sommario 1 2008 - villasandra.it · le convenzionali tecniche angiografiche a scopo dia- gnostico...

Direzione scientificaVilla Sandra

Via Portuense, 798 - 00148 Roma

FondatoreLUIGI VITTORIO DE STEFANO

EditoreVILLA SANDRA S.p.A.

Direttore ResponsabileALBERTO COLELLA

Redattore CapoLIVIO FALSETTO

Vice Redattore CapoADRIANO ANSELMI

Comitato di redazionePAOLO AGOSTINUCCISERGIO ANIBALDI

LUCIANO BATTAGLIACARLO BADARACCOMICHELE BILANZONE

ANTONELLA CALABRESELUIGI FEDERICOEMILIA FINAMOREFRANCESCO FREGAADRIANA GALLO

MASSIMO GASPARRISERGIO GIGLI

DAVID GRANATASABRI HASSAN

ROBERTA LAPREZIOSAALBERTO LUSSOANTONIO LUZZODANIELA OLIVALUCA PARENTE

RODOLFO QUADRINIPIETRO SEDATI

EDUARDO STORNAIUOLOSTEFANO TRICARICOMAURO TRIFERO

SALVATORE VARRICA

FotografiaFEDERICO MARIA POZZAR

StampaMondo Stampa S.r.l. - Roma

Iscritto sul Registro Stampadel Tribunale di Roma

n. 00031 in data 17 gennaio 1990

© 1990 - Villa Sandra S.p.A.Tutti i diritti riservati

Finito di stampare nel mese di settembre 2012

Sommario

3 I NUOVI ORIZZONTI DELLA DIAGNOSTICAPER IMMAGINIDott. Pietro Sedati

11 CORONARO-TCDott. Michele Anzidei, Dott.ssa Federica Ciolina,Dott. Marco Francone

17 COLONSCOPIA VIRTUALEDott. Fabrizio Boni, Dott. Pietro Sedati, Dott. Emidio De Marco

21 TC DEL TORACEDott. Francesco Fraioli, Dott. Andrea Fiorelli

31 RM MAMMELLADott.ssa Marianna Telesca, Dott.ssa Maria Laura Luciani

39 RM PICCOLO INTESTINODott. Michele Di Martino, Dott.ssa Rossella Di Miscio

CASA DI CURA PRIVATA

VILLA SANDRACENTRO DI RIABILITAZIONEMOTORIA E FUNZIONALE

In copertina: Achille fascia un braccio a Patroclo ferito. Coppa del vasaio greco Sosias (500 a.C.).

SOMMARIO 3_2012:sommario 03/09/12 10:41 Pagina 1

CONVENZIONATA CON LA REGIONE LAZIO PER

RIEDUCAZIONE MOTORIA E FUNZIONALE00148 Roma - Via Portuense, 798 - Tel. 06/655.951 - Fax 06/657.23.33 - www.villasandra.it - [email protected]

Direttore sanitario: Dott. ALBERTO COLELLA

ANGIOLOGIA (*)ECODOPPLER VASCOLARE (*)Dott. Maurizio MarchettiProf. Luciano Battaglia

CARDIOLOGIAELETTROCARDIOGRAMMAECOCARDIO-DOPPLER (*)HOLTER (*)Dott. Salvatore VarricaDott. Fernando MazzeiDott. Pierluigi MottironiDott.ssa Susanna GregoDott.ssa Fabiana Di VeroliDott.ssa Carmela ForteDott.ssa Francesca Pastori

DERMOSIFILOPATIADott.ssa Sabina Villani

ALLERGOLOGIA e PATCH TESTDott. Paolo Agostinucci

ECOGRAFIA e FLUSSIMETRIA (*)Dott. Filiberto De Simone

FISIATRIADott.ssa Roberta LapreziosaDott. Alberto Lusso

ENDOCRINOLOGIA (*)Dott. Cornelio Nicolae Dimache

M.O.C. (Densitometria ossea) (*)Dott. Eduardo Stornaiuolo

NEUROLOGIAELETTROENCEFALOGRAMMANEUROPSICHIATRIADott. Giovanni Cuomo

ELETTROMIOGRAFIANEUROLOGIA (*)Dott. Rodolfo QuadriniDott. Francesco Pujia

NEFROLOGIADott. Sabri Hassan

OCULISTICAORTOTTICA (*)Dott. Stefano Da DaltDott. Franco SalernoDott. Roberto RizzoDott. Roberto Sgrulletta

ORTOPEDIA e TRAUMATOLOGIADott. Sergio AnibaldiDott. Ignazio Di ToccoDott. Gianluca FalconeDott. Marco Villa

OSTETRICIA e GINECOLOGIACOLPOSCOPIA e ANDROSCOPIAPAP TESTDott. Paolo Pellarin

OTORINOLARINGOIATRIAESAME AUDIOVESTIBOLARE (*)Dott. Mario D’EmiliaDott. Enrico PiccirilloDott.ssa Norma Rosati

PNEUMOLOGIAESAME SPIROMETRICO (*)Dott. Adriano AnselmiDott.ssa Manuela Serpilli

REUMATOLOGIADott.ssa Cinzia Martis

UROLOGIA e UROFLUSSIMETRIA (*)Dott. Paolo CialoneDott. David Granata

RADIODIAGNOSTICAMAMMOGRAFIA (*)ORTOPANORAMICADott. Francesco Frega

TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) (*)RMN (Risonanza Magnetica Nucleare)Dott. Pietro Sedati

DIABETOLOGIA (*)Dott. Guido Testa

MEDICINA ESTETICA (*)Dott. Camillo Gilostri

GASTROENTEROLOGIADott. Edmondo Vittoria

ENDOSCOPIA DIGESTIVA (*)Prof. Mauro Trifero

Le specialità con l’asterisco (*) non sono inconvenzione.

POLIAMBULATORIO SPECIALISTICO

CENTRO EMODIALISIDott. Hassan Sabri Shamsan


VILLA SANDRA

SOMMARIO 3_2012:sommario 03/09/12 10:41 Pagina 2

3

Il progresso tecnologico nel campo della Diagnosti-ca per Immagini in questi ultimi decenni è andatoincontro ad una evoluzione senza precedenti. L’in-

troduzione di tecniche computerizzate ha rivoluzionatol’imaging radiologico tradizionale in un processo dicontinua innovazione, tuttora in atto, che ha schiarito leombre delle metodiche di un passato costituito da primiapprocci pionieristici e iniziali riscontri diagnostici. Così ad esempio le immagini stampate su pellicola

hanno lasciato spazio alle immagini digitali con possi-bilità di ricostruzioni multiplanari e tridimensionali(Fig. 1).Le convenzionali tecniche angiografiche a scopo dia-

gnostico sono state sostituite da nuove metodiche di an-giografia digitale non invasiva effettuate con TC o RM.La tradizionale archiviazione dei radiogrammi è or-

mai superata dai moderni sistemi PACS (Picture Archi-ving and Comunication System) di produzione, trasmis-sione e archiviazione di immagini in formato intera-mente digitale. Le nuove esigenze cliniche hanno senza dubbio avu-

to un ruolo fondamentale nello stimolare questo svilup-po, portando alla nascita della moderna radiologia deinostri giorni. Un tipico esempio di imponente evoluzione in cam-

po radiologico consiste nell’avvento della TomografiaComputerizzata con tecnica Multistrato (TCMS), chedi fatto rappresenta un passo in avanti rispetto alla tra-dizionale acquisizione TC spirale. Basti pensare che siè passati in circa 10 anni da un tempo di acquisizioneper un esame TC total body di circa 70-90 secondi con

le apparecchiature TC spirale monostrato, fino agli at-tuali 6-8 secondi con le apparecchiature TCMS di ulti-ma generazione.Le svariate potenzialità di studio con la TCMS spa-

ziano dall’imaging cardiaco, a quello total-body con-venzionale, passando per l’imaging vascolare ed endo-scopico virtuale, con migliore qualità di immagine edaccuratezza diagnostica, con risultati ancora più signifi-cativi in termini di riduzione della dose.Tra tutte le possibili indicazioni alla TCMS, lo stu-

dio non invasivo delle arterie coronarie rappresenta sen-za dubbio una delle applicazioni cliniche più interes-santi ed innovative. La valutazione dell’albero coronari-co è stata infatti per oltre 50 anni dominio della corona-rografia selettiva, metodica invasiva effettuata con cate-terismo femorale ed incannulamento selettivo dei vasicoronarici, con costi elevati dovuti all’ospedalizzazio-ne, disagio per il paziente ed un rischio non trascurabiledi complicanze di circa l’1% (mortalità dello 0.2%).Oggi grazie alla TC è possibile studiare l’albero co-

ronarico in modo non invasivo, senza discomfort per ilpaziente e senza costi di ospedalizzazione. Una recente metanalisi ha quantificato i migliora-

menti tecnologici della TCMS che sono risultati in unasensibilità e in un valore predittivo negativo per-pazien-te nella diagnosi di malattia coronarica del 98% e del96% rispettivamente, mantenendo comunque ottimi va-lori di specificità e valore predittivo positivo (entrambi87%) (Fig. 2). È inoltre possibile valutare con estrema accuratez-

za i by-pass nei pazienti sintomatici e gli stent. L’in-

I nuovi orizzonti della diagnosticaper immaginiPREFAZIONE DEL DOTT. PIETRO SEDATIResponsabile del Servizio di Diagnostica per immagini della Casa di Cura Villa SandraDipartimento di Diagnostica per immagini - Università Camps Bio-medico - Roma

SEDATI PIETRO (3-9):Layout 1 03/09/12 10:41 Pagina 3

troduzione di apparecchiature di ultimissima genera-zione, quale la tomografia a 320 strati installata perprimi in Italia presso la Casa di cura Villa Sandra, per-mette l’acquisizione simultanea di un ampissimo volu-me consentendo lo studio del cuore in un solo battitocon una impareggiabile risoluzione spaziale (0.4 mm)e una netta riduzione della dose radiante somministra-ta(1-2 mSv).

Ulteriore nuova applicazione della TCMS è costitui-ta dall’endoscopia virtuale, una tecnica tridimensionaleche offre immagini simili a quelle ottenute con gli esa-mi endoscopici tradizionali. Oggi, la colonscopia con TC (CTC) rappresenta la

tecnica di endoscopia virtuale più ampiamente utilizzatanella pratica clinica, essendo una metodica accurata, sicura e ben tollerata. Questa tecnica si sostituisce alla

4 I nuovi orizzonti della diagnostica per immaginiDott. PIETRO SEDATI


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Figura 1 - Ricostruzioni tridimensionaleVolume Rendering dei principali distretti vascolari arteriosi.


colonscopia tradizionale per lo studio del colon, evitandoal paziente la fastidiosa introduzione intraviscerale del-l’endoscopio con spesso necessità di effettuare la proce-dura in anestesia almeno locale e sedazione profonda.La CTC può giocare un ruolo importante nella ge-

stione clinica del paziente in molte situazioni cliniche.

Queste comprendono la valutazione del colon dopo unesame colonscopico convenzionale incompleto, o la va-lutazione del colon prossimale ad una neoplasiaostruente. La CTC può dunque contribuire allo scree-ning colo-rettale consentendo un esame efficace e rapi-do, in grado di studiare l’intero colon.

5I nuovi orizzonti della diagnostica per immaginiDott. PIETRO SEDATI


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Figura 2 - Uomo di 57 anni, con episodio di dolore toracico e prova da sforzo dubbia. Le immagini di Cardio-TC con ricostruzio-ni Volume Rendering (A e B) mostrano la presenza di un aneurisma sacciforme a livello della arteria discendente anteriore incorrispondenza dell’origine del I ramo diagonale. Le ricostruzioni Volume Rendering “transparent blood” (riquadro A1-B1) con-sentono di identificare la presenza di due placche calcifiche a livello del colletto dell’aneurisma.La ricostruzione multiplanare curva consente di evidenziare una stenosi emodinamicamente significativa a carico dell’arteria di-scendente anteriore immediatamente a monte dall’aneurisma.L’esame coronarografico tradizionale (D) conferma i reperti evidenziati dall’esame Coronaro-TC.


La valutazione clinica con la CTC ha dimostratopercentuali per l’individuazione di polipi e cancri delcolon-retto con valori di sensibilità che vanno dal75% al 100% per polipi di dimensioni di 10 mm omaggiori. Inoltre, con la TCMS la specificità per-pa-ziente per lesioni di 10 mm e maggiori è più elevatadel 95%.I software della CTC consentono la creazione di

immagini 3D endoluminali che riproducono la visualeottica di un endoscopio permettendo la navigazionevirtuale “fly-through” all’interno del viscere (Fig. 3).Le immagini 3D endoluminali sono particolarmenteutili per discriminare i polipi dalle austrature coliche eper investigare regioni anatomiche complesse come leflessure coliche e le regioni circostanti alla valvolaileocecale. Quando una endoscopia convenzionale nonpuò essere completata per la presenza di un cancro co-lo-rettale ostruente, la CTC può integrare l’esamestrutturale del colon per identificare polipi o cancri

sincroni che possono essere trattati nella resezione pri-maria. Oltre al colon, con un esame di TC è possibileindividuare altri reperti patologici addominali, oppor-tunità ovviamente non riscontrabile nella colonscopiatradizionale.La CTC offre molti vantaggi anche rispetto ad altre

alternative di screening: è un esame completo, non in-vasivo e che non richiede sedazione. I pazienti possonotornare al lavoro anche lo stesso giorno dell’esame el’intero studio richiede solo 20 minuti di tempo risul-tando molto più sopportabile per il paziente rispetto allacolonscopia tradizionale. In ambito urogenitale, è senza dubbio inoltre da

menzionare l’elevata accuratezza diagnostica raggiuntadall’uro-TC nella diagnosi della patologia litiasica.Per quanto riguarda ulteriori campi di applicazione

diagnostica della TCMS, l’angio-TC rappresenta ormaimetodica ben consolidata e di sicuro valore clinico perlo studio non invasivo dei distretti vascolari arteriosi



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Figura 3 - La ricostruzione colonscopica 3D endoluminale di TCMS e le ricostruzioni multiplanari mostrano una lesione a morfo-logia polipoide a carico del colon ascendente.


