south carolina manual para miembros - wellcare

South Carolina

Manual paraMiembros

¡Bienvenido a WellCare! Nos alegra que se haya unido a nuestra familia. A medida que trabaje con nosotros, se dará cuenta que para nosotros usted es primero. Esto significa que usted obtiene mejor atención.Usted es nuestra prioridad. Trabajamos arduamente para asegurarnos de que reciba la atención que necesita para mantenerse saludable. Para hacer esto, trabajamos con muchos proveedores diferentes para proporcionarle atención. Estos incluyen:

• Proveedores de atención primaria (PCP)• Especialistas• Hospitales y otros centros de atención médica• Laboratorios• Farmacias

Su manual para miembros le dirá más acerca de sus beneficios y cómo funciona su plan de salud. Léalo y manténgalo en un lugar seguro. Esperamos que pueda responder a la mayoría de sus preguntas. Si no es así, llámenos. Nuestro número para llamadas sin cargo es el 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272). Estamos aquí para responder a todas sus preguntas. También puede encontrarnos en Internet. Visite southcarolina.wellcare.com.

Esté pendiente de su tarjeta de ID de WellCare. Usted deberá recibirla por correo dentro de algunos días después de este manual. Siga leyendo para obtener más información acerca de su tarjeta de ID y cómo usarla.

WellCare… Cuida de usted

This handbook contains important information. You can call us to obtain it in English or another language. Our toll-free number is 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272). Also we can provide it in Braille or audio.

Nuevamente, bienvenido a

WellCare.

¡Le deseamos una buena

salud!

SCCADMHB64394S

SC031483_CAD_INS_MEX State Approved 09092015 70502 ©WellCare 2015 SC_08_15 SC5CADINS69676S_0815

Información importante sobre beneficios

A PARTIR DEL 1 DE NOVIEMBRE DE 2015 – Como miembro de South Carolina, usted tendrá un copago de $0 para los siguientes servicios cubiertos:

BENEFICIO

COPAGO ACTUAL

COPAGO DESDE 11/1

Centro de cirugía ambulatoria (ASC)

$3.30 $0

Quiropráctico $1.15 $0

Equipo médico duradero $3.40 $0

Centro de Salud con Calificación Federal (FQHC)

$3.30 $0

Salud en el hogar $3.30 $0

Visitas al consultorio del médico (Médicos y enfermeros(as) especializados(as))

$3.30

$0

Optometrista $3.30 $0

Podiatra $1.15 $0

Clínica de salud rurales (RHC)

$3.30 $0

Otra información importante sobre el programa de beneficios

WellCare le ofrecer beneficios adicionales. Le ofrecemos esto para que se mantenga saludable. Los miembros que reúnan los requisitos* pueden recibir asesoría nutricional. Este es un beneficio extra. Este comenzó el 1 de agosto. Usted debe tener 21 años o más. El beneficio de asesoría nutricional para miembros menores de 21 años no cambiará. Ellos ya tienen este beneficio. Los servicios incluyen:

Examen inicial. Cinco visitas de asesoría en persona. Estas pueden ser con un médico. Pueden ser

con otro proveedor de atención de salud. Pueden ser solos o en grupo.

Primera consulta con un nutriólogo. Puede ser solos o en grupo.

Cinco visitas de seguimiento con un nutriólogo. Pueden ser solos o en grupo.

SC031483_CAD_INS_MEX State Approved 09092015 70502 ©WellCare 2015 SC_08_15 SC5CADINS69676S_0815

Su copago es de $0 a partir del 1 de noviembre. * Solo los miembros adultos que cumplan los requerimientos del programa pueden recibir este beneficio. El programa no acepta miembros que:

Estén embarazadas.

Hayan tenido cirugía bariátrica, implantación de banda gástrica o procedimientos relacionados.

Reciban tratamiento con cirugía de bypass gástrico o gastroplastia de banda vertical.

Tomen medicamentos que puedan afectar su obesidad. El médico decide esto.

Los niños continúan recibiendo ayuda para manejar la obesidad. Aún reciben asesoría nutricional. Ellos tienen cobertura bajo el servicio de Exámenes, Diagnósticos y Tratamientos Tempranos y Periódicos (EPSDT). No hay límites para los servicios médicamente necesarios para niños menores de 21 años. Los servicios incluyen:

Examen inicial. Visitas de asesoría en persona. Estas pueden ser con un médico. Pueden ser

con otro proveedor de atención de salud. Pueden ser solos o en grupo.

Primera consulta con un experto en nutrición. Puede ser solos o en grupo.

Visitas de seguimiento con un experto en nutrición. Pueden ser solos o en grupo.

¿Preguntas? Llame al 1-888-588-9842 de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-247-6272. If you speak a different language or need something in Braille or audio, don’t worry. We can provide translations and alternate formats at no cost to you. Just give us a call toll-free at 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272). Si usted habla un idioma diferente o necesita algo en Braille o audio, no se preocupe. Nosotros podemos proporcionarle traducciones y formatos alternativos sin costo para usted. Simplemente, llámenos sin cargo al 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272). Orgullosamente atendiendo a miembros de Healthy Connections.

Tabla de contenido

El diccionario de WellCare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Números de teléfonos importantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

CÓMO COMENZAR CON NOSOTROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Revise su tarjeta de ID y llévela siempre con usted. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Conozca a su PCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Recuerde usar nuestra línea de asesoría de enfermería las 24 horas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

En caso de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Comuníquese con nosotros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Nuestro sitio web. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Conozca sus derechos y responsabilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Guíese con este manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Principios básicos de la atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Médicamente necesario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Cómo hacer y llegar a sus citas médicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

SU PLAN DE SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Servicios que cubre WellCare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Costo compartido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

Los “¡extras!” de WellCare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Servicios no cubiertos por WellCare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Servicios cubiertos por el pago por servicios prestados de Medicaid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Servicios de transporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Cómo obtener los servicios cubiertos por WellCare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Autorización previa (PA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Servicios disponibles sin autorización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Administración del uso (UM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Segunda opinión médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Atención fuera del horario de oficina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Atención de urgencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

Atención de emergencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

Atención de emergencia fuera del área . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Atención de post-estabilización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Atención durante el embarazo y al recién nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Mujeres, infantes y niños (WIC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

Atención de la salud del comportamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

o si se encuentra fuera de nuestra región de servicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30Recetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

Lista de medicamentos preferidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Otros medicamentos que puede obtener en la farmacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Administración de la atención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Programa de Manejo de Enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Transición de la atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Planificación de su atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Servicios de Exámenes, Diagnósticos y Tratamientos Tempranos y Periódicos (EPSDT) . . . . . 38

Pautas de salud preventiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Pautas de salud preventiva para adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Pautas de salud preventiva pediátricas (recién nacidos hasta 21 años). . . . . . . . . . . . . .44

Directivas anticipadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Qué hacer en una emergencia de salud del comportamiento

Procedimientos de protestas y apelaciones para miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Protestas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Apelaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

Apelaciones abreviadas o “rápidas” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Información adicional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Audiencias imparciales del estado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Continuación de los beneficios durante el proceso de apelación. . . . . . . . . . . . . . . . . 54

INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA MIEMBROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Recuerde renovar su elegibilidad con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de South Carolina (SCDHHS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Inscripción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

Inscripción abierta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

Reincorporación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

Cancelación de la inscripción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58

Cancelación voluntaria de la inscripción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Cancelación involuntaria de la inscripción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Información importante sobre WellCare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Estructura y operaciones del plan y cómo les pagamos a nuestros proveedores . . . 60

Evaluación de nueva tecnología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Mejora de la calidad y satisfacción de miembros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

Fraude, dispendio y abuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

Para reportar fraude, dispendio o abuso con WellCare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

Para reportar fraude, dispendio o abuso con Medicaid de South Carolina . . . . . . . . . .62

Derechos de los miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

Responsabilidades de los miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67

Aviso de prácticas de privacidad de WellCare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

1southcarolina.wellcare.com |

El diccionario de WellCare

A medida que vaya leyendo, encontrará ciertas palabras que usamos en este manual.Esto es lo que queremos decir cuando las usamos.

Palabras/frases

Directivas anticipadas: Documento legal, como un testamento vital, que le dice a su médico y familia cómo desea que se le cuide si no puede dar a conocer sus deseos usted mismo

Apelación: Solicitud para una revisión que usted puede hacer cuando no está de acuerdo con nuestra decisión de negar, reducir o dar por terminado un servicio

Beneficios/Servicios: Atención médica que está cubierta por nuestro plan

Copago: Cuota que usted deberá pagar cuando recibe una determinada atención o le dispensan una receta

Visitas de examen, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT): Exámenes de salud regulares para niños

Emergencia: Condición médica muy seria que debe ser tratada de inmediato

Medicamentos genéricos: Medicamentos que tienen el mismo ingrediente activo que un medicamento de marca y que generalmente cuestan menos

Protesta: Cuando usted nos da a conocer que no está contento(a) con nuestro plan, con un proveedor o con un beneficio o servicio

Tarjeta de ID: Tarjeta que le damos que muestra que usted es miembro de nuestro plan

Inmunizaciones: Vacunas que pueden ayudarle a mantenerse usted y sus hijos seguros contra muchas enfermedades serias

Paciente hospitalizado: Cuando usted es internado en un hospital

Plan de Atención Administrada: Plan como el nuestro que trabaja con proveedores de atención médica para dar cuidados a fin de mantener saludables a usted y a su familia


Palabras/frases

Servicios médicamente necesarios: Servicios médicos que usted necesita para estar bien y mantenerse saludable

Miembro: Usted o alguien que se ha inscrito a nuestro plan de salud

Fuera de la red: Término que usamos cuando un proveedor no tiene contrato con nuestro plan

Paciente externo: Cuando usted recibe tratamiento en una instalación médica, pero no es internado como paciente hospitalizado

Servicios de post-estabilización: Cuidado de seguimiento después de que sale del hospital para asegurarse de que se mejore

Red de farmacias: Grupo de farmacias que los miembros del plan pueden usar

Lista de medicamentos preferidos (PDL): Lista de medicamentos que han elaborado médicos y farmacéuticos

Receta: Medicamento para el que su médico escribe una orden

Autorización previa (PA): Cuando necesitamos aprobar atención o recetas antes de que usted las reciba

Proveedor de Cuidado Primario (PCP): Su médico personal que le ayuda a administrar todas sus necesidades de atención médica

Proveedor: Aquellos que trabajan con nosotros para dar atención médica, como médicos, hospitales, farmacias y laboratorios

Red de proveedores: Todos los proveedores que tienen un contrato con nosotros para proporcionar atención a nuestros miembros

Especialista: Médico que ha asistido a una escuela, está capacitado y practica en un campo específico de la medicina

Tratamiento: La atención que recibe de médicos y en instalaciones

TTY: Número especial para llamar si tiene un problema auditivo o impedimento del habla


WellCare

Servicios a miembros 1-888-588-9842

TTY 1-877-247-6272

Fax de servicio para miembros 1-877-297-3112

Línea de asesoría de enfermería las 24 horas 1-800-919-8807

Línea directa para fraude, dispendio y abuso 1-866-678-8355

Estado de South Carolina

Departamento de Salud y Servicios Humanos de South Carolina (SCDHHS) 1-888-549-0820

South Carolina Healthy Connections Choices 1-877-552-4642

Números de teléfono importantes

Cómo comenzar con nosotros


Cómo comenzar con nosotros

Estas son algunas cosas importantes para recordar al comenzar con WellCare.

