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CONTROL DE LA DISLIPEMIA ¿UTOPÍA O REALIDAD?
¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos suficientes?
Jacinto Fernández Pardo Servicio de Medicina Interna
Hospital General Universitario Reina Sofía de Murcia
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• Mecanismo de acción
• Efectos lipídicos y no lipídicos
• Eficacia en la prevención cardiovascular
• Limitaciones
• Estrategias conjuntas
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1928 Descubrimiento de la penicilina
Alexander Fleming
Penicillium notatum
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Penicillium citrinum
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Estatinas primeros pasos
Endo A, Kuroda M, Tsujita Y. ML-236A, ML-236B, and ML-236C, new inhibitors of cholesterogenesis produced by Penicillium citrinum. J Antibiot 1976; 29:1346–8.
Endo A, Kuroda M, Tanzawa K. Competitive inhibition of 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase by ML-236A and ML-236B fungal metabolites, having hypocholesterolemic activity. FEBS Lett 1976; 72:323–6.
Yamamoto A, Sudo H, Endo A. Therapeutic effects of ML-236B in primary hypercholesterolemia. Atherosclerosis 1980;35:259–66.
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La familia de las estatinas
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Acetil CoA
HMG- CoA
Mevalonato Farnesil pirofosfato
Equaleno Colesterol
Estatina
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Acetil CoA
HMG- CoA Mevalonato Farnesil
pirofosfato Esqualeno Colesterol
Estatina
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LDL
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1. Reducción importante de cLDL (18-55%), c-no-HDL y apoB
2. Reducción moderada de Triglicéridos (7-30%)
3. Elevación modesta de cHDL (5-15%)
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Fluvastatina
Lovastatina
Pravastatina
Simvastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina
Estatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
21
29
24
32
43
48
27
37
29
37
49
53
33
45
33
42
55
58
15
21
20
27
37
43
Law et al. BMJ 2003, 326: 1423-1429
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Variación del C-LDL con respecto al valor basal (%) 0 –10 –20 –30 –40 –50 –60
10 mg *
–5 –15 –25 –35 –45 –55
20 mg †
40 mg ‡
10 mg
20 mg
80 mg
10 mg
20 mg
40 mg
80 mg
10 mg
20 mg
40 mg
Rosuvastatina
Atorvastatina
Simvastatina
Pravastatina
40 mg
*p<0,002 frente a atorvastatina 10 mg; simvastatina 10, 20, 40 mg; pravastatina 10, 20, 40 mg †p<0,002 frente a atorvastatina 20, 40 mg; simvastatina 20, 40, 80 mg; pravastatina 20, 40 mg ‡p<0,002 frente a atorvastatina 40 mg; simvastatina 40, 80 mg; pravastatina 40 mg
Adaptado de Jones P et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160
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Takemoto M, Liao JK. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:1712-1719.
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Acetil CoA
HMG- CoA Mevalonato Farnesil
pirofosfato Equaleno Colesterol
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Acetyl CoA
HMG- CoA Mevalonate Farnesyl
pyrophosphate Squalene
Farnesylated proteins
Dolichol
E,E,E-Geranylgeranyl pyrophosphate
Geranylgeranylated proteins
Ubiquinones
Ras protein
Farnesyl- transferase
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Acetyl CoA
HMG- CoA
Ras protein
Mevalonate Farnesyl pyrophosphate
Squalene Cholesterol
Farnesylated proteins
Dolichol
E,E,E-Geranylgeranyl pyrophosphate
Geranylgeranylated proteins
Ubiquinones
Farnesyl- transferase
Estatina
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Davignon, J. Cardioprotective and other emerging effects of statins. International Journal of Clinical Practice 58 (s143), 49-57.
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Original Article Rosuvastatin to Prevent Vascular Events in Men
and Women with Elevated C-Reactive Protein
Paul M Ridker, M.D., Eleanor Danielson, M.I.A., Francisco A.H. Fonseca, M.D., Jacques Genest, M.D., Antonio M. Gotto, Jr., M.D., John J.P. Kastelein, M.D., Wolfgang Koenig, M.D., Peter Libby, M.D., Alberto J. Lorenzatti, M.D., Jean G.
