 2.363 2,750,000 2.401 2,985,000 2.439 3,220,000 2.476 3,455,000 2.514

2,520,000 2.364 2,755,000 2.402 2,990,000 2.439 3,225,000 2.477 3,460,000 2.515

2,525,000 2.365 2,760,000 2.403 2,995,000 2.440 3,230,000 2.478 3,465,000 2.515

2,530,000 2.366 2,765,000 2.403 3,000,000 2.441 3,235,000 2.479 3,470,000 2.516

2,535,000 2.367 2,770,000 2.404 3,005,000 2.442 3,240,000 2.480 3,475,000 2.517

2,540,000 2.367 2,775,000 2.405 3,010,000 2.443 3,245,000 2.481 3,480,000 2.518

2,545,000 2.368 2,780,000 2.406 3,015,000 2.443 3,250,000 2.482 3,485,000 2.519

2,550,000 2.369 2,785,000 2.407 3,020,000 2.444 3,255,000 2.483 3,490,000 2.519

2,555,000 2.370 2,790,000 2.407 3,025,000 2.445 3,260,000 2.483 3,495,000 2.520

2,560,000 2.371 2,795,000 2.408 3,030,000 2.446 3,265,000 2.484 3,500,000 2.521

2,565,000 2.371 2,800,000 2.409 3,035,000 2.447 3,270,000 2.484 3,505,000 2.522

2,570,000 2.372 2,805,000 2.410 3,040,000 2.447 3,275,000 2.485 3,510,000 2.523

2,575,000 2.373 2,810,000 2.411 3,045,000 2.448 3,280,000 2.486 3,515,000 2.523

2,580,000 2.374 2,815,000 2.411 3,050,000 2.449 3,285,000 2.487 3,520,000 2.524

2,585,000 2.375 2,820,000 2.412 3,055,000 2.450 3,290,000 2.487 3,525,000 2.525






3,530,000 2.526 3,765,000 2.563 4,000,000 2.601

3,535,000 2.527 3,770,000 2.564 4,100,000 2.602

3,540,000 2.527 3,775,000 2.565 5,000,000 2.603

3,545,000 2.528 3,780,000 2.566 6,000,000 2.603

3,550,000 2.529 3,785,000 2.567 7,000,000 2.604

3,555,000 2.530 3,790,000 2.567 8,000,000 2.605

3,560,000 2.531 3,795,000 2.568 9,000,000 2.606

3,565,000 2.531 3,800,000 2.569 10,000,000 2.607

3,570,000 2.531 3,805,000 2.570 11,000,000 2.607

3,575,000 2.532 3,810,000 2.571 12,000,000 2.608

3,580,000 2.533 3,815,000 2.571 13,000,000 2.609

3,585,000 2.534 3,820,000 2.572 14,000,000 2.610

3,590,000 2.535 3,825,000 2.573 15,000,000 2.611

3,595,000 2.535 3,830,000 2.574 16,000,000 2.611

3,600,000 2.536 3,835,000 2.575 17,000,000 2.612

3,605,000 2.537 3,840,000 2.575 18,000,000 2.613

3,610,000 2.538 3,845,000 2.576 19,000,000 2.614

3,615,000 2.539 3,850,000 2.577 20,000,000 2.615

3,620,000 2.539 3,855,000 2.578 21,000,000 2.615

3,625,000 2.540 3,860,000 2.579 22,000,000 2.616

3,630,000 2.541 3,865,000 2.579 23,000,000 2.617

3,635,000 2.542 3,870,000 2.580 24,000,000 2.618

3,640,000 2.543 3,875,000 2.581 25,000,000 2.619

3,645,000 2.544 3,880,000 2.582 26,000,000 2.619

3,650,000 2.545 3,885,000 2.583 27,000,000 2.620

3,655,000 2.546 3,890,000 2.583 28,000,000 2.621

3,660,000 2.547 3,895,000 2.584 29,000,000 2.622

3,665,000 2.547 3,900,000 2.585 30,000,000 2.623

3,670,000 2.548 3,905,000 2.586 31,000,000 2.623

3,675,000 2.549 3,910,000 2.587 32,000,000 2.624

3,680,000 2.550 3,915,000 2.587 33,000,000 2.625

3,685,000 2.551 3,920,000 2.588 34,000,000 2.626

3,690,000 2.551 3,925,000 2.589

3,695,000 2.552 3,930,000 2.590

3,700,000 2.553 3,935,000 2.591

3,705,000 2.554 3,940,000 2.591

3,710,000 2.555 3,945,000 2.592

3,715,000 2.555 3,950,000 2.593

3,720,000 2.556 3,955,000 2.594

3,725,000 2.557 3,960,000 2.595

3,730,000 2.558 3,965,000 2.595

3,735,000 2.559 3,970,000 2.596

3,740,000 2.559 3,975,000 2.597

3,745,000 2.560 3,980,000 2.598

3,750,000 2.561 3,985,000 2.599

3,755,000 2.562 3,990,000 2.599

3,760,000 2.563 3,995,000 2.600



Factor de Deducibles y Límites de Coaseguro Los factores a aplicar por la inclusión de deducibles y límites de coaseguro son los siguientes:

a. Aplicación de deducibles en la Red:

Deducible Límite de Coaseguro

0 100 250 500 1000 2000 5000 10000 15000 20000 ninguno

100 0.982032 0.903924 0.832028 0.765851 0.757081 0.744139 0.72931 0.721222 0.707741 0.701001

200 0.865357 0.791955 0.724779 0.663301 0.653842 0.648672 0.635745 0.628695 0.616943 0.611068

300 0.805793 0.736944 0.673977 0.616390 0.606109 0.606988 0.594893 0.588295 0.577299 0.571801

400 0.778638 0.711256 0.649705 0.593480 0.583352 0.589762 0.57801 0.571599 0.560915 0.555573

500 0.75149 0.68557 0.625433 0.570570 0.560595 0.550620 0.539648 0.533663 0.523688 0.518700

1000 0.727843 0.663997 0.605752 0.552616 0.542955 0.533294 0.522666 0.516870 0.507209 0.502378

2000 0.716826 0.654037 0.596666 0.544327 0.53481 0.525294 0.514823 0.509117 0.499601 0.494842

3000 0.706172 0.644227 0.587716 0.536162 0.526788 0.517415 0.507104 0.501480 0.492107 0.48742

4000 0.695579 0.634564 0.578900 0.528119 0.518886 0.509654 0.499497 0.493985 0.484725 0.480108

5000 0.685146 0.625045 0.570217 0.520198 0.511103 0.502009 0.492005 0.486548 0.477454 0.472907

6000 0.674868 0.615669 0.561663 0.512395 0.503437 0.494479 0.484625 0.479250 0.470292 0.465813

7000 0.664745 0.606434 0.553238 0.504709 0.495885 0.487062 0.477356 0.472061 0.463238 0.458826

8000 0.654774 0.597338 0.544940 0.497138 0.488447 0.479756 0.470195 0.464981 0.456289 0.451944

9000 0.644953 0.588378 0.536766 0.489681 0.481120 0.472559 0.463142 0.458006 0.449445 0.445165

10000 0.635278 0.579552 0.528714 0.482336 0.473903 0.465471 0.456195 0.451136 0.442703 0.438487

b. Aplicación de deducibles sólo fuera de la Red.

Deducible Límite de Coaseguro

0 100 250 500 1000 2000 5000 10000 15000 20000 ninguno

100 1.033718 0.951499 0.875819 0.806159 0.796927 0.783304 0.767695 0.759181 0.744991 0.737895

200 0.910902 0.833637 0.762925 0.698212 0.688255 0.682813 0669206 0.661784 0.649414 0.643229

300 0.848203 0.775730 0.709449 0.648832 0.638009 0.638935 0.626203 0.619258 0.607683 0.601895

400 0.819619 0.748690 0.683900 0.624716 0.614055 0.620802 0.608431 0.601683 0.590437 0.584814

500 0.791043 0.721653 0.658350 0.600600 0.590100 0.579600 0.568050 0.561750 0.551250 0.546000

1000 0.766151 0.698945 0.637634 0.581701 0.571531 0.561362 0.550175 0.544073 0.533904 0.528819

2000 0.758545 0.692006 0.631303 0.575926 0.565857 0.555789 0.544713 0.538672 0.528603 0.523569

3000 0.747167 0.681626 0.621834 0.567287 0.557369 0.547452 0.536542 0.530592 0.520674 0.515716

4000 0.735959 0.671401 0.612506 0.558778 0.549009 0.539240 0.528494 0.522633 0.512864 0.507980

5000 0.724920 0.661330 0.603319 0.550396 0.540774 0.531151 0.520567 0.514794 0.505171 0.500360

6000 0.714046 0.651410 0.594269 0.542140 0.532662 0.523184 0.512758 0.507072 0.497594 0.492855

7000 0.703335 0.641639 0.585355 0.534008 0.524672 0.515336 0.505067 0.499466 0.490130 0.485462

8000 0.692785 0.632015 0.576575 0.525998 0.516802 0.507606 0.497491 0.491974 0.482778 0.478180

