Division de Regulación y control de Profesiones de Salud Edificio Sur, Centro Simón Bolivar, piso 3, oficina 318, El Silencio Caracas. Venezuela. Telf: 408-04-96 drcps@mpps.gob.ve

http://www.mpps.gob.ve

SOLICITUD DE REGISTRO 01. FECHA_________________

A. DATOS PERSONALES 02. APELLIDOS

03. NOMBRES

04. CÉDULA V E

05. SEXO MASCULINO FEMENINO

06. FECHA DE NACIMIENTO

LUGAR DE NACIMIENTO 07. NACIONALIDAD

08. PAIS 09. ESTADO 10. CIUDAD

11. DIRECCIÓN DE HABITACIÓN

12. e-mail 13. TELÉFONOS

B. DATOS DEL TÍTULO 14. TÍTULO NACIONAL OBTENIDO 15. UNIVERSIDAD NACIONAL O INSTITUCIÓN

16. FECHA DE GRADO

C. DATOS DEL TÍTULO EN EL EXTERIOR (SI ES EL CASO)

17. SI ESTUDIO EN EL EXTERIOR, TITULO OBTENIDO 18. HIZO: VALIDEZ DEL TÍTULO REVALIDA

19. UNIVERSIDAD DEL EXTERIOR 20. FECHA DE GRADO

21. NÚMERO DEL RESUELTO DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN SUPERIOR

22. FECHA DEL RESUELTO 23. NÚMERO DE LA GACETA OFICIAL 24. FECHA DE LA GACETA

D. DATOS DE REGISTRO 25. REGISTRO PÚBLICO DEL ESTADO

26. FECHA

27. NÚMERO

28. FOLIO 29. TOMO

30. COLEGIO QUE LO(A) AGRUPA

31. NÚMERO 32. ESTADO

E. SOLO PARA APRENDICES Y AUXILIARES DE FARMACIA 33. GRADO DE INSTRUCCIÓN DEL(A) SOLICITANTE

TERCER AÑO BACHILLER ESTUDIANTE DE LA CARRERA DE FARMACIA 34. SOLICITUD:

APRENDIZ AUXILIAR

35. NOMBRE DE LA FARMACIA DONDE TRABAJA 36. REGISTRO MPPPS 37. TELÉFONOS

38. DIRECCIÓN DE LA FARMACIA 39. NOMBRE DEL(A) REGENTE DE LA FARMACIA 40. MATRICULA DEL MINISTERIO

DE SALUD

_________________________________ FIRMA DEL(A) SOLICITANTE F. PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR) 41. REGISTRO PROVISIONAL DEFINITIVO

42. PROFESIÓN 43. NÚMERO DE REGISTRO

44. TOMO

45. PÁGINA 46. RECIBIDO POR:

47. OBSERVACIONES

Formato: DGSACS DRCPS FOR 01

Division de Regulación y control de Profesiones de Salud Edificio Sur, Centro Simón Bolivar, piso 3, oficina 318, El Silencio Caracas. Venezuela. Telf: 408-04-96 drcps@mpps.gob.ve

http://www.mpps.gob.ve

01. FECHA: Corresponde a la fecha de introducción de la solicitud de registro. A. DATOS PERSONALES

02. APELLIDOS: Apellidos completos de la persona solicitante (TITULAR). 03. NOMBRES: Nombres completos de la persona solicitante (TITULAR). 04. CÉDULA: Reseñar si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuación el número de cédula. 05. SEXO: Identificarlo en el cuadro dispuesto para ello. 06. FECHA DE NACIMIENTO: Indique día, mes y año del nacimiento. 07. NACIONALIDAD: Corresponde a la nacionalidad que tiene legalmente en el momento del registro.

LUGAR DE NACIMIENTO 08. PAIS: País donde nació 09. ESTADO: Estado o Provincia del país de nacimiento. 10. CIUDAD: Ciudad de nacimiento.

11. DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: Dirección de residencia al momento de introducción de la solicitud. 12. e-mail: Correo electrónico o dirección de correo para hacerle llegar información. 13. TELÉFONOS: Teléfonos donde localizarlo(a) o dejar información.

B. DATOS DEL TÍTULO 14. TÍTULO NACIONAL OBTENIDO: Carrera realizada o título obtenido en Venezuela. 15. UNIVERSIDAD NACIONAL O INSTITUCIÓN: Universidad Venezolana que otorga el título. 16. FECHA DE GRADO: Fecha en la que obtuvo el título.

C. DATOS DEL TÍTULO EN EL EXTERIOR (SI ES EL CASO) 17. SI ESTUDIO EN EL EXTERIOR, TÍTULO OBTENIDO: Título o carrera realizada en el exterior, solo para estudios en el

extranjero. 18. HIZO: VALIDEZ DEL TÍTULO Marque esta opción si es objeto de reconocimiento de los estudios realizados por una

universidad venezolana. Marque REVALIDA si realizó estudios complementarios en una universidad venezolana para obtener el grado.

19. UNIVERSIDAD DEL EXTERIOR: Se refiere a la Universidad que le confirió el título en el exterior. 20. FECHA DE GRADO: Fecha en la que obtuvo el grado en el exterior. 21. NÚMERO DE RESUELTO DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN SUPERIOR: Representa el número del resuelto que

legaliza el título obtenido en el exterior. 22. FECHA DEL RESUELTO: Fecha del resuelto del Ministerio de Educación Superior que legaliza el título obtenido en el

exterior. 23. NÚMERO DE LA GACETA OFICIAL: Representa el número de la gaceta oficial donde aparece el resuelto. 24. FECHA DE LA GACETA: Fecha de publicación de la Gaceta Oficial donde aparece el decreto.

D. DATOS DE REGISTRO 25. REGISTRO PÚBLICO DEL ESTADO: Estado que el que se realizó el registro del título. 26. FECHA: Fecha en la que se realizó el registro. 27. NÚMERO: Número de registro. 28. FOLIO: Folio en el que se asentó el registro. 29. TOMO: Tomo donde se asentó el registro. 30. COLEGIO QUE LO(A) AGRUPA: Colegio profesional en el que está inscrito(a). 31. NÚMERO: Número de inscripción en el colegio. 32. ESTADO: Estado venezolano al que pertenece el Colegio.

E. SOLO PARA APRENDICES Y AUXILIARES DE FARMACIA 33. GRADO DE INSTRUCCIÓN DEL(A) SOLICITANTE: Marcar si el máximo grado de instrucción completado es TERCER

AÑO, BACHILLER o es ESTUDIANTE DE LA CARRERA DE FARMACIA. 34. SOLICITUD: Marcar si la solicitud que está realizando es para su inscripción como APRENDIZ ó como AUXILIAR de

farmacia. 35. NOMBRE DE LA FARMACIA DONDE TRABAJA: Identifique el nombre de la farmacia donde trabaja actualmente. 36. REGISTRO MPPS: Número de registro de la farmacia en el Ministerio del Poder Popular para la Salud 37. TELÉFONOS: Teléfonos de la farmacia donde trabaja. 38. DIRECCIÓN DE LA FARMACIA: Dirección de la farmacia donde trabaja actualmente. 39. NOMBRE DEL(A) REGENTE DE LA FARMACIA: Nombre del farmacéutico regente de la farmacia. 40. MATRICULA DEL MPPS: Número de inscripción del farmacéutico regente en el Ministerio del Poder Popular para la Salud.