sous l’égide du laboratoire serviercontractions musculaires de la plante du pied, du mollet, de...
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sous l’égide du Laboratoire Servier
6ème Congrès de la SAMEV
Hilton, 23 –24 et 25 Avril 2015
Professeur Fifi OTMANI
Médecine Interne, CHU Mustapha
INTRODUCTION
Insuffisance veineuse chronique (IVC) : Pathologie fréquente : 50% de la population active souffre d’IVC
Symptômes précoces bénins mais en l’absence de soins
complications parfois sérieuses …
L’INSUFFISANCE VEINEUSE : UNE MALADIE À PART ENTIÈRE
À NE PAS PRENDRE À LA LÉGÈRE !
La maladie veineuse chronique, une pathologie du « retour
veineux »
50% de la population active souffre d’IVC
Facteurs de risque: souvent affectés par des facteurs
déclenchants ou aggravants
Facteurs de risque classiques
- Sexe féminin : en proportion 2/8 / masculin ( du fait de l'imprégnation par les
hormones, grossesse, contraception orale…).
- Antécédents familiaux : L'hérédité : Rôle très important. C’est un facteur
déterminant .Il existe des familles de variqueux ce qui pose le problème de la
prévention. 2 parents => enfants 90% .Prédisposition génétique certaine.
- Altérations morphologiques de l’extrémité : Pied plat .
- Les facteurs déclenchants ou aggravants sont :
- L’obésité La grossesse L’âge : Pas uniquement le sujet âgé .
- La sédentarité et la constipation., activités sportives à risque , port de vêtements
serrés.,
- Le rôle de la position : Profession en position debout immobile favorise l'apparition
des varices.( orthostatisme prolongé) , Régime pauvre en fibres.
- L'exposition prolongée à des sources de chaleur
(chauffage au sol, bains chauds, sauna) et au soleil sont également un facteurs de
risques.
- Tabagisme ( plus de varices chez les fumeurs ) …???
- Thrombose veineuse .
L’insuffisance veineuse chronique, une pathologie
évolutive
La Clinique = StaseLa plainte du patient /évolution de la maladie veineuse
Variabilité d’un sujet à l’autre .
Variabilité en fonction de l’évolutivité .
Savoir rattacher cette plainte à la maladie veineuse : Apport de l’examen
clinique ( Tests phlébologiques : Schwartz, Trendelenburg) , Examen
vasculaire , statique plantaire.
Variabilité en fonction des examens para clinique
( Doppler de Poche ou Echo-Doppler pulsé).
Evolutivité dans le temps.
Clinique: Les signes fonctionnels sont :
Les lourdeurs, les crampes nocturnes, les douleurs, les prurits, les
paresthésies ou impatiences, Syndrome des jambes sans repos dans lequel la stase veineuse de repos est mal tolérée et réclame la pompe musculaire , oedème vespéral malléolaire.
C'est la lourdeur de jambe = un des premiers signes fonctionnels.
Symptôme banal non spécifique mais justifiant plus de 10 % des motifs de
consultation en pratique médicale courante.
Leurs caractéristiques essentielles dans l’IVC
- L'augmentation progressive de ces symptômes au fil de la journée .
- La disparition de ces symptômes le matin au réveil ,
- La disparition pendant la marche.
Examen clinique basé sur la CEAP
Varices ,Affections veineuses chroniques une classification : La CEAP
C0 : Pas de signe clinique ou palpable de la
maladie veineuse
C1 : Télangiectasies ou veines réticulaires
C2 : Veines variqueuses. Elles se différencient
des veines réticulaires
par leur diamètre > 3 mm
C3 : Oedème
C4 : Altérations cutanées ou du tissu cellulaire
sous cutanée liées à une maladie veineuse
chronique. Cette classe est divisée en 2
parties afin de mieux différencier la sévérité de
la maladie veineuse.