MacFadyen, B.A., Børge G. Nordestgaard, M.D., James Shepherd, M.D., James T. Willerson, M.D., Robert J. Glynn, Sc.D., for the JUPITER Study Group
N Engl J Med Volume 359(21):2195-2207
November 20, 2008
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Cumulative Incidence of Cardiovascular Events According to Study Group (JUPITER)
Ridker PM et al. N Engl J Med 2008;359:2195-2207 N Engl J Med Volume 359(21):2195-2207 November 20, 2008
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Original Article A Randomized Trial of Rosuvastatin in the Prevention of Venous Thromboembolism
Robert J. Glynn, Sc.D., Eleanor Danielson, M.I.A., Francisco A.H. Fonseca, M.D., Jacques Genest, M.D., Antonio M. Gotto, Jr., M.D., John J.P. Kastelein, M.D., Wolfgang Koenig, M.D., Peter Libby, M.D., Alberto J. Lorenzatti, M.D., Jean G.
MacFadyen, B.A., Børge G. Nordestgaard, M.D., James Shepherd, M.D., James T. Willerson, M.D., and Paul M Ridker, M.D.
N Engl J Med Volume 360(18):1851-1861
April 30, 2009
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Cumulative Incidence of Venous Thromboembolism in the Rosuvastatin and Placebo Groups
Glynn RJ et al. N Engl J Med 2009;360:1851-1861 N Engl J Med Volume 360(18):1851-1861 April 30, 2009
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• Estreñimiento • Náuseas
• Diarrea
• Alteraciones piel • Cefalea
• Insomnio
• Alteración de enzimas hepáticas
• Mialgias
• Elevación de CPK • Miositis y rabdomiolisis*
*mayor incidencia si van asociadas a gemfibrozilo, eritromicina, itraconazol
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Principales estudios con estatinas 50.000 pacientes aleatorizados Estatina/Pbo.
Basal LDL-C mg/dL
LDL-C Descenso
(%)
Con Tto LDL-C mg/dL
Tasa eventos estatina
Tasa eventos placebo
RRR Reducción absoluta de riesgo
NNT
4S (5.4; 4.4K)
188 35% 122 19.4% 28.0% 34% 8.6% 12
HPS* (5.0; 20K)
131 30% 94 19.8% 25.2% 24% 3.4% 18
LIPID (6.1; 9.0K)
150 25% 112 12.3% 15.9% 24% 3.6% 28
CARE (5.0; 4.2K)
139 32% 98 10.2% 13.2% 24% 3.0% 34
WOSCOP (4.9; 6.6K)
192 26% 159 5.3% 7.5% 29% 2.2% 46
AFCAPS (5.2; 6.6K)
150 25% 115 3.5% 5.5% 37% 2.0% 50
*HPS Collaborative Group. Lancet 2002;360:7–22.
LaRosa JC et al. JAMA 1999;282:2340–46.
RRR=reducci n relativa de riesgo
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Reducción del riesgo con estatinas
La Rosa JC et al. JAMA 1999;282:2340-2346. | Crouse JR III et al. Arch Intern Med 1997;157:1305-1310. | Pedersen TR et al. Am J Cardiol 1998;81:333-335.
+20 –35 –30 –25 0 –5 –10 –15 –20 –40 –45 –50
Episodios coronarios graves
Muertes coronarias
Muertes cardiovasculares
Eventos no cardiovasculares
Mortalidad total
Ictus
Claudicación intermitente
Angina
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Prevención Secundaria Prevención Primaria
CARE-Rx
4S-Rx
LIPID-Rx
CARE-PL
LIPID-PL
4S-PL
AFCAPS-Rx AFCAPS-PL
WOSCOPS-Rx WOSCOPS-PL
0
50 70 90 110 130 150 170 190 210
5
10
15
20
25
Reducción de cLDL y reducción de eventos
Colesterol LDL (mg/dL)
Even
tos
(%)
Tomado de Illingworth DR. Med Clin North Am. 2000;84:23-42.