(Fig. 4) e venosi, avendo di fatto sostituito le tradizio-nali metodiche angiografiche invasive a scopo diagno-stico. Interessanti riscontri giungono anche dallo studiointegrale della circolazione corporea sia coronarica cheextra-coronarica, con tecnica angio-TC whole body.La TC spirale ad alta risoluzione a bassa dose per lo

studio del parenchima polmonare ha dimostrato avereuna maggior sensibilità nell’identificazione dei nodulipolmonari rispetto alla radiologia convenzionale (sen-sibilità del 95% nell’identificazione dei noduli polmo-nari di dimensioni maggiori ai 5 mm); essa permetteinoltre di orientarsi su una diagnosi di benignità o ma-lignità a seconda delle caratteristiche densitometrichedel nodulo.L’accuratezza diagnostica e la non invasività ha con-

sentito di proporla come metodica di screening nei pa-zienti ad alto rischio di sviluppo di tumore del polmonequali i fumatori o categorie professionali esposte ad in-quinanti.In un recente studio condotto da un gruppo di ricer-

catori statunitensi, pubblicato sul The New EnglandJournal of Medicine l'uso della Tac spirale a basse dosi

per la valutazione dei polmoni nei forti fumatori ha ri-dotto la mortalità per cancro al polmone.Lo studio ha riguardato 53,454 fumatori che fuma-

vano in media un pacchetto di sigarette al giorno e daalmeno 30 anni. Metà è stata sottoposta ogni anno a treTac spirale a basse dosi ai polmoni e metà a una norma-le radiografia. Tutti sono stati seguiti da cinque a setteanni.Analizzando i risultati, è emerso che 1.060 fumatori

del gruppo sottoposto a Tac spirale annuale e 941 diquelli dell'altro gruppo hanno sviluppato un tumore alpolmone. Nel primo gruppo, le morti per neoplasia aipolmoni sono state 247 per 100.000 persone ogni anno,nell'altro gruppo sono state 309 per 100.000 ogni anno.La percentuale di morti per qualsiasi causa è stata infe-riore nel gruppo sottoposto a Tac spirale annuale rispet-to a quella del gruppo sottoposto a radiografia.Gli autori hanno concluso che l'uso della Tac spirale

a basse dosi ai polmoni riduce la mortalità per neopla-sia ai tumori nei fumatori .Oltre alle apparecchiature TC, le nuove acquisizioni

tecnologiche nel campo della radiologia diagnostica



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Figura 4 - Immagini Angio-TC e Angio-RM (B) delle arterie carotidi in una paziente di 62 anni con episodio di diminuzione delvisus mostrano la presenza di una stenosi subocclusiva a carico del tratto prossimale della carotide interna di sinistra. TC con ri-costruzioni MIP (A), 3D Volume Rendering (C) e corrispondenti immagini angiografiche (D) pre e post-trattamento angioplastico(riquadro rosso).


hanno visto un imponente sviluppo anche nelle macchi-ne di Risonanza Magnetica Nucleare (RM).Sin dalla nascita della RM la potenza del campo ma-

gnetico è stata una delle variabili che ha stimolato mag-gior interesse. Ad oggi sono disponibili magneti adun’intensità di 3 Tesla, il cui principale vantaggio è ilpotenziale guadagno nel rapporto segnale-rumore ri-spetto al magnete a 1.5 Tesla, con performance e qua-lità di immagine come minimo simile o superiore ri-spetto alla precedente generazione di RM. In campo neuroradiologico ad esempio, la RM 3-

Tesla impiega molto meno tempo per ottenere glistessi dati rispetto ad uno scanner 1.5-Tesla, con im-magini con una risoluzione spaziale di molto superio-re. Ad oggi, l’uso della RM 3-Tesla ha come principa-le vantaggio la velocità di acquisizione, consentendoin pazienti con ischemia cerebrale acuta di avereinformazioni nel più breve tempo possibile. Ulterioriusi della RM 3-Tesla in campo neuroradiologico con-sistono negli studi strutturali e vascolari, nell’imagingdi perfusione e diffusione, nella spettroscopia e neglistudi di attivazione corticale che sono in continuaevoluzione.Ad oggi la RM gioca anche un ruolo molto impor-

tante nell’imaging cardiovascolare, grazie alla disponi-bilità di magneti con gradienti altamente performanti eallo sviluppo di nuove sequenze veloci. La possibilitàdi offrire con approccio non invasivo (non radiazioni io-nizzanti né mezzi di contrasto organo-iodati) in un uni-co esame altamente riproducibile una valutazione car-diaca sia di tipo morfologico che funzionale ha in buo-na parte contribuito all’enorme attenzione verso la Car-dio-RM negli ultimi anni. Questa metodica ha infatti lapotenzialità diagnostica di fornire informazioni sulla ci-nesi e sulla vitalità miocardica, di acquisire informazio-ni di tipo qualitativo e quantitativo sul flusso valvolaree dei grossi vasi toracici. In ambito clinico, la Cardio-RM ha recentemente

consentito di individuare l’esatta influenza del tempo diriperfusione sulla zona di miocardio salvabile in pa-zienti con infarto miocardico acuto, dimostrando comel’estensione della zona danneggiata in modo irreversibi-le diminuisca qualora l’intervento di angioplastica pri-maria venga effettuato entro 90 minuti dall’evento in-fartuale.L’utilizzo della RM consente uno studio accurato e

non-invasivo anche in ambito vascolare, con ottimi ri-

sultati nella valutazione dell’aorta toracica e dei vasiepiaortici, ed in ambito di patologia addominale. È in-fatti di riconosciuto valore lo studio delle vie biliari at-traverso la Colangio-Pancreatografia con RM (CPRM),che sfrutta sequenze ad alta intensità di segnale per unavisualizzazione non invasiva delle vie biliari intra edextra-epatiche, senza l’utilizzo del mezzo di contrasto.Questa tecnica ha di fatto sostituito in ambito diagnosti-co la Colangio-Pancreatografia retrograda endoscopica(CPRE) che ad oggi risulta quasi esclusivamente limita-ta ad un ruolo terapeutico.Anche l’individuazione e lo studio della neoplasia

prostatica costituiscono oggi una delle indicazioni prin-cipali alla RM. L’impiego dell’ecografia transrettale,spesso richiesta dopo aumenti dei valori ematici diPSA, presenta spesso dei limiti diagnostici, con impos-sibilità di visualizzazione di circa il 30% dei noduliprostatici, di cui il 23% di alto grado, portando a bio-psie ripetute per scarsa capacità di una esatta localizza-zione della lesione.L’imaging multiparametrico della RM identifica e

caratterizza la neoplasia in fase di diagnosi iniziale,effettua una precisa stadiazione permettendo un plan-ning terapeutico mirato, e valuta in seguito la rispostaalla terapia. Tutto questo grazie alla possibilità di stu-diare gli aspetti morfologici, metabolici e angiogenicidel tumore prostatico. La RM della prostata fornisceinformazioni certe sulla localizzazione della lesione:questo permette l’importante passaggio da una biopsia“random” ad una biopsia di tipo mirato con riduzionedel numero di biopsie ripetute o negative, e consenteinterventi chirurgici più precisi con maggiori possibi-lità di risparmio dei fasci nervosi con tecnica “nervesparing”.Fondamentale risulta ad oggi anche l’utilizzo della

RM in campo muscolo-scheletrico, che consente ladiagnosi di patologie delle masse muscolari e dellestrutture articolari con risultati di gran lunga superiorialla radiografia tradizionale. In ambito senologico la RM è attualmente l’esame

più adeguato per la soluzione di problematiche diagno-stico-cliniche non risolte dalle metodiche di studio con-venzionale. La RM mammaria è particolarmente indicata per la

diagnosi di multifocalità o multicentricità di malattianeoplastica, nelle pazienti con mammelle radiologica-mente dense, nella diagnosi differenziale delle recidive



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con la fibrosi post-trattamento e nella valutazione del-l’integrità protesica.Tuttavia, in campo senologico, la mammografia e

l’ecografia costituiscono ancora oggi degli strumentiessenziali per lo studio della patologia mammaria. Inparticolare, la mammografia rappresenta attualmentel’esame di prima istanza per la diagnosi precoce delcarcinoma mammario, che ha rivoluzionato l’approcciopreventivo a questo tipo di tumore. È stata infatti dimo-strata una sensibilità vicina al 95% nella popolazionefemminile sottoposta a screening.L’ecografia ad oggi rappresenta invece la più impor-

tante modalità di imaging complementare dopo lamammografia in quanto contribuisce elevare notevol-mente la sensibilità dell’imaging diagnostico. L’introduzione della RM per lo studio del piccolo

intestino ha finalmente consentito una adeguata valuta-zione delle pareti del digiuno e dell’ileo in maniera noninvasiva ed indolore.La diagnosi e gestione terapeutica dei pazienti affetti

da Morbo di Crohn è quindi radicalmente miglioratacon la possibilità di rilevare in fase precoce complican-

ze quali fistole, ascessi e stenosi e differenziare la pato-logia attiva da quella cronica.L’assenza di radiazioni ionizzanti rende inoltre l’e-

same ripetibile nel tempo al fine di monitorare l’evolu-zione della malattia.Le moderne tecniche di “imaging computerizzato”

offrono, pertanto, nuove risorse per la diagnosi precocedei tumori, per lo screening cardiovascolare e per l’in-quadramento diagnostico di patologie di difficile inter-pretazione.È, tuttavia, di fondamentale importanza, special-

mente nello scenario sanitario attuale, che tali esamivengano indicati nell’appropriato contesto clinico.Solo l’aggiornamento professionale e il confronto

continuo tra medici di base, clinici, radiologi e chirur-ghi potranno rendere le nuove tecniche di imaging unarisorsa piuttosto che un costo inappropriato.



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dei tessuti cerebrali,• esami della colonna,

• esami del torace e del tessuto polmonare e/o bronchiale,

• esami addome,• esami mammografici,• esami delle articolazioni grandi e piccole,• esami spalla e ginocchio/piede,• esami angiografici di tutti i distretti anche senza

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10 pag PUBB:Layout 1 03/09/12 10:44 Pagina 10

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INTRODUZIONE

Le malattie delle arterie coronarie (CAD) rappresen-tano oggi la principale causa di morte nei paesi indu-strializzati rappresentando complessivamente il 30% ditutti i decessi attribuibili a patologie cardiovascolari, econ un’incidenza in particolare in Italia di 75000 nuovicasi l’anno [1]. Il gold standard per la diagnosi della patologia ate-

rosclerotica coronarica è la coronarografia invasiva,metodica associata ad una piccola, ma non trascurabile,percentuale di complicazioni per il paziente con un tas-so di eventi avversi pari all’1,39%, ed una mortalità del0,10%.Attualmente più del 40% delle angiografie coronari-

che condotte nei laboratori di emodinamica non sonoseguite da procedure interventistiche o da terapia chi-rurgica di rivascolarizzazione miocardica, ma sonoesclusivamente utilizzate per escludere una patologiacoronarica. L’elevata percentuale di procedure invasiveesclusivamente diagnostiche, ha continuamente alimen-tato l’interesse nel cercare una procedura diagnosticaaltrettanto accurata, ma meno invasiva.La già affermata applicazione dell’angiografia con

tomografia computerizzata a diversi distretti corporeiha dato il via alla sua estensione anche allo studio dellearterie coronarie.L’evoluzione della tecnologia multistrato nel campo

della tomografia computerizzata ha reso disponibili ne-gli ultimi anni apparecchiature a 2, 4, 8, 16 fino agli at-tuali 320 detettori, con risoluzione spaziale e temporale

progressivamente più elevate, tanto da renderle adattead una struttura in movimento come il cuore. In parti-colare, le attuali apparecchiature a 320 strati consento-no di acquisire l’intero volume cardiaco in un singolobattito (“one heart beat imaging”), riducendo al massi-mo i potenziali artefatti da movimento nei pazienti confibrillazione atriale o aritmie periodiche tipo extra-si-stolie.L’angiografia coronaria con tomografia multidetet-

tore, oggi disponibile in larga scala sul territorio nazio-nale, rappresenta una metodica alternativa, ma soprat-tutto non invasiva, per lo studio dell’albero coronarioaprendo così un nuovo capitolo nella diagnostica car-diologica.La qualità diagnostica di una coronaro-Tc risulta

francamente vincolato da alcuni parametri, e del pa-ziente e della macchina; i più importanti parametri rela-tivi al paziente sono rappresentati dal ritmo cardiaco,che deve essere regolare, e dalla frequenza cardiaca,che non deve essere superiore a 65 bpm [2]. È noto in-fatti che la fase in cui le coronarie sono meglio visualiz-zabili è la diastole, poiché in essa il cuore mostra unacerta “immobilità”; la durata della diastole è inversa-mente proporzionale alla frequenza cardiaca. Ne conse-gue che, nei pazienti con elevata frequenza, la qualitàdell’esame è fortemente compromessa a causa di im-portanti artefatti da movimento [3]. A tal proposito oc-corre ricordare come, in tali pazienti, sia indicato il ri-corso a farmaci beta-bloccanti (principalmente 1 selet-tivi), laddove non esistano controindicazioni all’uso de-gli stessi (BAV II-III grado, asma bronchiale, ecc.). Al-

Coronaro-TCDOTT. MICHELE ANZIDEI, DOTT.SSA FEDERICA CIOLINA, DOTT. MARCO FRANCONEDipartimento di Diagnostica per immagini - Università di Roma “La Sapienza”

Antidei-Ciolina (11-16):Layout 1 03/09/12 10:42 Pagina 11

cuni studi hanno valutato l’efficacia di farmaci calcio-antagonisti (verapamil, diltiazem, ecc.) in pazienti concontroindicazione assoluta ai beta-bloccanti [4] ; tutta-via tali farmaci hanno dimostrato possedere un’effica-cia minore nel breve periodo. Utilizzando macchinari a64 strati, solamente nell’1% dei pazienti che hanno - oin cui si ottiene - una frequenza cardiaca < 60 bpm sonostati riportati rilevanti artefatti da movimento; vicever-sa, i medesimi artefatti si manifestano in un paziente sudue se la frequenza cardiaca è > 70 bpm [5]. Altrettantoimportanti per la buona riuscita dell’esame sono la cor-poratura del paziente e la sua compliance, nonché la di-sponibilità di apparecchiature con sufficiente risoluzio-ne spaziale.

Diversi studi hanno dimostrato un alto valore predit-tivo negativo da parte della coronaro-Tc, con conse-guente abbattimento del numero di falsi negativi; nellospecifico, le ultime reviews indicano una sensibilitàdell’89%, una specificità del 96% e un valore predittivonegativo del 98% [6]. Questi dati dimostrano come laTc cardiaca possa essere proposta come metodica alter-nativa non invasiva, estremamente accurata nell’esclu-dere la presenza di stenosi od occlusioni sia delle coro-narie native che in presenza di stent o di by-pass.