- C4a : pigmentation et ou eczéma veineux
- C4b : hypodermite scléreuse et ou atrophie
blanche
C5 : Ulcère cicatrisé
C6 : Ulcère non cicatrisé
Chaque classe doit être complétée par (A) pour Asymptomatique et (S) pour Symptomatique
C1
C2
C3 C4
C5
C6
Les veines, garantes du retour du sang vers le cœur
Après le parcours du sang dans les artères
et les capillaires le retour veineux (RV)est
assuré par le massage des veines lors des
contractions musculaires de la plante du
pied, du mollet, de la cuisse, lors de la
marche.
Ce mécanisme de RV est complété par
l’action des valvules, véritables clapets anti-
reflux disposés à l’intérieur de toutes les
veines.
L’IVC trouve son origine dans une
insuffisance d’activité musculaire, une
détérioration des valvules veineuses et/ou
une perte de tonicité de la paroi des
veines.
La pression intraveineuse est élevée,
à l’origine des symptômes (lourdeur,
œdème) soit directement par dilatation
des veines, soit indirectement par
l’inflammation de la paroi veineuse.
Ces mécanismes sont liés par la
présence de varices on parle alors
d’insuffisance veineuse superficielle, ou
de séquelles de phlébite , on parlera
d’insuffisance veineuse profonde.
L’essentiel de la physiologie veineuse normale
Stimulation récepteurs α adrénergiques
sur les CML de la média des vaisseaux
NORAD libérée + Récepteurs α post synaptiques
Création d’une tension au niveau vaisseau
veineux
↓
Tonus veineux maintenu
Les valvules situées dans la lumière des vaisseaux
veineux sont responsables en s’ouvrant et se
refermant de façon alternative du flux
unidirectionnel jusqu’au cœur .Elles sont
synchronisées grâce à la pulsion veineuse et à
l’action d’une pompe musculaire .
EFFETS CELLULAIRES: ACTIVATION/ADHESION DES LEUCOCYTES
Pas de stase capillaire Stase capillaire
Pas d’adhésion leucocytaire Activation et adhesion leucocytaire
Courtesy of A. Comerota
L’ activation, puis l’adhésion des leucocytes liées à la stase capillaire…
…initient une infiltration des leucocytes
dans les tissus où ils produisent des protéases
↑cytokines, synthèse anormalementélevée de proteases
EFFETS CELLULAIRES ET MOLECULAIRES: REACTION INFLAMMATOIRE
Que va-t-il se passer en cas d’IVC ?
Le mot capital et indispensable pour
comprendre la pathologie veineuse est
le mot reflux.
La conséquence de l'inversion du sens
de progression du sang sera une
stagnation de celui-ci entrainant une
surcharge capillaire, qui conduira à des
désordres tissulaires de nature
inflammatoire.
Au niveau de la valve et de la paroi veineuse:
Tonus veineux réduit , activité des valvules diminuée , le RV décroit prov une
HTV avec destruction de l’endothélium et des troubles microcirculatoires .
Bergan JJ et al.
N Engl J Med. 2006; 355:488-498.
Direction du flux
Mechanisms of onset of CVI
Normal vein wall
Vein wall remodeling
HypoxiaHyperpression
TIMP/MMP PGF2 bFGF
Hypertrophic segment Atrophic segment
Pathophysiology ?
Endothelium
Media
PMN adhesion
Proteases Free radicals
Elastic fibers fragmentation
Extra cellular matrix accumulation
Thickening and dedifferenciation of SMC
Elastic fibers fragmentation
Decrease in extracellular matrix
SMC rarefaction
TGF1
bFGF
?
Courtesy Schmid Schönbein G
L’ augmentation de la perméabilité capillaire
et de l’extravasation plasmatique dans le compartiment extra-vasc s’acc
de l’agrégabilité des GR , activation coag , inflam locale, hypoxie et
destruction de certains tissus.
Schmid-Schönbein G N
The Vein Book 2007 Academic Press
Oedème
Pigmentation
Débordement des vaisseaux lymphatiques
Schmid-Schönbein G N
The Vein Book 2007 Academic Press
MALADIE VEINEUSE CHRONIQUE PRIMITIVE (MVCP)
Pitting edema
(Lymphedema)
Courtesy of ELEBOR
Physiopathologie dans l’IVC versus CEAP
La fragilité constitutionnelle pariétale de la veine.
