sØquences et composantes de l™anesthØsiesebtaran.free.fr/desar/2007/cours6-2007.pdf ·...
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Aspects réglementaires: décret du 5 décembre 1994
� Pour tout patient dont l�état nécessite une anesthésie générale ou locorégionale, les établissements de santé (�) doivent assurer les garanties suivantes:
� 1. Une consultation préanesthésique, lorsqu�il s�agit d�une intervention programmée.
� 2. Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie
� 3. Une surveillance continue après l�intervention� 4. Une organisation permettant de faire face à tout
moment à une complication liée à l�intervention ou à l�anesthésie effectuée.
Aspects réglementaires de l�anesthésie
� Consultation plusieurs jours avant l�intervention qui ne se substitue pas à la visite pré-anesthésique qui doit avoir lieu dans les heures précédant l�intervention
� Programmation opératoire conjointe entre anesthésistes et chirurgiens
� Monitorage: comprend la mesure de la concentration des gaz inspirés et expirés
� Passage obligatoire en SSPI
� Préopératoire� Consultation et préparation de l�intervention
� Per opératoire� Post opératoire
� Uspi� Réa� Hospitalisation ambulatoire ou non
3 périodes
La consultation d�anesthésie
� Evaluer le risque du patient:� Diabète, insuffisance respiratoire, cardiaque,
hémostase,�.
� Evaluer le risque chirurgical:� Durée, hémorragie, douleur, position,�.
� Evaluer le risque anesthésique:� Estomac plein, allergie, IOT difficile, voies
d�abord,..
La consultation d�anesthésie
� Interrogatoire� Examen clinique� Examens complémentaires
choix de la stratégie anesthésique
INFORMATION AU PATIENT
La consultation d�anesthésie� Préparation préopératoire:
� prémédication , adaptation traitement personnel, kiné, nutrition
� Anesthésie per opératoire:� AG? ALR?� IOT? ML?� Conditionnement et monitorage� Stratégie transfusionnelle, transfusion
� Post opératoire:� USPI, Réa, analgésie post opératoire
ASA� ASA 1 : Patient en bonne santé� ASA 2 : Affection peu grave sans limitation
fonctionnelle� ASA 3 : Affection sévère avec limitation
fonctionnelle déterminée� ASA 4 : Affection sévère constituant une
menace vitale permanente� ASA 5 : Patient moribond avec espérance de vie
< 24 h.� U : urgence
La contre visite anesthésique� Obligatoire, pas de délai précis par
rapport au geste chirurgical
� Permet de vérifier :� Examens complémentaires� Respect des prescriptions� Respect du jeun� Absence d�affections intercurrentes
INFORMATION DU PATIENT
CHRONOLOGIE� Installation du malade� Monitorage, perfusion� Induction anesthésique:
� Oxygénation, dénitrogénation� Injection morphinique et hypnotique� Ventilation au masque� Curare� Intubation
� Entretien� Réveil
Check liste du matériel, monitorage, respirateur, aspiration �
! Accueil du patient BONJOUR vérification de l�identité
! Installation
Couverture: respect de la pudeur + lutte contre le froid
! Monitorage obligatoire! Scope " tracé ECG! PNI " TA! Oxymétrie de pouls " Sa 02! Capnographe " courbe expiratoire du C02 = Pet C02! Moniteur de curarisation
Installation du malade
Colline deColline del'anxiété Lac de laLac de la
préparation
Rivière du sommeilRivière du sommeil Traction duTraction dupéritoinepéritoine
Plaine duPlaine duréveil
HauteHaute--terreterrede laréanimationréanimation
INTUBATIONINTUBATIONINCISION
MONTS de laMONTS de lachirurgie
(d'apr(d'aprèès GLASS et coll.)s GLASS et coll.)
Composantes de la période peropératoire
Rivière du sommeilRivière du sommeil Plaine duPlaine duréveil
INCISION
(d'apr(d'aprèès GLASS et coll.)s GLASS et coll.)