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cLDL(mg/dL) al cual iniciar Droga
Nivel de cLDL (mg/dL)
Categoria de Riesgo
> 190 (160-189 opcional)
<160 0 - 1 factor de riesgo
> 130 (Riesgo 10-20%)
> 160 (Riesgo < 10%)
<130 Múltiples factores de riesgo (>2)
> 100 <100 EC y equivalentes (Riesgo > 20%)
Recomendaciones del ATP III NCEP III: Categorias de riesgo
JAMA 2001 (285): 2486-2496
¿El más bajo
Posible?
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50 70 90 110 130 150 170 190 210 30 0
5
10
15
20
25
30
CARE-Rx PROVE-IT-AT
PROVE-IT-PR
HPS-S LIPID-S
CARE-P
4S-S HPS-S LIPID-P
4S-P
Even
tos
de E
C (%
)
Colesterol LDL (mg/dL) O´Keefe Journal American college of Cardiology
Y=0.1629x – 4.6776 2
R = 0.9029 P< 0.0001
TNT 80
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50 70 90 110 130 150 170 190 210 30 0
5
10
15
20
25
30
CARE-Rx PROVE-IT-AT
PROVE-IT-PR
HPS-S LIPID-S
CARE-P
4S-S HPS-S LIPID-P
4S-P
Even
tos
de E
C (%
)
Colesterol LDL (mg/dL) O´Keefe Journal American college of Cardiology
Y=0.1629x – 4.6776 2
R = 0.9029 P< 0.0001
TNT 80
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NCEP ATP III: LDL-C Goals
(2004 proposed modifications)
*Therapeutic option
70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L
High Risk
CHD or CHD risk equivalents
(10-yr risk >20%)
100 -
160 -
130 -
190 -
Lower Risk
< 2 risk factors
Moderately High Risk
≥ 2 risk factors
(10-yr risk 10-20%)
goal 160
mg/dL
goal 130
mg/dL
70 -
goal
100 mg/dL
or optional
70 mg/dL*
Moderate Risk
≥ 2 risk factors
(10-yr risk <10%)
goal
130 mg/dL
or optional
100 mg/dL*
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.
Existing LDL-C goals
Proposed LDL-C goals
LDL-
C L
EV
EL
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¿Son las estatinas y sus supuestos efectos
pleiotrópicos suficientes?
![Page 46: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/46.jpg)
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Limitaciones de las estatinas sobre la prevención de episodios coronarios
Estudio Estatina N
Episodios,* n Reducción de riesgo,
%†
Episodios no
evitados, %
Grupo control
Grupo estat.
4S WOSCOPS CARE AFCAPS LIPID
Simvastatin Pravastatin Pravastatin Lovastatin Pravastatin
30,817 2,042 1,490 26 74
HPS Simvastatin 20,586 1,212 898 26 74
PROSPER Pravastatin 5,804 356 292 19 81
ASCOT-LLA Atorvastatin 10,305 154 100 36 64
Modificado de Bays H. Expert Rev Cardiovasc Ther 2004;2:89-105
* IM no mortal y muerte coronaria; AFCAPS también incluye angina inestable † Media ponderada
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48
La reducción del cLDL con estatinas no disminuye todo el riesgo de enfermedad coronaria
aScandinavian Simvastatin Survival Study, eventos coronarios graves como objetivo principal (muerte coronaria, IM no fatal definitivo o probable, IM silencioso o muerte cardiaca reasociada); bCholesterol and Recurrent Events, CC fatal o IM confirmado; cWest of Scotland Coronary Prevention Study, CC y muerte por CC; dLong-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease, muerte por CC o IM no fatal; eAir Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study, IM fatal o no fatal; fHeart-Protection Study, IM no fatal o muerte coronaria; gProspective Study of Pravastatin in Elderly at Risk, muerte por CC o IM no fatal; hAnglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial, CC fatal e IM no fatal CC= cardiopatía coronaria; IM= infarto de miocardio
Shepherd J y cols. Lancet. 2002;360:1623–1630; Downs JR y cols. JAMA. 1998;279:1615–1622; Sacks FM y cols. N Engl J Med. 1996;335: 1001–1009; Shepherd J y cols. N Engl J Med. 1995;333:1301–1307; Sever PS y cols. Lancet. 2003;361:1149–1158; Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7–22; Scandinavian Simvastatin Survival Group. Lancet. 1994;344:1383–1389; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349–1357.