Revise su tarjeta de ID y llévela siempre con ustedRecibirá una tarjeta de ID de WellCare por correo. Si no la recibe, llámenos. Nuestro número para llamadas sin cargo es 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272). Le enviaremos otra. También puede pedir una nueva tarjeta a través de nuestro sitio web. Ingrese a southcarolina.wellcare.com.Cuando reciba su tarjeta de ID de WellCare, revísela. Asegúrese de que la información que contiene sea correcta. En la tarjeta encontrará:

• El nombre, dirección y teléfono de su proveedor de atención primaria (PCP)• El número de ID de Medicaid• La fecha de vigencia (la fecha en que se convirtió en miembro)

southcarolina.wellcare.comPara emergencias, vaya a la sala de emergencias (ER) más cercana.

Llame a su proveedor de cuidados primarios (PCP) lo más pronto posibleServicios a miembros ............................................1-888-588-9842 TTY 1-877-247-6272Línea de asesoría de enfermería las 24 horas ................................................................1-800-919-8807 TTY 1-877-247-6272

WellCare of South CarolinaP.O. Box 211699 • Columbia, SC 29221

Las reclamaciones médicas deben enviarse por correo a:WellCare Rx Bin: 603286P.O. Box 31224 Rx PCN: 01410000Tampa, FL 33631-3224 Rx GRP: 336257

Llame al 1-888-588-9842 las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Esta tarjeta de ID no es garantía de cobertura.

Visite nuestro sitio web o llame a South Carolina Healthy Connections.

Su número de ID de WellCareLa fecha en que

inició su membresía de WellCare

Su nombre

Su número de ID de WellCare

Nuestro sitio web

Información de contacto de su PCP

Cómo ponerse en contacto con nosotros

Medicaid #: <000000000000>Effective Date: <XX/XX/XXXX>Member: <First MI. Last Name>Primary Care Provider:<Dr. First Last Name><Group ID Name><XXXX Main Street><Suite XXXX><City, ST XXXXX>Phone: <XXX-XXX-XXXX>

Member ID #: <000000000000>Plan Name: <Plan Name>


No olvide llevar su tarjeta de ID de WellCare siempre con usted. Necesita mostrarla cada vez que reciba atención. Contiene información importante acerca de su plan de salud. Al mostrar su tarjeta, puede evitar que un proveedor le envíe una factura.Recuerde, si recibe una carta o un mensaje de voz de su proveedor pidiéndole información de su seguro/plan de salud, llámelos inmediatamente. Proporcióneles su información de miembro de WellCare que está en su tarjeta de ID. Si recibe una factura de un proveedor, llámenos. Le ayudaremos a resolver el problema.Si pierde o le roban su tarjeta de ID, llámenos. También puede entrar en nuestro sitio web para obtener una nueva tarjeta.

Conozca a su PCPSu PCP es su socio en la salud. Él o ella le ayudará a hacer los arreglos de toda su atención médica.• Chequeos regulares • Inmunizaciones • Referidos a otros proveedores,

como especialistas

Invitamos a todos nuestros miembros nuevos a visitar a sus PCP dentro de los primeros 90 días (3 meses) de inscribirse en nuestro plan. Si usted está embarazada, deberá obtener atención prenatal dentro de los 14 días de inscribirse a nuestro plan. De esta forma, su PCP podrá conocer sus antecedentes de salud. Además, él o ella puede crear un plan de atención para usted.Asegúrese de obtener sus registros médicos de los médicos que haya visitado anteriormente. Esto será muy útil para su PCP. Si necesita ayuda con esto, llámenos sin cargo al 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272). Con gusto le ayudaremos.

Los PCP de nuestra red están capacitados en diferentes especialidades. Estas son algunas:

• Medicina familiar e interna • Geriatría• Medicina general • Pediatría

Su tarjeta de ID de WellCare contiene información importante acerca de su plan de salud. Al mostrar su tarjeta, puede evitar que un proveedor le envíe una factura.

Las mujeres pueden elegir un especialista en salud para mujeres como PCP para atención preventiva y de rutina.


Si usted no decidió cuál sería su PCP antes de inscribirse a nuestro plan, nosotros elegimos uno por usted. Tomamos esta decisión con base en:

• El lugar donde pudo haber recibido atención o servicios anteriormente • El lugar donde vive• El idioma de su preferencia (como inglés o español)• Si el PCP está aceptando nuevos pacientes

Si no está contento(a) con el PCP que elegimos, puede cambiarlo en cualquier momento. Cuando elija a su nuevo PCP, recuerde:

• Nuestros proveedores tienen en cuenta las necesidades de muchas culturas• Tenemos proveedores que hablan su idioma y entienden sus tradiciones y costumbres• Podemos informarle acerca de la escolaridad, lugar de residencia y calificaciones de

un proveedor• Usted puede elegir al mismo PCP para toda su familia o uno diferente para cada miembro

(dependiendo de las necesidades de cada miembro de la familia)Tenemos varias formas de que usted busque a un PCP y otros proveedores.

• Nuestro directorio de proveedores impreso:− Le enviamos uno por correo con este manual− En él hemos incluido proveedores por condado y especialidad

• FindaProvider(Encuentreunproveedor):− Esta es una herramienta en nuestro sitio web− Puede buscar un proveedor dentro de cierta distancia de su casa − Debido a que siempre estamos agregando nuevos proveedores a nuestra red,

esta es la mejor forma de obtener nuestra información de red de proveedores más actual

• Llámenos:− Podemos ayudarle a encontrar un proveedor simplemente por teléfono

Para cambiar a su PCP, llámenos. Llame sin cargo al 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272). También puede solicitar el cambio a través de nuestro sitio web. Los cambios de PCP que se hagan entre el 1 y el 10 de un mes entrarán en vigor inmediatamente. Los cambios que se hagan después del día 10 del mes, surtirán efecto a comienzos del mes siguiente.

Si su PCP u otro proveedor decide dejar nuestra red, le enviaremos una carta con una anticipación de 30 días calendario. La carta le dará los detalles acerca del cambio y cómo lo estamos manejando.


Le enviaremos una nueva tarjeta de ID con su nuevo PCP indicado en ella.

Recuerde usar nuestra línea de asesoría de enfermería las 24 horasTenemos personal de enfermería para recibir su llamada cualquier día de la semana. Puede llamar en cualquier momento que no esté seguro de cómo manejar un problema relacionado con la salud. Nuestro personal de enfermería le ayudará a decidir qué tipo de atención necesita.Puede obtener ayuda para problemas como:

• Dolor de espalda• Una cortada o quemadura• Tos, resfriado o gripe• Mareos o si siente malestar del estómago• Si su bebé llora

Cuando llame, un(a) enfermero(a) le hará algunas preguntas sobre su problema. Proporcione la mayor cantidad de detalles que pueda; por ejemplo, dónde le duele, cómo se ve y cómo se siente. El personal de enfermería puede ayudarle a decidir si usted:

• Puede cuidar de sí mismo(a) en casa• Necesita ver un médico o ir a un centro de atención urgente o al hospital

Recuerde, siempre hay un(a) enfermero(a) para ayudarle. Considere llamar a nuestra línea de asesoría de enfermería antes de llamar a su médico o de ir al hospital. Pero si cree que es una emergencia médica real, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.

En caso de emergencia…Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Hablaremos más acerca de emergencias más adelante en este manual.

Número sin cargo de la línea de asesoría de enfermería las 24 horas: 1-800-919-8807(TTY 1-877-247-6272)


Comuníquese con nosotrosLlámenos para hacer cualquier pregunta. Estamos aquí para ayudarle, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m.

Llámenos en cualquier momento que necesite ayuda para:

• Actualizar su información de contacto, como su dirección de correo postal y número telefónico

• Obtener una tarjeta de ID de reemplazo • Encontrar y elegir a un proveedor• Hacer una cita con un proveedor• Presentar una protesta o una apelación

Es importante para nosotros que el Departamento de Salud y Servicios Humanos de South Carolina (SCDHHS) sepa si hay un cambio importante en su vida. Por ejemplo, si:

• Se muda• Cambia el tamaño de su familia, por ejemplo si se casa o se divorcia, tiene un bebé,

adopta a un niño o sufre la muerte de su cónyuge o de un hijo • Comienza un nuevo empleo o cambian sus ingresos• Obtiene un seguro médico de otra compañía

Si usted habla un idioma diferente o necesita algo en Braille, en letra grande o en audio, podemos ayudarle. Tenemos servicios de traducción y formatos alternativos (incluyendo lenguaje de señas). Incluso podemos conseguir un traductor o intérprete de lenguaje de señas en sus citas. Solo llámenos. No hay cargo por esto.

Si usted nos llama después de las horas hábiles para una solicitud que no es urgente, deje un mensaje. Le llamaremos dentro de 1 día hábil. Si nos escribe, envíe su solicitud a:

Número sin cargo para Servicios a Miembros: 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272)

WellCare of South Carolina Attn: Member Services P.O Box 31370 Tampa, FL 33631-3370


Nuestro sitio web:Puede encontrar respuestas a sus preguntas en nuestro sitio web. Visite southcarolina.wellcare.com para información acerca de:

• Nuestro manual de miembros, directorio de proveedores o la herramienta de búsquedaFindaProvider(Encuentreunproveedor)

• Cómo protegemos su privacidad• Sus derechos y responsabilidades como miembro• Boletines de noticias para miembros• Salud preventiva pediátrica y para adultos• Atención en el embarazo• Obesidad infantil, intoxicación por plomo, asma, diabetes y enfermedad renal crónica

En nuestro sitio web también podrá:

• Actualizar su dirección y número de teléfono• Solicitar un cambio de PCP

• Hacer su pedido mensual de artículos de venta libre (OTC)

Conozca sus derechos y responsabilidadesComo miembro de nuestro plan, usted tiene derechos y responsabilidades. Siga leyendo para conocer más.

