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NEUMONOLOGÍA PEDIÁTRICA
Dra Patricia Murtagh
NEUMONOLOGÍA PEDIÁTRICA
El camino recorrido hasta ahora por la Neumonología, ha
sido largo, y en algunos momentos complicado….pero ha
merecido la pena. (Dr.Jesús Sauret)
A diferencia de otras especialidades médicas que nacieron y
evolucionaron sin cambios en su denominación y
objetivos esenciales, la Neumonología en general y
también la Pediátrica: tuvieron que pasar por una fase
previa: la Tisiología, circunstancia que le confiere una
singular perspectiva histórica.
NEUMONOLOGÍA PEDIÁTRICA
Especialidad pediátrica que asume el cuidado y
tratamiento de las enfermedades respiratorias de la
infancia, que causan la mayor morbimortalidad en
la mayor parte del mundo y muy especialmente en
paises en vías de desarrollo como el nuestro.
En Argentina las infecciones respiratorias son la
tercera causa de muerte en niños pequeños después
de la patología neonatal y de las malformaciones
congénitas.
NEUMONOLOGÍA PEDIÁTRICA
• Especialidad eminentemente clínica.
• Comparte con la Pediatría General la necesidad de lograr un
enfoque global y multidisciplinario del paciente
neumonológico.
• Considerando al niño como un individuo biológico en
crecimiento.
• Que se interrelaciona con una naturaleza transformada y que
a su vez lo transforma.
• A través del grupo familiar en el que crece, insertados
ambos en un medio sociocultural determinado.
NEUMONOLOGÍA PEDIÁTRICA
Objetivos
• Su crecimiento y desarrollo.
• Sus características psicosomáticas y funcionales especiales,
distintas a las del adulto.
• Conocer su inusual respuesta frente a la enfermedad y su
valoración clínica y funcional diferente.
• Las particularidades de su tratamiento en situaciones de
mayor gravedad y riesgo de vida.
• Continuar su seguimiento todo a lo largo de la edad
pediátrica desde la vida fetal hasta la adolescencia.
Integrar en la atención del niño con enfermedades respiratorias varios hechos
HISTORIA EN EL MUNDO
• 1936. Fanconi y col. describen clínicamente a la fibrosis quística.
• 1950. Se describen las formas clínicas de la TBC infantil.
• Fines de la década de 1950. Se publican los primeros trabajos de
fisiología pulmonar en la infancia, especialmente en neonatología.
Comienzan los primeros programas de entrenamiento en
Neumonología Pediátrica. Se descubre el surfactante y su relación con
la membrana hialina .
• 1960. Se crean los primeros centros para atención de pacientes con
fibrosis quística.
• 1963. Se publica “Tuberculosis in Children” Lincoln y Sewell
• 1964. M.E. Avery Publica “The lung and its disorders in the
newborn infant”
HISTORIA EN EL MUNDO
• 1967. Edwin Kendig publica su libro “ Disorders of the Respiratory
tract in children”. Posteriormente se publican 7 ediciones más
coordinadas por Victor Chernick y Boat.
• 1968. Se establecen los primeros centros de Neumonología Pediátrica.
• 1971. G. Polgar publica “Pulmonary Fuction testing in children”
• 1982. La Neumonología Pediátrica comienza a tener su espacio en los
congresos de la American Thoracic Society.
• 1985. Aparece el primer número del Pediatric Pulmonology,
primer revista dedicada totalmente a la especialidad.
• 1986. Se gradúan los primeros neumonólogos pediatras.
HISTORIA EN EL MUNDO
•1993. Bettina Hillman publica; Pediatric Respiratory Disease.
Diagnosis and Treatment
•1999 y 2008. Taussig and Laudau editan: Disorders of the Respiratory tract in Children.
•2002. Chernick y Mellins: Basic Mechanisms of Pediatric
Respiratory Disease.