MODALITÀ D’ESAME E PREPARAZIONE DELPAZIENTE

Un momento fondamentale ai fini della buona riu-scita dell’esame è rappresentato dalla cardio-sincroniz-zazione; essendo infatti il cuore un organo in costantemovimento, è indispensabile sincronizzare la scansionecon il ciclo cardiaco utilizzando il tracciato ECG comeguida. Sono oggi possibili due diverse tipologie di car-diosincronizzazione : il trigger prospettico e il triggerretrospettivo. Nel trigger prospettico l’acquisizione è sincronizzata

con una sola fase del ciclo cardiaco, nello specifico lafase diastolica (70%); evidentemente così facendo si ri-duce il tempo di esposizione e la dose di radiazionesomministrata. Tale modalità è stata inizialmente pro-posta per la prima fase, deputata alla valutazione delcalcio coronarico, ma ne è stata dimostrata la fattibilitàanche nella fase angiografica-contrastografica [7]. Que-sto tipo di cardiosincronizzazione sarà pertanto preferi-ta nei soggetti più giovani e nei pazienti con ritmo rego-lare in assenza di extrasistole e con una bassa frequenzacardiaca.Nel trigger retrospettivo invece viene acquisito l’in-

tero ciclo cardiaco in un intervallo R-R; successivamen-te è possibile selezionare una specifica fase del ciclo,corrispondente alla diastole. Evidentemente i vantaggisono la disponibilità di ricostruzioni a diversi intervalli,con possibilità di scelta degli intervalli R-R migliori, afronte però di una maggiore dose di radiazioni; questatecnica va preferita nei pazienti più anziani, con fre-quenza più elevata e numerose extrasistole, che posso-no essere poi “eliminate” retrospettivamente.La regione toracica da studiare si estende dall’aorta

ascendente fino ad oltre il diaframma, onde evitare di“tagliare” una porzione della coronaria discendente po-steriore e dell’apice cardiaco; nello studio di un pazien-te con by-pass – o in previsione dello stesso – occorrepartire dall’ingresso toracico per studiare anche le arte-rie mammarie interne. La prima scansione viene acqui-sita senza mezzo di contrasto e sarà utilizzata per lostudio del calcio coronarico. Si procede quindi all’inie-zione di 80-100 ml di mdc iodato non ionico in una ve-na periferica, utilizzando un accesso adeguato a garanti-re un flusso pari a 4-5 ml\secondo (ago-cannula 18-20G); successivamente al bolo di mdc, fa seguito l’inie-zione di 30-40 ml di soluzione fisiologica.

12 Coronaro-TCDott. MICHELE ANZIDEI - Dott.ssa FEDERICA CIOLINA - Dott. MARCO FRANCONE


VILLA SANDRA

Artefatto da movimento con caratteristico aspetto “a scalino”in paziente con frequenza cardiaca di 80 bpm al momentodella scansione.


La qualità delle immagini è ottimale allorquando ilventricolo sinistro e le coronarie appaiono massima-mente opacizzate, mentre le camere destre e le arteriepolmonari mostrano un grado di potenziamento netta-mente inferiore.Un primo momento importante dell’esame, come

precedentemente accennato, è rappresentato dallo stu-dio del cuore senza somministrazione di mdc ma ugual-mente in fase di cardiosincronizzazione, ai fini di valu-tare quantitativamente il calcio coronarico. Le calcifica-zioni vengono evidenziate come iperdensità dal valoredi attenuazione >130 UH; l’indagine è svolta in singolaapnea ed espone a un tasso di radiazioni pari a 0,7-3mSv, equivalente alla quota di radiazione naturale an-nuale. Un primo metodo per una valutazione semi-quantitativa delle calcificazioni coronariche è stato l’in-dice di Agatston, introdotto dall’omonimo autore nel1990 [8]; tale metodo conduce ad una stratificazionedei pazienti in 5 classi con carico calcico coronaricocrescente, cui associa un’aumentata probabilità di ste-nosi significativa. Ad oggi sono disponibili metodichequantitative più raffinate, quali ad esempio il volumescore (numero di voxel che in una lesione superano uncerto valore di UH) e il calcium mass score (valore me-dio di UH moltiplicato per il volume della lesione).Si ricostruiscono quindi strati di 1 mm di spessore ed

immagini 2D e 3D con rappresentazioni volumetriche ericostruzioni multiplanari ed immagini MIP anche se-condo piani curvi. È possibilie inoltre calcolare la per-centuale di una stenosi, similmente alla coronarografia;sono considerate significative le stenosi >50% e di altogrado quelle >75%, ad eccezione del tronco comune,dove anche una stenosi del 50% è considerata severa.Infine, principalmente a fini iconografici, si possono

ottenere, tramite appositi software, ricostruzioni volu-metriche a colori delle pareti cardiache sulle quali ap-paiono disegnate le arterie coronarie.

INDICAZIONI

• Identificazione dei pazienti con probabilità inter-media (30-70%) di stenosi coronarica emodinamica-mente significativa. L’obiettivo “nobile” dell’esame èinfatti evitare coronarografie invasive inutili (negative),possibile tramite una selezione pre-test dei pazienti chevada ad escludere quelli con rischio basso. Per i motiviopposti vengono altresì esclusi i pazienti ad alto rischio,

nei quali è preferibile una coronarografia invasiva, stantela frequente necessità di procedure interventistiche in se-de d’esame. A dimostrazione di ciò, secondo le linee gui-da della Società Europea di Cardiologia sono candidatiall’angio-Tc i pazienti con probabilità pre-test interme-dia, con prova da sforzo o eco-stress non conclusive [9]. • Pianificazione terapeutica in pazienti con patologia

coronarica stenosante nota: lo studio Tc consente una ca-ratterizzazione della placca, particolarmente riguardo lapresenza di calcificazioni che rappresentano un potenzia-le limite alla procedura di angioplastica percutanea [10].• Pazienti con dolore toracico acuto ed ECG e

markers di mionecrosi negativi: il compito dell’esameTc, evidentemente esteso all’intero torace, è soprattutto ilriconoscimento di una coronaropatia, nonchè una valuta-zione delle possibili altre cause di toracoalgia, dissezioneaortica ed embolia polmonare su tutte. Diversi studi han-no ad oggi dimostrato l’alta accuratezza diagnostica del-l’esame Tc in questo gruppo di pazienti [11].• Follow-up nei pazienti sottoposti a by-pass: in que-

sti pazienti non è infatti indicata l’esecuzione di esamicoronarografici in assenza di fenomenologia algica epertanto la Tc multistrato può essere indicata, avendouna sensibilità elevata nell’individuare un’occlusionedel by-pass. Nello specifico la Tc ha un’alta capacitànell’identificare occlusioni del by-pass all’origine,mentre è meno valida nei casi di occlusione lungo il de-corso o in sede di anastomosi.

13Coronaro-TCDott. MICHELE ANZIDEI - Dott.ssa FEDERICA CIOLINA - Dott. MARCO FRANCONE


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Volume Rendering in paziente portatore di stent coronarico.


• Programmazione di by-pass aorto-coronarico contecnica chirurgica mininvasiva.• Follow-up nei pazienti sottoposti ad angioplastica

con posizionamento di stent; la restenosi è un fenome-no che si verifica nel 25-85% dei pazienti, a secondadel tipo di stent, delle caratteristiche del paziente e del-la lesione.

• Studio di sospette anomalie congenite all’originedelle coronarie, nota causa di morte improvvisa nei gio-vani atleti [12]: la Tc può dimostrare non solo l’originema anche il decorso del vaso anomalo, identificandoforme più pericolose in cui il vaso decorre tra l’aorta eil tronco polmonare; tale aspetto risulta difficilmentecaratterizzabile alla coronarografia invasiva. Tuttavianel campo delle anomalie congenite è acclarata la supe-riorità della RM.

LIMITI DELLA METODICA

I limiti della metodica Tc sono rappresentati dalla ri-soluzione spaziale e temporale, la mancanza di infor-mazioni di tipo funzionale e la dose di radiazioni som-ministrata. Un ulteriore limite nell’applicabilità dellametodica è senza dubbio la necessità di precise caratte-ristiche riguardo il cronotropismo cardiaco dei pazienti,tutti elementi che ne limitano la diffusione.La risoluzione spaziale è inferiore rispetto alla coro-

narografia invasiva, a causa delle esili dimensioni deisegmenti vasali più distali. Lo studio delle stenosi conalta componente calcifica – che può peraltro in primaipotesi essere confusa con uno stent – può essere osta-colata da importanti artefatti che portano ad una sovra-stima della stenosi stessa (effetto Blooming); tuttavia,l’utilizzo di appositi filtri, peraltro utilizzati anche invasi con stent, consente di minimizzare gli effetti diquesti artefatti [13].



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Volume Rendering in paziente portatore di by-pass arterioso(AMIS su DIA).

Volume Rendering in paziente con triplo stent coronarico.Placca calcifica – simulante uno stent – soprastimata a causadell'effetto Blooming.


Allo stesso modo anche la risoluzione temporale ri-sulta inferiore rispetto allo studio invasivo, particolar-mente nei pazienti con frequenza cardiaca elevata o rit-mo irregolare.Un noto limite della metodica è infatti rappresentato

dalla necessità di avere\ottenere una frequenza cardiainferiore a 65 bpm, nonché un certo grado di complian-ce da parte del paziente per limitare il rischio di artefat-ti da movimento.

La mancanza di informazioni funzionali è un ulteriorelimite della metodica, sebbene siano in studio diverse pos-sibilità per una valutazione funzionale degli effetti di unastenosi, ad esempio cercando di valutare la perfusione sullabase della densità del miocardio, linearmente correlata conla perfusione successiva alla somministrazione del mdc.Per ultimo, la dose di radiazioni somministrate al

paziente è maggiore rispetto all’angiografia tradizionale- 11mSv Vs 7mSv-. In realtà oggi le moderne apparec-chiature Tc, consentendo di diminuire il Kilovoltaggiofino a 100 kV e permettendo una cardiosincronizzazio-ne di tipo prospettico, sono paragonabili -se non più si-cure- ad un esame invasivo in termini di dose assorbita.

CASI CLINICI

1 - Paziente di anni 60, anamnesi positiva per iper-

tensione arteriosa essenziale e dislipidemia, ex-fumatri-ce, esegue esame coronaro-Tc, che mostra:

– Placca mista fibrocalcifica a livello dell’arteria coronaria didestra, determinante una stenosi di circa il 50%.

2 - Paziente di anni 65, esegue esame coronaro-Tcdi controllo in corso di follow-up successivo al posizio-namento di multipli stent sulla coronaria destra.

– Presenza di 3 stent nella discendente anteriore regolarmen-te pervi.

3 - Paziente di 70 anni, fumatore, anamnesi positivaper ipertensione arteriosa e diabete mellito. L’esame co-ronaro-Tc mostra:

15Coronaro-TCDott. MICHELE ANZIDEI - Dott.ssa FEDERICA CIOLINA - Dott. MARCO FRANCONE


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Artefatti da movimento.


– Placca mista eccentrica, prevalentemente calcifica, a livellodella discendente anteriore che determina stenosi severadel vaso

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VILLA SANDRA


17

INTRODUZIONE

Il cancro del colon-retto rappresenta il terzo tipo ditumore maligno come frequenza nel mondo, interessan-do ogni anno 1 milione di soggetti; di questi, circa lametà morirà a causa della malattia [1]. Le evidenze cli-niche hanno dimostrato come uno screening sistematicosulla popolazione asintomatica permetterebbe un drasti-co calo della mortalità; infatti il cancro del colon-rettoben si presta ad un approccio di tale tipo, poiché sonoad oggi noti i principali meccanismi temporali e di on-cogenesi con cui avviene la trasformazione da adenomaa carcinoma. Un programma di screening consentirebbepertanto un accertamento precoce, permettendo l’aspor-tazione della causa predisponente – l’adenoma per l’ap-punto – o, quantomeno, la diagnosi di un carcinoma giàsviluppato ma comunque in una fase di malattia ancorainiziale e pertanto suscettibile di interventi meno muti-lanti e con migliori prospettive di sopravvivenza [2].

Una diagnosi precoce basata sulla clinica del pazien-te è nella maggior parte dei casi non sostenibile poichéil cancro del colon-retto, e ancor di più l’adenoma, sonoasintomatici o paucisintomatici per lungo tempo; i clas-sici sintomi, come ad esempio le alterazioni dell’alvo,la presenza di feci caprine o episodi di ematochezia, so-no aspecifici e molto spesso indice di una malattia al-meno parzialmente avanzata.

Le tradizionali metodiche di screening sono la sig-moidoscopia (FS), la colonscopia (CT) e la ricerca delsangue occulto nelle feci (FOBT), la cui esecuzione èsolitamente raccomandata a partire dai 50 anni di età.

La ricerca del sangue occulto, pur essendo per ovvimotivi di non-invasività la metodica preferita dai pazien-ti, ha mostrato negli anni un’accuratezza diagnosticatroppo bassa; è gravata infatti da un alto tasso di falsinegativi dovuti al fatto che il carcinoma si presenta spes-so con un sanguinamento intermittente, inoltre non con-sente la diagnosi di sospetto nei confronti di un adeno-ma poiché questo, di norma, non causa sanguinamento.

La sigmoidoscopia consente l’esplorazione direttadel retto e di parte del colon sinistro – sedi più frequentidi localizzazione eteroplastica – e può essere associataa rimozione endoscopica di eventuali lesioni poliposi-che; in associazione al FOBT si è dimostrata essere ingrado di ridurre solo parzialmente la mortalità del can-cro del colon-retto.

La colonscopia consente, nei casi anatomicamentefavorevoli e a fronte di un’invasività senz’altro maggio-re, uno studio diagnostico di tutto il colon con le mede-sime possibilità terapeutiche suddette, ponendosi di fat-to come metodica di riferimento nello screening delcancro del colon-retto.

In questo scenario si inserisce la colonscopia virtua-le – o colografia Tc – come metodica minimamente in-vasiva, dotata di buona efficacia e ottima tollerabilità.La prima descrizione in letteratura appare nel 1994 [3]e da allora questa tecnologia ha subito – e sta subendo –importanti innovazioni.

