současná role parenterální výživy (pv) u kriticky nemocných · 2018-11-16 · • malnutrice...
TRANSCRIPT
Současná role parenterální
výživy (PV) u kriticky nemocných
František Novák
4. interní klinika VFN a 1. LF UK
Cíle sdělení
• Výsledky a limitace EPaNIC studie
• Permisivní podvýživa a její rizika
• Výhody a nevýhody jednotlivých druhů
nutriční podpory
• Praktická doporučení komu indikovat PV
na JIP
Důležité souvislosti PV,které dnes nestihneme
• Refeeding u kriticky nemocných
• Odhad cílové dávky nutriční podpory
u kriticky nemocných
• Farmakonutrice a zvýšená suplementace
specifických živin v kritických stavech
• Markery overfeedingu
Mýty a výživa v intenzivní péči
1. Čím více tím lépe
2. Nutriční podpora je drahá
3. Enterální výživa je lepší než parenterální nebo naopak
4. V prvních dnech kritického stavu o výživu tolik nejde
5. Výživa v intenzivní péči je ve své podstatě vyřešenou záležitostí a vše podstatné je v doporučeních
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21
Days
kcal
Prescribed Engergy
Energy Received From Enteral Feed
Negativní
energetická
bilance
RESULTS: WHO IS AT RISK?
Jones N., Crit Care Med, 2010
Pacienti na JIP se liší – BMI, tělesné složení sval/tuk, pohlaví.
Účinek nutriční podpory se liší podle těchto rozdílů
CHEST / 124 / 1 / JULY, 2003
Krishnan et al, Chest 2003
Hypokalorická výživa
187 kriticky nemocných
Třetiny podle ACCP doporučeného
energetického příjmu
Horní třetina (>66% doporučeného
příjmu) vs. dolní třetina (<33%
doporučeného příjmu energie) mortalita
II. tercil nejvyšší šance přežití
ESPEN vs. ASPEN - 2009
• ESPEN guidelines
• EV 24-48 hod
• Cíl EV 48-72hod
• PV pokud není
dosažen cíl EV již
po 3. dnu
• ASPEN guidelines
• EV 24-48 hod
• PV při selhání EV po
8. dnu
EPaNIC trial
Shrnutí klinických výsledků EPaNIC trial.
Odložení zahájení PV po 8 dnu na JIP :
• je důležitější než prevence kalorického deficitu
• urychluje nástup fáze zotavení
• snižuje počet infekcí
• zkracuje délku pobytu v nemocnici, bez ovlivnění funčního stavu při propuštění
• šetří finanční prostředky
Nutriční podpora kriticky nemocných Výhody Nevýhody
Enterální výživa
• udržuje fci střeva
• méně závažné
komplikace
• lepší metabolická
tolerance
• negativní nutriční
bilance
• špatná monitorace
Parenterální výživa
• přesná bilance
• lepší monitorace
• pozitivní nutriční
bilance
• infekční komplikace
• vyřazení střeva
• horší metabolická
tolerance –
overfeeding/refeeding
Kombinovaný přístup
• minimalizace
nevýhod a zisk výhod
obou přístupů
• vyšší ošetřovatelská
náročnost
• potenciálně hrozí
komplikace obou přístupů
Enhanced Recovery after Insult
Minimalizace nezbytného hladovění
Obnovení příjmu p.o. v nejkratším bezpečném čase po insultu
Plná integrace nutriční podpory do péče na JIP
Metabolická péče, včetně parenterální výživy v prevenci nutričních deficitů u indikovaných pacientů
Odstranění stresujících faktorů všude, kde je to možné
Časná mobilizace a rehabilitace dovedností
Fyzioterapie
– Zaměření na udržení, rozvoj a následně obnovu
základních schopností
– Kondiční přístup
– Submaximální zátěž, vícefázový harmonogram
– Odborné vedení ve vybraných případech – fyzioterapeut
– Aktivní režim s ohledem na léčbu základního
onemocnění
– Maximalizace funkčních rezerv před výkonem a
urychlená mobilizace po operacích
Ideální pacient pro permisivní podvýživu I.
• Elektivní chirurgrie u pacienta s dobrým stavem výživy – nutriční skríning přeoperačně negativní
• Doporučení před operací – jíst dle možností a příbrat 2-3 kg
• Před operací tuhá strava do 6 hod před výkonem čiré tekutiny vč. sacharidů do 2 hod před výkonem v CA.
• Časná realimentace p.o. dle tolerance - dimise
• Sondová EV, PV je kontraindikována
Ideální pacient pro permisivní podvýživu II.
• Akutní exacerbace (komplikace) u chronicky nemocného dobrém nutričním stavu
• Pacient je edukován za účelem časného rozpoznání komplikací a/nebo chodí na pravidelné kontroly (dispenzarizace)
• Při předpokladu dosažení plného příjmu p.o do 5-7 dnů není třeba i při předpokládaném kumulativním nutričním deficitu do 10000 kCal zahajovat invazivní formy nutriční podpory.
• Časná realimentace p.o. dle možností a tolerance
• Intenzivní rehabilitace a časná dimise s využitím domácí péče.
Ideální pacient pro permisivní podvýživu III.
• Kritický stav u pacienta u pacienta bez komorbidit
s dobrým stavem výživy
• Časná EV sondou.
• Při předpokladu dosažení plné EV do 5-7 dnů
není třeba i při předpokládaném kumulativním
nutričním deficitu do 10000 kCal zahajovat PV.
• Časná realimentace p.o. dle možností a tolerance
• Intenzivní rehabilitace
• Čím více tím lépe – neplatí, je třeba tak akorát
• Nutriční podpora je drahá – ano, ale méně než komplikace spojené s jejím neposkytnutím
• Enterální výživa je lepší než parenterální nebo naopak – záleží na situaci a často je tomu naopak
• V prvních dnech kritického stavu o výživu tolik nejde – jak u koho
• Výživa v intenzivní péči je ve své podstatě vyřešenou záležitostí a vše podstatné je v doporučeních – velký omyl
Mýty a výživa v intenzivní péči
Závěry I
• Odhady substrátových potřeb pacientů v intenzivní
péči jsou značně nepřesné
• Z hlediska přívodu substrátů hrozí u části kriticky
nemocných významné riziko z prodlení – zejména u extrémních hodnot BMI
– sarkopenie s předcházejícím poklesem BMI
– zejména u preexistujících deplecí specifických živin
(např. n-3 MK, selen, vitamin D, A, fosfor, thiamin atd.)
• Parenterální výživa je v těchto případech jedinou
možností včasné nutriční intervence
Závěry II• Malnutrice je významným rizikovým faktorem spojeným s
vyšší morbiditou, mortalitou a prodlouženým pobytem na
JIP (smrt hlady může na JIP nastat u kompromitovaných pacientů v rámci 1-2 týdnů).
• „Přeživování“ pacientů v intenzivní péči je velmi škodlivé
zejména u pacientů s relativně dobrými zásobami živin
• Nutriční režim je třeba modifikovat podle aktuální
schopnosti utilizace (zvýšení při zlepšení stavu, snížení při
komplikacích)
• Podpůrná terapie, která vedle umělé výživy a metabolické
péče zahrnuje i fyzioterapii a psychosociální terapii, často
zásadním způsobem ovlivňuje výsledek pacientů v
intenzivní péči.