solunum yolu infeksiyonlarında mikrobiyolojik yaklaşım
TRANSCRIPT
DR. SERAP GENÇER
İnfeks iyon Hasta l ık lar ı ve Kl in ik Mikrobiyo lo j i K l in iğ i
gencerse@gmai l .com
9.11 .2012
Alt Solunum Yolu İnfeksiyonlarında
Mikrobiyolojik Yaklaşım
Asıl başlık stili için tıklatınAlt solunum yolu infeksiyonları
TrakeitTrakeobronşitBronşit BronşiolitBronkopnömoniPnömoni
Asıl başlık stili için tıklatınTKP etiyolojisi
IDSA/ATS guideline 2007
Asıl başlık stili için tıklatınTKP’de epidemiyolojik durum ve risk faktörlerine göre olası etkenler
IDSA/ATS guideline 2007
Asıl başlık stili için tıklatın
TKP’de empirik tedavi başarılıEmpirik tedavi vs. laboratuvara dayalı, patojene
yönelik tedavi Etkinlik farklı değil Yan etkiler fazla
• ……………………………………
Spesifik etyolojiyi belirleme sayesinde Antibiyotik spektrumunu daraltma ve daha az ajan kullanma Spesifik antibiyotik seçimi (etkene ve direnç paternine uygun) Şüphelenilmeyen ve empirik tedavinin kuşatmadığı etkenlerin
ortaya konmasıEn gelişmiş tekniklerle agresif çabalara rağmen ancak
%58’inde pozitif sonuç alınabilmekte.
Asıl başlık stili için tıklatın
Balgamİndükte balgamMide suyuPlevral sıvıEndotrakeal aspiratTranstrakeal aspiratBronkoalveolar lavaj (BAL)Korunmuş fırça örneği (KFÖ=PBS)Akciğer biopsi örnekleri
İncelenecek klinik örnekler
Asıl başlık stili için tıklatın
%40-60 balgam veremiyor%45-50 uygunsuz örnekÖnceden antibiyotik kullanımıBazı mikroorganizmalar için gram boyama
uygun değil
Yine de; non-invaziv, riski yok, tanı ve tedaviye yarar sağlayabilir.
Pnömonide balgam incelemesinin değeri
Asıl başlık stili için tıklatın
Balgam toplanmasından 1-2 saat öncesi gıda alınmaması
Sabah balgamı Ağzın steril su ile çalkalanması Öksürük ile derinden gelen balgamBalgam örneğinin steril kaba alımıHızla laboratuvara ulaştırma Balgam örneğini bekletmeden boyama ve
ekim Balgam işlenmesi gecikecekse, buzdolabında
bekletme
Balgam toplanması
Asıl başlık stili için tıklatın
Renk, miktar, yapısı, kokusu Mukopürülan balgam bakteriyel pnömoni,
mikoplazma, adenovirüs inf. Az miktarda veya sulu balgam atipik pnömoniler Paslı balgam alveoler tutulum, pnömokokal pnömoni Koyu kırmızı, mukoid balgam
(kuş üzümü jölesi balgam) Friedlander’s pnömonisi (Klebsiella pneumoniae)
Kötü kokulu balgam aspirasyon pnömonisi (mikst anaerobik inf)
Balgam makroskopisi
Asıl başlık stili için tıklatın
Uygunsuz balgam tanısal değildir ve atılmalıdır.
Kaliteli balgam Küçük büyütmede (x100) ≥ 25 nötrofil ≤ 10 epitel hücresi
Balgam kalitesi
Asıl başlık stili için tıklatın
Yayma, kurutma, tespit sonrasıKristal viyole 1 dk.Lugol 1-2 dk%96’lık etil alkol 10-15 snSulu fuksin 15 sn
İmmersiyon yağı damlatıp, 100x’lük objektifte inceleme
Mor renkli bakteriler; Gram pozitifPembe-kırmızı renkli bakteriler; Gram negatif
Gram boyama
Asıl başlık stili için tıklatın
Baskın organizmalar kayıt edilmelidir.
Kaliteli balgam + baskın morfoloji Pnömokok için (öz. ≥ 10 org.) sensitivite %62-85, spesifisite %85 Bakteremik olgularda tanısal değeri%80
H.influenza için sensitivite %50
Balgam incelemesi
Asıl başlık stili için tıklatın
M.tuberculosis, Legionella, Pneumocystis balgam kalitesine bakılmaksızın klinik infeksiyonu gösterir.
