Soluciones tecnológicas

aplicadas al autismo

Formulario Convocatoria 2015

junto al autismo

Nombre de la entidad:

Direc c ión:

C P :

P oblac ión:

P rovinc ia

C IF :

E -mail

P ágina web:

Mis ión:

F ec ha de c reac ión de la entidad:

Número de empleados :

Ámbito de ac tuac ión de la entidad:

Local

P rovincial

Autonómico

E statal

Internacional (con implantación en E spaña)

Des c ripc ión de la trayec toria de la entidad (opc ional):

Nombre:

Apellido:

E -mail:

T eléfono:

Nombre:

Apellido:

E -mail:

DAT OS DE C ONT AC T O

DAT OS DE C ONT AC T O

DAT OS DE L R E P R E S E NT ANT E LE G AL DE LA E NT IDAD

DAT OS DE LA P E R S ONA DE C ONT AC T O

¿ S e pres entan a es ta c onvoc atoria en c olaborac ión c on otras entidades ?

S I

NO

T ítulo del proyec to:

R es umen de la inic iativa:

E l resumen puede presentarse en forma de texto .

Además puede acompañarse opcionalmente con una presentación ppt de máximo 3 megas y 10 slides

o bien un vídeo de máximo un minuto de duración.

Adjuntar presentación (opcional):

E nlace vídeo (V imeo, Y outube...) (opcional):

Nec es idad detec tada:

J ustificación de la propuesta en función de las necesidades concretas

de las personas con autismo y de su entorno (máx. 350 palabras)

B enefic iarios : T ipo y número (máx. 200 palabras)

C OLAB OR AC IÓN C ON OT R AS E NT IDADE S

DAT OS DE L P R OY E C T O

DAT OS B ÁS IC OS

DE S C R IP C IÓN DE T ALLADA

(máx. 400 palabras)

Objetivos es pec ífic os (máx . 300 palabras )

Des c ripc ión detallada de la s oluc ión propues ta (Máx . 900 palabras )

Originalidad de la inic iativa res pec to al es tado del arte (máx . 450 palabras )

.

Objetivo general (máx 200 palabras )

S os tenibilidad y viabilidad del programa (máx . 400 palabras )

P res upues to detallado

Adjuntar tabla con presupuesto: Ningún archivo s eleccionadoS eleccionar archivo

¿ E x is ten otras fuentes de financ iac ión?

S I

NO

Durac ión y c ronograma

Adjuntar tabla:

P lan de difus ión (máx . 400 palabras )

C ompos ic ión del equipo de trabajo (máx. 400 palabras )

R es ultados previs tos (máx 500 palabras ).

Adjuntar fic heros s i apropiado: fotos , Word, etc . S e pueden adjuntar máximo tres doc umentos de tres megas c ada uno.

Adjuntar el c ertific ado de es tar al c orriente en el pago de las obligac iones tributarias y de la S eguridad S oc ial

C ompos i ión de equipo de trabajo (máx 400 palabras )c