PRINCIPALES HITOS EN LA HISTORIA DE LA NEUMONOLOGÍA
• Antoine Lavoisier, en la segunda mitad del Siglo XVIII, demuestra
concluyentemente que un gas, llamado por él Oxígeno, era tomado del
aire por medio de la respiración y que este gas era esencial para la
vida.
• Se inician distintos métodos de respiración mecánica lo que permite la
mayor comprensión de los aspectos funcionales del aparato
respiratorio.(Andreas Vesalio en 1543, Alfred Jones con su
rudimentario pulmón de acero, Woillez construye su “Spirophore”,
Respirador Dinker, etc) Pero deben pasar casi 400 años para que las
técnicas de IPPV las reemplacen. (1938)
• En la década de 1950 se descubre el surfactante determinándose los
mecanismos que mantienen la estabilidad de la gran superficie
alveolar, en su interfase aire-líquido, favoreciéndose así la adecuada
hematosis. Varios investigadores hacen su aporte.
SURFACTANTE
• 1954. Bertalanffy y Le Blond definen dos tipos celulares distintos
que conforman el epitelio alveolar y su velocidad de recambio.
• 1955. M acklin sugiere que las grandes células alveolares tienen
función secretora y demuestra por microscopía electrónica inclusiones
osmiofílicas y probable síntesis de fosfolípidos.
• 1958. Clements define las características de esta sustancia de
superficie y su efecto en la tensión superficial de los alvéolos.
• 1959. Avery y Mead relacionen las propiedades de superficie del
surfactante y la membrana hialina.
• 1962. Buckingham y Avery sugieren que las inclusiones osmiofílicas
pueden ser el origen del surfactante.
• 1963. Schaeffer demuestra que tanto las inclusiones como la
actividad del surfactante decrecen en situación de acidosis.
SURFACTANTE
• 1969. Liggins observa de forma accidental que fetos de ovejas
nacidos luego de la infusión de corticoides son más viables y maduros
que aquellos que no han recibido dichas drogas. Una observación
similar fue demostrada en 1968 en relación con la aceleración del
epitelio intestinal.
• 1969-1971. De Lemos, Kotas y Avery demuestran sin lugar a dudas,
en un número apreciable de fetos de conejos, la aceleración de la
maduración pulmonar luego de la administración de corticoides.
HISTORIA EN ARGENTINA
• 1955. Epidemia de poliomielitis. Se crea el Centro Respiratorio “María
Ferrer.” Ingresan al país los primeros respiradores volumétricos
(Engström y Aga). Se invitan a varios especialistas extranjeros (Ferris
y Whitenberger de EEUU y a Posidalo de Francia )
• El Dr. Aquiles Roncoroni completa su entrenamiento en EEUU, asume
la dirección del Centro y traduce el libro de Fisiopatología Respiratoria
de Comroe.
HISTORIA EN ARGENTINA
• Varios médicos pediatras se incorporan al plantel de los primeros
neumonólogos de adultos formados en dicho centro. Entre ellos el Dr.
Alberto Alvarez y el Dr. Florencio Escardó (h) quien ha publicado en
Suecia el trabajo sobre las primeras respiraciones del recién nacido.
• 1959. Se inaugura el primer laboratorio de Fisiología Pulmonar en
el Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutierrez de Buenos Aires
contando con gran apoyo del entonces Jefe de Cardiología el
Dr. Rodolfo Kreutzer.
Se hace cargo del mismo el Dr. Alberto Alvarez.
HISTORIA EN ARGENTINA
• En 1967 se crea el Centro Respiratorio (U3) en dicho Hospital el cual
funciona como la primera Unidad de cuidados intensivos en pediatría
del país. Se hace cargo de la jefatura el Dr. Alvarez, luego el
Dr. Bayley Bustamante, Dr. Carlos Macri y el Dr. Alejandro Teper.
En dicho lugar comienza la formación de la mayoría de los primeros
especialistas en Neumonología Pediátrica de la Argentina.
