¿somos esclavos de los niveles de ldl?...1 ¿somos esclavos de los niveles de ldl? francisco sierra...
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¿Somos esclavos de los niveles de
LDL?
Francisco Sierra GarciaDirector de la UGC de Farmacia
intercentros e interniveles de AlmeríaJunio 14
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1.- Es que unas estatinas son mejores que otras…
2.- …las estatinas de marca son mejores que las genéricas
3.- Hay unas cifras objetivo de cLDL que hay que alcanzar…
4.- …no tengo tiempo para hacer educación para la salud o hacer unenfoque multifactorial de la enfermedad cardiovascular.
5.- No sirve de nada insistirle al paciente que deje de fumar, haga ejercicio,pierda peso…
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1.- Es que unas estatinas son mejores que otras…
2.- …las estatinas de marca son mejores que las genéricas
3.- Hay unas cifras objetivo de cLDL que hay que alcanz ar…
4.- …no tengo tiempo para hacer educación para la salud o hacer unenfoque multifactorial de la enfermedad cardiovascular.
5.- No sirve de nada insistirle al paciente que deje de fumar, haga ejercicio,pierda peso…
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NCEP-ATP IIINCEP-ATP III
Tabaco HTA ? HDL AF Precoz
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Soc Española de Cardiología
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacyand safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: ameta-analysis of data from 170 000 participants in 26randomised trials. Lancet. 2010;376:1670-81.
Methods
We undertook meta-analyses of individual participant data from randomised trials
involving at least 1000 participants and at least 2 years' treatment duration
of more versus less intensive statin regimens
(five trials; 39 612 individuals; median follow-up 5·1 years) and of statin versus control
(21 trials; 129 526 individuals; median follow-up 4·8 years).
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¿Somos esclavos de los niveles?
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Pedro (no fumador, sigue dieta, delgado,,,queacaba de tener un sca y tiene un LDL basal de 190
IECA + BB + Doble antiagregación (1 año comomucho) + ¿Qué estatina?
Dosis potente: y a los 2 meses tiene un LDL de 105(-45%)
Si te has planteado cambiar de estatina, trashacerlo ves que siguen así los niveles
¿Cómo tratáis a ?
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1111
Luis que acaba de tener un sca y tiene un LDLbasal de 190
IECA + BB + Doble antiagregación (1 año comomucho) + dosis potente de estatina
: y a los 2 meses tiene un LDL de 85 (-55%)Pero al año le suben las transaminasas,,,y
decides prudentemente bajar la dosis de estatinaY te quedas como Pedro en ese 105…
¿Asocias ?
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1212
Paciente que acaba de tener un sca y tiene unLDL basal de 210
IECA + BB + Doble antiagregación (1 año comomucho) + dosis potente: y a los 2 meses tiene un
LDL de 115 (-45%)O que al año por intolerancia, tras haber
alcanzado “objetivos” (95 mg/dL-55%) pasa aesa situación de 115 mg/dL(-45%)
¿Cómo tratáis a ?
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1313
Paciente que acaba de tener un sca y tiene unLDL basal de 170
IECA + BB + Doble antiagregación (1 año comomucho) + estatina potente
: y a los 2 meses tiene un LDL de 93 (-45%)O que al año por intolerancia y bajar dosis, tras
haber alcanzado “objetivos” (75 mg/dL-55%)pasa a esa situación de 93 mg/dL(-45%)
¿Cómo tratáis a ?
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Lo que dicen las Guías ...Prevención 1ªPrevención 1ª
No hay niveles objetivo de CT o LDLc en Prevención Primaria.
No seria necesario repetir perfiles, revisiones según juicio clínico y preferencias
No hay ningún ensayo clínico en prevención primaria que haya evaluado los beneficios relativos y absolutos del descenso de colesterol total y LDL hastadeterminados objetivos en relación a los eventos clínicos.
Además, la efectividad clínica de la terapia intensiva con estatinas y de combinar estatinas con otros hipolipemiantes tiene que ser demostrado todavía para la Prevención Primaria.
Se decidió que debido a la falta de evidencia, esta Guía no recomendaría el uso de niveles objetivo de colesterol para las personas de alto riesgo de ECV. Esto es discutido más adelante en la terapia farmacológica de la prevención secundaria.
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1616 16
Recomendaciones sobre inicio de tratamientohipolipemiante
Grupos de trabajo en prevención CV
Criterio Objetivos Indicación de tratamiento farmac ológico
Prevención secundaria LDL-c <100 mg/dl LDL-c >130 mg/dlPrevención primariaRCV alto LDL-c <130 mg/dl LDL-c >160 mgRCV moderado LDL-c <160 mg/dl LDL-cc>190 mg/dl
Prevención PrimariaNo se recomienda fijar objetivo
para el CT ó LDL-c
CT <156 mg/dl
LDL-c <80 mg/dlPrevención secundaria Independientemente de los niveles de c-LDLPrevención PrimariaRCV alto
RCV moderado
Con las evidencias disponibles, no se pueden establecer cifras objetivo de LDL-c a alcanzar
Osakidetza y Departamento de Sanidad del País Vasco
Indicación de tratamiento realizada tras intervención sobre otros factores de RCV (obesidad, HTA,tabaquismo).Si RCV moderado y presencia de factores de RCV no modificables o si CT > 320mg/dl
y/o LDL-c>240 mg/dl, iniciar de tratamiento.