![Page 49: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/49.jpg)
Recientemente disponemos de una nueva estatina
¿Aporta algo?
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Reducción de cLDL con distintas dosis de rosuvastatina
*p< 0,001 frente al placebo
Adaptado de Olsson A. Cardiovasc Drug Rev 2002;20:303–328
Placebo
–7
5
–52 *
20
–55 *
40
–63 *
–70
–60
–50
–40
–30
–20
–10
0 n=13 n=17 n=17 n=18
Dosis de rosuvastatina (mg)
Vari
aci
ón
del
C-L
DL
re
spect
o a
l va
lor
basa
l (%
)
10
n=17
–45 *
![Page 51: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/51.jpg)
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
20 30 40 50 60 70
Reducción del C-LDL (%)
Inci
den
cia d
e C
K >
10
× L
SN
(%
)
Cerivastatina (0,2, 0,3, 0,4, 0,8 mg)
Rosuvastatina (5, 10, 20, 40 mg)
Pravastatina (20, 40 mg)
Atorvastatina (10, 20, 40, 80 mg) Simvastatina (40, 80 mg)
1. Brewer H Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K–29K 2. Davidson M Exp Opin Drug Saf 2004;3 (6):547-557
![Page 52: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/52.jpg)
Pacientes de alto riesgo que alcanzan objetivos NCEP ATP III a las 6 semanas
McKenney JM et al. Curr Med Res Opin 2003; 19: 689–698
Objetivos NCEP ATP III <100 mg/dl
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
10 20 40 10 80 10 20 40 80 20 40 10 20 40
55
77 74
29
43
59 58
8 14
31
64
2 0
11
Dosis (mg)
Rosuvastatina Atorvastatina
Pravastatina Simvastatina
Paci
en
tes
qu
e a
lcan
zan
lo
s o
bje
tivo
s d
el
NC
EP
ATP
III
de C
-LD
L (%
)
![Page 53: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/53.jpg)
¿Cuáles son los objetivos lipídicos a controlar desde el punto de vista del riesgo
cardiovascular?
![Page 54: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/54.jpg)
Prevención cardiovascular Objetivos terapéuticos
1. Colesterol-LDL
2. Colesterol-No HDL
3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas
4. Colesterol-HDL
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
![Page 55: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/55.jpg)
En prevención cardiovascular, los objetivos de
tratamiento están centrados en el cLDL
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
![Page 56: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/56.jpg)
¿Por qué es el cLDL el principal objetivo?
• Relación etiopatogénica con la arteriosclerosis
• Es un importante Factor de riesgo cardiovascular
![Page 57: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/57.jpg)
Inicio de la placa aterosclerosa
![Page 58: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/58.jpg)
Inci
den
cia d
e e
nfe
rmed
ad
ca
rdio
vasc
ula
r
120
Existe una relación consistente entre cLDL y el riesgo cardiovascular
140 160 180 200 220 Colesterol LDL (mg/dl)
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Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-249711
![Page 60: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/60.jpg)
Fármacos hipolipemiantes
• Fármacos que reducen fundamentalmente las LDL Estatinas Ezetimiba Resinas
• Fármacos que reducen fundamentalmente las VLDL Fibratos Ácido nicotínico Ácidos grasos omega-3
![Page 61: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/62.jpg)
Tratamiento de la hipercolesterolemia
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
![Page 63: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/63.jpg)
Resinas secuestrantes de ácidos biliares
(Resinas)
![Page 64: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/64.jpg)
Quilomicrón apoB48
Hígado
Colesterol biliar
![Page 65: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/65.jpg)
Resinas secuestrantes de ácidos biliares
![Page 66: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/66.jpg)
Resinas secuestrantes de ácidos biliares
• Principales acciones Reducen cLDL 15–30% Elevan cHDL 3–5% Pueden aumentar los TG
• Efectos adversos Molestias GI / constipación Reducción de la absorción de otras drogas y vitaminas
liposolubles
• Contraindicaciones Disbetalipoproteinemia Hipertrigiceridemia (especialmente >400 mg/dL)
![Page 67: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/67.jpg)
F
OH
N O
OH
F
AZETIDINONAS
Tomado de Catapano A.L. EHJ Suppl. 2001, Vol 3:E8.10