Guíese con este manualEncontrará información muy valiosa en este manual. Información acerca de:

• Sus beneficios y servicios cubiertos y cómo obtenerlos• Directivas anticipadas (aprenda más acerca de estas en la sección Directivas

anticipadas más adelante en este manual)• Cómo usar nuestro proceso de protestas y apelaciones para cuando no está

contento(a) con nuestro plan de salud o con una decisión que hayamos tomado • Cómo protegemos su privacidad

Si lo pierde, llámenos. Le enviaremos otro. También puede encontrarlo en nuestro sitio web.

Nuestro sitio web: southcarolina.wellcare.com


Principios básicos de la atención

Usted recibirá atención de médicos, hospitales y otras personas que están en nuestra red de proveedores. Nosotros o un médico de la red debe aprobar su cuidado.

Pagaremos por el cuidado aprobado. Si recibe un servicio que no aprobemos, es posible que tenga que pagarlo por su cuenta.

Médicamente necesarioAprobamos la atención que es “médicamente necesaria” o “necesaria”. Esto significa simplemente que la atención:

• Es para una enfermedad que pondría su salud en riesgo • Sigue prácticas médicas aceptadas• Se da en un lugar seguro, adecuado y rentable, dependiendo del diagnóstico y de

qué tan enfermo esté • No es solo por conveniencia• Es necesaria cuando no existe una mejor atención, servicio o un lugar menos costoso

disponible

Cómo hacer y llegar a sus citas médicasTenemos pautas para asegurarnos de que reciba sus citas médicas de una manera oportuna.* (Esto también se llama “acceso a la atención”).

Esta tabla le dará una idea de la mayor distancia que tendría que conducir para obtener una cita médica.

Tipo de proveedor Distancia desde su hogar hasta el proveedor

PCP 30 millas

Especialistas 50 millas

*Los médicos de nuestra red deben ofrecerle las mismas horas de oficina que a los pacientes con otros seguros. Cuando llegue a una cita, usted debería tener que esperar únicamente 45 minutos (para una cita programada).


El tiempo que deba esperar para una cita depende del tipo de atención que necesite.Tenga presentes estos tiempos cuando haga sus citas.

Tipo de cita Tipo de atención Hora de la cita

Médica

Emergencia

Inmediata (tanto dentro como fuera de nuestra área de servicio), las 24 horas del día, los 7 días de la semana (no se requiere autorización previa para servicios de emergencia)

Urgente Dentro de 48 horas de su solicitud

Visitas a PCP de rutina/bienestar 4 semanas de su solicitud

Visita a especialista 4 a 6 semanas de su solicitud

Salud del comportamiento

Emergencia

Inmediata (tanto dentro como fuera de nuestra área de servicio), las 24 horas del día, los 7 días de la semana (no se requiere autorización previa para servicios de emergencia)

Urgente Dentro de 48 horas de su solicitud

Visita de rutina Menos de 10 días de su solicitud

Su plan de salud


Servicios cubiertos por WellCare

Si un beneficio cambia en algún momento, le enviaremos una carta con una anticipación de 30 días. La carta le dará los detalles acerca del cambio y cómo lo estamos manejando. (Los cambios pueden incluir agregar o dar por terminado un beneficio).

Costo compartidoEs posible que usted tenga que hacer un pequeño copago cuando reciba atención.Asegúrese de leer la sección para cantidades de copago. No hay copagos para:

• Niños menores de 19 años• Nativos Americanos reconocidos federalmente• Atención de emergencia• Mujeres embarazadas• Personas institucionalizadas• Miembros del programa Health Opportunity Accounts (HOA)

Estas son algunas cosas importantes para recordar cuando usted recibe atención:

• Pagaremos la atención aprobada• Si usted recibe un servicio que no aprobemos, es probable que tenga que pagarlo por

su cuenta• Algunas veces podremos no tener un proveedor en la red que le proporcione la

atención que necesita; si esto ocurre, cubriremos la atención fuera de la red (sin ningún costo adicional para usted), pero primero necesita obtener aprobación de parte de nosotros o de su PCP. Nos aseguraremos de que su costo no sea mayor del que correspondería si los servicios se proporcionaran dentro de la red.

• WellCare podría elegir no cubrir un beneficio debido a cuestiones morales o religiosas. Si esto ocurre, le notificaríamos para hacerle saber acerca del cambio. Haríamos esto al menos 90 días antes de que el cambio entre en vigor. También le haremos saber cómo puede obtener este servicio antes de que el cambio entre en vigor.

Esta no es una lista completa de los servicios cubiertos. Para preguntas acerca de los servicios cubiertos, llámenos. Puede comunicarse con nosotros sin cargo al 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272).


Servicios cubiertos y cualquier límite Copagos

Abortos y servicios relacionados

• Cubiertos solo en el caso de violación, incesto o si la vida del miembro corre peligro

$0

Pruebas y tratamiento para las alergias $3.30

Transporte en ambulancia $0

Servicios en un centro quirúrgico para pacientes ambulatorios (ASC)/Unidad de procedimiento corto (SPU)

$3.30

Servicios de salud del comportamiento para pacientes internados (en un hospital general)

$25

Servicios de salud del comportamiento para pacientes ambulatorios

$3.40

Servicios de enfermeros(as) especializados(as) certificados(as)

$3.30

Servicios quiroprácticos

• Se limita a la manipulación manual de la columna para tratar la falta de alineación de las vertebras

• Se limita a 1 tratamiento/visita en un día, hasta 8 tratamientos/visitas cada año

$1.15

Servicios para enfermedades transmisibles (VIH/SIDA, STD, TB)

• Terapia observada directamente para TB• Educación y asesoría• Pruebas • Tratamiento

$3.30



Equipo médico duradero (DME) y suministros

• Los artículos que no están cubiertos incluyen accesorios y rampas para sillas de ruedas, guantes, elevadores para autos/individuos, etc.

• Las reparaciones que no están cubiertas por la garantía del fabricante, están cubiertas

• El reemplazo está cubierto, si el equipo es aún médicamente necesario en el momento del reemplazo

$3.40 (el equipo que está en un plan de alquiler para compra tendrá el copago dividido por partes iguales

entre el calendario de pago de alquiler de 10 meses)

Servicios de examen, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT)/niño sano

• Los exámenes médicos para deportes no están cubiertos$0

Servicios médicos de emergencia $0

Servicios de la visión

• Un par de lentes por año

• Lentes de contacto según sea médicamente necesario

• Reemplazos según sea médicamente necesario

• Un examen de la vista completo por año para miembros menores de 21 años

$0 (para miembros de 18 años y menores);

$3.30 (para miembros de 19 y 20 años)

Servicios de planificación familiar

• Visita anual • Control natal y suministros• Planificación familiar y asesoría para el VIH• Pruebas de laboratorio• Pruebas de embarazo

$0

Servicios del centro de salud con calificación federal (FQHC) $3.30

Servicios de la audición (para miembros menores de 21 años)

• Implantes cocleares• Moldes para oídos – 4 para cada oído, cada año• Audífonos – adaptadores, servicios de la audición

relacionados, pruebas

$0



Servicios de salud en el hogar

• Visitas de asistencia de salud en el hogar• Visitas de enfermería especializada• Visitas de terapia – terapias ocupacional, física y del habla • Hasta 50 visitas cada año• Los servicios que no están cubiertos incluyen enfermería

de tiempo completo, medicamentos, entrega de alimentos en el hogar, servicios de ama de casa, suministros de rutina y servicios de salud en el hogar proporcionados en un centro de enfermería y/o institución

$3.30

Servicios de histerectomía (cuando sea médicamente necesario)

• Se requiere una notificación escrita y verbal anticipada al miembro de que será permanentemente incapaz de tener hijos; el miembro debe firmar y fechar la notificación

• Las histerectomías no están cubiertas si se hacen solamente para prevenir el embarazo

$0

Servicios de hospital para pacientes internados (cuidado y rehabilitación de parte de un médico) $25 por cada internación

Hogares de ancianos o instalaciones de cuidado de largo plazo institucionales

• Se limita a los primeros 90 días continuos• El límite máximo de días cubiertos es 120

$0

Dispositivos prostéticos internos $3.40

Servicios de laboratorio, radiografía y pruebas de diagnóstico $0

Servicios de maternidad

• Centros de parto para atención obstétrica y de recién nacidos

• Cargos para servicios prenatales, de parto y posparto y de enfermería

• Servicios posparto (una visita al hogar dentro de 6 semanas del parto)

$0



Servicios de hospital para pacientes ambulatorios (que no son de emergencia)

$3.40

Servicios de clinica pediátricos para pacientes ambulatorios con SIDA

$0

Servicios de terapia de rehabilitación para pacientes ambulatorios

$3.40

Servicios de médicos $3.30

Terapia física, terapia ocupacional, terapia del habla y audiología

$0

Servicios de farmacia

$0 (para miembros de 18 años y menores)

$3.40 (para miembros de 19 años y mayores)

Servicios de podiatría $1.15

Servicios preventivos y de rehabilitación para la mejora de la atención primaria (PSPCE/RSPCE)

• Evaluación del estado de salud y necesidades • Identificación de factores de riesgo• Desarrollo del plan de la atención• Educación y asesoría

$0

Servicios de clínica de salud rurales (RHC) $3.30

Servicios de esterilización (para miembros de 21 años en adelante que sean mentalmente competentes, no en una institución, y que hayan dado su consentimiento para el servicio)

• Se requiere consentimiento informado anticipado para el miembro

$0



Servicios de trasplante

• Médula ósea, córnea, corazón, riñón, hígado, pulmón, vísceras múltiples, páncreas e intestino delgado

• Todos los servicios proporcionados 72 horas antes de una cirugía, servicios posteriores al trasplante después de haber sido dado de alta y servicios de farmacia posteriores al trasplante

$0

Los “¡extras!” de WellCareNos complace ofrecer beneficios adicionales y programas especiales a nuestros miembros. Cosas como:

• Programa de Recompensas de Pañales: Las nuevas mamás y bebés pueden obtener recompensas al completar chequeos posparto y de bienestar para niños

• Circuncisiones: Cubiertas para infantes de hasta 6 meses de edad

• Programa de Recompensas Saludables: El Programa de Comportamientos Saludables le recompensa por tomar medidas que le ayuden a llevar una vida saludable. Cuando realice un comportamiento saludable, le enviaremos una tarjeta de regalo con un valor de $20 de CVS Select®. Realice otro comportamiento saludable y le agregaremos otros $20 a su tarjeta. Así es de fácil. Llame a Servicios a Miembros para más detalles. También puede consultar el folleto que se encuentra en su kit para nuevos miembros.