Asıl başlık stili için tıklatın
%5 koyun kanlı agarÇikolatamsı agar (H.influenzae)EMB agarBCYE (Buffered charcoal yeast extract agar)
(Legionella pneumophila) PPLO agar (Mycoplasma pneumoniae)
Balgamın pürülan, müköpürülan veya kanlı kısımlarından
%5-10 CO2’li ortamda 35-37ºC’de 24-48 sa. inkübasyon
Balgam kültürü
Asıl başlık stili için tıklatın
Gram pozitif diplokok, mum alevi veya lanset şeklinde S.pneumoniae
Asıl başlık stili için tıklatın
Küçük, Gram negatif kokobasil H.influenzae
Asıl başlık stili için tıklatın
Küçük, Gram negatif diplokok Moraxella catarhalis
Asıl başlık stili için tıklatın
Pnömokok için (öz.bakteremik olgularda) kültür pozitifliği %50-60
H.influenzae için kültür pozitifliği %53-66
Balgam kültürlerinde invaziv yöntemle alınan örneklere göre daha fazla bakteri ortaya konur.
Orofarinksten gram-negatif basil kontaminasyonu kültürlerin %32’si.
Balgam kültürü değeri
Asıl başlık stili için tıklatın
DFA testleri Pneumocystis jirovecii için sensitivite %80 L.pneumophila için sensitivite %25-75 Chlamydophila pneumoniae için sensitivite %20-60 Spesifisite %90
Antijen testleri
Asıl başlık stili için tıklatın
M.tuberculosis ve Legionella için FDA onaylı testler M.tuberculosis için sensitivite %83.5, spesifisite %99 Yayma negatif, kültür pozitif hastalarda %63
sensitivite bildirilmiş. Yalancı pozitiflik %70 (aktif hastalığı olmadan önceden
TB maruziyeti olanlarda)
Diğerleri için standardizasyon olmaması ve infeksiyonu kolonizasyondan ayıramaması sorunlu.
Nükleik asid amplifikasyonu, PCR
Asıl başlık stili için tıklatın
Balgam veremeyen olgulardaGram boyama veya kültürde potansiyel bir
patojen baskınlığı olmadığındaAntibiyotiklere kötü cevap veren olgulardaBalgamda gram-negatif basiller veya mayalar
bulunduğunda Süperenfeksiyon olasılığında
Alt solunum sekresyon örneği almak için daha direkt metodlar gerekebilir.
Bronkoskopi
Asıl başlık stili için tıklatın
>103 CFU/mL klinik olarak önemliSensitivite %36-100, spesifisite %50-77 Gram boyama pozitifliği olan örnekte kültür
sensitivitesi %78 Fakat bazı hasta gruplarında (pürülan
bronşit, altta yatan yapısal hastalık) yararı düşük
Örnekleme alanı önemli: %30-40 yalancı negatiflik (AB kullanımı, teknik sorunu, bakteri sayısının düşüklüğü)
Korunmuş fırça yöntemi
Asıl başlık stili için tıklatın
Yaklaşık 100 milyon alveol örnekleniyor daha geniş bir AC alanı değerlendiriliyor
Tanısal eşik değeri: 104 CFU/mL (fırça yönteminden 10 kat fazla organizma)
AIDS hastalarında PCP tanısında değeri %89-98
M.tuberculosis tanısında yararlı. BAL kültür sensitivitesi %85
Milier TB’lu hastalarda balgam kültürünün yararı %25, BAL kültürünün %100’e yakın.
BAL
Asıl başlık stili için tıklatın
VİP tanısı koymada 105 CFU/mL eşik değerinin sensitivitesi korunmuş fırça veya BAL’la eşdeğer fakat spesifisitesi düşük
Nonbronkoskopik BAL sensitivitesi %70-80, spesifisitesi %66-96.
Endotrakeal aspirasyon
Asıl başlık stili için tıklatın
İmmunkompromize konak veya balgam veremeyen pediatrik grup
Perkütan AC aspirasyonu Tanısal değeri %30-82, yalancı negatiflik %18
Transbronşial AC biyopsisiTorakoskopi
Tanısal değeri %90, deneyimler yetersizAçık AC biyopsisi
Tanısal değeri %60-100
AC biyopsisi
Asıl başlık stili için tıklatın
TKP’de %30-50 parapnömonik effüzyon Komplike plevral sıvıda
Kültür pozitifliği pnömonide %50 M.tuberculosis için
PCR sensitivitesi %70, spesifisitesi %100 ADA sensitivitesi ve spesifisitesi %93
Gram boyama ve kültür için 1-2 mLFungal veya mikobakteriyel infeksiyon
şüphesinde >5 mL
Plevra sıvısı
Asıl başlık stili için tıklatın
Bakteriyel pnömonilerin yaklaşık %20-30’u bakteremi ile seyreder.
Hospitalize TKP’de %4-18 pozitifSpesifisitesi yüksekHospitalize tüm hastalardan alınmalı !
