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PRAXISKLINIK HERZ UND GEFÄSSE Kardiologie | Angiologie | Radiologie | Nuklearmedizin
AKADEMISCHE LEHRPRAXISKLINIK DER TU DRESDEN
A. Langbein
Sollte Vorhofflimmern bei einem
herzinsuffizienten Patienten abladiert werden?
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Prävalenz Vorhofflimmern Herzinsuffizienz
4,20
10,1 14,4 15,4
25,8 28,9
49,8
0
10
20
30
40
50
60
Pre
vale
nce
of
AF
(%
)
New York Heart Association Functional Class
I II-III III-IV IV
CONSENSUS GESICA DIAMOND CHF
CHF-STAT V-HeFT SOLVD Treatment
SOLVD Prevention
Maisel WH et al. Am J Cardiol 2003
• Prävalenz Herzinsuffizienz bei Vorhofflimmern ca. 40%
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Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz
„Since auricular fibrillation so often complicates very
serious heart disease, ist occurence may precipitate heart
failure or even death, unless successful therapy is quickly
instituted“
White PD. Heart Disease 1937
Das gemeinsame Auftreten von Vorhofflimmern und
Herzinsuffizienz ist mit einer deutlich erhöhten Mortalität
assoziiert
Wang TJ et al. Framingham Heart Study, Circulation 2003
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Herzinsuffizienz Vorhofflimmern
Pathophysiologie
• Erhöhte Füllungsdrücke
• Neurohumorale Aktivierung
• Zunahme MI und TI
• Atriale Fibrose
• Linksatriales Remodeling
• Pulmonalvenentrigger
• Schnelle, unregelmäßige
Ventrikelkontraktion
Tachykardiomyopathie
• Neurohumorale Aktivierung
• Zunahme MI und TI
• Verlust der atrialen
Kontraktion
AF-induzierte Kardiomyopathie
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Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz
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Potentieller Nutzen des Sinusrhythmus
• Frequenznormalisierung
• Wiederherstellung der atrialen Kontraktion
• Resynchronisation von Vorhof- und
Ventrikelkontraktion
• Verlängerung der Füllungszeit und Verbesserung der
diastolischen Funktion
• Verbesserung der Belastbarkeit und Lebensqualität
• Verbesserung der LV-Funktion
• Senkung der Mortalität
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AF-CHF Study
Rhythm Control (Amio) vs Rate Control for AF and Heart Failure
Roy et al. NEJM 2008
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Katheterablation bei Patienten mit
Herzinsuffizienz
- Metaanalyse -
Anselmino M et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014
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Katheterablation bei Patienten mit
Herzinsuffizienz
- Metaanalyse -
Anselmino M et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014
• 1838 Patienten aus 26 Studien
• mittlere EF 40%
• 45% paroxysmales AF, 50% persistierendes AF,
5% lang persistierendes AF
• mittlere Follow up Dauer 23 Monate
• Komplikationsrate 4,2%
• Redo-Prozedur bei 32% der Patienten
• Erfolgsrate nach 1 Prozedur: 40%
• Gesamterfolgsrate (einschließlich Redo-Prozeduren): 60%
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Katheterablation bei Patienten mit
Herzinsuffizienz
- Metaanalyse -
Anselmino M et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014
40%
53%
1187 pg/ml
567 pg/ml
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Katheterablation versus Amiodaron
bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern,
Herzinsuffizienz und implantiertem Device
- AATAC-Trial-
Di Biase L et al. Circulation 2016
Primärer Endpunkt:
Freiheit von Vorhofflimmern und atrialen Tachykardien ohne
Antiarrhythmika
Sekundäre Endpunkte:
Komplikationen, Mortalität, AF- und HI-bezogene ungeplante
Hospitalisierungen, LVEF, QOL, 6 Minuten Laufdistanz
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Katheterablation versus Amiodaron
bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern,
Herzinsuffizienz und implantiertem Device
- AATAC-Trial-
Di Biase L et al. Circulation 2016
70%
34%
p<0,001
Primärer Endpunkt
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Katheterablation versus Amiodaron
bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern,
Herzinsuffizienz und implantiertem Device
- AATAC-Trial-
Di Biase L et al. Circulation 2016
Sekundäre Endpunkte
Ablation Amiodaron p-Wert
LVEF-Änderung (%) 8,3 5,0 0,02
6MWD-Änderung (m) 19 6 0,04
MLFHQ 10 5 0,04
Hospitalisierungen (%) 31 57% <0,001
Tod (%) 8 18% 0,037
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Katheterablation bei Patienten mit
Herzinsuffizienz
... kann führen zu:
• Verbesserung der Belastbarkeit
• Verbesserung der Lebensqualität
• Verbesserung der linksventrikulären EF
• Abnahme proBNP
• Reduktion inadäquater ICD-Interventionen
• Senkung der Hospitalisierungsrate
... aber:
• Real World Patienten? / Selektionsbias in Studien?
• hohe Rezidivrate / Notwendigkeit von Mehrfacheingriffen
• Senkung der Mortalität?