• Artículos de venta libre GRATIS: Reciba $120 al año ($10 al mes) para fármacos y suministros que se venden sin receta. Usted puede obtener artículos como pañales, vitaminas y casi otros 100 artículos. Los enviaremos directamente a su hogar.


No cubrimos los siguientes servicios. Esta no es una lista completa de los servicios no cubiertos. Para preguntas acerca de los servicios no cubiertos, llámenos. Puede comunicarse con nosotros sin cargo al 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272).

Servicios no cubiertos

Procedimientos cosméticos Hipnoterapia

Procedimientos experimentales y de investigación

Servicios proporcionados fuera de los Estados Unidos

Servicios NO cubiertos por WellCare


Servicios cubiertos por el cargo por servicio de Medicaid

Estos servicios están cubiertos por el cargo por servicio de Medicaid (o el plan Medicaid de SCDHHS). Para obtenerlos, necesita mostrar su tarjeta de ID de Medicaid de South Carolina Healthy Connections. Llámenos para hacer cualquier pregunta acerca de estos servicios. También puede comunicarse con el SCDHHS sin cargo al 1-888-549-0820

Servicios cubiertos por el SCDHHS

Ciertos servicios de salud del comportamiento:

• Servicios de administración de casos específicos• Servicios de tratamiento familiar intensivo• Servicios terapéuticos diurnos para niños• Servicios terapéuticos de asignación fuera del hogar para niños• Servicios de hospital psiquiátrico para pacientes internados y centros de tratamiento

residencial

Servicios dentales:• Los servicios preventivos, restaurativos y quirúrgicos están cubiertos para miembros

menores de 21 años • Los servicios dentales de emergencia están cubiertos para miembros mayores de 21 años• El SCDHHS está asociado con DentaQuest para proporcionar cuidado dental; llame sin

cargo a DentaQuest al 1-888-307-6552 (TTY 1-800-466-7566) para: − Obtener información acerca de los servicios cubiertos − Encontrar a un proveedor en su área − Hacer una cita

Servicios de Evaluación del Desarrollo (DEC):• Estos son servicios médicamente necesarios para miembros menores de 21 años

que pudieran tener retrasos en el desarrollo, discapacidades de aprendizaje u otras condiciones discapacitantes

Servicios de planificación familiar a través del programa Servicios de prevención del embarazo en adolescentes de Medicaid (MAPPS):• Estos servicios son para adolescentes en riesgo e incluyen:

− Asesoría − Educación

• Los servicios se proporcionan en escuelas, instalaciones de oficina y hogares


Servicios cubiertos por el SCDHHS

Servicios de exención con base en el hogar o en la comunidad

Transporte sin carácter de emergencia:• Siga leyendo para más detalles

Atención en un centro de enfermería después de 90 días continuos (WellCare cubre los primeros 90 días continuos)

Prevención del embarazo para poblaciones específicas

Servicios de tratamiento para abuso de sustancias

Servicios de transportePara el servicio de transporte sin carácter de emergencia, por favor llame a un corredor de transporte listado en la siguiente tabla. En la mayoría de los casos, le pedimos que llame 3 días antes de que usted necesite el servicio.

Cada corredor tiene un número de teléfono para llamadas sin cargo para programar los servicios de transporte y está disponible de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m.

En caso de emergencia, llame al 911 para ir al hospital.

LogistiCare Condados atendidos

Región 1 Si vive en uno de estos condados, llame al: 1-866-910-7688

Abbeville, Anderson, Cherokee, Edgefield, Greenville, Greenwood, Laurens, McCormick, Oconee, Pickens, Saluda y Spartanburg


Aiken, Allendale, Bamberg, Barnwell, Calhoun, Chester, Clarendon, Fairfield, Kershaw, Lancaster, Lee, Lexington, Newberry, Orangeburg, Richland, Sumter, Union y York


Beaufort, Berkeley, Charleston, Chesterfield, Colleton, Darlington, Dillon, Dorchester, Florence, Georgetown, Hampton, Horry, Jasper, Marion, Marlboro y Williamsburg

Si necesita ayuda para programar un transporte que no sea de emergencia, llámenos. Nuestro número para llamadas sin cargo es 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272). Con gusto le ayudaremos.


Llame a su PCP cuando necesite atención regular. Él o ella le enviará a ver a un especialista para pruebas, atención especializada y otros servicios cubiertos que él o ella no proporciona. Asegúrese de que su PCP apruebe que usted vea a un especialista. Nosotros cubriremos esta atención.Si su PCP no proporciona un servicio aprobado, pregúntele como puede obtenerlo.

Autorización previa (PA)Autorización previa (o PA) significa que debemos aprobar un servicio antes de que usted pueda recibirlo. Su PCP/especialista deberá comunicarse con nosotros para pedir esta aprobación. Si no aprobamos la solicitud, se lo haremos saber. Además, le daremos detalles acerca de cómo presentar una apelación. (Siga leyendo para más información acerca de las apelaciones.)

“Cómo obtener” la autorización previa

Tipo de solicitudPeriodo de

tiempo de la decisión

Quién puede solicitarla Cómo solicitarla

Estándar* (para atención que no es

de emergencia)

14 días calendario Su proveedor Llamar al: 1-888-588-9842

Fax: 1-877-297-3112

Abreviada/rápida** (para atención de

urgencia) 72 horas Su proveedor Llamar al: 1-888-588-9842

Fax: 1-877-297-3112

En caso que no aprobemos una solicitud, no damos a nadie una recompensa para negar cobertura o atención. No le pagamos a nadie ni promovemos decisiones que terminen en la negación de la atención.*Algunas veces podríamos necesitar más tiempo para tomar una decisión estándar. Esto puede deberse a que necesitamos más información y es lo más conveniente para usted. Si es así, necesitaremos hasta 14 días calendario más.**Algunas veces podríamos necesitar más tiempo para tomar una decisión rápida. Si es así, necesitaremos hasta 48 horas más.

Cómo obtener los servicios cubiertos por WellCare


Hay algunas ocasiones en las que no se necesita una autorización previa (PA) de nosotros:

• Si usted se cambia a nuestro plan de otro plan de atención administrada o del cargo por servicio de Medicaid y tiene una PA para un servicio médico, su servicio continuará hasta que su proveedor lo dé de alta o complete el tratamiento

• Si está tomando un medicamento con receta para una depresión mayor, esquizofrenia o trastorno bipolar que fue autorizado anteriormente por su plan de atención administrada o de cargo por servicio de Medicaid, continuaremos cubriéndolo hasta por 60 días (a partir de cuando se convierta en nuestro miembro)

Servicios disponibles sin autorizaciónNo necesita nuestra aprobación o de su PCP para los siguientes servicios:

• Diálisis• Compras de DME por menos de $250 y de ortóticos y prótesis por menos de $500• Servicios de atención de emergencia o de urgencia• Servicios de transporte de emergencia• Servicios de observación • Servicios de pruebas de laboratorio y radiografías de rutina• Procedimientos para pacientes ambulatorios seleccionados (por favor llámenos para

obtener una lista completa de estos procedimientos)

Aunque usted no necesita aprobación para estos servicios, necesitará elegir a un proveedor de la red. Busque en su directorio de proveedores para encontrar uno. Recuerde usar nuestra herramienta de búsqueda de proveedores en línea – FindaProvider (Encuentreunproveedor). Está en nuestro sitio web. Visite southcarolina.wellcare.com. Cuando haya hecho su elección, llame para hacer una cita. Recuerde llevar su tarjeta de ID.

Administración del uso (UM)La administración del uso (UM) es un proceso común que usan los planes de salud. Es la manera de asegurar que los miembros obtengan la atención adecuada en el lugar correcto. También nos ayuda a controlar costos y a ofrecer buena atención al mismo tiempo.Nuestro programa UM tiene cuatro partes. Estas son:

1. Autorización previa – obtener nuestra aprobación antes de recibir un servicio

2. Revisiones prospectivas – asegurarnos de que la atención es adecuada para usted antes de que la reciba

3. Revisiones concurrentes – revisar su atención cuando la recibe para ver si algo diferente podría ser mejor para usted

4. Revisiones retrospectivas – averiguar si la atención que recibe es adecuada


En ocasiones, podremos negar la cobertura por servicios o atención. (Un médico toma todas las decisiones de rechazo médicamente necesarias). Estas son algunas cosas que debe saber acerca de este proceso de decisión:

• Las decisiones se basan en el uso óptimo de la atención y los servicios• Las personas que toman las decisiones no reciben pago por negar la atención (nadie

recibe pago)• No motivamos la negación de la atención de ninguna forma

Si tiene alguna pregunta acerca de nuestro programa UM, llámenos. Llame sin cargo al 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272).

Segunda opinión médicaSi desea una segunda opinión sobre su cuidado, llame a su PCP. Él o ella le pedirá que elija a otro médico de nuestra red. Si no puede encontrar uno, no se preocupe. Podrá elegir un médico fuera de nuestra red. (No tendrá que pagar por esto).El médico de la segunda opinión puede ordenar algunas pruebas para usted. Si esto ocurre, un proveedor de nuestra red debe hacer esas pruebas.Su PCP revisará la segunda opinión. Él o ella decidirá la mejor manera de tratarlo.Es probable que tenga que pagar por los servicios que recibe cuando visita a un médico que no está en nuestra red sin aprobación.

Atención fuera del horario de oficina¿Qué debe hacer si se enferma o se lastima cuando el consultorio de su PCP está cerrado? Si no es una emergencia, llame a nuestra línea de asesoría de enfermería las 24 horas. También puede llamar a su PCP. El número de él o ella está en su tarjeta de ID.