Proceso Asistencial Integrado de Riesgo Vascular. Plan
Integral Cardiopatía Isquémica
Prevención secundaria
Recomendaciones sobre inicio de tratamiento hipolip emiante
National Institute for Health and Clinical Excellence(NICE)
Independientemente de los niveles de c-LDL
Proponen Cifras Objetivo pero sólo con estatinas: No con combinaciones
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ECV establecida=75 años
Intensidad moderada
Atorvastatina (10-20 mg)Pravastatina (40-80 mg)Rosuvastatina (5-10 mg)Simvastatina (20-40 mg)
cLDL =190 mg/dL# RCV
Diabéticos 40-75 añoscLDL 70-189 mg/dL(*)
cLDL 70-189 mg/dL?RCV
ECV establecida<75 años
Alta intensidad
Atorvastatina (40-80 mg)Rosuvastatina (20-40 mg)
Prevención 1ª Prevención 2ª
(*) Posiblemente de alta intensidad si ?RCV
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Resumen
�Guía diseñada para reemplazar al ATP III�No podemos asumir que modificar el FR implique
modificar el riesgo�Los EECC han demostrado repetidamente que
las estatinas disminuyen el Riesgovascular…otros medicamentos no
�La determinación de lípidos tendrá como objetivoevaluar la adherencia, no comprobar si seconsiguen o no unos objetivos
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2121
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Teoría Log lineal
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2323 23
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2424
Efecto del LDL basal y su reducción enel RR de eventos en el HPS
Hayward, R. A. et. al. Ann Intern Med 2006;145:520-530
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2525
Perfiles lipídicos en TNT
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2626
Perfiles lipídicos en TNT
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2727
Perfiles lipídicos en TNT
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2828
9. En cuanto al tratamiento conaltas dosis de estatinas,
ISSUE: FDA notified healthcare professionals
that it is recommending limiting the use of the
highest approved dose of the cholesterol-
lowering medication simvastatin (80 mg)
because of increased risk of muscle damage
RECOMMENDATION: Simvastatin 80 mgshould not be started in new patients, includingpatients already taking lower doses of the drug.
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2929
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3030
Cambios deHDL inicial al3 mes/año(mg/dL)
Cambios deLDL inicial al3 mes/año(mg/dL)
Atorvastatina hastaLDL< 100
+ 0.5+0.5
+0.6+0.9
Igual +TorcetraPib 60mg
+29+34(+72.1%)
-20.5-21.5(-24.9%)
Barter et al, NEJM 357,2109-2122 (22 de noviembre de 2007)
Estudio ILLUMINATE
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3131
Cambios deHDL inicial al3 mes/año(mg/dL)
Cambios deLDL inicial al3 mes/año(mg/dL)
Eventoscardiovasculares a los550 días
Muerte porcualquiercausa
Atorvastatina hastaLDL< 100
+ 0.5+0.5
+0.6+0.9
373 (5%) 59/75340.8%
Igual +TorcetraPib 60mg
+29+34(+72.1%)
-20.5-21.5(-24.9%)
464 (6.2%)
HR=1.25P<0.001
93/75331.2%p<=0.006
Barter et al, NEJM 357,2109-2122 (nov07)
Estudio ILLUMINATE
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3232
Investigación clínica:dos grandes tipos de variables
� Variables subrogadas
subclínicas
intermedias
orientadas a laenfermedad
(“disease-oriented”)
�VARIABLESCLÍNICAS FINALES
ORIENTADAS ALPACIENTE
(“patient-oriented”)
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3333
IECAS/ARA2 , +HCT ,+ACA , +BB , +AB ...
ESTATINA , +EZETIMIBA , +OMEGA3 , +FENOFIBRATO ...
Estudio SANDS
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3434
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3535
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3636
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3737
Si niacina + estatina es mejor que ezetimibe + estatinaSi niacina + estatina es igual que estatina sola
Estatina + ezetimibe…..igual o peor que ….
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3838
. .
