soms even puzzelen… · hypertensie voorgeschiedenis 1972 schizo-affectieve stoornis 2012...
TRANSCRIPT
soms even puzzelen…
Hypertensie
Frank Stam, internist-vasculair geneeskundige
Noordwest ziekenhuisgroep
Vrouw, 66 jaar
Reden van consult (via psychiater)
hypertensie
Voorgeschiedenis
1972 schizo-affectieve stoornis
2012 hypertensie
2015 psychotische ontregeling bij urineweginfectie
Medicatie
quetiapine 2 dd 100 mg
lisinopril 1 dd 20 mg
nifedipine retard 1 dd 30 mg
hydrochloorthiazide 1 dd 12,5 mg
Vrouw, 66 jaar
Reden van consult (via psychiater)
hypokaliëmie
Voorgeschiedenis
1972 schizo-affectieve stoornis
2012 hypertensie
2015 psychotische ontregeling bij urineweginfectie
Medicatie
quetiapine 2 dd 100 mg
lisinopril 1 dd 20 mg
nifedipine retard 1 dd 30 mg
hydrochloorthiazide 1 dd 12,5 mg
Angiotensinogeen
Renine
A-I
ACE
A-II Aldosteron
(Renine-Angiotensine II-Aldosteron-Systeem)
Stijging bloeddruk
Daling bloeddruk Sympaticus-activatie
Angiotensinogeen
Renine
A-I
ACE
A-II Aldosteron
(Renine-Angiotensine II-Aldosteron-Systeem)
Daling bloeddruk Sympaticus-activatie
Stijging bloeddruk
Diureticum Calciumantagonist
ACE-remmer
A-II1-receptorblokker
ß-blokker
Bij therapieresistente hypertensie is
in 53% sprake van therapieontrouw
(30% geheel en 70% gedeeltelijk)
Vrouw, 66 jaar
Anamnese‘Zojuist e-mail van Jezus ontvangen’
Kriebelhoest sedert gebruik van één van de tabletten
Familie: geen hart- en vaatziekten
Intoxicaties: geen drop, Fisherman’s Friend of zoethout(thee),
sterrenmix of kauwgom
Neemt medicatie trouw in
Algemeen: normale habitus, gewicht 62 kg, lengte 168 cm,
pols 76/min r.a., bloeddruk 160/105 mmHg bdz.
Cor/pulmones: geen afwijkingen
Abdomen: geen souffles
Extremiteiten: perifere pulsaties intact, geen oedeem
Vrouw, 66 jaar
Anamnese‘Zojuist e-mail van Jezus ontvangen’
Kriebelhoest sedert gebruik van één van de tabletten
Familie: geen hart- en vaatziekten
Intoxicaties: geen drop, Fisherman’s Friend of zoethout(thee),
sterrenmix of kauwgom
Neemt medicatie trouw in
Lichamelijk onderzoek
Algemeen: normale habitus, gewicht 62 kg, lengte 168 cm,
pols 76/min r.a., bloeddruk 160/105 mmHg bdz.
Cor/pulmones: geen afwijkingen
Abdomen: geen souffles
Extremiteiten: perifere pulsaties intact, geen oedeem
Vrouw, 66 jaar
Anamnese‘Zojuist e-mail van Jezus ontvangen’
Kriebelhoest sedert gebruik van één van de tabletten
Familie: geen hart- en vaatziekten
Intoxicaties: geen drop, Fisherman’s Friend of zoethout(thee),
sterrenmix of kauwgom
Neemt medicatie trouw in
Lichamelijk onderzoek
Bijnier
Angiotensine-II kalium
Adrenocorticotroop homoon
(ACTH)
Guyton AC. The adrenocortical hormones. In: Textbook of Medical Physiology. Saunders; 1980:944-58.
