sostituzione valvolare aortica: quale protesi per quale paziente prof.ssa marisa de feo dipartimento...
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Sostituzione valvolare aortica:quale protesi per quale paziente
Prof.ssa Marisa DE FEODipartimento di Scienze Cardio-Toraciche e Respiratorie
Seconda Università degli Studi di Napoli Cardiochirurgia Ospedale Monaldi, Napoli
2011
La protesi ideale
- dovrebbe consentire un flusso transvalvolare fisiologico
- avere lunga durabilità
- non procurare emolisi
- non essere trombogenica
- essere facilmente impiantabile e rapidamente disponibile
Protesi cardiache
Evoluzione
1960
A Palla Monodisco Bidisco
1968 1977 ad oggi
Homograft
1962 1970
Bioprotesi StentedPorcine & Pericardiche
1967
Procedura diRoss
1991
BioprotesiStentless
2009
BioprotesiSuturless
Mec
cani
che
Tiss
utal
i
2003
Trial Randomizzato (1)
- Periodo: 1975-1979- N° di Pz randomizzati per SVA: 211 (FU medio 12 anni)- N° di Björk-Shiley (meccanica monodisco): 109- N° di Hancock e Carpentier-Edwards (biologica porcina): 102- Obiettivi: comparare la sopravvivenza a lungo termine e le
complicanze valve–related (embolia sistemica, sanguinamento, endocardite,
reintervento) fra protesi cardiache biologiche e meccaniche
Edinburgh Randomized Trial
Sopravvivenza a distanzaSurvivors with original prosthesis
intact
p=0.025
Edinburgh Randomized TrialEventi valve-related
dopo 10-20 anni
Quelli che andavano incontro a reintervento erano i pazienti più giovani.
Il reintervento era associato ad alta mortalità:- 14% a 30 giorni- 22% ad un anno
2000
Trial Randomizzato (2)
- Periodo: 1977-1982- N° di Pz randomizzati per SVA: 394 maschi (FU medio 15 anni)- N° di Björk-Shiley (meccanica monodisco): 198- N° di Hancock (biologica porcina): 196- Obiettivi: comparare la sopravvivenza a lungo termine e le
complicanze valve –related (embolia sistemica, sanguinamento, trombosi di protesi o ostruzione non trombotica, endocardite, rigurgito protesico valvolare,
reintervento su protesi randomizzata) fra protesi cardiache biologiche e meccaniche
VA Randomized TrialMortalità a distanza
IL DVA trial aveva un 87% in più rispetto all’Edinburgh trial di pazienti sottoposti a sostituzione valvolare aortica isolata con un FU medio superiore che può spiegare la differenza in termini di mortalità fra i due trial
Dal 59% al 63% delle cause di morte non erano valve-related
VA Randomized TrialComplicanze Valve-related Episodi di sanguinamento
Valve failure
Reintervento
Età Biologica Meccanica p
< 65 anni 26 ± 6 % 0 ± 0 % 0.0001
> 65 anni 9 ± 6 % 0 ± 0 % 0.16
Non
Conclusioni• L’età media del paziente correlava con il rate di morte
indipendentemente dal tipo di sostituto protesico utilizzato anche se il rate era corretto per età, classe NYHA III-IV, IA e CABG
- Metanalisi di 32 articoli- 15 serie di protesi meccaniche e 23 serie di protesi biologiche- 17439 pazienti
2006
Conclusioni (1/2)L’età e non il tipo di valvola era predittivo della mortalità valve-related
2006
- Valutazione in termini di mortalità, morbidità e reintervento- 3062 pazienti- 2195 bioprotesi- 980 protesi meccaniche
Conclusioni (2/2)Non si osservavano differenze in termini di reintervento e mortalità in pazienti con età > 60 anni
Libertà da reintervento
Pazienti 51-60 anni Pazienti 61-70 anni Pazienti > 70 anni
Gli autori consigliavano pertanto l’uso di una protesi biologica per i pazienti con età > 60 anni visto anche il miglior profilo di morbidità
Per i pazienti con età superiore a 60 anni l’aspettativa di vita libera da eventi (valve-related) è migliore con una bioprotesi. Sebbene la possibilità di reintervento è più alta, il rischio di sanguinamento nel corso della vita è più basso se comparato con una protesi meccanica.