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3939
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4040
Nateglinida en comparación con placebo no redujosignificativamente la incidencia acumulada dediabetes (36% y 34%, respectivamente; hazardratio, 1.07; 95% IC, 1.00 a 1.15; p=0.05), elprimer endpoint cardiovascular combinado(7.9% y 8.3%, respectivamente; hazard ratio,0.94, 95% IC, 0.82 a 1.09; p=0.43) ni elsegundo endpoint cardiovascular combinado(14.2% y 15.2%, respectivamente; hazardratio, 0.93, 95% IC, 0.83 a 1.03; p=0.16).Nateglinida, sin embargo, incrementó el riesgo dehipoglucemia NEJM Mar 10
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4141
� Algunas guías fijan niveles umbral para inicioy fin de tratamiento
� Casi todos los ensayos usan dosis fijas deestatinas
� Los eventos se comunican por rama de estudioy no por niveles de LDL alcanzados
� La mitad de los pacientes tratados con terapiaintensiva NO alcanzaron niveles de LDL <80mg/dL
� Casi Ningún ensayo ha probado terapiascombinadas ( y los que hay.....NEGATIVOS)
� Se excluían casi la mitad de los pacientesseleccionados por comorbilidades (edad, IR,fallo hepático, ingesta de alcohol, con run-inperiod...)
Algunas consideraciones
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4242
�Y ahora un poco del indicador�¿Porqué (creo yo) se puso atorva de
80mg sí y de 40mg no?
�Supongo que por eficiencia�Baja diferencia de efectividad�Alta diferencia de coste (sobretodo
antes)
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4343
IDEAL Study
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4444
Expresado en forma absoluta :RRA y NNT
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4545
Ensayo CAPRIE
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4646
EL NUEVO BORRADOR DEL NICE ESTABLECE COMOAUDITORÍA NO EL NIVEL DE LDL SINO EL % DE PERSONASCON ESTATINA
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4747
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4848
5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
Atorvastatina 31 37 43 49 55
Simvastatina 23 27 32 37 42
Pravastatina 15 20 24 29 33
Lovastatina - 21 29 37 45
Fluvastatina 10 15 21 27 33
¿Cuánto reducen (%) el LDL-clas distintas estatinas ?
164 ECAS breves
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4949
Población atendida y estudiada:No es lo mismo...
�Eficacia �Efectividad
¿Son los pacientes del estudio
representativos de nuestra población?Criterios Inclusión y exclusión
Características basales de los pacientes
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¿Son mejores unas estatinas que otras?
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.- SATURN (2011)
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5353
¿Qué hubiera pasado si?
�En vez de prescribir atorva de 10 y/ode 20 hubiéramos prescritosimvastatina de 20/40mg
�En vez de rosu/pitavastatinahubiéramos prescrito atorva
�En vez de bajar dosis de estatina yasociar ezetimibe por “precaución”,hubiéramos o mantenido o bajadolevemente la dosis de estatina
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5454
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5555
XX
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5656
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5757
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5858
ALTO RCV
Bajo RCV
Beneficios Absolutos de la reducción deLDL-c
Hayward, R. A. et. al. Ann Intern Med 2006;145:520-530
NNT 20
NNT 66
NND 21
NND 26
NNT 77
NNT 250
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5959
Compodosis Importe Envases
1.761.519,34 244.581
Total DISTRITO 1.761.519,34 244.581
SIMVASTATINA 20MG - ORAL 33.372,42 16.521
SIMVASTATINA 40MG - ORAL 55.835,72 20.378
TOTAL SIMVA 20+4089.208,14
ATORVASTATINA 10MG - ORAL 76.233,00 16.521
ATORVASTATINA 20MG - ORAL 187.682,23 20.378
TOTAL ATORV 10+20263.915,23
DIFERENCIA DE 174.707,09€ POR EL CAMBIO ENDISTRITO
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6060
Compodosis Importe EnvasesP.V.P por Envase
ATORVASTATINA 10MG 76.233,00 16.521 4,61
ATORVASTATINA 20MG 187.682,23 20.378 9,21
ATORVASTATINA 40MG 275.064,50 14.866 18,50
ATORVASTATINA 80MG 283.018,84 7.617 37,16 Cambio 2:1 Cambio 4:1PITAVASTATINA 1MG 7.817,04 376 20,79 6082 4354PITAVASTATINA 2MG - 40.612,42 1.423 28,54 27507 14283PITAVASTATINA 4MG 12.155,20 284 42,80 6900 1603ROSUVASTATINA 10MG 143.036,40 5.512 25,95 92271 41048ROSUVASTATINA 20MG 95.782,12 2.461 38,92 50246 4341ROSUVASTATINA 5MG - 48.535,20 2.568 18,90 36686 24884
Diferencia
Total 219.692 € 90.512 €
Más de medio millón de euros enezetimibe en el distrito
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6161
>Efectividad> coste
>Efectividad< coste
=Efectividad>> coste
<Efectividad
< coste
< Efectividad
> coste
Coste - Coste +
Efectividad -
Efectividad +A
DC
B
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6262
Conclusiones
�Las dosis intensivas son equivalentesentre ellas (podemos debatir sobre sueficiencia con dosis moderadas)
�En las asociaciones no se puede hablarde eficiencia (implica que es másefectivo a mayor coste y NO LO HANDEMOSTRADO)
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ISC: indicador para todos:
UDs Simvastatina/UDs Hipolipemiantesexcluida atorva 80mg
Posible indicador:
UDs atorva 40-80/Uds PITa-Rosu-Ezetimibe