• 1968. Se inicia el primer consultorio dedicado exclusivamente a la
atención de pacientes con Fibrosis Quística (FQP)
HISTORIA EN ARGENTINA
• 1973. Se crea el Comité de Neumonología de la SAP con lo que queda
institucionalizado el reconocimiento de la Neumonología Pediátrica
como una de las subespecialidades dentro de la Pediatría General.
• El Comité de Neumonología concreta una importante labor científica
y docente a lo largo de su existencia.
• Realiza cursos anuales de la especialidad.
• Ha publicado varios Consensos: Infecciones Respiratorias Agudas
Bajas (2), Asma Bronquial (2), Fibrosis Quística, TBC y
Oxigenoterapia.
• Se han organizado con gran éxito 5 Congresos Argentinos de
Neumonología Pediátrica (1996-1999- 2002-2005-2008) y 16
Encuentros Nacionales de Pediatras Neumonólogos de la Argentina y
del Uruguay.
• En 1996 otorgan los primeros títulos de la especialidad. A partir de
entonces , trabaja con el CEP para evaluar cada año nuevos
postulantes. Títulos otorgados: 106 hasta la fecha.
HISTORIA EN ARGENTINA
• 1998 y 2007 Se realizan el IV y VII Congresos Latinoamericanos de
Neumonología Pediátrica en Mar del Plata.
• 1999. Se inician las Carreras Universitarias de la especialidad con dos
sedes: Hospital Garrahan y Hospital de Niños Ricardo Gutierrez.
Habiendose graduado numerosos médicos pediatras especialistas
nacionales y extranjeros en ambas. En el 2008 se inicia la Carrera
Universitaria en el Hospital Pedro de Elizalde.
• Existe especialistas en: Buenos Aires, La Plata, Mar del Plata,
• Bahía Blanca, Junín, Baradero, Rosario, Santa Fé, Corrientes, Entre
Ríos, Resistencia, Formosa, Córdoba, San Luis, Santiago del Estero,
Tucumán, Salta, Mendoza, San Juan, Neuquén y Comodoro
Rivadavia.
• Asismismo se desempeñan en varios países médicos formados en
nuestro medio : Uruguay, Paraguay, Bolivia, Ecuador, Colombia y
España.
• 1987. Se inaugura el Hospital Garrahan, se incorporan al staff
neumonólogos formados en la U3: el Dr. Mario Grenoville , la Dra.
González Pena y quién les habla. Se comienza un trabajo de
organización , con un concepto multidisciplinario interrelacionándose
con todas las especialidades afines: imágenes, microbiología, endoscopía
cardiología, inmunología, infectología, genética, cirugía torácica,
patología, neonatología, etc. Con varias de estas especialidades se
realizan ateneos en conjunto con regularidad, y se han publicado trabajos
junto con varios de ellos.
Se inicia el entrenamiento de nuevos médicos en la especialidad, que ya
suman 67 entre becarios , residentes y cursantes de la Carrera.
HISTORIA EN LA ARGENTINA
¡¡¡Y Nacen los “Neumonocitos”!!!
Los “Neumonocitos”
• A través de la inspiración del Dr. Claudio Castaños se
creó una red de permanente intercomunicación entre
“maestros” y “ex- pupilos” del Hospital Garrahan.
• Se reúnen en Congresos, en Encuentros y en Jornadas
que realizan cada 3 años y comparten no sólo consultas,
experiencias científicas sino también festejos,
novedades, deportes extremos, noviazgos, nacimientos y
demás...
• La excelencia científica de las presentaciones no impide
las reuniones sociales, siempre rociados con excelentes
vinos y por supuesto las infaltables clases de salsa.
Los “Neumonocitos” Extremos
Validation of a clinical prediction tool to evaluate severity in children with
wheezing.Coarasa A, Giugno H, Cutri A, Loto Y, Torres F, Giubergia V,
Ossorio MF, Durán P, González Pena H, Ferrero F.Arch Argent Pediatr.