EZETIMIBA
![Page 68: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/68.jpg)
Quilomicrón apoB48
Hígado
Colesterol biliar y de la dieta
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Cholesterol Absorption
Colesterol
NPC1L1
Colesterol Esterificado ABCG5/G8
ACAT
Linfa Enterocito Luz intestinal
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Formación de los quilomicrones
Ësteres de colesterol
QM apoB48
Triglicéridos
Linfa Enterocito Luz intestinal
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Mecanismo de acción de Ezetimiba
NPC1L1 ACAT
Linfa Enterocito Luz intestinal
Colesterol Esterificado ABCG5/G8
![Page 72: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/72.jpg)
Inhibición de la absorción de colesterol
QM apoB48
Liver
QM Remanente
apoB48
VLDL apoB100
Ezetimiba
LDL apoB100
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-7.9%
+0,5% +2,7% +1,9%
-20,4%
-15,1%
Colesterol Total C-LDL C-HDL Triglicéridos
Ezetimiba
Placebo
-5.2%
-1,9%
p=N.S.
p < 0,001
p < 0,001
Ezetimiba en monoterapia
NS= NO SIGNIFICATIVO Tomado de Sudhop T et al. Circulation 2002; 106;1943.12
Cambio procentual en los lípidos plasmáticos, tras 2 semanas de tratamiento, respecto al momento basal
p=N.S.
![Page 74: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/74.jpg)
-42%
+103%
-54%
+89%
Síntesis de colesterol
Síntesis de colesterol
Absorción de colesterol
Absorción de colesterol
Mod
ifica
ción
%
Mod
ifica
ción
%
Inhibición de síntesis hepática
con estatina
Inhibición de Absorción intestinal
con ezetimiba
Tomado de Miettinen TA et al. Synthesis and absorption markers of cholesterol in serum and lipoproteins during a large dose of statin treatment. Eur J Clin Invest 2003;33:976-982 Tomado de Sudhop T et al. Inhibition of Intestinal Cholesterol Absorption by Ezetimibe in Humans. Circulation 2002;106:1943–1948
Efecto de Ezetimiba y Estatina sobre la Absorción intestinal y la Síntesis de Colesterol
![Page 75: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/75.jpg)
Inhibición de la absorción de colesterol
QM apoB48
Liver
QM Remanente
apoB48
VLDL apoB100
Ezetimibe
LDL apoB100
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ABCA1= proteína cassette de unión a adenosintrifosfato; ACAT= acetil-coenzima A:colesterol acetiltransferasa; QM = quilomicrón Tomado de Champe PC, Harvey RA. Lippincott’s Illustrated Reviews: Biochemistry. 2ª ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1994.1
Colesterol de la dieta
Colesterol biliar
Célula epitelial intestinal
Ezetimiba: Mecanismo de acción
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Eficacia de la coadministración de ezetimiba en 19 pacientes con hipercolesterolemia familiar
heterocigota refractaria a control con estatinas
• Estudio prospectivo en 19 pacientes con HFHe, atendidos en la unidad de lípidos
• Que mantenían niveles de cLDL > 160 mg/dl tras tratamiento con dieta y dosis de estatinas de 40-80 mg/día
• Adicionando ezetimiba 10 mg/día en coadministración con la dosis de estatina que estuvieran tomando
• Se comprobó la eficacia adicional alcanzada tras 8 semanas de la coadministración
XXI Congreso Nacional de la S.E.A. Madrid junio 2008
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Eficacia de la coadministración de ezetimiba en 19 pacientes con hipercolesterolemia familiar
heterocigota refractaria a control con estatinas
• Las edades oscilaron entre 18 y 64 años (media de 46)
• La dosis media de estatina fue de 59 mg/día 9 pacientes tomaban dosis de 40 mg, 2 tomaban 60 mg los 8 restantes 80 mg
XXI Congreso Nacional de la S.E.A. Madrid junio 2008
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Eficacia de la coadministración de ezetimiba en 19 pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota
refractaria a control con estatinas en monoterapia
XXI Congreso Nacional de la S.E.A. Madrid junio 2008
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Eficacia de la coadministración de ezetimiba en 19 pacientes con HFhe refractaria a control con estatinas en monoterapia
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Estudio EXPLORER • Ensayo clínico randomizado, abierto
• Realizado en 58 hospitales de EEUU, Alemania, Austria, Suiza y Suráfrica.