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Katheterablation bei Patienten mit
Herzinsuffizienz
- internationales multizentrisches Register-
• prospektives Register
• 1273 Patienten (171 mit Herzinsuffizienz)
• Herzinsuffizienz: EF ≤ 45%, symptomatisch zu
irgendeinem Zeitpunkt
• paroxysmales AF: 36% (HI), 60% (keine HI)
• medianes FU: 3,6 Jahre (HI), 3,1 Jahre (keine HI)
Ullah W et al. Europace 2016
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Katheterablation bei Patienten mit
Herzinsuffizienz
- internationales multizentrisches Register-
Ullah W et al. Europace 2016
• Anzahl Prozeduren (mean):
• HI: 1,87 ± 0,89
• Keine HI: 1,76 ± 0,89
• Erfolgsrate für parox. AF:
• HI: 78,7%
• Keine HI: 81,7% (p = 0,186)
• Erfolgsrate für pers. AF:
• HI: 57,3%
• Keine HI: 75,8 (p < 0,001)
Freiheit von Vorhofflimmern nach letzter Ablation
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Katheterablation bei Patienten mit
Herzinsuffizienz
- internationales multizentrisches Register-
Herzinsuffizienz Keine Herzinsuffizienz
Schlaganfall oder Tod HR 8,33 (1,86-37.30)
p=0,001
HR 2,58 (1,25-5,34)
p=0,008
Tod HR 11,10 (1,37-90,06)
p=0,004
HR 5,73 (2,16-15,2)
p<0,001
Kardialer Tod HR 9,25 (1,11-77,37)
p=0,012
HR 2,97 (0,85-10,43)
p=0,075
Schlaganfall HR 5,55 (0,59-52,20)
p=0,091
HR 1,03 (0,29-3,57)
p=0,965
Ullah W et al. Europace 2016
Risiko für Schlaganfall und Tod bei Patienten mit erfolgloser Ablation
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Katheterablation bei Patienten mit
Herzinsuffizienz
- internationales multizentrisches Register-
Ullah W et al. Europace 2016
• Signifikant niedrigere Erfolgsraten der Katheterablation bei
herzinsuffizienten Patienten im Vergleich zu nicht herzinsuffizienten
Patienten für persistierendes Vorhofflimmern, nicht aber für
paroxysmales Vorhofflimmern
• Herzinsuffizienz und persistierendes Vorhofflimmern sind
unabhängige Prädiktoren für Rezidiv
• Patienten mit Herzinsuffizienz und erfolgreicher Ablation zeigen
signifikante Verbesserung der LV-Funktion und der Symptomatik
• Erhalt des Sinusrhythmus nach Ablation ist assoziiert mit
signifikanter Reduktion der Langzeitrate an Tod und Schlaganfällen
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Randomisierte Studien erwartet
• CASTLE-AF
Catheter Ablation versus Standard conventional Treatment in
patients with Left ventricular dysfunction and Atrial Fibrillation
• RAFT AF
A Randomization Ablation-based Atrial Fibrillation Rhythm Control
versus Rate Control Trial in Patients With Heart Failure and High
Burden AF
• AMICA
Atrial Fibrillation Management In Congestive Heart Failure with
Ablation
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Ablationstechniken
Die Pulmonalvenenisolation allein ist bei vielen Patienten,
insbesondere bei denen mit persistierendem Vorhofflimmern
nicht ausreichend.
Ungezielte lineare Läsionen im
LA haben keinen Benefit
gezeigt (STAR AF 2).
Patientenspezifische Ablationsstrategien erlangen eine
zunehmende Bedeutung.
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Patientenspezifische
atriale Substratmodifikation
Box Isolation of Fibrotic Areas (BIFA): A Patient‐Tailored Substrate Modification
Approach for Ablation of Atrial Fibrillation
Kottkamp H et al. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2015
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Ablation von Rotoren
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Ablation von Rotoren
• 58 Patienten mit persistierendem AF (83% longstanding)
• bei allen Patienten Rotoren nachweisbar (mean 3,0 ± 1,6)
• Erfolgsrate nach 12 Monaten: 76,9%
Spitzer SG et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2016, in press
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Sollte Vorhofflimmern bei einem
herzinsuffizienten Patienten abladiert werden?
• kritische Beurteilung von Gesamtsituation /
Begleiterkrankungen und Eingriffsrisiko
• gemeinsame Entscheidung mit Patienten
JA, (insbesondere) bei ...
• paroxysmalem Vorhofflimmern
• persistierendem Vorhofflimmern < 1 Jahr
• nachweisbarem Zusammenhang zwischen
Verschlechterung LV-Funktion bzw. Symptomatik und
Auftreten des Vorhofflimmerns
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PV Isolation
Paraxysmales AF Persistierendes AF
Rhythmuskontrolle
Amiodaron
Katheterablation
Erweiterte AF-Ablation
Permanentes AF
Versagen der Rhythmuskontrolle AV-Knotenablation
Frequenzkontrolle
CRT
Versagen der Frequenzkontrolle
Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz
Nach Anselmino M et al. Europace 2016