Les valves deviennent inccontinentes et les veines variqueuses
( C1,C2 de la CEAP)
L’orthostatisme favorise l’augmentation de la pression veineuse
qui a un rôle dans la génèse des symptômes
L’augmentation de la pression veineuse dans les capillaires veineux
est responsable de l’œdème ( C3 de la CEAP)
Cette augmentation de la pression veineuse en orthostatisme non
corrigée par l’orthodynamisme , étant chronique , entraine une
souffrance tissulaire et des lésions endothéliales aboutissant aux
troubles trophiques ( C4,C5,C6 de la CEAP).
Les objectifs du traitement
Répondre à la demande du patient qu’elle soit formulée clairement
ou non .
Restaurer une hémodynamique satisfaisante.
Eviter l’aggravation de la maladie ou la survenue de complications.
La plupart des veinotoniques agissent uniquement en renforçant la
paroi des vaisseaux, leur rôle est très discuté dans le traitement de
l’IVC .
Quelle est leur place véritable ???
Principes Thérapeutiques de l’IVC des MI Les moyens thérapeutiques sont très diversifiées .
1-Mésures hygiéno-diététiques: Changement de mode de vie +++
a- Alimentation : Régime pauvre en graisses et en sucre , riche en fibres.
Maigrir si excès de poids,.
b- Exercice
- Il est important de faire des exercices qui activent la circulation sanguine
dans les jambes. La marche, la natation et le vélo ( les + indiqués).
-
c- Mesures diverses
Surélever ses jambes.
Eviter douches et bains très chauds, saunas, bains de soleil , épilations à
la cire chaude.
Eviter vêtements trop serrés ( gaines, jeans étroits).
Porter des chaussures à petits talons.
( Pas trop hautes ni trop plates )
Ne pas rester trop longtemps dans une même position, surtout si l'on se tient
debout.
Éviter les positions qui nuisent
à la circulation sanguine des jambes.
• -.
• 2-Traitements médicaux
• a- Contention élastique
• b- Médication
- Anti-inflammatoires. Ils servent à soulager en cas de phlébite superficielle.
- Médicaments veinotoniques. Appelés phlébotoniques , <<Véritables
antalgiques des veines >> : servent à renforcer et assouplir la paroi des
veines. Ils permettraient ainsi de soulager certains symptômes. Véritables
médicaments de la veine , AAM par l’AFFSAPS .
Prescrits par les médecins, mais aussi appréciés par les patients car
améliorent leur confort de vie.
• c- Sclérothérapie.
• 3- Chirurgie veineuse .
La majorité des médicaments veino-actifs sont extraits de plantes puis purifiés ; ce
sont des α-benzopyrones, des flavonoïdes (γ-benzo-pyrones), des saponines, des
anthocyanosides et des proanthocyanidines. Il existe également des médicaments
veino-actifs synthétiques, tel que le dobésilate de calcium, membre de la famille des
hydroquinones.
FFPM ( fraction flavonoïque purifiée
micronisée Daflon®) +++:
.
Micronisation de FFPM = 30%
d’efficacité en plus Garner RC. J Pharm Sci. 2002;91:32-40.
EFFICACITE PROUVEE ET RECONNUE
EFFET VASCULOPROTECTEUR
Action sur le tonus veineux:
Augmente le tonus veineux, et provoque lib
noradrenaline stockée dans les terminaisons
nerveuses
Action sur les capillaires:augmente la résistance capillaire
Renforcement endothélial vasc., => diminution
extravasation plasmatique du compartiment extra-
vasc, diminution de l’œdème et normalisation des
paramètres rhéologiques.
Action sur le système lymphatique:
facilite le drainage du fluide lymphatique
(pour le FFPM et le calcium dobesilate seulement)
FFPM=Recommandé quelque soit le stade de la
maladie veineuse .