2010 Apr;108(2):116-23
Beta 2-adrenergic polymorphisms and total serum IgE levels in children
with asthma from Argentina. Giubergia V, Zelazko M, Roy A, Gravina
LP, Gonzalez Pena H, Chertkoff L.Ann Allergy Asthma Immunol. 2009
Apr;102(4):308-13
Lower respiratory infections by adenovirus in children. Clinical features
and risk factors for bronchiolitis obliterans and mortality. Murtagh P,
Giubergia V, Viale D, Bauer G, Gonzalez Pena H. Pediatr Pulmonol.
2009 May;44(5):450-6
Influence of beta2-adrenoceptor polymorphisms on the response to chronic
use of albuterol in asthmatic children. Giubergia V, Gravina LP,
Castaños C, Chertkoff L, Grenoville M. Pediatr Pulmonol. 2008
May;43(5):421-5
Postinfectious bronchiolitis obliterans in children: clinical and pulmonary
function findings. Aguerre V, Castaños C, Gonzalez Pena H, Grenoville
M, Murtagh P. Pediatr Pulmonol. 2010 Dec;45(12):1180-5
TRABAJOS PUBLICADOS
Acute lower respiratory tract infections by adenovirus in
children: histopathologic findings in 18 fatal cases.
Siminovich M, Murtagh P.Pediatr Dev Pathol. 2011 May-
Jun;14(3):214-7
Complete screening of the CFTR gene in Argentine cystic
fibrosis patients. Visich A, Zielenski J, Castaños C, Diez G,
Grenoville M, Segal E, Barreiro C, Tsui LC, Chertkoff L.
Clin Genet. 2002 Mar;61(3):207-13. Erratum in: Clin Genet.
2002 Oct;62(4):343
Early antibiotic treatment for eradication of initial infection by
Pseudomonas aeruginosa in patients with cystic fibrosis.
Giugno H, Castaños C, Lubatti A, Pinheiro JL, Hernández C,
González Pena H.Arch Argent Pediatr. 2010
Apr;108(2):141-7.
Growth in post-viral chronic lung disease. del Pino M, Bauer G,
González Pena H, Grenoville M, Lejarraga H. Eur J
Pediatr. 2006 Dec;165(12):845-9
Effects of inhaled fluticasone propionate in children less than 2 years old with
recurrent wheezing.
Teper AM, Colom AJ, Kofman CD, Maffey AF, Vidaurreta SM, Bergadá
I.Pediatr Pulmonol. 2004 Feb;37(2):111-5.
Lung function in infants with chronic pulmonary disease after severe adenoviral
illness.Teper AM, Kofman CD, Maffey AF, Vidaurreta SM.J Pediatr. 1999
Jun;134(6):730-3.
Risk factors for the development of bronchiolitis obliterans in children with
bronchiolitis.Colom AJ, Teper AM, Vollmer WM, Diette GB.Thorax. 2006
Jun;61(6):503-6.
Effects of inhaled fluticasone propionate in children less than 2 years old with
recurrent wheezing.Teper AM, Colom AJ, Kofman CD, Maffey AF,
Vidaurreta SM, Bergadá I.Pediatr Pulmonol. 2004 Feb;37(2):111-5
Clinical prediction rule to diagnose post-infectious bronchiolitis obliterans in
children.Colom AJ, Teper AM.Pediatr Pulmonol. 2009 Nov;44(11):1065-9
Safety of a clinical prediction rule for initial management of children with pneumonia in an ambulatory setting. Torres FA, Passarelli I, Cutri A, Leonardelli A, Ossorio MF, Ferrero F. Arch Argent Pediatr. 2010 Dec;108(6):511-5
Radiographic findings among children hospitalized with severe community-acquired pneumonia. Ferrero F, Nascimento-Carvalho CM, Cardoso MR, Camargos P, March MF, Berezin E, Ruvinsky R, Sant'Anna C, Feris-Iglesias J, Maggi R, Benguigui Y; CARIBE group. Pediatr Pulmonol. 2010 Oct;45(10):1009-13.
