Dr. Mümine Nurdan DOĞUKAN

GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

POLİTİKA VE PROJE DAİRE BAŞKANLIĞI

07 Kasım 2014

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

13 Kasım 2014

Tanımlar – Özel Sağlık Sigortası Çeşitleri

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası İle İlgili Yapılan Çalışmalar

Değerlendirme ve Sonuç

Sunum Planı

13 Kasım 2014

Özel sağlık sigortası, kişilerin sigorta başlangıç tarihinden sonra

meydana gelebilecek sağlık risklerini teminat altına alan bir

sigorta türüdür.

Özel sağlık sigortaları; tamamlayıcı, destekleyici, ikame edici

sağlık sigortaları olmak üzere değişik şekillerde

uygulanabilmektedir.

Özel Sağlık Sigortası

13 Kasım 2014

İkame Edici (Substitutive) Sağlık Sigortası:

Tamamen kamu sağlık sigortasının yerine geçen ve temel

teminat paketleri aracılığı ile sağlık risklerini üstlenen özel

sigorta türüdür.

Bazı AB ülkelerinde zorunlu sağlık sigortası sistemi dışında

tutulan gruplar veya istedikleri takdirde zorunlu sağlık sigortası

sistemi dışında kalabilen gruplar için uygulanmaktadır.

Ülkemizde Kanunen herkesin zorunlu genel sağlık sigortalısı

olması nedeniyle uygulanması mümkün değildir.

Özel Sağlık Sigortası

13 Kasım 2014

Özel Sağlık Sigortası Çeşitleri

Destekleyici (Supplementary) Sağlık Sigortası:

Kamu sağlık sigortası tarafından kapsanmayan ek sağlık

hizmetleri için teminat sağlayan özel sağlık sigorta türüdür.

Ana amaç sağlık hizmetinin kalitesinin yükseltilmesinden

ziyade kullanıcının seçme şansını artırmaktır.

Kamu kuruluşlarında özel hizmet alma, doktor tercihi

yapabilme, öğretim görevlisi farkı, oda/otelcilik hizmetleri

farkı, hizmete daha hızlı ulaşım gibi durumları

kapsamaktadır.

13 Kasım 2014

Özel Sağlık Sigortası Çeşitleri

Tamamlayıcı (Complementary) Sağlık Sigortası:

Tamamlayıcı sağlık sigortası, kamu tarafından karşılanan sağlık

hizmetlerini tamamlayan teminat türüdür.

Hizmet alan kişinin üzerinde kalan sağlık riskini,

gerek teminat kapsamı gerekse teminat yüzdeleri

açısından çeşitli paketler ile üzerine alan bir sağlık

sigortası türüdür.

13 Kasım 2014

ÇALIŞMALARIMIZ

13 Kasım 2014

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Çalışmaları

Hazine Müsteşarlığı-Sigortacılık Genel Müdürlüğü,

İstanbul Üniversitesi,

Türkiye Sigorta Birliği ve

OHSAD’ın katılımıyla çalışma grubu kurulmuş ve yapılan

çalışmalar neticesinde rapor hazırlanmıştır.

13 Kasım 2014

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Çalışmaları

28/06/2012 tarihinde 2012/25 sayılı “Tamamlayıcı ve

Destekleyici Sağlık Sigortası Uygulamaları” başlıklı Genelge

yayımlanmış, üçlü fatura sistemi uygulamaya başlanmıştır.

Dünya Bankası'nın desteği ve Avrupa

Gözlemevi'nin katkılarıyla 20-21 Eylül 2012 tarihleri arasında Kurumumuz ev sahipliğinde, "Türkiye'de Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Teknik Çalıştayı" düzenlenmiştir.

13 Kasım 2014

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Çalışmaları

Hazine Müsteşarlığı tarafından Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği hazırlanmış, 23.10.2013 tarihinde Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir.

Yönetmelik ile özel sağlık sigortalarının usul ve esasları belirlenmiş ve ilk defa ömür boyu yenileme garantisi gibi ilkeler hayata geçirilmiştir. Bu garantiden sonra;

Teminat kapsamı daraltılmaz

Teminat limiti düşürülmez

Sağlık durumu değişiklikleri için ek prim alınmaz

Kullanıma bağlı ek prim alınmaz

13 Kasım 2014

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Çalışmaları

Tamamlayıcı sağlık sigortası ile ilgili olarak

12-15 Mayıs 2014 tarihleri arasında Almanya -Fransa çalışma ziyareti yapılmıştır.

ALMANYA

Zorunlu Sağlık Sigortası Fonları Ulusal Kuruluşu (GKV)

Almanya Özel Sağlık Sigortaları Birliği (PKV)

Allianz A.Ş.

FRANSA

Axa Sigorta

Ulusal Sağlık Sigortası Kurumu

Fransa Sigorta Şirketleri Federasyonu (FFSA)

Groupama Sigorta

13 Kasım 2014

Çalışma Ziyareti-Almanya

Almanya'da çalışanlar her sigorta kolu için prim ödenmek zorundadır. Çalışanların ücretlerinden prim kesilir. Almanya'da güncel sağlık sigortası prim oranı %15,5 (%7,3 işveren - %8,2 çalışan) ve herkesten eşit olarak %2 bakım sigortası primi alınır.