FERMETURE
REVEIL
INTUBATIONINTUBATION
StimulationStimulationB
esoi
ns m
orph
iniq
ues
Bes
oins
mor
phin
ique
s
Induction de l�anesthésie générale
État conscient ! état inconscient
# Par inhalation:Chez petit enfant et grand vieillardChez adulte avec abord veineux impossible
# Par voie IV: séquence morphinique, hypnotique +/- curare
Préoxygénation
� Masque facial +/- canule de Guédel� Masque laryngé pour intervention en décubitus dorsal
tête fixe CI si estomac plein� Intubation oro-trachéale avec un laryngoscope,
fixation de la sonde d�intubation, auscultation des champs pulmonaires
! intubation sélective à droite� Intubation avec un Fastrach si intubation difficile� Intubation avec fibroscope si IOT difficile prévue
Contrôle des voies aériennes supérieures
Installation du patient pour la chirurgie
Décubitus dorsal
Décubitus latéral
Décubitus ventral
Responsabilité partagée Médecin Anesthésiste -
Chirurgien
Globes oculaires
Of 34 patients who sustained eye injuries (0.056%), the most common wascorneal abrasion (n = 21). Other injuries were conjunctivitis, blurred vision, redeye, chemical injury, direct trauma, and blindness. Independent factorsassociated with a higher relative risk of eye injury were long surgical procedures(odds ratio, 1.16 per hour of anesthetic care; CI, 1.1 to 1.3), lateral positioningduring surgery (odds ratio, 4.7; CI, 2 to 11), operation on the head or neck (oddsratio, 4.4; CI, 2.2 to 9.0), general anesthesia (odds ratio, 3.0; CI, 2.2 to 38)
Roth et al., Anesthesiology 1996
Hypnotique!Par inhalation
!Mélange inspiré 40% Oxygène /60% Protoxyde d�azote!Halogéné: sévorane, desflurane
!Par voie veineuse!Réinjections par bolus!Perfusion à la SE!Pompes informatisées à objectif de concentration
Entretien
Morphinique
Curare
# maintien des fonctions vitales# équilibre hydro-électrolytique(ex: 10 mL/kg/h compensation laparotomie)# compensation des pertes sanguines# maintien de la température centrale# prévention des complications liées à la posture# absence de douleur au réveil
Entretien
Monitorage de la profondeur de l�anesthésie#évaluation clinique:PA, pouls, réactivité motrice, manifestations neuro-végétatives#évaluation paracliniqueEEG, Index Bispectral (BIS)
Monitorage de la curarisation
BUTS :- éviter la mémorisation per-opératoire, les réveils- éviter le surdosage et les retards de réveil
Entretien
- allègement de l�anesthésie- Fi O2 100% après arrêt du protoxyde d�azote- repositionnement en décubitus dorsal
attention aux modifications hémodynamiques et ventilatoires
Transfert en SSPIpatient extubé ou non, stablepoursuite de la surveillancepossibilité d�oxygénation
Fin d�intervention
� Le passage en SSPI est une obligation médicolégale (décret du 5 décembre 1994).
� Le bon fonctionnement du matériel de la SSPI est vérifié au quotidien et consigné sur un registre.
SSPI
Objectifs de la SSPI
� Assurer la récupération des grandes fonctions vitales
� Confort et sécurité� Analgésie� Traitement des NVPO
� Surveillance médicale post-opératoire adaptée au contexte chirurgical
- niveau de conscience (ordres simples)-levée du bloc neuro-musculaire-déglutition, TOF à 4, T4/T1 > 90%, tête levée ≥ 5 sec.- ventilation spontanée régulière, efficace FR: 15 à 25 cycles/mn; VC de 5 à 8 ml/kg- oxygénation correcte avec FiO2 0.3 - 0.4- stabilité hémodynamique- température centrale > 36°C
Critères d�extubation
Durée minimale de surveillance en SSPI
� 1h00 si le patient a eu des antiémétiques
� 1h30 pour un patient qui a été intubé
� 2h00 en cas d�administration d�analgésiques morphiniques