In questi anni, diversi studi hanno valutato l’accura-tezza diagnostica della metodica nella ricerca di adeno-mi\carcinomi. In uno studio del 2003, la sensibilità del-la colonscopia virtuale nell’individuare polipi delle di-

Colonscopia virtualeDOTT. FABRIZIO BONI*, DOTT. PIETRO SEDATI**, DOTT. EMIDIO DE MARCO

* Dipartimento di Diagnostica per immagini - Università di Roma “La Sapienza”** Responsabile del Servizio di Diagnostica per immagini della Casa di Cura Villa Sandra - Dipartimento

di Diagnostica per immagini - Università Camps Bio-medico - Roma

BONI-SEDATI (17-20):Layout 1 03/09/12 10:44 Pagina 17

mensioni >10 mm era del 92%, scendendo all’86% perdimensioni di 6 mm [4]. Più recentemente, uno studiomulticentrico ha riportato una sensibilità del 90% per ipolipi >10 mm, con una specificità dell’86% [5].

Oltre che nello screening del cancro del colon-retto,questa metodica può essere applicata come strumentodi sorveglianza nei pazienti operati per tale neoplasia osottoposti a intervento di polipectomia.

MODALITÀ D’ESAME E PREPARAZIONE DELPAZIENTE

La colonscopia virtuale è una tecnica in continuaevoluzione e non sorprende il fatto che ci sia ancorauna certa variabilità nella modalità d’esecuzione nei di-versi istituti. Nella maggior parte dei casi viene richie-sta una preparazione intestinale catartica ai fini dell’e-same Tc per garantire una più certa differenziazione traresiduo fecale ed eventuale polipo; a tal fine viene som-ministrato al paziente un agente in grado appunto dievidenziare il residuo fecale. Il colon viene quindi di-steso con gas prima della scansione, mediante l’inseri-mento endo-rettale – solo per un paio di cm – di un ca-tetere tipo Foley; la visione risulterebbe infatti forte-mente compromessa in presenza di segmenti maldistesi.Riguardo il gas usato ai fini della distensione, non c’èuniformità di giudizio: in alcuni centri viene infatti uti-lizzata l’aria, in altri viene preferito il diossido di car-bonio perché meglio tollerato, in quanto diffonde piùrapidamente attraverso la parete colica [6]. Il rilascia-mento della muscolatura liscia, ottenuto per via farma-cologica, può teoricamente ridurre gli artefatti dovuti almovimento colico [7]. L’utilizzo del mezzo di contrastoiodato per via endovenosa può facilitare la discrimina-zione tra polipo e fluido colico; in aggiunta, può esseresomministrato al paziente anche un mezzo di contrastoper os, al fine di modificare il valore di attenuazionedell’eventuale residuo fluido colico, permettendone unapiù certa differenziazione. Tuttavia la letteratura non haregistrato un indiscutibile aumento dell’accuratezzasusseguente all’utilizzo di tali procedure [8].

La scansione viene acquisita in senso cranio-cauda-le, con il paziente posto dapprima in posizione prona epoi supina; l’acquisizione anche in posizione prona si èdimostrata in grado di migliorare la distensione dei seg-menti colici e quindi le capacità di visione “endoscopi-

ca". Alcuni studi suggeriscono scansioni in posizionesupina e in decubito laterale sinistro, poiché sembrereb-bero migliorare le capacità di visualizzazione [9].

Per ottenere risultati ottimali è necessario disporre diuna macchinario Tc multistrato, utilizzando un fascio dicollimazione di 1,25-2,5 mm e ricostruzioni ad interval-li di 0,8-1 mm. Le immagini standard del colon vengo-no quindi processate utilizzando particolari softwareper il volume rendering; in aggiunta, le scansioni 2Dassiali, sagittali e coronali vengono convertite in imma-gini 3D inducenti una vera e propria sensazione di en-donavigazione virtuale nel colon.

Le immagini 3D si sono dimostrate superiori nel-l’accuratezza circa la misurazione delle dimensioni diun polipo; tuttavia le immagini 2D possono ancora es-sere preferibili in alcune circostanze, quali ad esempioin presenza di un colon ipodisteso [10].

VANTAGGI E LIMITI DELLA METODICA

Un primo evidente vantaggio della colonscopia vir-tuale rispetto alla tradizionale è rappresentato dalla suaminima invasività.

A fronte di questa minore invasività, l’esame Tc mo-stra peraltro valori di accuratezza diagnostica molto al-ti, soprattutto in riferimento a polipi\carcinomi di di-mensioni >10 mm. I valori di sensibilità si mantengonoa livelli più che accettabili anche nella categoria tra 6-9mm, dove diversi studi mostrano percentuali tra l’80 eil 92% [11]; tuttavia la sensibilità decresce in modosensibile al diminuire delle dimensioni della lesione,con un calo drastico al di sotto dei 6 mm, dove si attestaintorno al 43% [12]. La specificità della metodica sem-bra invece essere meno dipendente dalle dimensionidella lesione, mostrando valori compresi tra il 92 e il95% [13].

A tal proposito è comunque bene ricordare cheneanche la colonscopia tradizionale può essere etichet-tata come una tecnica infallibile nella ricerca di polipidi piccole dimensioni – <6mm – dal momento che inletteratura viene riportato un tasso di falsi negativi diquasi il 27% [14]; ciò nonostante la colonscopia con-venzionale può essere accettata come metodica gold-standard di riferimento.

Un limite della colonscopia virtuale è poi rappresen-tato dai vari fattori che possono inficiarne l’accuratezza

18 Colonscopia virtualeDott. FABRIZIO BONI - Dott. PIETRO SEDATI - Dott. EMIDIO DE MARCO


VILLA SANDRA


diagnostica, quali l’inadeguata preparazione intestinale,l’insufficiente distensione gassosa o gli artefatti da re-spiro. A tal proposito, il colon sinistro, e più specifica-mente il sigma retto, rappresenta la regione più proble-matica da studiare e con maggior numero di polipi nonidentificati, probabilmente a causa della difficoltà ad ot-tenere una distensione adeguata del viscere [15].

La minore invasività della metodica Tc la rende soli-tamente meglio accettata dal paziente rispetto alla co-lonscopia convenzionale; tuttavia quest’ultima offre ilvantaggio di avere una doppia valenza – diagnostica eterapeutica – in un unico step. Inoltre il discomfort del-l’esame invasivo può essere parzialmente mitigato dal-l’utilizzo di una blanda sedazione. Infine una dei mo-menti più fastidiosi, quale la preparazione intestinale, ècomune ad entrambe le metodiche. A tal fine numerosistudi stanno dimostrando l’accuratezza diagnostica diuna colonscopia virtuale eseguita dopo una preparazio-ne lassativa a basse dosi [16], o in seguito ad una speci-fica dieta arricchita di fibre.

Una complicanza nota della colonscopia convenzio-nale è rappresentata dalla perforazione colica, che occor-re con una frequenza tra lo 0,06% e lo 0,19%; in partico-lare il rischio è evidentemente maggiore in caso di proce-dure interventistiche, dove raggiunge lo 0,2%, piuttostoche in quelle esclusivamente diagnostiche dove si attestaintorno allo 0,1%. Un trauma meccanico è la prima cau-sa di perforazione colica in corso di indagine invasiva; ilcolon sinistro e in particolar modo il sigma, è il tratto piùcomunemente esposto, a causa della più frequente pre-senza di diverticoli che rendono la parete più suscettibileal danno iatrogeno. L’alta pressione pneumatica generatadall’insufflazione gassosa del colon può peraltro aumen-tare il rischio di perforazione durante la colonscopia tra-dizionale [17]. La medesima complicanza è invece unevento quanto mai non comune nella colonscopia virtua-le; il vantaggio fondamentale è il mancato inserimentodell’endoscopio fino al ceco; l’insufflazione gassosa vie-ne infatti praticata con un piccolo catetere, evidentemen-te più sicuro. Il primo caso di perforazione colica dopocolografia virtuale risale al 2004, circa dieci anni dopol’introduzione della tecnica; Kamar riportò il caso di unaperforazione in un paziente con carcinoma stenosante delretto-sigma [18]. Nel corso degli ultimi anni sono stati ri-portati altri casi di perforazione, di cui la maggior partein pazienti con malattie intestinali sottostanti (Chron, ret-tocolite ulcerosa, occlusione tra le altre).

Un vantaggio fondamentale dell’esame Tc è poi sen-za dubbio rappresentato dalla possibilità di coglierequalsivoglia reperto incidentale, laddove presente, nellaregione addomino-pelvica studiata. A tal proposito oc-corre ricordare come anomalie extracoliche di qualsiasinatura vengano repertate in circa il 50% dei pazientisottoposti a colonscopia virtuale [19]. Sebbene questireperti incidentali consentano spesso di diagnosticarepatologie non sospettate né dal medico né dal paziente,con ovvi benefici per quest’ultimo, talora gli stessi re-perti, specie se non dotati di importante valenza patolo-gica, possono causare uno stato di ansietà per il pazien-te stesso.

Un ultimo punto a sfavore della metodica Tc è evi-dentemente la quota di radiazioni assorbita dal pazien-te. È importante sottolineare come la dose standard diuna colonscopia virtuale corrisponda a circa la metà diquella di una classica TC body, attestandosi intorno a 5mSv [20]. Tale dose di radiazione assorbita dipendeinoltre dalle dimensioni del paziente, dal macchinarioTc e dal protocollo utilizzati; ad esempio, utilizzando lastessa macchina e lo stesso protocollo, un paziente dicorporatura piccola riceverà una dose di radiazionimaggiore a causa della minor quota di tessuto in gradodi attenuare la radiazione prima che questa colpisca unparticolare organo. Inoltre abbiamo già accennato di co-me l’esame si presti a protocolli differenti nelle variestrutture; i principali parametri modificabili sono: il nu-mero e la durata delle scansioni, i mAs e il Kilovoltag-gio. Nel protocollo classico, ad una prima acquisizionein posizione prona fa seguito una in posizione supina;ne consegue una dose di radiazione doppia. Inoltre iprotocolli vengono modificati in base ai quesiti clinici;ad esempio, in un paziente sottoposto all’esame ai solifini di screening, l’uso del mdc per via endovenosa puòessere risparmiato. Sebbene ci siano parametri modifi-cabili, solitamente viene raccomandato l’utilizzo di unkilovoltaggio pari a 120, con un mAs tra 50-80, quandol’esame è condotto ai soli fini di screening, realizzandocosì una colonscopia virtuale a bassa dose. Diversi stu-di hanno confermato come questa tecnica a ridotto do-saggio di radiazioni mantenga comunque una sensibi-lità elevata nella diagnosi di polipi di larga dimensione(>10 mm) [21]. Viceversa se l’esame è condotto in pa-zienti con diagnosi – anche presunta – di carcinoma an-drà somministrato mdc anche per via endovenosa e, so-prattutto, saranno necessari parametri di acquisizioni

19Colonscopia virtualeDott. FABRIZIO BONI - Dott. PIETRO SEDATI - Dott. EMIDIO DE MARCO


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che richiedono valori di mAs maggiori. Una modalitàdifferente, avente però lo stesso fine di ridurre la dosedi radiazioni, suggerisce l’acquisizione delle immaginiin una sola posizione; tuttavia non è chiaro se questametodica consenta un’adeguata pulizia e distensionedel colon, dato che di norma le due posizioni sono ri-chieste proprio per spostare il residuo fecale ed aumen-tare la distensione colica. Uno studio ha valutato l’ac-curatezza diagnostica della metodica con acquisizionein una sola posizione e parametri a basso dosaggio (120Kvp e 10 mAs); i dati mostrano una netta riduzione del-la dose radiante (1 mSv) ma in presenza di una non tra-scurabile riduzione della sensibilità (78% Vs 90% perpolipi >10 mm) [22].

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20 Colonscopia virtualeDott. FABRIZIO BONI - Dott. PIETRO SEDATI - Dott. EMIDIO DE MARCO


VILLA SANDRA


21

INTRODUZIONE

La TC del torace è una delle metodiche di diagno-stica per immagini più utilizzate in assoluto, e il conti-nuo sviluppo tecnologico ha consentito, e consente tut-tora, la messa a punto di strumenti sempre più sofistica-ti, precisi e affidabili per lo studio del torace. Sebbenela radiografia tradizionale sia un eccellente metodo distudio iniziale per pazienti che presentano una sintoma-tologia polmonare, questa metodica mostra però impor-tanti limitazioni: la sovrapposizione di strutture anato-miche nell’immagine bidimensionale ed i limiti di riso-luzione spaziale e di contrasto tra strutture adiacenti,fanno si che questa metodica presenti una sensibilità li-mitata.Negli ultimi anni le nuove apparecchiature TC si

sono notevolmente evolute, grazie alle quali si pos-sono tutt’oggi ottenere strati molto sottili ad elevatarisoluzione. Queste garantiscono, rispetto alla radio-grafia, una sensibilità nell’identificazione e nella ca-ratterizzazione di patologie focali o diffuse del pa-renchima polmonare, fornendo una migliore risolu-zione spaziale, eliminando la sovrapposizione di im-magine. I vantaggi di queste macchine sono molteplici, tra

cui la possibilità di poter esaminare ampi volumi inun’unica apnea respiratoria, di eliminare gli artefatti darespiro, di ridurre notevolmente i tempi d’esame e di ef-fettuare studi in fase dinamica dopo la somministrazio-ne endovenosa di mezzo di contrasto. Inoltre si ottengo-no dati tridimensionali che possono essere utilizzati perricostruzioni in qualsiasi piano dello spazio. Infatti leimmagini di TC, oltre che visualizzate come tali sulpiano assiale, possono essere ricostruite sui piani coro-nali, sagittali, ed obliqui. Tali ricostruzioni risultanotanto più efficaci quanto più le scansioni sono acquisitea strato sottile.Il vantaggio maggiore che si è ottenuto con l’intro-

duzione delle nuove apparecchiature TC riguarda sicu-ramente la dose di radiazioni erogata: questa vieneadattata in funzione dello spessore del distretto corpo-reo attraversato, mediante attenuazione in tempo realedella corrente al tubo. Ciò semplifica notevolmente leprocedure di scansione poiché adatta l’esposizione inmodo totalmente automatico e indipendente dalla formae dimensioni del paziente, ed è in grado di fornire unamigliore qualità delle immagini a dosaggi drasticamen-te inferiori. Oggi è infatti possibile ottenere immagini TC del-

l’intero distretto toracico, in tempi inferiori ai 3-4 se-

TC del toraceDOTT. FRANCESCO FRAIOLI, DOTT. ANDREA FIORELLIDipartimento di Diagnostica per immagini - Università di Roma “La Sapienza”