El consultorio de su PCP tendrá un médico “de guardia”. Este médico de guardia está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Él o ella le devolverá la llamada y le dirá qué hacer. Usted podrá ir a un centro de atención de urgencia si no puede comunicarse con el consultorio de su PCP. No necesita una PA para ir a un centro de atención de urgencia.

Si va a un centro de atención de urgencia, asegúrese de llamar al consultorio de su PCP al siguiente día para recibir cuidado de seguimiento.

Cualquier persona que tenga permiso de actuar en su nombre puede solicitar una segunda opinión médica. Esto incluye:

• Padre o madre • Tutor • Trabajador social


Atención de urgenciaUsted podría necesitar atención de urgencia para un problema de salud que no sea una emergencia, pero que necesite tratamiento dentro de 48 horas. Esto podría ser algo como:

• Una lesión • Enfermedad • Dolores intensos

Si tiene uno de estos problemas, intente llamar a nuestra línea de asesoría de enfermería las 24 horas. Uno(a) de nuestros(as) enfermeros(as) intentará ayudarle por teléfono. También puede llamar a su PCP. Él o ella podrá decirle cómo tratarlo. Nuestra línea de asesoría o su PCP podrían decirle que vaya a un centro de atención de urgencia para obtener ayuda. Los servicios del centro de atención de urgencia no requieren PA.Cuando llegue al centro, muestre su tarjeta de ID de WellCare. También pídale al personal que nos llamen. Asegúrese de hacerle saber a su PCP si recibe cuidado en un centro de atención de urgencia para que reciba cuidado de seguimiento.También puede ir a un centro de atención de urgencia cuando viaje fuera de South Carolina.

Atención de emergenciaUna emergencia médica es cuando su salud está en riesgo grave. Una emergencia es cuando la condición podría provocar:

• Lesión corporal• Daño a un órgano o a otra parte del cuerpo• Lesiones a usted mismo o a otras personas• Daño a usted mismo o a otras personas debido al abuso del alcohol o drogas• Daño a su salud

Para futuras madres, puede ser una emergencia si usted piensa que:

• No hay tiempo para ir al hospital habitual de su médico • Ir a otro hospital podría causarle daño a usted y a su bebé • Está en trabajo de parto

Estos son algunos ejemplos de emergencia:

• Huesos rotos o cortadas que requieren puntos• Ataque cardíaco o dolor de tórax intenso• Dificultad para respirar• Envenenamiento• Sangrado abundante• Pérdida del conocimiento

Llame a su PCP o a la línea de asesoría de enfermería si no está seguro de que es una emergencia.


En caso de emergencia, puede:

• Llamar al 911• Llamar a una ambulancia si no tiene 911 en su área• Ir a la sala de emergencias (ER) del hospital más cercano inmediatamente

Usted decide. No necesita una PA para atención de emergencia que se proporcione en un centro de atención de urgencia o una ER.

Cuando llegue a la sala de urgencias, muestre su tarjeta de ID de WellCare. También pídale al personal que nos llamen. El médico de la ER decidirá si su visita es una emergencia. Si su condición no es una emergencia y su salud no está en peligro, usted puede decidir quedarse. Sin embargo, podría tener que pagar por la atención si lo hace.

Atención de emergencia fuera del áreaCuando usted se enferma o se lesiona, es importante que reciba atención. Esto también se aplica cuando está de viaje. Si tiene una emergencia médica cuando está de viaje, vaya al hospital más cercano. No importa si no se encuentra en nuestra área de servicio.

Cuando llegue al hospital, recuerde:

• Muestre su tarjeta de ID de WellCare• Pídale al personal que nos llame para recibir instrucciones sobre cómo presentar su

reclamación• Hágale saber a su PCP lo que ha ocurrido

Si tiene que pagar por esta visita, háganoslo saber. Le diremos cómo puede pedir el reembolso por la visita. Sin embargo, es muy importante que conserve copias de sus registros médicos, facturas y comprobantes de pago. Necesitaremos estos para hacerle el reembolso.

Atención de post-estabilizaciónDespués de una visita a la ER, llame a su PCP dentro de 24 a 48 horas. Es probable que necesite atención de seguimiento hasta que mejore su salud. A esto se le llama atención de “post-estabilización”. No necesita autorización previa para atención de post-estabilización, la cual cubrimos. Pero debe necesitar esta atención para mantener, mejorar o resolver su condición médica.


Atención durante el embarazo y la atención al recién nacidoCuando sepa que está embarazada, al cuidar de usted misma puede ayudarse a usted y a su bebé a mantenerse saludables.

Estas son algunas cosas muy importantes que debe hacer cuando se entere de su embarazo. Piense en esto como la lista de cosas que debe hacer de su bebé.

Lista de “cosas que hacer” para su bebé

❑ Informar a estas personas que voy a tener un bebé: − Familiares − WellCare, al 1-888-588-9842 − Departamento de Salud y Servicios Humanos de South Carolina (SCDHHS) − Mi PCP

❑ Programar mi primera visita prenatal y hablar con el médico acerca de futuras visitas prenatales y las posteriores al nacimiento del bebé

❑ Comenzar a pensar acerca de qué médico elegir para el bebé − Necesito hacer esto antes de que nazca el bebé

❑ Una vez que nazca el bebé, llame al SCDHHS para obtener su No. de Medicaid y luego llame a WellCare con él

❑ Si el SCDHHS no asigna al bebé a WellCare, llame al 1-888-588-9842 para arreglar esto

❑ ¿Nombres? ¿Ropa?

Deberá ver a su PCP dentro de 14 días de inscribirse en nuestro plan. Asegúrese de ir a todas sus visitas prenatales y después del parto.

Hacernos saber cuando quede embarazada es tan importante como asistir a sus citas. Podemos proporcionarle información útil acerca de tener y cuidar a su bebé.

¡WellCare puede ayudarme a hacer las citas para mi bebé!1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272)


Algunos recordatorios:

• Si tiene un bebé mientras es miembro de WellCare, el bebé será agregado automáticamente a WellCare y lo cubriremos desde su nacimiento (a menos que usted le indique al SCDHHS que desea que el bebé se asigne a otro plan de salud antes del nacimiento)

• Debe hacer saber al SCDHHS (llame al 1-888-549-0820) que está embarazada; una vez que tenga a su bebé, necesitará volver a llamar al SCDHHS para obtener su número de Medicaid

• Denos el número de Medicaid de su bebé una vez que lo obtenga del SCDHHS• Si su bebé no es agregado automáticamente a WellCare, llame al 1-888-549-0820 para

que lo cambien a nuestro plan • Elija a un PCP para su bebé antes de que nazca; si no lo hace, nosotros elegiremos

uno por usted

Mujeres, infantes y niños (WIC)WIC es un programa de nutrición especial. Es para mujeres (embarazadas y que han tenido recientemente a su bebé), infantes y niños. El programa proporciona:

• Educación en nutrición• Alimentos nutritivos• Referidos a otros servicios de salud, bienestar y sociales• Apoyo para madres lactantes

Si está embarazada, pregunte a su PCP acerca del programa WIC. Para ver si es elegible y solicitar este programa, llame a su agencia local WIC. Necesitará programar una cita para hablar con ellos. También necesitará proporcionar prueba de residencia en South Carolina y de sus ingresos.

Para más detalles acerca de WIC, visite el sitio web de WIC de South Carolina en www.scdhec.gov/health/mch/wic/index.htm.

Atención de la salud del comportamientoSu salud mental o del comportamiento es una parte importante de mantenerse saludable. Si presenta alguno de los síntomas que se describen más adelante, llámenos al 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272). Le daremos los nombres y números telefónicos de proveedores que pueden ayudarle. También puede buscar a un proveedor en nuestro sitio web. Ingrese a southcarolina.wellcare.com.

• Siempre se siente triste• Se siente sin esperanza y/o desvalido• Tiene sentimientos de culpa o falta de valor• Problemas para dormir


• Falta de apetito• Pérdida o aumento de peso• Pérdida de interés en cosas que le gustan• Problemas para prestar atención• Sensación de estar alterado• Le duele la cabeza, el estómago o la espalda, y su médico no ha encontrado la causa• Problemas con drogas o alcohol

Como recordatorio, debe obtener una PA para ver a un proveedor que no esté en nuestra red. Tendrá que pagar por la atención si no la obtiene.

Qué hacer en una emergencia de salud del comportamiento o si se encuentra fuera de nuestra región de servicio¿Siente que usted es un peligro para sí mismo o para otras personas? ¿Piensa que está teniendo una emergencia de salud del comportamiento? Llame a su PCP o a nuestra línea de asesoría de enfermería si no está seguro(a) de que es una emergencia.En una emergencia de salud del comportamiento, usted puede:

• Llamar al 911• Llamar a una ambulancia si no tiene 911 en su área• Ir a la sala de emergencias (ER) del hospital más cercano de inmediato

Usted decide. No necesita una PA para una emergencia de salud del comportamiento.

El médico que le da tratamiento para la emergencia de salud del comportamiento puede considerar que necesita atención de post-estabilización. No necesita una PA para atención de post-estabilización. Sin embargo, debe necesitarse para mantener, mejorar o resolver su condición médica. Recuerde hacer seguimiento con su PCP dentro de las 24 a 48 horas después de salir del hospital.

El hospital donde reciba la atención de emergencia puede estar fuera de nuestra área de servicio. Si es así, será llevado a un centro dentro de la red cuando esté lo suficientemente bien para viajar.

Consulte la sección Atencióndeemergencia de este manual para más información acerca de qué hacer en caso de emergencia.

RecetasLas recetas deben ser escritas por uno de nuestros proveedores de la red. (Su PCP debe aprobar una receta de un proveedor que esté fuera de la red). Una vez que tenga su receta, vaya a cualquier farmacia de la red para dispensarla. Nuestro directorio de proveedores lista todas las farmacias que aceptan nuestro plan. También puede buscar


una en nuestro sitio web. O llámenos y le ayudaremos a encontrar una cerca de usted.

En la farmacia, necesita mostrar su tarjeta de ID de WellCare cuando recoja su receta. Hay un copago de $3.40 para medicamentos. Recuerde que no hay copagos para:

• Niños menores de 19 años• Americanos Nativos reconocidos federalmente• Mujeres embarazadas

Los miembros de 21 años y mayores pueden recibir hasta 7 recetas por mes, de las cuales solo 4 pueden ser medicamentos de marca. Puede obtener más recetas por mes, si es médicamente necesario, a través del proceso de PA. Estos límites no aplican a niños de 20 años y menores.