Elque
Action sur l’inflammation (FFPM seulement)
VLA-4
CD11b/CD18
VCAM-1 E-selectin ICAM-1
FFMP
L-selectin
Leucocytes activés
Inflammation Des capillaires et de la paroi
Médiateurs inflammatoiresbradykinine, PGE2, NO,…et protéases
Remodelage des valves et de la paroi
Augmentation de la pression veineuseambulatoire
FFMP
Groupe chimique
Substance Tonus veineux Perméabilité capillaire
Réseau lymphatique
Valve veineuse
benzopyrones
FFPM
+(Activité
noradrénergique)
+(Réduit la
perméabilité)
+(Augmente le
nombre de vaisseaux
fonctionnels)
+(Protège les structures
par inhibition de l’activation
leucocytaire)
Diosmine
Rutine et rutosides
Saponines
Ruscus (extraits)
(1-récepteurs
adrenergiques)
Escine
Autres extraitsAnthocyanes,
proanthocyanidines ,
Ginkgo
Produits
synthétiques
Calcium dobesilate
Benzarone, naphtazoneAdapté de Nicolaides AN et al. Int Angiol 2008;27: 15-16.
Mode d’action des veinoactifsFFPM = Action complète
* Sur le système veineux : renforce tonus veineux , améliore hémodynamique
* Sur la microcirculation : protège microcirculation par augmentation résistance
capillaire réduisant les oedèmes , l’inflammation et guérit les ulcères
* Sur le système lymphatique : en améliorant le drainage réduisant les oedèmes.
Indications
Traitement de l’œdème et des symptômes d’origine
veineuse 1
En association avec la sclérotherapie, ou la chirurgie. 2-4
Traitement adjuvant de cicatrisation de l’ulcère veineux. 5
Amélioration du syndrome de congestion pelvienne. 6
1. Lyseng-Williamson K et al. Drugs 2003;63:71-100.2. Veverkova L et al. Phlebolymphology 2006; 13:195-201.3. Pokrovsky AV et al. Angiol Sosus Khir. 2007; 13: 47-55.4. Cazaubon M et al. Angiologie 2011; 15: 554-560.5. Coleridge-Smith P et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;30:198-208.6. Simsek M et al. Clin Exp Obstet Gynecol 2007; 34:96-98.
Recommandations en fonction du système GRADEIndication Traitement venoactif Niveau de
recommandation
Niveau de
preuve
Code
Symptomes et oedème
veineux (C0s to C6s patients)
• FFPM
•Calcium dob.
•Rutines
•Vitis vinifera
• Marron d’Inde
• Ruscus (extraits)
•Forte
•Faible
•Faible
•Faible
•Faible
•Faible
•Modérée
•Modérée
•Modérée
•Modérée
•Faible
•Faible
1B
2B
2B
2B
2C
2C
Traitement adjuvant des
ulcères veineux primaires
(Coleridge Smith, 2009)
• FFPM • Forte •Modérée 1B
Perrin M, Ramelet AA. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41(1):117-125Perrin M, Ramelet AA. In:The Vein Book. 2nd ed. USA: Oxford University Press; 2014: 514-527. Nicolaides et al. Int Angiol 2014. In press
Trois études pour prouver l’efficacité de la fraction flavonoide purifiée micronisée ( FFPM).
RELIEF STUDY (n=5052; 22 pays)
2ème étude : Méta-analyse de la thérapie adjuvante avec la fraction flavonoïde purifiée micronisée.
P.Coleridge-Smith and A.A.Ramelet
Eur .J.Vasc.Endovasc .Surg ( 2005)
Méta-analyse FFPM dans le traitement de l’ulcère veineux
FFPM : une augmentation significative du taux
de cicatrisation des ulcères veineuxRamelet A A : Intérêt thérapeutique de Daflon 500 dans la prise en charge de l’ulcère de jambe d’origine veineuse : Résultats préliminaires d’une méta-analyse .Communication lors du XVe
Congrès Mondial de l’Union Internationale de Phlébologie
FFPM :Une accélération du délai de
cicatrisation des ulcères veineuxRamelet AA: Intérêt thérapeutique du Daflon 500 dans la prise en charge de l’ulcère de jambe d’origine veineuse : Résultats préliminaires d’une méta-analyse .Communication lors
du XVe congrès Mondial de l’Union Internationale de Phlébologie.