� INTRODUZIONE

� VALUTAZIONE NODULI POLMONARI

� TUMORE DEL POLMONE

� BIOPSIA POLMONARE

� EMBOLIA POLMONARE

� PATOLOGIE DIFFUSE POLMONARI

� POST PROCESSING

� RM POLMONARE

FRAIOLI-FIORELLI (21-30):Layout 1 05/09/12 09:39 Pagina 21

condi, con spessore di strato sub millimetrico, con dosidi radiazione (mSv: 0.3, utizzando 10 mAs e 80 Kvp)di poco superiori a quelli di una semplice radiografia induplice proiezione (circa 0.1 mSv). Ciò consente quindidi studiare sia pazienti in cui sia giustificata l’esposizio-ne alle radiazioni ionizzanti, sia soggetti che voglionosottoporsi a screening o con dolore toracico in cui si so-spetti una infrazione costale o una patologia vertebrale.Infine gli ausili tecnologici che sono stati associati al-l’innovazione delle apparecchiature TC consentono l’e-laborazione e la gestione di migliaia di immagini; ilcentro VS ha installata una delle apparecchiature piùsofisticate in Europa, con un modulo di TC spirale mul-tistrato con 320 strati, dedicata prevalentemente alla va-lutazione del torace. Essa infatti è allo stato dell’arte inparticolare nella valutazione del circolo cardiopolmona-re, consentendo di effettuare follow up e screening con-temporaneo dei vasi polmonari, dell’aorta toracica, del-le arterie coronarie (con solamente una dose radiantelievemente maggiore) ed infine di associare la valuta-zione del parenchima polmonare; tutto questo viene ef-fettuato somministrando quantità estremamente limitatedi mezzi di contrasto di ultima generazione, definiti isoosmolari, in grado quindi di essere filtrati dai reni confacilità superiore, non aumentando quindi la pressioneoncotica e pertanto non sovraccaricando ulteriormentela pompa cardiaca. Come già esposto l’utilizzo di que-sta apparecchiatura d’avanguardia è facilitato dalla pos-sibilità di sistemi di elaborazione delle immagini checonsentono di ricostruire in 3D le scansioni assiali cosìda avere una visione più panoramica. L’utilizzo dei cal-colatori e sistemi computerizzati ci consente inoltre diavere sistemi chiamati di detezione automatica, sia perla valutazione dei piccoli noduli polmonari, sia per unacorretta identificazione e stadiazione delle patologie diBPCO.

VALUTAZIONE NODULI POLMONARI

La TC si è dimostrata avere una maggior sensibilitànell’identificazione dei noduli polmonari rispetto allaradiologia convenzionale (sensibilità del 95% nell’iden-tificazione dei noduli polmonari di dimensioni maggioriai 5 mm); essa permette di orientarsi su una diagnosi dibenignità o malignità seguendo alcuni parametri: la pre-senza di calcificazioni, la crescita nel tempo, la densità,

i margini, la presenza e le caratteristiche delle eventualicavitazioni, il grado di enhancement.Per quanto riguarda i caratteri morfologici del nodu-

lo, è possibile valutare diversi parametri utili nella dia-gnosi differenziale delle lesioni: grandi dimensioni,profili spiculati e contorni lobulati sono più tipici dellelesioni maligne; mentre piccole dimensioni, profili re-golari e definiti sono più indicativi di benignità. Aree diattenuazione simili al broncogramma aereo, ma più sfe-riche (Bubble-Like) non sono infrequenti nell’adeno-carcinoma, in particolar modo nel carcinoma bronchio-loalveolare.La presenza o l’assenza di cavitazioni può anch’essa

essere indicativa per la differenziazione tra lesioni mali-gne e benigne. Ascessi polmonari e lesioni benignehanno di solito una parete sottile: se lo spessore è infe-riore a 4 mm nel 93% dei casi si tratta di una lesionebenigna, viceversa se è superiore ai 16 mm nel 97% citroviamo di fronte ad una lesione maligna.Le calcificazioni di natura benigna sono caratteriz-

zate da:1) presenza di un nido calcifico centrale;2) calcificazioni di aspetto lamellare; 3) calcificazioni diffuse;4) calcificazioni a popcorn.Calcificazioni a pop-corn sono tipiche degli amarto-

mi, mentre calcificazioni lamellari, centrali o diffusesono solitamente associate a granulomi benigni. Calci-ficazioni puntiformi o eccentriche possono essere pre-senti nel 7-15% di noduli maligni. Sempre in relazionealla densità un criterio che consente la diagnosi di be-nignità è il riscontro di una componente adiposa (valoridensitometrici negativi) caratteristico dell’amartomapolmonare.È stata anche proposta la possibilità di determinare la

natura benigna o maligna di un nodulo polmonare valu-tandone l’incremento di densità dopo iniezione endove-na di mezzo di contrasto. Il razionale di questa ipotesi èil riscontro, nelle lesioni nodulari maligne, di una vasco-larizzazione diversa da quella delle lesioni benigne. Un altro importante criterio per distinguere un nodu-

lo benigno da uno maligno è il tempo che la lesione im-piega per raddoppiare il proprio volume. È per questomotivo che si è stabilito di valutare e gestire nel tempo inoduli polmonare in base alla loro dimensione, all’etàdel paziente e alla associazione di alcuni fattori di ri-schio (Tabella 1).

22 TC del toraceDott. FRANCESCO FRAIOLI - Dott. ANDREA FIORELLI


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TUMORE DEL POLMONE

Il cancro polmonare rappresenta una delle principalicause di morbilità e mortalità nei Paesi sviluppati. Nelperiodo 1998-2002 il tumore del polmone è risultato al3° posto in termini di frequenza fra le neoplasie diagno-sticate nel sesso maschile (14,2% di tutti i tumori),mentre è risultato al 4° posto nelle femmine (4,6% ditutti i tumori). In termini di frequenza il tumore del pol-mone è la prima fra le cause di morte tumorali nei ma-schi e la seconda fra le femmine.Il problema principale per una diagnosi precoce è

rappresentato dal fatto che la sintomatologia è di solitomolto tardiva.In relazione ai caratteri strutturali del sistema respi-

ratorio, dotato di alta deformabilità, povero di termina-zioni dolorose e provvisto di abbondanti riserve fun-zionali, la crescita di masse neoplastiche può manife-starsi in maniera subclinica più facilmente che in altriorgani solidi. La lesione assume rilevanza clinica quando si ulcera

dando luogo a manifestazioni emorragiche, o quandoper effetto della sua crescita induce una rilevante di-sventilazione o quando proliferando compromette strut-ture come pleura o diaframma. Questo tipo di disturbi,però, è altamente aspecifico e si verifica generalmentenegli stadi avanzati della malattia. Spesso la comparsadi sintomatologia si ha in seguito all’invasione di strut-ture viciniori: disfagia, compromissione del nervo bra-chiale, del nervo frenico o del ricorrente; oppure in se-

guito alla comparsa di metastasi a distanza con conse-guenti fratture ossee o disturbi neurologici.Da ciò deriva la necessità di un valido programma di

screening, che negli anni ha sempre suscitato un vivointeresse scientificoLa popolazione a rischio sembra essere costituita da

individui con una storia di esposizione al tabacco di al-meno 30 anni ed un consumo medio giornaliero di al-meno 20 sigarette.Numerosi studi sono stati fatti proprio in questo sen-

so. Negli anni ‘70 la citologia sull’espettorato, suppor-tata o meno dalla radiografia del torace, è stata usataper il riconoscimento precoce del cancro del polmone,diagnosticando tumori precoci, resecabili chirurgica-mente e asintomatici, senza però ridurre la mortalità.Ma la radiografia del torace può fallire nel riconosci-mento di tumori più piccoli di 3 - 4 cm.L’esposizione alle radiazioni in uno screening per il

tumore del polmone in una popolazione di età superioread anni 60 e con l’utilizzo di TC a bassa dose, non sem-bra causare danni né a breve né a lungo termine. Perquesto motivo la TC del Torace può essere di ausilionell’identificazione e gestione dei noduli polmonari an-che di dimensioni millimetriche (Fig. 1).

COMPUTER AIDED DETECTION (CAD)

Per incrementare l’accuratezza diagnostica nell’i-dentificazione dei noduli polmonari alcuni autori han-no proposto due differenti metodi: la lettura indipen-

23TC del toraceDott. FRANCESCO FRAIOLI - Dott. ANDREA FIORELLI


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Tabella 1 - GESTIONE DEI NODULI POLMONARI INDIVIDUATI INCIDENTALMENTE ALLA TC

Dimensione nodulo (mm)* Pazienti a basso rischio † Pazienti ad alto rischio ‡

<5 No follow-upIniziale follow-up con la TC a

12 mesi.

5-10Iniziale follow-up con la TC a 6-12

mesi; successivamente a 18-24 mesi.Iniziale follow-up con la TC a 3-6mesi; successivamente a 9–12.

>10Iniziale follow-up con la TC a 3-9 mesi,

in caso PET e/o biopsia.Come basso rischio.

Note:— Noduli di nuova insorgenza in pazienti di età uguale o superiore a 35 anni.* Dimensioni massime.† No storia di tabagismo o altri fattori di rischio conosciuti.‡ Storia di tabagismo o altri fattori di rischio conosciuti.


dente di due o più Radiologi e l’utilizzo di sistemi disupporto computerizzati, denominati “Computer Ai-ded Detection” (CAD). Sicuramente la lettura indi-pendente di due radiologi risulta di difficile attuazionesoprattutto nella pratica routinaria, ed è per questomotivo che da diversi anni ormai più centri scientificisi stanno dedicando a mettere a punto un sistema com-puterizzato efficace che possa supportare il radiologonon solo nell’identificazione dei noduli, ma anche inuna loro caratterizzazione mediante misurazioni piùaccurate e soprattutto riproducibili. Il ruolo di questisistemi assume un significato ancora maggiore se sipensa che con le moderne apparecchiature TC è possi-bile ottenere spessori di strato di 1,25 mm e quindi unnumero elevatissimo di immagini assiali da dover ana-lizzare; in questo senso un sistema computerizzato po-trebbe evitare errori da parte del radiologo dovuti acali d’attenzione nell’analisi di una mole così elevatadi immagini.Nel processo di identificazione, un sistema automa-

tico si avvale di 3 fasi: pre-processazione, identificazio-ne e classificazione La prima fase, quella della pre-pro-cessazione, identifica le regioni che corrispondono alvolume polmonare. L’algoritmo è stato sviluppato peridentificare automaticamente la cavità toracica, il volu-me polmonare, l’albero tracheobronchiale e la vascola-

rizzazione polmonare. In primo luogo il sistema identi-fica i confini polmonari, eliminando dalla ricerca deinoduli polmonari altre strutture toraciche. Questo vieneottenuto prendendo in considerazione una soglia nellascala dei grigi in ogni immagine acquisita dalla TC.Successivamente, sempre nella prima fase, il sistemaprosegue con l’identificazione dell’albero tracheobron-chiale e delle strutture vascolari polmonarie.Una volta avvenuta questa prima fase, il passo suc-

cessivo è il delineamento dei noduli candidati dal re-stante parenchima polmonare. Questo è tipicamente ot-tenuto tramite l’uso di una o più soglie nella scala deigrigi, visto che i noduli hanno una densità diversa dalrestante parenchima.L’ultimo passo è rappresentato dalla classificazio-

ne; è il processo finale tramite il quale una serie dicandidati noduli, identificati nella fase precedente,viene analizzata sulla base di alcune caratteristiche perpoter quindi decidere se indicarlo come nodulo oppureno. In questa fase vengono seguiti criteri predetermi-nati per l’individuazione di eventuali noduli polmona-ri: sono prese in considerazione solo formazioni (no-dulari) solide, situate nel contesto del parenchima pol-monare, o quelle ad impianto pleurico, che si proietta-no significativamente nel parenchima polmonare. Il si-stema non prende quindi in considerazione atelettasie,cicatrici o bronchiectasie, in quanto non hanno unaforma nodulare. È importante ricordare che l’analisi morfologica vie-

ne eseguita nelle tre dimensioni, e ciò significa che seuna lesione appare nodulare in un’immagine assiale,ma se in 3-D risulta allungata, schiacciata o distesa,questa non viene più considerata come nodulo e quindinon viene segnalata dal sistema. Le lesioni sospette sono quindi analizzate in base ai

loro margini, alla loro forma e alle loro dimensioni. L’algoritmo elabora tali dati in base alla loro proba-

bilità, suddividendo quelli situati al di sopra o al di sot-to di una soglia fissa di probabilità.Il sistema inoltre fornisce in maniera automatica le

dimensioni del nodulo: il diametro antero-posteriore, ildiametro traverso e il volume (Fig. 2).

LA BIOPSIA

La diagnosi di certezza nel caso si sospetti un tumo-re del polmone è di tipo istologico; il riscontro istologi-



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Figura 1 - Lesione polmonare di circa 5 mm individuata conTC multidetettore.


co è inoltre necessario per poter decidere il tipo di trat-tamento e la prognosi, essendone entrambi dipendenti.Il materiale da sottoporre ad esame istologico può

essere ottenuto tramite broncoscopia diagnostica oppu-re tramite una biopsia TC guidata (Fig. 3).La biopsia eseguita tramite la fibrobroncoscopia può

essere utilizzata per tumori a sviluppo endobronchiale.L’agobiopsia con ago sottile TC guidata è una metodi-

ca diagnostica sempre più diffusa per ottenere materialecitologico o istologico per una diagnosi di malignità. Sitratta di una metodica di semplice esecuzione e ben tolle-rata, specie se il nodulo è situato in prossimità delle pareticostali, riducendosi quasi a zero in questo caso il rischiodi importanti pneumotoraci o di ledere grossi vasi.

POST- PROCESSING

MPR (Multi-planar Reconstruction)

Con l’algoritmo di ricostruzione MPR, le immaginipossono essere facilmente ottenute ed orientate in tutti i

piani dello spazio che possono esser modificati dall’o-peratore in tempo reale. Utilizzando i dati grezzi per laricostruzione, non vi è alcuna perdita di qualità dell’im-magine. Questa tecnica di ricostruzione può essere ap-plicata per aumentare la sensibilità diagnostica nella va-lutazione delle malattie polmonari diffuse, consentendoun miglioramento nella localizzazione e l’estensionedella malattia (Fig. 4).