Van Geldorp et al2009
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Conclusioni
Event-free life expectancy
RECORD multicenter registry(REdo Cardiac Operation Research Database)
Predittori di degenerazione strutturale delle bioprotesi
- Età - Insufficienza renale
- Iperparatiroidismo
- Ipertensione sistemica
- Ipertrofia Vsx
- Funzione Vsx depressa
- Size della protesi
Meccaniche vs Biologiche: QOL
2010
Trial Randomizzato (3)
- Periodo: 1995-2003 (follow-up medio 106 ± 28 mesi)- N° di Pz randomiz. per SVA: 310 Pz di età compresa tra 55 e 70aa- N° di protesi meccaniche: 107 SJM e 48 CarboMedics- N° di protesi biologiche: 93 Carpentier-Edwards SAV e 62 Pericardial- End-points primari: comparare sopravvivenza, deterioramento
strutturale valvolare e reintervento fra protesi meccaniche e biologiche
- End-points secondari: rate di MAPE (tromboembolismo, sanguinamento,
endocardite, deterioramento strutturale valvolare e malfunzione valvolare non strutturale)
Naples Randomized Trial
Naples Randomized Trial
Naples Randomized Trial
Scelta della protesi- Per la maggior parte dei pazienti la scelta del sostituto protesico
è fra una valvola meccanica o biologica
- Non è il tipo di protesi (meccanica o biologica) che incide sulla
sopravvivenza ma piuttosto le comorbidità associate al paziente
- La scelta della protesi è largamente dipendente dall’età del
paziente e dalla complicanza che vuole evitare:• terapia anticoagulante e sue complicanze nel caso di
protesi meccaniche• degenerazione strutturale della protesi nel caso di
protesi biologiche
Meccanica Biologica
Si
< 60 60-70 > 70
FLOW CHART PER LA SCELTA DELLA PROTESI NELLA SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA
Controindicazioni o rifiuto del paziente all’assunzione della TAO
Prevista scarsa compliance del paziente alla TAORidotta aspettativa di vita
No
Scelta della protesi nella grey zone(60-70 anni)
Meccanica Biologica
Si
< 60 60-70 > 70
FLOW CHART PER LA SCELTA DELLA PROTESI NELLA SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA
Controindicazioni o rifiuto del paziente all’assunzione della TAO
Prevista scarsa compliance del paziente alla TAORidotta aspettativa di vita
No
Donne in età fertileGiovani atleti
Giovani tossicodipendenti
Anticoagulazione in gravidanza
P=0.0001
Anticoagulazione in gravidanza
Anticoagulazione in gravidanza
Flow chartLinee guida AHA/ACC
2014
Meccanica Biologica
Si
< 60 60-70 > 70
FLOW CHART PER LA SCELTA DELLA PROTESI NELLA SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA
Controindicazioni o rifiuto del paziente all’assunzione della TAO
Prevista scarsa compliance del paziente alla TAORidotta aspettativa di vita
No
Donne in età fertileGiovani atleti
Giovani tossicodipendentiGiovani atleti
Giovani tossicodipendenti
Homograft & Ross principle
- Caratteristiche di flusso fisiologiche
- Bassa incidenza di rischio tromboembolico
- Bassa incidenza di endocarditi postoperatorie
- L’autograft incrementa in dimensioni al crescere del bambino
Vantaggi
- Limitata disponibilità
- Alto costo di approvvigionamento e trattamento
- Difficoltà tecniche di impianto > rispetto alle protesi tradizionali
Svantaggi
Ross procedure
Homograft
Homograft & Ross principleIndicazioni
- L’homograft è indicato in pazienti con endocardite infettiva attiva grave con formazione di ascessi e particolarmente destruente le strutture cardiache circostanti la valvola aortica
- La procedura di Ross è indicata in quei pazienti in cui l’anticoagulazione è controindicata o non desiderata; fornisce risultati soddisfacenti in bambini e giovani adulti; la limitazione della sua durata diviene evidente alla fine della prima decade postoperatoria
Homograft
Maggior rate di disfunzione valvolare ad 8 anni dall’intervento e maggior rate di reintervento per gli Homograft vs Freestyle
La protesi valvolare cardiaca ottimale non è ancora disponibile.Obiettivo del chirurgo è impiantare la protesi ideale per ciascun
singolo paziente
Se l’indicazione è corretta i risultati attualmente ottenibili con le protesi meccaniche e biologiche disponibili sono certamente
soddisfacenti
L’impegno scientifico deve mirare alla prevenzione delle malattie valvolari ed alla obiettiva valutazione delle tecniche alternative in
evoluzione quali le valvuloplastiche e la TAVI
Conclusioni