• Población del estudio: 469 pacientes mayores de 18 años con hipercolesterolemia y EC o riesgo alto
• Tratamientos del estudio: pacientes distribuidos al azar en dos grupos de tratamiento durante 6 semanas
a. Rosuvastatina 40 mg (230 pacientes) b. Rosuvastatina 40 mg + Ezetimibe 10mg (239
pacientes)
Ballantyne CM et al. AJC 2007;99:673
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• Edad media: 63 años
Hipertensión arterial: 86-87% de los pacientes presentaban hipertensión arterial o estaban en tratamiento antihipertensivo.
Diabetes Mellitus (DM): porcentaje medio (34-39%) de pacientes con DM
Síndrome Metabólico (SM): alto porcentaje (59-63%) de pacientes con SM (definido según NCEP ATPIII)
Índice de masa corporal: sobrepeso cercano a obesidad (relación peso/talla2 entorno a 28-29)
Estudio EXPLORER Principales características
Ballantyne CM et al. AJC 2007;99:673
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Estudio EXPLORER
Rosuva 40 (n:230)
Rosuva 40+Eze 10 (n:235)
LDL c -57% -70% p≤0.001
LDL< 100 79.1% 94% p≤0.001
LDL< 70 35% 79.6% p≤0.001
TGL -25% -35% p≤0.001
PCR hs -29% -46% p≤0.001
Ballantyne CM et al. AJC 2007;99:673
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EXPLORER: objetivos terapéuticos
Rosuva Rosuva/Eze
Ballantyne CM et al. AJC 2007;99:673
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Estudio SANDS
• Objetivo Comparar progresion de la aterosclerosis en adultos con diabetes tipo 2 tratados para alcanzar LDL-C de 70 mg/dL y presión sistólica de 115 mm Hg vs objetivos clásicos LDL-C de 100 mg/dL y presión de 130 mm Hg
• Variable Principal progresion de la aterosclerosis medida por grosor íntima-media (GIM)
Howard, B. V. et al. JAMA 2008;299:1678-1689.
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Estudio SANDS
Basal grupo clásico
Basal grupo tratamiento agresivo
36 meses grupo clásico
36 meses grupo tratamiento agresivo
T.A sistólica mmHg
133 128 129 117 (0.001)
LDL-c mg/dl
104 104 104 72 (0.001)
Howard, B. V. et al. JAMA 2008;299:1678-1689.
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SANDS: Grosor íntima-media
Grupo objetivos clásicos
Grupo objetivos agresivos
Basal mm 0.797 0.808
Cambio a los 36 meses
+0.038 -0.012 (p<0.001)
Howard, B. V. et al. JAMA 2008;299:1678-1689.
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¿Qué hacer en los casos de hiperlipidemias mixtas?