Maximum intensity projection (MIP)

La ricostruzione MIP (Maximum intensity projec-tion) porta ad una visualizzazione ottimale dell’alberovascolare e facilita l’individuazione di noduli periva-scolari dai vasi stessi (Fig. 5).Questa tecnica si basa sulla proiezione dei voxel con

elevati valori di attenuazione (tutte le strutture che pre-sentano una densità maggiore) su una immagine bidi-mensionale. Questa tecnica è senza dubbio di fonda-mentale importanza per valutare la distribuzione dei no-duli polmonari. Nel polmone, le strutture vascolari sonodense rispetto al parenchima polmonare circostante pie-na di acini. Questo porta ad una visualizzazione totaledelle ramificazioni vascolari mediante ricostruzioni didifferente spessore consentendo la distinzione tra nodu-li e strutture vascolari.



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Figura 2 - Sebbene le lesioni siano di difficile confronto e mi-surazione del diametro massimo, il sistema CAD permette divalutare meglio dimensioni, volume e densità tra l’esame dibase e follow-up.

Fig 3 - Biopsia TC guidata di una lesione polmonare.




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Figura 4 - MPR (Ricostruzioni multiplanari) : le scansioni della TC permettono di localizzare il nodulo (freccia) a livello del lobomedio nelle immagini in assiale (a), sagittale (b) e coronale (c).

a) b) c)

Figura 5 - Maximum intensity projection (MIP): Ricostruzioni a 1 mm (a), 5 mm (b) e 10 mm (c) è utile per la valutazione dei no-duli polmonari e per la loro differenziazione dalle strutture vascolari.

a)

c)b)


EMBOLIA POLMONARE

La Tomografia computerizzata rappresenta l’esamed’elezione nello studio e nella valutazione del pazientecon patologia toracica.Tuttavia alcune informazioni definite “funzionali”

rimangono di competenza della Medicina Nucleare, inparticolare per ciò che riguarda la valutazione dellaventilazione e della perfusione polmonare. Una delleprincipali applicazioni cliniche della scintigrafia riguar-dava lo studio e l’identificazione dell’embolia polmo-nare; l’introduzione delle apparecchiature TC multide-tettore ha tuttavia consentito di ridurne considerevol-mente l’utilizzo: la diretta identificazione del tromboall’interno del vaso permessa dagli studi TC può infattigià condurre ad una diagnosi di certezza di embolia

con, inoltre, la possibilità di una accurata localizzazionetopografica. Le nuove apparecchiature TC denominate dual-

source, dotate di una doppia sorgente radiogena a dif-ferente energia, sono in grado di sfruttare il differentepotere di attenuazione dello Iodio rilevabile a diffe-renti kilovoltaggio, permettendo, quindi, di ottenereinformazioni funzionali derivate dalla distribuzionedel mezzo di contrasto iodato in corrispondenza dellafase di primo passaggio nella rete capillare polmonare(Fig. 6). La diffusione commerciale di software dedicati con-

sente di ottenere informazioni sia qualitative che quan-titative sulla distribuzione dello Iodio – e quindi sulgrado di perfusione regionale – con l’elaborazione dimappe di falsi colori.



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Figura 6 - L’immagine evidenzia un difetto di perfusione (freccia dritta) del parenchima polmonare dovuto ad una ostruzione, daparte di un trombo, delle diramazioni dell’arteria polmonare a destra (freccia curva).


L’integrazione con lo studio automatizzato della di-stribuzione dei volumi aerei all’interno del parenchimapolmonare e delle aree con compromissione enfisemati-ca, consente, inoltre, di fornire informazioni accurateper una valutazione del grado di danno funzionale ven-tilatorio.

PATOLOGIE DIFFUSE: ENFISEMAPOLMONARE

L’enfisema è caratterizzato da spazi aerei allargatiin modo permanente, distali al bronchiolo terminale,associati a distruzione delle pareti alveolari. L’enfise-ma è di solito classificato in base alla porzione dell’a-cino prevalentemente colpito: prossimale (centroaci-nare, più comunemente chiamato centrolobulare), di-stale (parasettale) o di tutto l’acino (panacinare o pan-lobulare). L’aspetto dell’enfisema in TC è costituito da aree fo-

cali o regioni da bassa attenuazione, di solito senza pa-reti ben visibili. Nella valutazione dell’enfisema polmonare, la densi-

tometria polmonare, mediante la TC, ha dimostrato diessere un importante strumento per la misurazione diestensione dell’enfisema (Fig. 7). Non solo è in gradodi valutare la gravità della patologia, e di correlare inmodo significativo con test di funzionalità polmonare(PFT), ma è sensibile per la valutazione della progres-sione dell’enfisema. Inoltre, questa tecnica è anche considerata come va-

lido e utile strumento pre operatorio per i pazienti can-didati al trattamento chirurgico.

RM POLMONARE

Negli ultimi anni l’innovazione tecnologica, con losviluppo di nuove sequenze e software dedicati, ha con-sentito di estendere l’applicazione di RM anche a di-stretti corporei da sempre riservati alla TC.In particolare lo studio del parenchima polmonare

ha rappresentato per molti anni uno dei maggiori limitidi applicazione della RM, per motivi principalmente le-gati alla scarsità di segnale ottenibile dall’aria e quindidifficilmente rilevabile dall’ apparecchiatura; ciò è tantopiù importante quanto maggiore è la quota distruttivaparenchimale.Molte delle patologie del parenchima polmonare so-

no altresì caratterizzate da fenomeni di addensamentoparenchimale, che risultano invece ben valutabili conl’utilizzo di sequenze dedicate.La Risonanza magnetica, sebbene ancora riporti limiti

di risoluzione spaziale rispetto alla TC, ha sviluppato in-teressanti applicazioni nell’imaging funzionale, un tem-po applicazione esclusiva della medicina nucleare.Pertanto l’applicazione di sequenze di RM indirizza-

te allo studio del polmone e la possibilità di ottenereinformazioni dinamiche e funzionali, ha consentito disuperare molti dei limiti del passato, con informazionidiagnostiche da integrare ed in alcuni casi sovrapponi-bili alle prove cliniche ed all’esame TC.Esistono almeno due principali motivazioni per l’ap-

plicazione della RM nella valutazione del polmone.• L’assenza di radiazioni ionizzanti e quindi la possi-

bilità di follow up ravvicinati per patologie che coinvol-gono il polmone, spesso con un decorso cronico (pa-zienti pediatrici affetti da Fibrosi Cistica, immunodefi-cienze primitive ecc.).• La possibilità di eseguire valutazioni dinamiche e

funzionali (attraverso sequenze di ventilazione perfu-sione e diffusione).L’esame di RM può essere costituito da sequenze

morfologiche, T1 e T2 pesate, acquisite su piani discansione assiali e coronali, a respiro libero, mediantel’utilizzo di un sistema di triggering respiratorio (moltoutile nei pazienti poco collaboranti).Vengono poi utilizzate sequenze definite “funzio-

nali” che vengono applicate in particolare nella valu-tazione e caratterizzazione delle masse polmonari,nella valutazione dell’enfisema e nei pazienti con pa-tologia polmonare cronica; queste sequenze compren-



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Figura 7 - Esempio di enfisema di grado severo.


dono tecniche di valutazione della perfusione, dellaventilazione polmonare e acquisizioni in diffusione(Fig. 8).L’utilizzo nella pratica clinica trova ormai applica-

zioni costanti in particolare nei pazienti pediatrici conFibosi Cistica, grazie alla possibilità di eseguire esamianche strettamente ravvicinati nel tempo.

Numerose ulteriori applicazioni stanno divenendosempre più richieste in particolare in campo oncologi-co, pneuomologico e vascolare. La RM appare partico-larmente utile nella valutazione sia del processo infiam-matorio primario, qualora esso non si risolva dopo op-portuna terapia, sia nel follow up e nelle eventuali se-quele che possono residuare.



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Figura 8 - Paziente di 18 anni con FC. È evidente una importante area di addensamento con bronchiectasie, ispessimento peri-bronchiale e tappi di muco a livello del lobo superiore di destra, ben valutabile nelle immagini RM e TC sul piano coronale (a,b -frecce). Si evidenzia anche una formazione nodulare compatibile con sovrapposizione fungina che presenta una elevata inten-sità d segnale nelle immagini eseguite con tecnica di diffusione (c - cerchio).

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INTRODUZIONE

Il carcinoma della mammella rappresenta la neopla-sia più frequente nel sesso femminile, costituendo il25% circa delle neoplasie che colpiscono le donne edinteressando circa 1 donna su 10.

In Italia annualmente sono diagnosticati circa37.000 casi con una prevalenza di 250 ogni 1.000 don-ne.

È la prima causa di morte per tumore nel sesso fem-minile, con un tasso di mortalità del 17% di tutti i de-cessi per causa oncologica.

L’incidenza del carcinoma mammario presentaun’ampia variabilità geografica e l’Italia con i suoi va-lori, si pone di poco al di sotto dei valori medi europei.I dati disponibili indicano inoltre un’ampia variabilitànelle diverse aree del paese, con un rischio inferiore dicirca il 30% per le regioni del Sud rispetto a quelle delNord. Secondo le stime del National Cancer Institute,negli USA, durante il 2011, la diagnosi di carcinomamammario ha riguardato 230.480 donne mentre il nu-mero dei decessi per la medesima causa è stato di circa39.520.

In Italia, in assenza di altre condizioni morbose, ilrischio di sviluppare carcinoma mammario è di circal’8% contro il 12% degli USA.

I fattori di rischio sono molteplici (1) e comprendo-no l’età, la razza, la familiarità, la storia riproduttiva(gravidanze, allattamento), l’obesità, le abitudini ali-mentari, l’esposizione a radiazioni ionizzanti e pregres-se neoplasie mammarie. Talvolta risulta pressoché im-

possibile rintracciare le alterazioni biopatologiche allabase delle fasi precoci della neoplasia. Sebbene i pro-gressivi sviluppi della ricerca abbiano consentito l’indi-viduazione di mutazioni genetiche (BRCA1 e 2) asso-ciate ad un aumentato rischio familiare di carcinomamammario, la percentuale di casi su evidente base ge-netica risulta ancora bassa.

Negli ultimi cinque anni, in Italia, la mortalità percarcinoma mammario nelle donne al di sotto dei 49 an-ni, è diminuita di circa l’11%. (AIRTU, 2010). Tali va-lori dimostrano l’importanza di una diagnosi precoceottenuta attraverso un corretto uso degli strumenti dia-gnostici a nostra disposizione, al fine di migliorare lestrategie terapeutiche.

L’imaging convenzionale, rappresentato da mammo-grafia ed ecografia, consente di ottenere una precoce in-dividuazione, della patologia mammaria, se eseguitonel rispetto dei criteri metodologici e nella corretta suc-cessione temporale.

La mammografia e l’ecografia rappresentano pertan-to gli esami di primo livello nella diagnostica senologi-ca. Le linee guida dell’American Cancer Society per loscreening del carcinoma mammario prevedono l’esecu-zione della mammografia, una volta l’anno, a partiredai 40 anni di età. L’ecografia è una tecnica facilmentereperibile e di basso costo, che può essere eseguita indi-pendentemente dall’età della paziente.

Nella diagnostica senologica, si è progressivamenteaffermato il ruolo della Risonanza Magnetica, conside-rata ormai fondamentale per la risoluzione di numerosiquesiti clinici.

RM MammellaDOTT.SSA MARIANNA TELESCA, DOTT.SSA MARIA LAURA LUCIANIDipartimento di Diagnostica per immagini - Università di Roma “La Sapienza”

TELESCA-LUCIANI (31-37):Layout 1 03/09/12 10:46 Pagina 31

È una metodica di secondo livello che ha un’elevataaccuratezza diagnostica, con valori di sensibilità e spe-cificità maggiori rispetto alle tecniche di imaging con-vezionale.

Per tale motivo, il suo impiego nella routine clinicasi è diffuso ampiamente con sempre maggiore ricono-scimento del suo valore diagnostico da parte della co-munità scientifica.

MODALITÀ D’ESAME

L’esame di RM viene eseguito con la paziente postain posizione prona e con le mammelle posizionate al-l’interno di una bobina dedicata per lo studio dellemammelle. Lo studio del parenchima mammario con laRM necessita della somministrazione per via endoveno-sa del mezzo di contrasto (mdc) paramagnetico. L’uni-co caso nel quale si può evitare l’impiego del mdc è lostudio mirato delle protesi. Il mezzo di contrasto vienesomministrato ad una dose di circa 0,2 mmoL/kg (a se-conda del mdc in uso) tramite un accesso venoso gene-ralmente antecubitale, mediante l’ausilio di un iniettoreautomatico ad un flusso standard di circa 2 ml/s, segui-to dalla somministrazione di un bolo di soluzione fisio-logica. Generalmente il protocollo di studio prevedel’esecuzione di una sequenza T2 pesata con soppressio-ne del segnale adiposo e delle sequenze T1 pesate dina-miche, che vengono acquisite prima e dopo la sommini-strazione di mdc, di solito sul piano assiale. Al proto-collo di studio standard, possono essere aggiunte, la se-quenza STIR per lo studio delle protesi e le sequenze didiffusione e spettroscopia, che possono essere di ausilionella caratterizzazione di alcune lesioni, fornendo infor-mazioni aggiuntive. La durata dell’esame con il proto-collo standard è di circa 30 minuti. Il post-processingprevede l’esecuzione delle ricostruzioni MIP (Maxi-mum Intensity Projection), la realizzazione delle curveIS/T (intensità segnale/tempo) e della mappe di ADC(coefficiente di diffusione apparente dell’acqua). Il MIPviene impiegato come supporto nella localizzazionedelle lesioni, nel valutare l’aumentata vascolarizzazioneche si accompagna alle lesioni neoplastiche e per diffe-renziare lesioni di piccole dimensioni dai vasi. Perquanto riguarda le curve IS/T, queste si ottengono ap-plicando una ROI all’interno della lesione di interesse erappresentano il comportamento post-contrastograficodel tempo nella lesione, “wash-in” e “wash-out” rapidi

sono suggestivi di malignità. Sulla base del comporta-mento post-contrastografico si distinguono tre tipi dicurve: tipo I (potenziamento che aumenta progressiva-mente nel tempo) di solito presente nelle lesioni beni-gne, tipo II (potenziamento precoce seguito da una fasedi plateau) riscontrabile sia nelle lesioni benigne chemaligne, tipo III (rapido wash-in e wash-out) tipico del-le lesioni maligne.

INDICAZIONI

1 - Alto rischio di carcinoma mammario

Nelle donne classificate ad alto rischio genetico-fa-miliare di tumore mammario si raccomanda, sulla basedelle linee guida dell’American Cancer Society, USA,del National Institute for Clinical Excellence - NationalCollaborating Center for Primary Care, UK e dei datidisponibili in letteratura, l’esecuzione di RM con MdCa cadenza annuale (2; 3).