Lista de Medicamentos PreferidosTenemos una Lista de Medicamentos Preferidos, o PDL. Esta es una lista de medicamentos que han elaborado médicos y farmacéuticos. Los proveedores de nuestra red usan esta lista cuando le recetan un medicamento. Para ver nuestra PDL, visite nuestro sitio web en southcarolina.wellcare.com.La PDL incluirá medicamentos que pueden tener límites, como:

• Límites de edad o sexo • Límites de cantidad• Autorización previa (PA) • Terapia escalonada

Para medicamentos que requieran una PA (y que no estén en nuestra PDL), su proveedor necesitará enviarnos una Solicitud de Determinación de Cobertura (CDR).Hay algunos medicamentos que no cubrimos. Estos incluyen:

• Aquellos usados para problemas de consumo de alimentos o para aumentar de peso • Aquellos usados para ayudar a quedar embarazada• Aquellos usados para la disfunción eréctil• Aquellos que tienen propósitos cosméticos o para ayudarle al crecimiento del cabello• Medicamentos de implementación de estudio de eficacia de fármacos (DESI) y

medicamentos que sean idénticos, relacionados o similares a esos medicamentos• Medicamentos de investigación o experimentales• Aquellos usados para cualquier propósito que no está aceptado médicamente

Mantenga sus copagos bajos con medicamentos genéricos. Estos pueden costar menos y funcionan igual que los medicamentos de marca. Pregunte a su proveedor o farmacéutico por una opción de medicamento genérico, si está disponible.


Otros medicamentos que puede obtener en la farmaciaHay algunos medicamentos de venta libre (OTC) que usted puede obtener en la farmacia con una receta. (Estos son diferentes al beneficio extra OTC de $10 que ofrecemos.) Algunos de estos medicamentos que cubrimos incluyen:

• Difenhidramina (para alivio de alergias)• Meclizina (para ayudar al mareo por movimiento)• Antagonistas del receptor H2 (para tratar el reflujo ácido y las úlceras, tales como la

ranitidina)• Ibuprofeno (analgésico para dolores de cabeza, dolores de dientes y dolor de espalda)• Multivitaminas/multivitaminas con hierro• Insulina• Jeringas de insulina• Antihistamínicos no sedantes (para alivio de alergias que no causan sueño)• Hierro• Antimicóticos tópicos como el clotrimazol• Tiras para prueba de orina• Aspirina recubierta• Antiácidos como el hidróxido de aluminio• Inhibidores de la bomba de protones (también ayudan con el reflujo ácido y úlceras,

como el omeprazol)

Para preguntas acerca de recetas, llámenos. Puede comunicarse con nosotros llamando al 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272).

Administración de la atenciónEntendemos que puede tener necesidades de atención especial. Para ayudarle con estas, tenemos un programa de administración de la atención. El objetivo de este programa es ayudarle a entender cómo cuidarse a sí mismo y mantener una buena salud.Usted puede calificar para servicios de administración de la atención si:

• Tiene un hijo con necesidades especiales de atención médica• Tiene una enfermedad crónica que requiere coordinación de muchos servicios• Tiene una condición de salud seria o de largo plazo, como asma, diabetes,

hipertensión, enfermedad de la arteria coronaria (CAD), insuficiencia cardíaca congestiva (CHF), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), VIH/SIDA o embarazo de alto riesgo

Para recibir estos servicios, simplemente lleve su receta a una farmacia de la red. También necesitará mostrarles su tarjeta de ID de WellCare.


• Tiene cáncer• Le han hecho un trasplante• Necesita ayuda para obtener atención y/o usar sus servicios médicos• Sufre de depresión

Mientras está en el programa, trabajará con un administrador del cuidado. Él o ella trabajará con usted para ayudarle a coordinar sus necesidades de atención. Para hacer esto, él o ella:

• Puede hacerle preguntas para obtener más información acerca de su condición• Trabajará con su PCP para obtener servicios que necesita y ayudarle a entender su

enfermedad• Proporcionaremos información para ayudarle a entender cómo cuidar de sí mismo(a)

y cómo tener acceso a los servicios, incluyendo recursos locales

Podremos comunicarnos con usted para hablar acerca de la administración de la atención si:

• Usted pregunta sobre el programa• Su PCP piensa que el programa podría ayudarle • Pensamos que usted puede calificar para estos servicios

Para conocer más o inscribirse en este programa sin cargo, llámenos. Llame sin cargo al 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272).

Programa de manejo de enfermedadesEl Programa de manejo de enfermedades/mejora de cuidados crónicos de WellCare (DM/CCIP) ayuda a los miembros y a sus proveedores de cuidado con problemas de salud de largo plazo. Si participa en el programa, obtendrá información y asesoría de salud para que pueda elegir buenas opciones y manejar sus afecciones. Esto le permite mejorar su salud y calidad de vida.

El programa se ofrece a miembros que tienen cualquiera de las afecciones que se mencionan a continuación. Los miembros en el programa obtienen servicios de un grupo de enfermeros(as) registrados(as) y profesionales de la salud que tienen experiencia ayudando a personas con esas afecciones.

La opción de participar en el programa es completamente suya. Los miembros reciben cartas de bienvenida e instrucciones sobre cómo obtener más ayuda y servicios, o sobre cómo cancelar su suscripción al programa.

Si decide participar en el programa, trabajará con un administrador de enfermedades para crear un plan de atención. El plan de atención describe pasos para ayudarle a alcanzar su metas de atención de la salud. Este incluye información de su PCP, especialistas y, si el miembro es menor de edad, del proveedor de cuidado del miembro.


Los temas que el programa aborda incluyen:

Asma

• Cómo entender el asma• Cómo evitar desencadenantes• Formas de vigilar por sí mismos el asma

− Uso de un medidor de flujo pico − Uso de inhalador− Cómo seguir un plan de acción para el

asma • Tomar los medicamentos como se

prescriben• Uso de medicamentos de control• Actividad física• Mantenimiento de la salud general

− Seguimiento regular con proveedores− Recursos y herramientas para el asma

• Uso de equipo médico durable cuando se necesita

Diabetes

• Cómo entender la diabetes, incluyendo la necesidad de:− Pruebas para medir el nivel

promedio de azúcar en sangre− Pruebas de colesterol− Examen de la vista anual− Control de la presión arterial− Monitoreo de enfermedad renal

• Síntomas y tratamiento de alto y bajo nivel de azúcar en la sangre

• Guía de nutrición− Definición de metas de

alimentación saludable− Importancia de la planificación

de las comidas• Actividad física• Tomar los medicamentos como se

prescriben• Mantenimiento de la salud general

− Plan de días de enfermedad− Exámenes preventivos para

diabetes− Recursos y herramientas para la

diabetes• Uso de equipo médico durable

cuando se necesite− Vigilancia de la glucosa sanguínea −

glucómetros− Básculas− Brazaletes para la presión arterial



Enfermedad de la arteria coronaria (CAD)• Cómo entender la CAD, incluyendo la

necesidad de pruebas de colesterol• Síntomas y tratamiento de la CAD• Guía de nutrición

− Definición de metas de alimentación saludable

− Cómo seguir una dieta baja en sal• Tomar los medicamentos como

se prescriben• Actividad física

− Sugerencias para mantenerse activos

• Mantenimiento de la salud general

− Seguimiento regular con proveedores

− Manejo de factores de riesgo

• Fumar

• Colesterol

• Presión arterial

• Estrés− Recursos y herramientas para la CAD

• Uso de equipo médico durable cuando se necesite− Brazaletes para la presión arterial− Básculas

Insuficiencia cardíaca congestiva (CHF)• Cómo entender la CHF• Síntomas y tratamiento de la CHF• Guía de nutrición


− Cómo seguir una dieta baja en sal• Tomar los medicamentos como se

prescriben• Uso de inhibidores de ACE (enzimas

convertidoras de angiotensina) y ARB (bloqueadores del receptor de angiotensina)

• Actividad física− Sugerencias para mantenerse activos

• Mantenimiento de la salud general− Seguimiento regular con proveedores− Recursos y herramientas para la CHF

• Uso de equipo médico durablecuando se necesite− Básculas− Brazaletes para la presión arterial



Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD)

• Cómo entender la COPD• Cómo evitar desencadenantes• Vigilancia por sí mismo

− Uso de inhalador• Tomar los medicamentos como se

prescriben• Uso de medicamentos de control• Mantenimiento de la salud general

− Seguimiento regular con proveedores− Dejar de fumar− Recursos y herramientas para la COPD

• Uso de equipo médico durablecuando se necesite− Oxígeno

Presión arterial alta (hipertensión)• Cómo entender la presión arterial alta• Tratamiento de la presión arterial alta• Guía de nutrición


• Tomar los medicamentos como se prescriben

• Actividad física− Sugerencias para mantenerse activos

• Mantenimiento de la salud general− Seguimiento regular con

proveedores− Manejo de factores de riesgo

• Fumar• Estrés

− Herramientas para manejar la presión arterial alta

• Uso de equipo médico durable cuando se necesite

− Brazaletes para la presión arterial

− Básculas



Dejar de fumar • Aprenda acerca de sus desencadenantes

de fumar• Preparación para dejar de fumar

• Plan para dejar de fumar

• Métodos para dejar de fumar

• Reemplazo de la nicotina

• Cómo encontrar apoyo

• Proceso de abstinencia

• Cómo permanecer sin fumar

Control del peso• Preparación para perder peso

• Plan de control del peso

• Metas de pérdida de peso

• Nutrición

• Actividad física

¿Desearía saber más acerca de este programa? Llame a Manejo de enfermedades al 1-877-393-3090.

Transición de la atenciónPara nosotros es muy importante que usted reciba la atención que necesita. Es por eso que trabajaremos con usted para asegurarnos de que reciba la atención cuando:

• Está dejando otro plan y apenas comienza con nosotros• Uno de sus proveedores deja nuestra red• Usted deja nuestro plan de salud para ir a otro

Queremos asegurarnos de que usted continúe viendo a sus médicos y que obtenga sus medicamentos. Por favor llame o pida a su proveedor que llame al 1-888-588-9842 si usted:

• Toma medicamentos regulares que necesitan autorización• Visita a un especialista• Recibe terapia (por ejemplo, terapia ocupacional o física)• Usa equipo médico duradero, por ejemplo, oxígeno o silla de ruedas• Recibe servicios en el hogar (por ejemplo, atención para heridas o infusión

domiciliaria)

Queremos darle información acerca de prevención y planeación para sus necesidades de atención.