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Tratamento de la hiperlipidemia mixta
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
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COLESTEROL NO HDL Colesterol transportado por lipoproteínas
que contienen apo B (VLDL + VLDLr + LDL)
Potencialmente aterogénico
Colesterol no HDL = CT – cHDL
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Objetivos de tratamiento en pacientes con TG >200 mg/dL
ATP III updated 2004
Categoría de pacientes
1er Objetivo cLDL (mg/
dL)
2º Objetivo c-nHDL (mg/
dL)
No EC, <2 FR <160 <190
No EC, 2+ FR <130 <160
EC o riesgo alto equivalente de EC <100 <130
Riesgo muy alto <70 <100
EC: Enfermedad coronaria
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Dislipemias mixtas con cHDL bajo
Manejo del cHDL bajo
• El cLDL es el 1er objetivo de tratamiento
• Reducción de peso y aumento de la actividad física (si presenta sínd. Metabólico)
• El c-noHDL es el objetivo 2º de tratamiento (si TG ≥200 mg/dL)
• Considerar fibratos o niacina (para pacientes con EC o riesgo equivalente de EC)
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
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Fibratos
• Principales acciones Reducen TG 20–50% Elevan cHDL 10–20% Reducen cLDL 5–20% (con TG normales) Pueden elevar cLDL (con TG elevados)
• Efectos adversos: Dispepsia, colelitiasis, miopatía
• Contraindicaciones: Nefropatía severa o hepatopatía
• Riesgos: Coadministración
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Ácido nicotínico
• Principales acciones Desciende cLDL 5–25% Desciende TG 20–50% Eleva cHDL 15–35%
• Efectos adversos: Flushing, hiperglucemia, hiperuricemia,
molestias GI, hepatotoxicidad
• Contraindicaciones: Hepatopatía, gota, úlcera péptica activa
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Ácidos grasos ω-3
Indicaciones: Tto. coadyuvante de la dieta Hipertrigliceridemia (Tipo IV y V) Hiperlipemia mixta severa, con estatinas u otros fármacos reductores de LDL
Eficacia: Descienden TG 30–40% LDL-C se mantiene o aumenta No cambios en HDL-C
Efectos adversos: Molestias GI y “eructo a pescado”
Estudios de intervención
Lyon Heart Study (dieta), GISSI Prevenzione Trial, otros
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Durmiendo con su enemigo…
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SOLO ANTE EL PELIGRO
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Ojo…. No olvidar las medidas
no farmacológicas
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INTER-HEART: Risk of acute MI associated with risk factors in the overall population
Yusuf S. Lancet 2004;364:037
Risk factor Odds ratio adjusted for age, sex, and smoking (99% CI)
Odds ratio adjusted for all (99% CI)
ApoB/ApoA-1 (fifth quintile compared with first)
3.87 (3.39-4.42) 3.25 (2.81-3.76)
Current smoking 2.95 (2.72-3.20) 2.87 (2.58-3.19) Diabetes 3.08 (2.77-3.42) 2.37 (2.07-2.71)
Hypertension 2.48 (2.30-2.68) 1.91 (1.74-2.10) Abdominal obesity 2.22 (2.03-2.42) 1.62 (1.45-1.80) Psychosocial 2.51 (2.15-2.93) 2.67 (2.21-3.22) Vegetable and fruits daily
0.70 (0.64-0.77) 0.70 (0.62-0.79)
Exercise 0.72 (0.65-0.79) 0.86 (0.76-0.97) Alcohol intake 0.79 (0.73-0.86) 0.91 (0.82-1.02) All combined 129.2 (90.2-185.0) 129.2 (90.2-185.0)
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Los 9 + 1 nuevos mandamientos
![Page 102: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/102.jpg)
I. No fumarás
![Page 103: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/103.jpg)
II. Controlarás tus grasas
![Page 104: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/104.jpg)
III. No te estresarás ni deprimirás
![Page 105: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/105.jpg)
IV. No desearás el azucar del prójimo
![Page 106: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/106.jpg)
V. Vigilarás tu tensión arterial
![Page 107: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/107.jpg)
VI. Reducirás la barriga
![Page 108: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/108.jpg)
VII. Honrarás las frutas y las verduras
![Page 109: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/109.jpg)
VIII. Santificarás la actividad física
![Page 110: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/110.jpg)
IX. Beberás con moderación
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Todos estos mandamientos se resumen en uno
![Page 112: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/112.jpg)
X. Amarás a tu prójimo ….
![Page 113: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/113.jpg)
X. Amarás a tu prójimo (naturalmente con precaución)
Sexo Seguro
![Page 114: ¿Son las estatinas y sus supuestos efectos pleiotrópicos ......Colesterol-LDL 2. Colesterol-No HDL 3. Triglicéridos • >150 mg/dl LDL pequeñas y densas 4. Colesterol-HDL Expert](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012009/6136c0510ad5d206764838d1/html5/thumbnails/114.jpg)
Gracias y un saludo