9000 0.682393 0.622534 0.567926 0.518108 0.509050 0.499992 0.490029 0.484594 0.475536 0.471007

10000 0.672157 0.613196 0.559407 0.510336 0.501414 0.492492 0.482678 0.477325 0.468403 0.463942



E. FACTOR DE AJUSTE A LA TARIFA BASE POR VARIACIONES EN LAS CIRCUSTANCIAS ECONÓMICAS Anualmente se procederá a una revisión de la tarifa base ajustándola por las siguientes causas:

Fluctuaciones de la inflación (establecido por el Banco de Guatemala)

Variaciones en los coste médicos por las circunstancias de mercado y variaciones en los costes de hospital, honorarios médicos,…, no previstos en esta Nota Técnica.

Variaciones en la frecuencia de siniestralidad por razones no previstas en esta Nota Técnica

F. FACTOR DE AJUSTE A LA TARIFA BASE POR EXPERIENCIA DE SINIESTRALIDAD Anualmente se procederá a una revisión de la tarifa base de las pólizas de renovación y de nueva producción si se demuestra un porcentaje de siniestralidad diferente al previsto en esta Nota Técnica del 70%.

G. FACTOR DE AJUSTE POR INCLUSIÓN DE FAMILIA

Se incluye la familia esposa(o) y descendientes aplicando estos factores a la tarifa base:

Con 1 dependiente Aplica tarifa según Rango de edad

Con 2 dependientes 2.7 Con 3 dependientes 3.1 Con 4 dependientes 3.5 Con 5 dependientes 4 Con 6 dependientes 4.1



H. FACTOR DE AJUSTE POR EL NÚMERO DE EMPLEADOS AL COLECTIVO

Según experiencia propia del Sector se establecen estos factores de ajuste a la tarifa base dependiendo del número de empleados del colectivo. La información estadística que se usa para la elaboración de la Nota Técnica es de Gastos Médicos Individual. Para este sentido, se ajusta toda la estadística para el caso de colectivo. No obstante, el 20% de descuento es para un colectivo promedio y en función del número de asegurados del colectivo se aplica otro descuento adicional, que es la tabla de Factor de Ajuste al número de Empleados del Colectivo.

Número Empleados Factor



5 1 55 0.834 1200 0.784

6 1 56 0.833 1300 0.783

7 1 57 0.832 1400 0.782

8 1 58 0.831 1500 0.781

9 1 59 0.83 1600 0.78

10 0.93 60 0.829 1700 0.779

11 0.93 61 0.828 1800 0.778

12 0.93 62 0.827 1900 0.777

13 0.93 63 0.826 2000 0.776

14 0.93 64 0.825 2100 0.775

15 0.91 65 0.824 2200 0.774

16 0.91 66 0.823 2300 0.773

17 0.91 67 0.822 2400 0.772

18 0.91 68 0.821 2500 0.771

19 0.91 69 0.82 2600 0.77

20 0.9 70 0.819 2700 0.769

21 0.9 71 0.818 2800 0.768

22 0.9 72 0.817 2900 0.767

23 0.9 73 0.816 3000 0.766

24 0.9 74 0.815 3100 0.765

25 0.89 75 0.814 3200 0.764

26 0.89 76 0.813 3300 0.763

27 0.89 77 0.812 3400 0.762

28 0.89 78 0.811 3500 0.761

29 0.89 79 0.81 3600 0.76

30 0.87 80 0.809 3700 0.759

31 0.87 81 0.808 3800 0.758

32 0.87 82 0.807 3900 0.757

33 0.87 83 0.806 4000 0.756

34 0.87 84 0.805 4100 0.755

35 0.86 85 0.804 4200 0.754

36 0.86 86 0.803 4300 0.753

37 0.86 87 0.802 4400 0.752

38 0.86 88 0.801 4500 0.751

39 0.86 89 0.8 4600 0.75

40 0.85 90 0.799 4700 0.749

41 0.85 91 0.798 4800 0.748

42 0.85 92 0.797 4900 0.747

43 0.85 93 0.796 5000 0.746

44 0.85 100 0.795 5100 0.745

45 0.84 200 0.794 5200 0.744

46 0.84 300 0.793 5300 0.743

47 0.84 400 0.792 5400 0.742

48 0.84 500 0.791 5500 0.741

49 0.84 600 0.79 50 0.839 700 0.789 51 0.838 800 0.788 52 0.837 900 0.787 53 0.836 1000 0.786 54 0.835 1100 0.785