Almanya'da 2'li sağlık sigortası sistemi vardır:

Yasal Sağlık Sigortası (GKV)

Özel Sağlık Sigortası (PKV)

13 Kasım 2014

Çalışma Ziyareti-Almanya

Yaklaşık 70 milyon kişinin yasal sağlık sigortası, yaklaşık 9 milyon kişinin de özel sağlık sigortası vardır. Yasal sağlık sigortasına sahip 17,3 milyon kişi aile sigortası (eş, çocuk ve bakmakla yükümlü olunan) kapsamındadır.

Almanya'da sağlık sektörü hızla gelişen sektörlerden biridir. 48 tane özel sağlık sigortası şirketi vardır.

Sigortacılık ürünlerinin kapsamı yasal sigorta tarafından karşılanmayan veya yeterli karşılanmayan hizmetler için ihtiyaca göre geliştirilmiştir.

13 Kasım 2014

Çalışma Ziyareti-Almanya

Zorunlu sigortalıların tamamlayıcı sağlık sigortası yardımları için örnekler;

Hastanede hekim seçme ve daha iyi oda imkanı

Gözlük ve işitme cihazları için geri ödeme

Diş protezi için ek ödeme

Seyahat sağlık sigortası

Hastalık için günlük para yardımları (geçici iş göremezlik ödeneği)

Alternatif tedavi yöntemleri

13 Kasım 2014

13 Kasım 2014

Çalışma Ziyareti-Fransa

Sosyal sigortaların finansmanında Bismarck (%60) ve Beveridge (%40) modelleri beraber kullanılır.

Sosyal sigortalı olma ehliyetine sahip üç aydan fazla süredir Fransa’da ikamet eden herkes;

Ücretli çalışan ise işvereni tarafından kaydedilerek,

Bağımsız çalışan ise bağlı olduğu rejime doğrudan kendisi kaydolarak,

Bu tanımlara uymuyorsa “Genel Sağlık Güvencesi” tarafından kamu sağlık sigortası kapsamında yer almaktadır.

13 Kasım 2014

Çalışma Ziyareti-Fransa

Fransa'da müşterek ödeme sistemi vardır. Zorunlu hastalık sigortası ve tamamlayıcı sağlık sigortası bir arada işlemektedir.

Zorunlu hastalık sigortası, her ürün ve sağlık yardımı için bir tarife belirler. Kişilerin gördüğü tedaviler de bu tarifenin üzerinde olabilir. Ayrıca sosyal güvenlik belirlediği tarifenin de hepsini karşılamayabilir. Bu durumda tamamlayıcı sağlık sigortası ödenmeyen kısmın tamamını veya bir kısmını karşılar.

13 Kasım 2014

Çalışma Ziyareti-Fransa

13 Kasım 2014

Çalışma Ziyareti-Fransa

Genel olarak tamamlayıcı sağlık sigortasının yaptıkları ödemeler şunlardır:

Sosyal güvenlik tarafından karşılanmayan kısım, yani hasta katkı payı,

Özel oda, refakatçi için yatak ücretleri,

Reçete edilen ancak geri ödenmeyen aşılar,

Diş implantları ve periodontoloji işlemleri,

İlaçlar sınıflandırılarak ödenir. Bazı ilaçların %100'ü ödenmekte, Orijinal ilaçların %60'ı, 2. sınıf ilaçların %30'u, 3. sınıf ilaçların ise %15'i ödenir. Reçetesiz ilaçlar ise karşılanmaz.

13 Kasım 2014

DEĞERLENDİRME VE SONUÇ

13 Kasım 2014

Değerlendirme ve Sonuç

Geçmiş dönemlerde sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkı ve derecesi en önemli gündem maddesi halinde iken, son dönemlerde sağlık hizmetlerini kalitesi, verimliliği ve bu hizmete ulaşma hızı sağlık politikalarının en önemli gündem maddesi haline gelmiştir.

Sağlık hizmetlerinde kalite ve çeşidin artmasının yanı sıra insan ömrünün uzaması ve nüfusun artması, sağlık teknolojilerindeki gelişmeler ve sağlık hizmetlerinin artan maliyeti sağlık hizmetleri finansmanı konusunda tartışmalara neden olmuş ve bu konu için çözüm arayışları başlamıştır.

13 Kasım 2014

Değerlendirme ve Sonuç

Bu noktadan hareketle tamamlayıcı sağlık sigortası için

geliştirilecek model için;

Sistemin dinamikleri ve kuralları başlangıçta iyi belirlenmeli, Özel sağlık sigortasının yaygınlaşması ile birlikte, sağlık sektörü

içindeki güç ve denetim mekanizmalarının ortak kullanılması ile güçlerin birleştirilmesi, uygulamanın sağlıklı yürütülmesi sağlanmalıdır.

Arz / Teşekkür Ederiz.

Dr. Mümine Nurdan DOĞUKAN

GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

POLİTİKA VE PROJE DAİRE BAŞKANLIĞI

07 Kasım 2014

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

TEŞEKKÜRLER