A tale gruppo appartengono le pazienti con mutazio-ne patogenica nei geni BRCA1, BRCA2 o TP53 (sin-drome di Li-Fraumeni) o pazienti con parenti di I gradorecanti un delle suddette mutazioni o con storia familia-re corrispondente ad una probabilità di presenza di mu-tazione patogenica nel soggetto ≥30%.

Tale sorveglianza può iniziare a partire dai 25 annidi età, o anche da età inferiori (ma non prima dei 18 an-ni) nei casi in cui si sia avuta diagnosi di carcinomamammario in un familiare di primo, secondo o terzogrado prima dei 35 anni di età.

32 RM MammellaDott.ssa MARIANNA TELESCA - Dott.ssa MARIA LAURA LUCIANI


VILLA SANDRA

Figura 1 - Paziente di 27 aa, BRCA1+, esame mammografi-co ed ecografico negativo. Seq. T1 GRE post-contrasto: l’im-magine mostra la presenza di due aree di potenziamento amargini non ben definiti in sede parareolare superiore a sini-stra. L’esame istologico ha confermato la natura maligna del-la lesione (carcinoma lobulare infiltrante).


2 - Stadiazione locale pre-trattamento chirurgico

La RM mammaria ha maggiore sensibilità, rispettoalla mammografia e all’ecografia, nella stadiazione lo-cale del carcinoma mammario (dimensioni della lesioneindice, multifocalità, multicentricità, lesioni malignecontrolaterali) (4; 5). Per tale motivo permette la piani-ficazione di un intervento chirurgico accurato ed in li-nea con l’estensione effettiva della neoplasia. A tale ri-guardo la RM è particolarmente indicata per la valuta-

zione del carcinoma lobulare invasivo, laddove le tecni-

che convenzionali tendono a sottostimare le dimensioni

della lesione in circa 80% dei casi.

3 - Valutazione dell’effetto della chemioterapia(CHT) neoadiuvante

Un’accurata misurazione del tumore prima del

trattamento neoadiuvante è importante per la stadia-

33RM MammellaDott.ssa MARIANNA TELESCA - Dott.ssa MARIA LAURA LUCIANI


VILLA SANDRA

Figura 2 - paziente di 44 anni. L’ecografia (a) mostra la presenza di un nodulo ipoecogeno, a margini non ben definiti, non pre-sente nei precedenti controlli. L’esame istologico ha mostrato un carcinoma duttale infiltrante. La paziente è stata successiva-mente sottoposta a RM che ha mostrato la presenza di più noduli (c; d), a margini irregolari e con curva I/T di tipo III (b) depo-nente per malattia multifocale.

b a

dc


zione della neoplasia, per il monitoraggio durante iltrattamento e per la prognosi della paziente. Ugual-mente, una corretta misurazione del tumore residuodopo il trattamento è fondamentale per ottimizzare laprocedura chirurgica e identificare quelle pazienti chenon mostrano una risposta significativa. La possibilitàdi identificare precocemente le pazienti non responsi-ve permetterebbe di optare per un differente tratta-mento chemioterapico o per un trattamento chirurgicodefinitivo. Per cui definire correttamente l’estensionedel tumore è fondamentale per il management dellepazienti con carcinoma della mammella localmenteavanzato.

La risposta del tumore è convenzionalmente monito-rizzata con l’esame clinico, l’esame mammografico edecografico.

La Risonanza Magnetica (RM) ha integrato questitradizionali test diagnostici dimostrandosi più sensibi-le nell’identificare il residuo tumorale e nel valutarnel’effettiva dimensione prima del trattamento chirurgi-co (6; 7).

4 - Mammella trattata per carcinoma

La RM presenta elevati livelli di sensibilità e speci-ficità nella differenziazione tra recidiva locale (o resi-



VILLA SANDRA

Figura 3 - Paziente di 46 anni con carcinoma duttale infiltrante a destra. Immagini T1 pesate ottenute dopo somministrazione dimdc. La RM basale (a) e la rispettiva mappa di perfusione (b) mostrano un esteso non-mass enhancement a livello dei quadran-ti superiori della mammella di destra. La RM eseguita al termine del trattamento neoadiuvante (c) e la corrispondente mappa diperfusione (d) mostrano la totale scomparsa del tessuto patologico. L’esame istologico definitivo, eseguito dopo mastectomia, haconfermato una risposta patologica completa alla terapia neoadiuvante.

a) b)

c) d)


duo tumorale) e cicatrice chirurgica (8; 9). La sua ese-cuzione appare indicata in caso di pazienti con esameecografico e/o mammografico dubbio, in particolarequando il quadro clinico e l’imaging convenzionalenon sono risolutivi per l’identificazione dell’estensio-ne della recidiva. A tal proposito la RM è ritenuta utileal fine di individuare la recidiva e definire l’approccioterapeutico (ad esempio, scelta tra re intervento par-ziale e mastectomia).

5 - Carcinoma unknown primary (CUP) syndrome

In caso di diagnosi bioptica di metastasi (linfonoda-

le o in altra sede) da probabile primitivo mammario

con clinica e imaging convenzionale negativi (CUP

syndrome), la RM ha mostrato livelli elevati di sensibi-

lità, visualizzando la lesione primitiva nel 50% circa

dei casi, consentendo di procedere al trattamento più

adeguato (10).



VILLA SANDRA

Figura 4 - Protesi mammarie: rottura intracapsulare. (a) La mammografia mostra alterazione del profilo della protesi mammaria.(b) L’ecografia mostra la presenza di linee iperecogene parallele corrispondenti agli strati collassati della protesi. (c) RM: imagi-ne T2 pesata mostra delle strie ipointense all’interno della protesi (linguine sign) e presenza di areole fluide all’interno del silico-ne (salad oil sign).

a

b

c


6 - Mammella secernente

La letteratura ha fornito evidenze di elevata accura-tezza della RM nell’individuare lesioni in Pazienti consecrezione dubbia o sospetta dal capezzolo, anche nonidentificate alle tecniche tradizionali. La RM mamma-ria può essere indicata, dopo mammografia ed ecogra-fia, nei casi in cui la galattografia sia non eseguibile onon conclusiva (11; 12).

7 - Protesi

La RM è notevolmente più accurata, rispetto all’e-same clinico e all’imaging convenzionale, nella valu-tazione dello stato dell’impianto e delle complicanzeperiprotesiche, sia per le protesi a scopo cosmetico siaper le ricostruzioni dopo interventi oncologici. Lo stu-dio RM degli impianti protesici viene effettuato consequenze specifiche (alcune delle quali valutano selet-tivamente il segnale di grasso, acqua o silicone). LaRM è particolaremente indicata in presenza di sospet-to clinico e\o ecografico di rottura dell’impianto pro-tesico (13; 14)

LIMITI DELLA METODICA

In primo luogo, ovviamente, i limiti di tale metodicasono i medesimi che si riscontrano in tutti gli esamiRM, con particolare riferimento a pazienti claustrofobi-ci, portatori di pace-maker, ecc.

Un ulteriore limite è rappresentato dalla ridotta fun-zionalità renale che impedisce la somministrazione delmdc.

La RM della mammella è una metodica con eleva-ta accuratezza e sensibilità e con alti seppur minori li-velli di specificità. Tra i suo limiti vi è senza dubbiolo studio di CDIS (carcinomi duttali in situ) di bassogrado per i quali mostra una bassa sensibilità. L’esa-me di RM della mammella, nelle donne in età fertileva condotto entro la seconda settimana di ciclo me-struale; l’esecuzione dell’indagine in un periodo di-verso può comportare la visualizzazione di potenzia-menti ghiandolari di origine ormonale, che possonocompromettere la corretta interpretazione diagnosticadell’esame.

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VILLA SANDRA


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38 pagPUBB:Layout 1 03/09/12 10:43 Pagina 38

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INTRODUZIONE

Negli ultimi anni, l’utilizzo di tecniche di imagingper patologie del piccolo intestino è aumentato. Attual-mente la RM del piccolo intestino è indicata per i pa-zienti con Malattia di Crohn, pazienti con il morbo ce-liaco, pazienti per i quali l’esposizione a radiazioni io-nizzanti non è indicata (gravidanza e soggetti giovani),pazienti con controindicazioni alla TC con mdc (insuf-ficienza renale cronica) e pazienti con basso grado diostruzione del piccolo intestino. Tra i vantaggi più si-gnificatvi all’utilizzo della RM, ci sono la mancanza diesposizione a radiazioni ionizzanti, la capacità di forni-re informazioni dinamiche relative alla distensione inte-stinale ed alla motilità, la maggiore risoluzione di con-trasto intrinseca dei tessuti, e maggiore profilo di sicu-rezza rispetto alla TC con mdc nei pazienti in cui è in-dicata la RM con mdc. Le limitazioni della RM com-prendono il costo, la variabilità nella qualità di esame, ela minore risoluzione spaziale e temporale rispetto allaTC. La malattia di Crohn è l’indicazione principale perlo studio RM del piccolo intestino poiché può presen-tarsi in pazienti molti giovani, che richiedono un fol-low-up seriato sia per la terapia, che per la valutazionedi complicanze ( ulcerazioni, ostruzioni intestinali e fi-stole).

La RM può essere utilizzata per il rilevamento e lasorveglianza di polipi del piccolo intestino che si verifi-cano nelle sindromi da poliposi familiare e nella stadia-zione loco-regionale dei tumori del piccolo intestino.Fornisce inoltre la capacità di monitorare il riempimen-

to dell’intestino, con sequenze dinamiche applicate a li-vello dei sospetti restringimenti e valutare la distensibi-lità di segmenti stenotici.

TECNICA

La RM può essere effettutata con enterografia o conenteroclisi. Nella entero-RM, grandi quantità di contra-sto orale, da 300 ml a 1500ml, vengono somministraticirca 40 minuti prima dell’esame. Diversi agenti di con-trasto orale possono essere utilizzati e sono classificatiin base alla loro intensità di segnale nelle immagini T1e T2-pesate (doppi positivi, doppi negativi, bifasici)(Fig. 1 a, b, c). Nella enteroclisi-RM, il mezzo di con-trasto enterico viene somministrato attraverso un sondi-no naso-enterico. In genere, può essere utilizzata per lavalutazione di ostruzione di basso grado del piccolo in-testino e per i pazienti che non possono ingerire il mez-zo di contrasto orale per l’entero RM, anche se questaprocedura risulta maggiormente invasiva, e richiedemaggiore compliance del paziente. La presenza di arte-fatti da respiro e la motilità della parete intestinale du-rante l’acquisizione dei dati sono le principali cause diimaging degradato e di scarsa accuratezza diagnosticain RM. Per questo motivo scanner RM, di ultima gene-razione, che operano a 1, 5-3 T sono preferibili, mentrel’utilizzo di imaging parallelo e di sequenze veloci sonoobbligatori.

Per quanto riguarda la geometria di acquisizione, ilpiano coronale dimostra in modo ottimale l’anatomia

RM Piccolo intestinoDOTT. MICHELE DI MARTINO, DOTT.SSA ROSSELLA DI MISCIO

Dipartimento di Diagnostica per immagini - Università di Roma “La Sapienza”

DI MARTINO-DI MISCIO (39-48):Layout 1 03/09/12 10:47 Pagina 39

del piccolo intestino, del mesentere e dei vasi addomi-nali, immagini su piani assiali e sagittali supplementaridevono essere acquisite per una precisa valutazione delpiccolo intestino e per evitare artefatti da volume par-ziale. Secondo le maggiori review presenti in letteratu-ra, ci sono tre tipi di sequenza che devono essere inclu-se in un protocollo di imaging RM per il piccolo intesti-no:

Sequenze T2 pesate spin-echo (SE) o turbo spin-echo (TSE), che permettono il rilevamento di segmentidi intestino malato e la valutazione del mesentere circo-stante.

Sequenze half-Fourier single-shot turbo spin-echo(HASTE): che aumentano la velocità di acquisizione,con conseguenti ridotti o assenti artefatti da respiro.

Sequenze True fast imaging con steady-state preces-sing (True- FISP); che eliminano del tutto gli artefattida respiro o da peristalsi.

Sequenze T1 gradient-echo con soppressione delgrasso (SPGRE) 2D o 3D, prima e dopo somministra-zione di mdc per via ev : consentono una rappresenta-zione eccellente dei vasi mesenterici e l’identificazionedi masse o di pareti ipervascolari.