I. EJEMPLO DEL CÁLCULO DE LA TARIFA Se toma como ejemplo un colectivo de 500 personas cuya edad promedio es de 40 años el coaseguro en Centroamérica es del 80% y Fuera de Centroamérica del 75%. El máximo vitalicio es de Q250, 000, deducible fuera de la red de 300 y otras coberturas adicionales que se adjuntan en el siguiente cuadro:

EJEMPLO DE GASTOS MÉDICOS

Tipo de tarifa Colectivo

FACTORES PLAN COLECTIVO Fecha actual 25/06/2009

NÚMERO DE EMPLEADO EN EL PLAN 500

COASEGURO en CENTROMERICA 75%

EDAD PROMEDIO DE LOS EMPLEADOS 40 LÍMITE DE

COASEGURO 0

COASEGURO fuera CENTROAMERICA 75%

PORCENTAJE DE MUEJRES EN EL COLECTIVO 30%

LÍMITE DE COASEGURO 0

DEDUCIBLE EN Y FUERA DE LA RED 0%

TARIFAS TÉCNICAS COLECTIVO Anual Mensual

DEDUCIBLE SOLO FUERA DE LA RED 300

Seguro Gatos Médicos en C.A. Mundial en C.A. MUNDIAL

MAXIMO VITALICIO

Titular 1,731.2 1,904.3 144.3 158.7

CONTROL DEL NIÑO SANO

250

Con cónyuge y 1 hijo 4,674.2 5,141.6 389.5 428.5

CUARTO DIARIO Y ALIMENTOS

600

Con cónyuge y 2 hijos 5,366.7 5,903.4 447.2 491.9

CUARTO INTENSIVO

750


PSIQUIATRIA

0


TRASPLANTES

0

Con cónyuge y +4 hijos 7,097.9 7,807.7 591.5 650.6

AMBULANCIA

60,000 EXÁMENES

PREVENTIVOS

600 MATERNIDAD CCOI CON LIMITES 0 ATENCIÓN AL

RECIÉN NACIDO

0 Ajuste tarifas: por circunstancias económicas 0% por siniestralidad 0%

Se calcula inicialmente una tarifa base a partir de los parámetros anteriores seleccionados de dad y máximo vitalicio y a partir de ahí se ajusta la tarifa base por todos los factores mencionados de edad, máximo vitalicio, número de empleado,… Se adjunta cuadro con el detalle de la tarifa por beneficio:



DETALLES TARIFA POR BENEFICIO

Gastos Médicos

Tarifas base

Máximo Vitalicio

Factor de Máximo Vitalicio

en C.A Mundial

1.70000

GASTOS ESPECIALES DE HOSPITAL

250,000 474.94 527.94

GASTOS DE MEDICINAS

250,000 419.95 461.95

Deducible a aplicar

GASTOS DE LABORATORIO

250,000 125.99 138.58

0.35000

GASTOS DE RX

250,000 119.99 131.98

HONORARIOS POR CIRUGIA

250,000 419.95 461.95

Factor Coaseguro Mundial

HONORARIOS POR CONSULTA

250,000 191.98 211.18

1.00 0.9375

HONORARIOS POR ANESTESIA

250,000 53.99 59.39

Factor número de empleados

FISOTERAPIA

250,000 0.24 0.26

0.79100

ENFERMERA ESPECIAL

250,000 3.6 3.96

Factor de sin deducible

OTROS GASTOS

250,000 0 0

1.9669492

PERIODONCIA

250,000 0 0

Factor de ajuste del deducible Mundial

0.6018954 1.1000

Subtotal 1815.63 1997.19

Valor del límite de Coaseguro Mundial

ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO

0.00 0.00 0.00

11 11

CONTROL DEL NIÑO SANO

250.00 8.47 9.32

CUARTO DIARIO Y ALIMENTOS

600.00 16.94 18.63

Factor ajuste deducible

CUARTO INTENSIVO

750.00 5.29 5.82

2.0000 3 fuera y dentro de la red

PSIQUIATRIA

0.00 0.00 0.00

2 fuera de la red

TRASPLANTES

0.00 0.00 0.00

1 cero

AMBULANCIA

60000.00 2.29 2.52

MATERNIDAD CCOI CON LÍMITES

0.00 0.00 0.00

Tarifa por Beneficio 1848.65 2033.51

Tarifas con ajuste 1731.19 1904.31

J. RESERVAS Las Reservas se formarán con el porcentaje del monto neto de las primas correspondientes de las pólizas que se emitan o renueven durante el año, de conformidad con lo dispuesto en el último párrafo del Artículo 2º. , del Reglamento de la Ley de Inversiones de Reservas Técnicas y Matemáticas de las Empresas de Seguros.

solicitud de seguro colectivo de gastos … · nombre del contratante número de la póliza: ... se...

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