Servicios de Exámenes, Diagnósticos y Tratamientos Tempranos y Periódicos (EPSDT)Tenemos un programa de Exámenes, Diagnósticos y Tratamientos Tempranos y Periódicos (EPSDT). Este programa proporciona la atención necesaria para niños de hasta 21 años. La atención de EPSDT puede incluir servicios como:

• Antecedentes y examen físico completos• Evaluación de la salud del comportamiento y mental• Tabla de crecimiento y desarrollo• Examen de la visión, audición y lenguaje• Salud y educación nutricional• Evaluación y análisis de riesgo de plomo en la sangre, según corresponda • Inmunizaciones correspondientes a la edad • Examen dental y referido a un dentista• Referido a especialistas y tratamiento, según corresponda • Todos los servicios necesarios como parte de un plan de tratamiento que nosotros

aprobemos como médicamente necesario• Servicios dentales preventivos y de tratamiento regulares, incluyendo exámenes de

diagnóstico • Tratamiento dental preventivo (remoción de sarro y pulido), de acuerdo con las

pautas de la Academia Americana de PediatríaUna gran parte del programa EPSDT es el chequeo del niño sano. El PCP de su hijo realizará este control para asegurar que su hijo esté creciendo saludablemente. Durante uno de estos controles, el PCP de su hijo:

• Hará un examen físico completo de la cabeza a los pies y un examen de salud mental

• Aplicará cualquier inmunización necesaria (inyecciones)• Hará cualquier prueba de sangre y orina que sea necesaria• Observará la boca de su hijo y revisará sus dientes• Le realizará a su hijo un análisis para detectar tuberculosis (TB) y plomo (cuando tenga

la edad apropiada)• Le dará consejos e información de salud de acuerdo con la edad de su hijo

Planificación de su atención


• Le hablará sobre el crecimiento, desarrollo y hábitos de alimentación de su hijo• Medirá la estatura, peso, presión arterial, visión y audición de su hijo

Estos chequeos del niño sano se hacen a ciertas edades. (Hablaremos acerca de estos más adelante en esta sección). También es muy importante que lleve a su hijo a ver a su PCP para estos chequeos. Estos pueden ayudar a encontrar cuestiones de salud antes de que se conviertan en problemas mayores. Además, su hijo puede recibir las inmunizaciones que necesita.Los mejor de todo es que estos chequeos se hacen sin ningún costo para usted. Así que asegúrese de programar el control de su hijo hoy. Si necesita ayuda para programar una cita, llámenos. Y no olvide, si necesita cancelar una cita, vuelva a programarla lo más pronto posible.

Pautas de salud preventivaLas siguientes son pautas de salud preventiva. Hemos proporcionado estas para ayudar a recordarle que vea a su PCP. Su PCP le dirá cuándo usted y su familia deben asistir a sus controles. Este también le recordará cuando usted y su familia necesiten ciertos exámenes e inmunizaciones.Para ayudarle a mantenerse al día con los exámenes recomendados, podremos llamarle. También podríamos enviarle una carta. Hacemos esto como recordatorio para usted. Por lo tanto, si recibe una llamada o una carta acerca de su inyección anual para la influenza o de que su hijo no asistió a un chequeo del niño sano, preste atención a ella. Estos recordatorios tienen la intención de ayudarle a usted y a su familia a mantenerse saludables.Por favor recuerde – estas son pautas sugeridas. Estas no reemplazan el juicio de su PCP. Usted debe hablar siempre con su PCP acerca de la atención que sea mejor para usted y su familia.

Pautas de salud preventiva para adultosSi usted es nuevo en WellCare, deberá realizarse un examen físico inicial dentro de los primeros 90 días de inscribirse en nuestro plan. Si usted está embarazada, deberá realizar esto dentro de 14 días.Las recomendaciones para visitas de examen de salud periódicas para adultos sin síntomas son:

• De 18 a 39 años de edad – cada 1 a 3 años (las mujeres deben hacerse una prueba de Papanicolaou anual; si los resultados son normales en 3 pruebas seguidas, entonces deben hacerse la prueba cada 3 años)

• De 40 a 64 años – cada 1 a 2 años, según los factores de riesgo• De 65 años en adelante – cada año


EdadExamen de diagnóstico

Con qué frecuencia

18 años en adelante

Presión arterial, estatura, índice de masa corporal (IMC), consumo de alcohol

Cada año desde la edad de 18 a 21; posteriormente, cada 1 a 2 años o por recomendación del PCP

Hombres de 35 a 65 años Colesterol (CT/HDL sin estar en ayunas)

Cada 5 años (más frecuentemente si está elevado)

Mujeres de 45 a 65 años Colesterol (CT/HDL sin estar en ayunas)


Hombres y mujeres de alto riesgo de 20 años en adelante

Colesterol (CT/HDL sin estar en ayunas)


Mujeres de 18 años en adelante que sean sexualmente activas (considerar a los 12 años si es sexualmente activa)

Prueba de Papanicolaou y clamidia

Cada 1 a 3 años y por recomendación del PCP

Mujeres de 40 años en adelante

Mamografía inicial (primera) Cada 1 a 2 años

Hombres y mujeres de 50 años en adelante

Examen colorrectal (colonoscopia)

Periódicamente dependiendo de la prueba

Mujeres de 65 años en adelante (de 60 en adelante si tienen riesgo)

Osteoporosis (medición de la masa ósea)

Cada 2 años o por recomendación del PCP

65 años en adelante, o menores si hay otros factores de riesgo presentes

Visión (incluyendo examen para glaucoma o retinopatía diabética según sea necesario), audición

Cada 2 años para exámenes de rutina o anualmente si es diabético o hay otros factores de riesgo


Calendario de inmunizaciones

Edades

Tétanos-difteria y tos ferina acelular (Td/Tdap)

Td: Cada 10 años, a los 18 años en adelanteTdap: Sustituto 1 dosis de Tdap para Td (administración de una ocasión)

Varicela (VZV) Solo adultos susceptibles, 18 años en adelante: 2 dosis

Sarampión, paperas, rubéola (MMR) Los adultos nacidos durante o después de 1957 o posteriormente deben recibir de 1 a 2 dosis

Polisacárido de neumococo (PPSV)

65 años en adelante, todos los adultos que fumen o tengan ciertas condiciones médicas crónicas: 1 dosis (puede necesitar una segunda dosis si se identifica en riesgo)

Vacuna contra la influenza Todos los adultos anualmente

Vacuna contra la hepatitis A (HepA)

Todas las personas no vacunadas que anticipen tener un contacto cercano con un adoptado internacional o aquellos con ciertas conductas de alto riesgo

Vacuna contra la hepatitis B (HepB) Adultos en riesgo, 18 años en adelante: 3 dosis

Vacuna meningocócica conjugada (MCV)

Estudiantes universitarios de nuevo ingreso viviendo en dormitorios y otros que estén en riesgo, de 18 años y más: 1 dosis; se prefiere la vacuna meningocócica de polisacáridos para adultos mayores de 56 años

Vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH)

Toda las mujeres no vacunadas anteriormente hasta los 26 años: 3 dosis

Herpes zóster 60 años en adelante: 1 dosis

Haemophilus influenzae tipo b (Hib)Para miembros elegibles que estén en alto riesgo y que no hayan recibido la vacuna Hib: 1 dosis


Prevención

Hable acerca de la aspirina para prevenir eventos cardiovasculares

Hombres: 40 años en adelante periódicamenteMujeres: 50 años en adelante periódicamente

Hable acerca del cáncer de mama (para mujeres con alto riesgo)

Hable acerca de la prueba de antígeno prostático específico (PSA) (para hombres mayores de 40 años, a discreción del PCP)

Asesoría

Calcio: 1,000 mg al día para mujeres de 18 a 50 años; de 1,200 mg a 1,500 mg al día para mujeres de 50 años en adelante

Ácido fólico: 0.4 mg al día para mujeres en edad de concebir; 4 mg al día para mujeres que han tenido hijos con defectos del tubo neural (NTD)

Lactancia: mujeres después de dar a luz

Dejar de fumar; consumo de drogas y alcohol; Enfermedades de Transmisión Sexual (STD) y VIH; nutrición; actividad física; exposición al sol; salud bucal; prevención de lesiones; polifarmacia

Directivas anticipadas


Referencias:• Colegio Americano de Gastroenterología (2008). Recomendaciones sobre el cáncer

colorrectal. Obtenido de http://s3.gi.org/media/ACG2009CRCGuideline.pdf • Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (2012). Hoja de datos del

CDC: hepatitis C – expansión propuesta de recomendaciones de pruebas, 2012. Obtenido de http://www. cdc.gov/nchhstp/newsroom/docs/HCV- TestingFactSheet NoEmbargo508.pdf

• Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (2012). Calendario recomendado de inmunización para adultos---Estados Unidos, 2013. Obtenido de http://www.cdc.gov/ vaccines/schedules/downloads/adult/adult-schedule.pdf

• Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (29 de junio de 2006). Boletín de prensa. El comité asesor de los CDC recomienda la vacunación contra el virus del papiloma humano. Obtenido de http://www.cdc.gov/media/pressrel/ r060629-b.htm

• Cleveland Clinic. (2012). Tratamiento del cáncer. Obtenido de http://my.clevelandclinic.org

• Institutos Nacionales de la Salud. (2002). Tercer informe del panel de expertos del Programa Nacional de Educación sobre Colesterol sobre detección, evaluación y tratamiento de altos niveles de colesterol en adultos (Tratamiento de adultos Panel III): informe final. Obtenido de http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/ cholesterol/atp3full.pdf

• Oficina del Cirujano General. (2004). Salud ósea y osteoporosis: Informe del Secretario de Salud. Rockville, MD: Oficina del Secretario de Salud (Estados Unidos). Obtenido de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20945569

• Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE.UU. (2007). Guía de tópicos USPSTF A-Z. Obtenido de http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstopics.htm


Pautas de salud preventiva pediátrica (recién nacidos hasta los 21 años)Estas pautas son solamente recomendaciones. Es probable que se necesiten otros servicios.