FFPM : une action anti-oedémateuse
objectivée par volumétrie
FFPM : une efficacité qui se renforce avec le
temps
FFPM : une efficacité qui se renforce avec le
temps
Correction d’un Reflux transitoire de la veine grande Saphène
par FFPM chez des patients présentant des symptômes d’IVC
sans signes cliniques (C0s)
(Tsoukanov Yu et al . (Omsk, Russie )
Reprinted from Phlebolymphology 2015; 22(1) : 3-11
Objectif : Evaluer l’efficacité de FFPM ( Daflon ® 500 ) sur le reflux transitoire, chez des patientes
présentant des symptômes d’insuffisance veineuse chronique, sans signes Cliniques: C0S selon la
classification CEAP.
Méthodologie 1:
- Etude menée en ouvert.
-Critères d’inclusion :41 Patientes entre 21-57 ans souffrant de lourdeur au
niveau des MI , douleur, crampes, en fin de journée, soulagées après repos.
02 scanners Duplex ont été effectués chez ces patientes, en position debout,
le Matin avant 10h et le Soir après une activité physique normale (Apres
18h).
15 patientes n’avaient pas de reflux ni le matin, ni le soir, et 26 n’avaient pas
de reflux le matin, mais avait un reflux le soir
Les patientes présentant un reflux le soir ont reçu Daflon 500, 2 cp/J, en
une seule prise le matin, pendant 2 mois.
Un autre Scanner de contrôle a été réalisé à la fin des 2 mois de traitement.
Patientes n’avaient pas le droit de porter des bas de contention pendant
toute la durée de l’étude.
-Critères d’évaluation :
Persistance du Reflux, après 2mois de traitement par Daflon 500,
évaluée par Scanner Duplex.
Intensité des symptômes de l’IVC : Lourdeur, douleur, crampes,
mesurée par une échelle visuelle .
Qualité de vie des patientes, évaluée par l’échelle CIVIQ.
:
Méthodologie 2
Effet de FFPM sur le reflux : 22 patientes / 26 n’avaient plus de
reflux le soir, FFMP réduit donc le reflux chez 85% des patientes, et
réduit le diamètre veineux.
Résultats: :
Effet de FFPM sur les symptômes d’IVC :
Amélioration significative des symptômes liés à l’IVC après 2 mois de traitement par Daflon 500 (2cp/j).
Effet de FFPM sur la qualité de vie : Une amélioration significative
de la qualité de vie des patientes souffrant de symptômes d’IVC a
été constatée après 2mois de traitement par Daflon 500.
Conclusion de l’étude : FFPM
- Phlébotrope qui élimine le reflux veineux, préserve la paroi veineuse
et les valves et retarde leur détérioration .
- Avec une puissante action anti-inflammatoire et veinoprotectrice:
soulage les symptômes de l’IVC et préserve la structure des valves
et des parois veineuses.
- Améliore la qualité de vie des patientes souffrant d’IVC.
Evaluation récente des veinoactifs
RevuesOuvrage
Perrin M, Ramelet AA. Chapter 61. In: BerganJJ, Bunke N eds. The Vein Book. 2nd ed. USA: Oxford University Press; 2014: 514-527.
Perrin M, Ramelet AA: Pharmacologicaltreatment of primarychronic venousdisease: Rationale, results and unansweredquestions. Eur J VascEndovasc Surg 2011; 41:117-125
Gohel MS, Davies AH: Pharmacologicalagents in the treatment of venousdisease: An update of the availableevidence. Curr VascPharmacol 2009;7:303-30
Nicolaides A and the consensus group. Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Int Angiol. In press
Perrin M, Bouskela E and the UIP consensus group. Effect of venoactivedrugs on venous tone, flow and the microcirculation. IntAngiol. In press
Guidelines
Conclusion
AVChs: Impact socioéconomique considérable ,altération de la qualité de
vie.
Nécessité d’un diagnostic et d’un traitement bien codifié.
Les veinotoniques peuvent être la seule alternative lorsque les patients ne
peuvent pas se conformer à la thérapie de compression
Chez les patients présentant des complications CV , les veinotoniques
peuvent être utilisés associés à la sclérothérapie , la chirurgie et / ou la
compression élastique.
Bon traitement adjuvant chez les patients porteurs d’ulcères veineux
actifs notamment les énormes ulcères chroniques .