Evaluation of two standardized methods for chest radiographs interpretation in children with pneumonia. Ferrero F, Torres F, Noguerol E, González N, Lonegro L, Chiolo MJ, Ossorio MF, Benguigui Y.Arch Argent Pediatr. 2008 Dec;106(6):510-4
Comparing the clinical-functional state in children with cystic fibrosis detected by neonatal screening or by clinical symptoms.D'Alessandro V, Rentería F, Fernández A, Martínez MI, Segal E.Arch Argent Pediatr. 2009 Oct;107(5):430-5
A consensus on diagnosis and treatment of cystic fibrosis: is it of interest for the pediatrician? Segal E.Arch Argent Pediatr. 2008 Aug;106(4):293-4
PRESENTE
A pesar de estas similitudes históricas la tarea de la Neumonología
Pediátrica en nuestro medio es muy diferente
El mundo en desarrollo padece al mismo tiempo el azote
de las enfermedades infecciosas que prevalecían en el
pasado y que ya han sido eliminadas en muchas partes del
mundo, pero además el de las nuevas enfermedades
creadas por el mismo desarrollo con sus profundos
cambios socioculturales y ecológicos.
La composición genética de nuestra población es distinta,
lo que probablemente ocasione una respuesta diferente a
los tratamientos e incluso tenemos agentes microbianos en
nuestro medio desconocidos en otras partes del mundo
PRESENTE
• Es así que la Medicina en nuestros países es muy compleja y
requiere un conocimiento amplio y profundo no sólo de los
aspectos médicos en sí, sino que también de las condiciones del
medio ambiente y de las estructuras sociales y culturales.
• La aplicación de los avances científicos y tecnológicos en
el tratamiento de los niños con enfermedades respiratorias graves,
ha traído aparejado un considerable aumento de la
sobrevida de los mismos.
PRESENTE
• Pero muchos de estos pacientes que sobreviven presentan algún
grado de compromiso crónico o secuela que deben ser
considerados.
• La idea del cuidado de niños con enfermedades crónicas ha ido
evolucionando a través de los años con el mayor conocimiento
del impacto que la situación de cronicidad causa en el paciente,
su familia y su ambiente y de las necesidades que esta situación
plantea.
Es el cuidado centrado en la familiaEs el cuidado centrado en la familia
FUTURO
• Los excitantes avances en biología molecular y genética ofrecen la
promesa de proveer nuevas y dramáticas soluciones a muchas
enfermedades que comparten mecanismos fisiopatológicos
comunes a nivel celular.
• Los mecanismos de crecimiento de las células , su diferenciación
y maduración han sido siempre el foco de las enfermedades
pediátricas. Por lo tanto no es sorprendente que todos los
avances que provienen de las ciencias básicas sirvan para la
comprensión de los defectos intrínsecos y para el mejor
diagnóstico de las enfermedades pediátricas pulmonares.
FUTURO
Esperamos que el futuro desarrollo nos permita el tratamiento radical de muchos
de estos desórdenes.
Esperamos que el futuro desarrollo nos permita el tratamiento radical de muchos
de estos desórdenes.
Los hombres pasan, los recuerdos quedan, como quedan las
obras de los que algo hacen. (Víctor Montenegro)
Sólo el que sabe es libre y más libre el que más sabe. No
proclaméis la libertad de volar, sino que debéis darles alas,
para que aquellos que quieran puedan volar.
(Dr. Gregorio Marañón)
El médico es de todos los hombres de ciencia, el que más tiende a
olvidar, porque el progreso explosivo de los conocimientos
médicos hace envejecer rápidamente y condena al olvido aquello
que hace 10 años florecía.
Pero a pesar de ese veloz aparecer y desaparecer de nuestros
conocimientos, al revisarlos y comprenderlos, nos da la gran
sorpresa que todo ese pasado, hasta lo más muerto, hasta lo que
tuvo vida efímera, de pocas semanas de moda, todo eso es
infinitamente útil para interpretar lo que hoy sabemos, o lo que
creemos saber…
Dr. Gregorio Marañón