(Renine-Angiotensine II-Aldosteron-Systeem)
ACE
Angiotensinogeen
Renine
A-I A-II Aldosteron
Daling bloeddruk Sympaticus
Na+-resorptieK+-excretie
21
H+-excretie1
Hyperaldosteronisme
• Secundair
– overmatige activatie RAAS
(o.a. nierarteriestenose)
• Primair
– autonome overproductie van aldosteron
Primair hyperaldosteronisme
• Sporadisch
– aldosteronproducerend adenoom (ziekte van Conn)
– bijnierhyperplasie
• Familiair
– type 1 (onderdrukbaar met glucocorticoïden)
– type 2 (oorzaak onbekend)
– type 3 (mutaties in KCNJ5)
Wanneer denken aan
primair hyperaldosteronisme?
• Hypertensie met hypokaliëmie
• Therapieresistente hypertensie
• Bijniertumor met hypertensie
• Hypertensie bij eerstegraadsfamilieleden van
patiënten met primair hyperaldosteronisme
in aanwezigheid van hypokaliëmie
én zonder gebruik van diuretica
urine-kalium >30 mmol/dag
plasma-aldosteron
plasma-renine
&
onderdrukt
verhoogd
Verhoogde mineralocorticoïde activiteit
Primair hyperaldosteronisme
aldosteron/renine-ratio
Onder welke
medicatie?
Is aldosteronismeproductie
onderdrukbaar?
Zoutbelastingstest
• intraveneuze toediening van twee liter
NaCl 0,9% in vier uur
• Interpretatie aldosteron-gehalte
– <140 pmol/l PHA uitgesloten
– >280 pmol/l PHA bevestigd
– 140-280 pmol/l
Conclusie
• Computertomografie en bijniervenesampling-gebaseerde
adrenalectomie zijn gelijkwaardig.
• Bloeddruk kan bij patiënten met primair
hyperaldosteronisme goed worden gereguleerd.
Therapieresistente hypertensie
• ongecontroleerde bloeddruk ondanks behandeling met
maximaal verdraagbare doseringen van drie antihypertensiva
ACE-remmer of ARB
+
Calciumantagonist ACD
+
thiazideDiureticum
• ~10% van de hypertensiepatiënten
Conclusie
Bij therapieresistente hypertensie onder ACD kan het beste
spironolacton aan de medicatie worden toegevoegd
…of amiloride.
Laboratoriumonderzoek(onder doxazosine en nifedipine)
Bloed: natrium 141 mmol/l
kalium 2,9 mmol/l
kreatinine 72 µmol/l
24-Uurs urine: natrium 125 mmol/dag
kalium 112 mmol/dag
kreatinine 8,3 mmol/dag
ConclusieMineralocorticoïde hypertensie
Aanvullend laboratoriumonderzoek(onder doxazosine, nifedipine en kaliumsuppletie)
ConclusieOnderdrukt RAAS zonder overmaat aan mineralocorticoïden
bloed: renine 1,1 ng/l (3,5-28,5)
aldosteron <40 pmol/l (56-660)
11-desoxycortisol 0,3 nmol/l (0,0-3,0)
urine: cortisol 110 mmol/dag (10-150)
kreatinine 8,0 mmol/dag (5,0-19,0)
Fysiologische situatie
cortisol mineralocorticoïd
receptor
cortison
11ß-hydroxysteroïd
dehydrogenase2
Drop, zoethout(thee) of
Fisherman’s Friend
cortisol cortison mineralocorticoïd
receptor
11ß-hydroxysteroïd
dehydrogenase2
Syndrome of apparent
mineralocorticoid excess
cortisol cortison mineralocorticoïd
receptor
11ß-hydroxysteroïd
dehydrogenase2
cortisol cortison mineralocorticoïd
receptor
11ß-hydroxysteroïd
dehydrogenase2
Syndrome of apparent
mineralocorticoid excess
Aanvullend laboratoriumonderzoek(onder doxazosine en nifedipine)
ConclusieWaarschijnlijk syndrome of apparent mineralocorticoid excess
(autosomaal recessief overervende ziekte)
24-uurs urine: cortisol/cortison 1,79 (0,7-1,0)
Vrouw, 66 jaar
Behandelingtelmisartan 1 dd 40 mg
nifedipine 1 dd 30 mg
Beloopbloeddruk 130/70 mmHg
kalium 3,8 mmol/l