Kan kültürü
Asıl başlık stili için tıklatın
En az 20 mL. kan En az 2 (veya 3) hemokültür şişesi Farklı damarlardanEn az yarım saat ara ile
Uygun cilt antisepsisi (önce %70 alkol, ardından %0.5 klorheksidin veya iyodin tentürü veya %10 povidon-iyodin)
Şişe ağzı %70 alkolle silinmeliİğne değiştirilmemeli
Kan kültürü alma tekniği
Asıl başlık stili için tıklatın
Kateter varsa eşzamanlı periferik venden kültür Daha erken üreme sinyali Kantitatif kültür sistemi
Kateter ucu kültürü Semikantitatif kültür
>15 koloni Kantitatif kültür
SVK kültürü
Asıl başlık stili için tıklatın
S.pneumoniae’da Ag ve Ab testleri mevcut fakat hiç biri klinik olarak anlamlı değil
Legionella, M.pneumoniae, Chlamydophila pneumonia, Coxiella burnetii’de hızlı tanı koymada yararları sınırlı, sensitivite ve spesifisiteleri değişken
Serolojik testler
Asıl başlık stili için tıklatın
Legionella için sensitivitesi %80-95, spesifisitesi %99 tedaviden haftalar veya aylar sonra pozitif kalabiliyor.
S.pneumonia için (C polisakkarit hücre duvar antijeni) Sensitivitesi %65-100 (bakteremik hastalarda daha yüksek),
spesifisitesi%94-100, PPD %62 AB kullanımından etkilenmiyor Yalancı pozitiflik (non-pnömokokal organizmalarda zayıf
pozitiflik, nazofaringeal taşıyıcılığı olan çocuklar, pozitifliğin haftalarca devamı)
AB duyarlılığını göstermiyor Kabul edilebilir tanısal metod (IDSA/ATS) İdrarda pnömolizin ???
Üriner antijen testleri
Asıl başlık stili için tıklatın
S.pneumoniae’da deneysel.AIDS’de kan veya BAL sıvısında
Pneumocystis tanısındaLegionellaM.tuberculosis (identifikasyon süresini 59
günden 17-31 güne indirebilir)
PCR
Asıl başlık stili için tıklatınTKP’de tanısal testler için klinik endikasyonlar
IDSA/ATS guideline 2007
Asıl başlık stili için tıklatınMycobacterium tuberculosis
Aerobik, sporsuz, hareketsizYüksek molekül ağırlıklı
lipidlerden oluşan kalın hücre duvarı
Yavaş üremeMakrofajlarca öldürülmeye
dirençli, bu hücreler içinde çoğalma
Asıl başlık stili için tıklatın
3 gün üst üste balgam örneği Steril kapBalgam çıkaramayanlarda
İndükte balgam Bronkoskopi (BAL) Gastrik aspirasyon
Balgam örneği toplama
Asıl başlık stili için tıklatın
Pozitiflik için balgamda >10.000 org/mLPulmoner TB’de balgamda basil %40-80Sensitivite %60Hızlı sonuç
Erlich-Ziehl-Neelson (EZN) boyama
Asıl başlık stili için tıklatın
Yayma, kurutma, tespit Karbol fuksin5 dk alttan ısıtma
Yıkama sonrası %3 asit-alkol 3-5 dk
Yıkama sonrası metilen mavisi 20-30 sn
Boyanın akıtılması ve yıkama
Erlich-Ziehl-Neelson (EZN) boyama
38
Asıl başlık stili için tıklatınARB derecelendirme kriterleri
Asıl başlık stili için tıklatın
Altın standartBalgamın dekontaminasyon-sıvılaştırma-
homojenizasyonu gerekli3 tip vasat kullanılabilir:
Solid yumurta bazlı (ör.Löwenstein Jensen by) Solid agar bazlı (ör.Middlebrook 7H11) Sıvı buyyon (ör.Middlebrook 7H12)
1-3 hf. İnkübasyon
Önerilen: Katı ve Sıvı by bir arada kullanılması
TB kültürü
Asıl başlık stili için tıklatın
Katı besiyerinde; 4-8 haftaSıvı besiyerinde; 2 hafta
Kenarları düzensiz, ortası karnıbahar görünümünde, soluk sarı-krem, kuru koloni
Sensitivite % 80-85Spesifisite % 98
TB kültürünün değeri
Asıl başlık stili için tıklatınKültür sonuçlarının rapor edilmesi
Asıl başlık stili için tıklatın
Amplified M.tuberculosis direkt test (Gen-Probe)AMPLICOR M.tuberculosis test (Roche)
Yayma (+) örnekler için sensitivite ve spesifisite >%95
Yayma (-) örnekler için sensitivite %40-77, spesifisite >%95
Tedavi cevabını izlemede kullanılamaz (ölü organizmaları ayıramaz)
Vücut sıvılarında yetersiz veri, tanısal değeri?, duyarlılığı düşük
Nükleik asid amplifikasyonu
TEŞEKKÜR EDERİM.