MALATTIA DI CHRON

La malattia di Crohn è l’indicazione principale perlo studio in RM del piccolo intestino poiché i pazienti

richiedono followup seriati. Rappresenta la condizioneinfiammatoria più comune nel tenue ed interessa gene-ralmente giovani adulti ma può insorgere a qualsiasietà. Può estendersi a qualsiasi porzione del tratto GI,dalla bocca all’ano, ma colpisce l’ileo terminale in piùdel 70% dei casi. È un processo che interessa la paretea tutto spessore, con evidenza di skip lesions (lesioni asalto) distribuite in mezzo alla mucosa normale, e sidiagnostica in istopatologia tramite il riconoscimentodei granulomi non caseosi. Diversi studi hanno dimo-strato che la RM ha una sensibilità maggiore per il rile-vamento di della fase attiva del morbo di Crohn, rispet-to alla enteroclisi tradizionale con bario. La RM puòanche consentire una maggiore e più accurata differen-ziazione tra la fase infiammatoria e la fase fibrostenoti-ca, ed è più efficace nell’illustrare la malattia penetran-te. Sebbene la RM abbia una buona sensibilità per la ri-levazione di malattia penetrante transmurale di gradomoderato, alcuni studi hanno dimostrato che la risolu-zione spaziale non è ancora sufficiente a consentire ilrilevamento delle modifiche lievi della mucosa che in-vece si vedono nell’enteroclisi con bario. Questo può li-mitare il ruolo della RM nella diagnosi iniziale di Ma-lattia di Crohn. La RM può dimostrare i cambiamenti diattività della Malattia di Crohn, tra cui l’aumento dell’i-peremia della mucosa, l’ispessimento delle pareti, le ul-cerazioni, l’aumentata vascolarizzazione mesenterica (ilsegno pettine) (Fig. 2), l’elevata intensità di segnaledella parete intestinale, l’infiammazione del tessuto adi-

40 RM Piccolo intestinoDott. MICHELE DI MARTINO - Dott.ssa ROSSELLA DI MISCIO


VILLA SANDRA

Figura 1 a, b, c - Differenti mezzi di contrasto orale in RM per lo studio del piccolo intestino (a) mezzo di contrasto doppio nega-tive (b) doppio positive (c) bifasico.


poso peri-enterico, le adenopatie reattive e le compli-canze associate come la malattia penetrante e l’occlu-sione intestinale. L’iperemia della mucosa ( rispetto allealtre anse, con distensione simile) può essere uno deiprimi segni di infiammazione attiva, anche in assenza diispessimento sostanziale della parete. La fase grave del-la malattia di Crohn, produce un aspetto “stratificato”(Fig. 3) per iperemia della mucosa ed edema della sot-tomucosa. In alcuni casi, distinguere tra enhancementdella parete dovuta all’infiammazione o alla fibrosi puòessere difficile. L’accumulo di grasso nella sottomuco-sa, può verificarsi sia in condizioni normali, o seconda-riamente alla infiammazione cronica intestinale. L’ispessimento della parete di solito è presente, ed è de-finita quando lo spessore supera i 7mm. Tuttavia, poi-ché lo spessore della parete è determinata dal grado didistensione del viscere, la mancata distensione intesti-nale può mimare ispessimento della parete. Le sequen-ze T2-pesate sono critiche per caratterizzare la causa diispessimento della parete, poiché un’area di elevata in-tensità di segnale è presente in caso di attività dell’in-fiammazione, mentre la malattia fibrostenotica è ac-compagnato da zone di intensità di segnale basso (Fig.4 a). Le ulcerazioni della parete sono rare, ma possonoessere viste come aree di irregolarità parietale nelle se-quenze T2-pesate e nelle immagini gradient-echo post-contrasto (Fig. 5 a). Sulle sequenze SSFP e con mdc,può essere visto, in sede adiacente al segmento intesti-

nale interessato dall’infiammazione attiva, maggiorevascolarizzazione mesenterica e l’ingorgo dei vasa recta(il segno pettine) (Fig. 2). L’infiammazione del tessutoadiposo perienterico (per esempio, edema, fluido, ipere-mia) è indicativo di una fase infiammatoria più grave,ed è più evidente nelle sequenze T2-pesate con satura-zione del grasso. Linfonodi reattivi e adenopatie sonospesso visualizzabili, si è visto che l’aumento della va-scolarizzazione dei linfonodi anche se di dimensioninormali, è indicativo di infiammazione in fase attiva. Lecomplicanze della malattia di Crohn sono la malattiapenetrante e l’occlusione intestinale. Le fistole in gene-re vengono visualizzate, come tramiti contenenti fluido,con associato potenziamento periferico (Fig. 5 b). Sipossono sviluppare anche complessi sistemi di fistoleinterne, che in genere hanno un aspetto stellato, con piùanse intestinali che si irradiano da una porzione centra-le. Gli ascessi appaiono come raccolte fluide saccate,con potenziamento delle pareti, con o senza bollle aereeassociate (Fig. 5 c).

L’occlusione intestinale si può verificare sia in casodi attività della malattia, sia quando la malattia assumecarattere fibrostenotico (Fig. 4 b). La valutazione com-binata, della distensione intestinale delle sequenze mul-tiple ed acquisizione multifasiche sia in T2 che doposomministrazione di mdc per via endovenosa, può per-mettere la differenziazione della malattia in fase attivada quella in fase fibro-sclerotica.

41RM Piccolo intestinoDott. MICHELE DI MARTINO - Dott.ssa ROSSELLA DI MISCIO


VILLA SANDRA

Figura 2 a, b - Aumentata vascolarizzazione mesenterica con ingorgo dei vasa recta (segno pettine) in una (a) sequenza T1 as-siale post-contrastografica e (b) T2 coronale.




VILLA SANDRA

Figura 3 a, b - Stratificazione della parete in due pazienti con malattia di Crohn. Nella (a) sequenza coronale (b) ed assiale consaturazione del grasso dopo somministrazione di mdc per via ev si osserva il potenziamento della parete (frecce) che forniscel’aspetto stratificato della parete.

a) b)

Figura 4 a, b - Malattia di Crohn, in fase fibro-stenotica fibrostenotic Crohn disease. (a) Sequenza assiale senza soppressionedel grasso mostra, una bassa intensità di segnale della parete, con potenziamento omogeneo (b) nella sequeza T1 assiale po-st-contrastografica.

a) b)

Figura 5 a, b, c - Complicanze della malattia di Chron; (a) fistola entero-enterica, (b) ulcerazioni di parete e (c) raccolta asces-suale.

a) b) c)


MASSE DEL PICCOLO INTESTINO

Un vantaggio della RM rispetto alla TC per l’indivi-duazione delle masse del piccolo intestino è la capacitàdi generare immagini con gradazioni differenti a secon-da dei mezzi di contrasto endoluminali utilizzati. Lemasse del piccolo intestino hanno diversi modelli di va-lorizzazione. In TC, le masse ipervascolari sono benidentificate, quando viene somministrato un mezzo dicontrasto enterico neutro; tuttavia, alcune masse iso-dense rispetto alla parete intestinale, o localizzate inaree con distensione sub ottimale possono essere diffi-cili da rilevare. Inoltre in TC, utilizzando un mezzo dicontrasto positivo, possono non essere identificate mas-se ipervascolari. In RM, l’utilizzo di mezzi di contrastoenterici bifasici, può aiutare a superare questo limite.Nelle sequenze T2-pesate, alcune masse del piccolo in-testino possono mostrare un’intensità di segnale infe-riore rispetto a quella del fluido intraluminale; questacaratteristica può aiutare ad identificare le masse chenon mostrano significativo potenziamento dopo sommi-nistrazione di mdc per via endovenosa. Un pitfall, puòverificarsi quando a causa della peristalsi, si creano deivuoti di segnale sulle sequenze T2 pesate. Questo limitepuò essere superato grazie alle sequenze TRUE-FISPed all’utilizzo di farmaci spasmolitici. Nell’individua-zione di grandi polipi, o pazienti affetti da poliposi fa-miliare, c’è una sensibilità leggermente più elevata perRM rispetto alla video capsula (Fig. 6).

ADENOCARCINOMA

L’adenocarcinoma è il tumore primitivo maligno piùcomune del piccolo intestino e rappresenta il 40% deitumori. La localizzazione principale di adenocarcinomaè il duodeno (Fig. 7 a, b.) e la porzione prossimale deldigiuno, con incidenza decrescente distalmente. L’ecce-zione a questa presentazione è nella malattia di Crohn,in cui la maggior parte degli adenocarcinomi si localiz-zano nell’ileo. Gli adenocarcinomi possono essere poli-poidi, infiltranti o stenosanti. Gli adenocarcinomi duo-denali sono generalmente più circoscritti e con aspettopolipoide o prominente. Viceversa, le lesioni del digiu-no o dell’ileo tendono ad essere più grandi, anulari, concoinvolgimento circonferenziale della parete intestinaleed al momento della diagnosi mostrano infiltrazione a

tutto spessore della parete con coinvolgimento della sie-rosa. Gli adenocarcinomi del digiuno e dell’ileo di soli-to appaiono come un restringimento anulare con bruscastenosi che potrebbe provocare ostruzione parziale ocompleta. Adenocarcinoma dell’ileo può mimare laMalattia di Crohn per le sue caratteristiche cliniche eradiologiche; tuttavia, l’assenza di un significativo in-gorgo dei vasa recta (segno del pettine) e la presenza diuna singola lesione focale piuttosto che più lesioni asalto possono essere utili criteri per sospettare mali-gnità.

TUMORI CARCINOIDI

Il carcinoide è il secondo tumore maligno più comu-ne, rappresenta circa il 20-25% di tutte le lesioni delpiccolo intestino sebbene la sua frequenza è stata recen-temente riportata fino al 35%. I tumori carcinoidi sonopiù comuni a livello delll’ileo (entro 60 cm dalla valvo-la ileocecale) rispetto al digiuno o al duodeno, le lesionipossono essere multiple e / o metastatiche (fegato e pol-moni) al momento della diagnosi. Macroscopicamentesi presentano come masse intramurali o intramucoseche possono infiltrare il mesentere causando una fortereazione desmoplastica che risulta nella calcificazione,e disomogeneità del grasso periviscerale, con ripiega-



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Figura 6 - Polipo digiunale, in paziente con syndrome diCowden (freccia).


mento di alcuni segmenti dell’intestino, spesso con oc-clusione intestinale conseguente. In diagnostica per im-magini di solito il carcinoide appare come un noduloparietale, che mostra significativo potenziamento in fa-se arteriosa. Poiché la maggior parte delle lesioni sonopiccole (<2 cm), al momento dell’esame la distensionedel lume intestinale deve essere realizzato in modo otti-male per identificare correttamente i noduli. Nelle se-quenze RM senza mezzo di contrasto, i tumori carcinoi-di di solito appaiono come isointense nelle sequenze T1rispetto al muscolo, e iso-o lievemente iperintense in T2rispetto al muscolo.

LINFOMA

La terza neoplasia più comune è il linfoma non-Hodgkin (10% al 15% dei casi). Questa neoplasia è piùcomune nei pazienti con malattia celiaca e nei pazienticon sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS).In fase iniziale, le lesioni mostrano aspetto a placca del-la mucosa, mentre in uno stadio avanzato, le lesionimostrano aspetto infiltrante della parete, o si presentanocome ispessimenti trans-murali. Il coinvolgimento dellostrato esterno della parete intestinale spesso porta adampia infiltrazione della muscolare propria e del plessomioenterico, provocando anomalia della motilità e

ostruzione secondaria. Il linfoma del piccolo intestinoha una grande varietà di presentazioni radiologiche. Iltipo più comune di alterazione (50% dei casi) è rappre-sentato da una lesione infiltrativa a tutto spessore, cheprovoca distruzione delle pieghe della mucosa, che puòcoinvolgere lo (Fig. 8 a, b, c) strato muscolare, bloccan-do la peristalsi e causando dilatazione aneurismaticadelle anse intestinali a monte. Il linfoma può anche pre-sentarsi come noduli multifocali con più localizzazionilungo il piccolo intestino, o come singola massa chepuò causare intussuscezione o ostruzione. Dopo som-ministrazione di mdc per via endovenosa, il linfomamostra tenue ed omogeneo potenziamento.

MORBO CELIACO

La malattia celiaca è un enteropatia glutine-sensibileche interessa l’intestino tenue, in pazienti geneticamen-te suscettibili. In precedenza si pensava che fosse unamalattia dell’infanzia, attualmente però la presentazio-ne negli adulti è sempre più comune. Anche se per con-fermare la diagnosi è necessaria la biopsia, un’accurataindagine radiologica è importante per documentareanormalità o normale morfologia prima della biopsia.L’esame radiologico aiuta anche a escludere la presenzadi complicanze, tra cui intussuscezione, ulcerazione di-



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Figura 7 a, b - Adenocarcinoma duodenale. (a) La CPRM, mostra ostruzione significativa del dotto pancreatico e della via biliareprincipale, con difetto di riempimento in corrispopndeza della papilla duodenale ( freccia). (b) Sequenza T1 GRE con saturazionedel grasso, dopo somministrazione di mdc per ev. mostra una lesione ipervascolare, protrudente a livello della papilla (asterisco).


giunale con stenosi, linfoma o carcinoma, nei pazientiche si presentano con dolore addominale. I reperti diquesta malattia che possono riscontrarsi durante l’esa-me di RM sono : dilatazione diffusa del lume (>30mm),ispessimento delle pareti (>3mm), aumento del numerodelle pliche a livello dell’ileo (digiunalizzazione dell’i-leo) ed inversione del rapporto di pliche digiuno-ileo(Fig. 9 a, b, c). Le complicanze che più spesso possonoverificarsi in questi pazienti sono l’intussuscezione in-testinale ed il linfoma intestinale.

OCCLUSIONE INTESTINALE

La TC ha dimostrato di avere elevata sensibilità peril rilevamento di ostruzione intestinale acuta di alto gra-

do, e per la sua elevata disponibilità, viene normalmen-te utilizzata nella pratica clinica. La RM ha anche di-mostrato di essere utile per rilevare ostruzioni intestina-li in fase acuta e nel differenziare le cause maligne daquelle benigne. Tuttavia, la TC potrebbe non riuscire adimostrare la causa di ostrusione intestinale di gradolieve moderato, in paziente con sintomi intermittenti.Alcuni studi hanno dimostrato che l’enteroclisi TC èsuperiore alla TC addominale per il rilevamento di pun-ti di transizione a causa della maggiore distensione del-le anse (6, 7). Tuttavia, l’incapacità di monitorare il pic-colo intestino in tempo reale, senza esporre a radiazioniionizzanti, rappresenta un limite all’utilizzzo della TC.Proprio in questi pazienti la RM risulta lo strumento piùadatto. L’ostruzione del piccolo intestino può essere se-



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Figura 8 a, b, c - Linfoma, in donna di 72 anni. (a) Ispessimento diffuso di una ansa del digiuno (freccia), (b) senza estensionedi malattia extraparietale, (c) confermata anche nelle immagini dopo contrasto.

Figura 9 a, b, c - Donna di 32 anni con diagnosi di morbo celiaco. Alla RM sono evidenti i principali segni della malttia: (a) digiu-nalizzazione dell’ileo, (b) inversione del rapporto digiuno-ileo del numero di pliche, (c) dilatazione del lume delle anse del piccolointestino (>7mm).

a b c


condaria a molteplici cause, tuttavia, la causa più comu-ne è la formazione di aderenze. In alcuni casi, può pre-sentarsi come intensità di segnale più bassa rispetto altessuti adiposo periviscerale nelle sequenze T2 pesate.La malattia adesiva può anche portare a congelamento odeformazione delle anse intestinali (Fig. 10 a, b). La en-teroclisi-RM fornisce una migliore distensione delle an-se piccolo intestino e può dimostrare punti di transizionesottili o un’ostruzione che potrebbe non essere visibilenelle immagini convenzionali, tra cui l’enterografia.

CONCLUSIONI

I vantaggi insiti della RM la rendono bene adatta perla valutazione dei disturbi del piccolo intestino. La RMè in grado di fornire informazioni dettagliate anatomi-che, funzionali, e in tempo reale senza la necessità diesposizione a radiazioni ionizzanti.

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Figura 10 a, b - Ostruzione di basso grado, causato da adesioni. (a) Mostra un’ansa del piccolo intestino distorta, in assenza disegni di ostruzione (freccia). (b) Durante il follow-up eseguito con enteroclisi RM, si osserva un persistente punto ditransizione(freccia), indicativa di un’ostruzione prossimale.

a b


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