Edad Exámenes de diagnóstico/inmunizaciones y calendario

Recién nacido

Chequeo del bebé sano* al nacerPrueba de audiciónAnálisis de sangre de diagnóstico para recién nacidoInmunizaciones: Vacuna contra HepB

2 a 4 días

Chequeo del bebé sano si se da de alta en menos de 48 horas después del nacimientoAnálisis de sangre de diagnóstico para recién nacidoInmunizaciones: HepB (si no se administra al nacer)

1 mesChequeo del bebé sanoAnálisis de sangre de diagnóstico para recién nacido si aún no se ha hechoInmunizaciones: Segunda dosis de HepB

2 mesesChequeo del bebé sanoAnálisis de sangre de diagnóstico para recién nacido si aún no se ha hechoInmunizaciones: RV, DTaP, Hib, PCV, IPV

4 mesesChequeo del bebé sanoInmunizaciones: RV, DTaP, Hib, PCV, IPV

6 meses Chequeo del bebé sanoInmunizaciones: RV, DTaP, Hib, PCV, IPV, HepB, influenza

9 mesesChequeo del bebé sanoPrueba de laboratorio: Plomo en la sangre

12 meses (1 año)

Chequeo del bebé sanoPrueba de laboratorio: Plomo en la sangre, hemoglobina o hematocrito (recuentos de sangre)Inmunizaciones: Hib, sarampión, MMR, HepA (serie de 2 dosis entre 12 y 15 meses), varicela, PCV, influenzaVisita dental** según sea necesario

15 mesesChequeo del bebé sanoPrueba de laboratorio: Vacuna contra DTaP entre 15 y 18 meses


Edad Exámenes de diagnóstico/inmunizaciones y calendario

18 mesesChequeo del bebé sano Inmunizaciones: Segunda dosis de HepA (6 meses después de la primera) Visita dental

24 meses (2 años)

Chequeo del bebé sano Prueba de laboratorio: Plomo en la sangre Inmunizaciones: Vacuna contra la influenza Visita dental

30 mesesChequeo del bebé sano Visita dental

3 años

Chequeo del bebé sano* Examen de los ojos Inmunizaciones: Vacuna contra la influenza Visita dental dos veces al año

4 y 5 años

Chequeo del bebé sano cada año Examen de los ojos Prueba de laboratorio: Prueba de orina a los 5 años Inmunizaciones: MMR, DTaP, IPV, varicela, vacuna contra la influenza cada año Visita dental dos veces al año

6 a 10 años

Chequeo del bebé sano cada año Inmunizaciones: Vacuna contra la influenza cada año Visita dental dos veces al año Vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH***) con una edad mínima de 9 años

11 y 12 años

Chequeo del bebé sano cada añoInmunizaciones: MCV, Tdap, serie de VPH, vacuna contra la influenza cada añoVisita dental dos veces al año

13 a 21 años

Chequeo del adolescente sano* cada año Las mujeres deberán someterse a un examen pélvico y prueba de Papanicolaou entre los 18 y 21 años Prueba de laboratorio: Orina antes de los 16 años Inmunizaciones: Serie de VPH*** si aún no se ha completado, vacuna contra la influenza


*Los chequeos del bebé, niño y adolescente sano/examen físico que se realiza con el bebé totalmente desnudo o con el niño mayor desvestido y adecuadamente cubierto; historia clínica; evaluación conductual y de desarrollo; educación para la salud (posición para dormir de 0 a 9 meses, prevención de lesiones/violencia y asesoría nutricional); estatura, peso, prueba de obesidad (BMI), exámenes de diagnóstico de la vista y el oído, circunferencia de la cabeza de 0 a 24 meses, y presión arterial al menos una vez al año a partir de los 3 años de edad**Las visitas dentales pueden recomendarse a partir de los 6 meses.***Sujeto a la cobertura individual estatalLos siguientes servicios se proporcionan según se necesiten:

• Hemoglobina o hematocrito a las edades de 4, 18 y 24 meses y desde los 3 años hasta los 21 años

• Evaluaciones y/o análisis de riesgo de envenenamiento con plomo desde los 6 meses hasta los 6 años

• Evaluaciones y/o análisis de riesgo de tuberculosis desde los 12 meses hasta los 21 años

• Evaluaciones de riesgo de enfermedad cardiovascular y prueba de colesterol desde los 2 años hasta los 21 años

• Pruebas de infecciones de transmisión sexual desde los 11 años hasta los 21 años• “Actualización” de todas las vacunas no administradas anteriormente

Referencias:• Academia Americana de Pediatría y Bright Futures. (2008). Recomendaciones para

atención médica pediátrica preventiva. Obtenido de http://brightfutures.aap.org/ pdfs/AAP%20Bright%20Futures%20Periodicity%20Sched%20101107.pdf

• Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (2012). Calendario recomendado de inmunización para personas de 0 a 6 años – Estados Unidos, 2012. Obtenido de http://www.cdc.gov/vaccines/parents/downloads/ parent-ver-sch-0-6yrs.pdf

• Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (2013). Calendario recomendado de inmunización para personas de 7 a 18 años – Estados Unidos, 2012. Obtenido de http://www.cdc.gov/vaccines/who/teens/downloads/ parent-version-schedule-7- 18yrs.pdf

• Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (2013). Calendario de inmunización de actualización para personas de 4 meses hasta 18 años que comienzan tarde o que tienen más de un mes de atraso – Estados Unidos, 2013. Obtenido de http://www.cdc.gov/vaccines/ schedules/downloads/child/ catchup-schedule-pr.pdf

Descargo de responsabilidad legal: Las pautas de salud preventiva se basan en pautas de terceros disponibles antes de la impresión. Estas pautas no sustituyen las recomendaciones de su médico. Este puede tener detalles más actuales. Usted


siempre debe hablar con su(s) médico(s) acerca de qué atención y tratamiento son más convenientes para usted. El hecho de que un servicio o artículo aparezca en estas pautas no constituye una garantía de cobertura o pago. Los miembros deben revisar sus propios documentos de cobertura del plan para ver qué constituye o no un beneficio cubierto. WellCare no ofrece asesoría médica o proporciona atención médica y no garantiza ningún resultado o desenlace. WellCare no garantiza y no será responsable de:

• Información en estas pautas• Información que no esté en estas pautas• Cualquier recomendación que hagan terceros independientes de quienes se haya

obtenido cualquier parte de la información

Directivas anticipadasAlgunas personas pueden preocuparse por la atención médica que recibirían si se enfermaran demasiado de tal forma que no pudieran expresar sus deseos. Tal vez no quisieran pasar meses o años con auxilio vital. Otros quizás quieran que se tomen todas las medidas para prolongar sus vidas.Usted tiene el derecho a elegir su propia atención médica. Si no desea un cierto tipo de atención, tiene el derecho de decirle a su médico que no la quiere. Para hacer esto, debe llenar una directiva anticipada. Este es un documento legal. Les indica a otras personas qué tipo de atención desearía si no fuera capaz de comunicarlo usted mismo.

Hay tres tipos de directivas anticipadas:• Un testamento vital• Un sustituto de atención médica para decisiones de

atención de la salud• Una donación anatómica

Un testamento vital:• Estipula el tipo de atención que desea si usted está inconsciente y no despertará• Puede usarse para condiciones que pudieran llevar a la muerte • Le indica a su médico cuándo continuar o detener la atención para mantenerlo vivo

Con un sustituto de atención de la salud para decisiones de atención de la salud:• Usted nombra a una persona que desee que tome decisiones de salud física y/o mental

por usted

Una donación anatómica:

• Le dice a alguien que usted desea donar todo o parte de su cuerpo al morir • Puede ser una donación de un órgano a alguien que necesite un trasplante • Puede ser la donación de su cuerpo a la ciencia

Recuerde…es su decisión.


Sabemos que tomar estas decisiones puede ser difícil. Y usted necesita estar preparado para contestar algunas preguntas difíciles. Estas son algunas cosas en las cuales pensar cuando escribe su directiva anticipada:

• Es su decisión llenar este documento.• Según la ley estatal, usted tiene el derecho de tomar decisiones relacionadas con la

atención médica, incluyendo el derecho de aceptar o rechazar tratamiento médico o quirúrgico

• Llenar una directiva no significa cometer suicidio u homicidio, ni tener suicidio asistido por un médico ni eutanasia (homicidio compasivo)

• Llenar una directiva no afectará nada que se base en su vida o muerte (por ejemplo, otro seguro)

• Usted debe estar en pleno uso de sus facultades mentales para llenar este documento• Debe tener al menos 18 años o ser un menor emancipado (legalmente libre)• Usted debe firmarlo; necesitará al menos otra persona que también lo firme• Después de que lo llene, manténgalo en un lugar seguro; deberá darle copias a algún

familiar y a su médico • Puede hacerle cambios en cualquier momento• Un proveedor de atención podría no cumplir sus deseos si estos van en contra de la

consciencia de este (si un proveedor de atención no puede cumplir sus deseos, le ayudará a encontrar a alguien que pueda); por lo demás, sus deseos deberán cumplirse

− Si no se están cumpliendo, llame al Departamento de Salud y Servicios Humanos de South Carolina al 1-888-549-0820

Para obtener una directiva anticipada, hable con su PCP. También puede hablar con un abogado.


WellCare of South Carolina Attn: Grievance Department P.O. Box 31384 Tampa, FL 33631-3384

Queremos que nos haga saber de inmediato si tiene preguntas o inquietudes acerca de los servicios cubiertos o de la atención que recibe. En esta sección explicaremos cómo puede comunicarnos esas inquietudes.Hay tres formas de comunicarnos sus inquietudes. Estas se llaman:

• Protestas• Apelaciones• Audiencias imparciales del estado

La ley estatal le permite expresar una inquietud si tiene problemas con nosotros. El estado también ha ayudado a establecer las reglas sobre cómo hacer esto. Las reglas incluyen lo que debemos hacer cuando usted tiene una inquietud. Si usted presenta una protesta o una apelación, nosotros debemos ser justos. No podemos cancelar su inscripción en nuestro plan ni tratarlo de forma diferente.

ProtestasUna protesta es cuando usted nos da a conocer una inquietud que tiene con nuestro plan. Puede ser acerca de un proveedor y/o un servicio, incluyendo:

• Asuntos de calidad de la atención • Tiempos de espera durante las visitas al proveedor• La forma en que sus proveedores u otras personas actúan o lo tratan• Consultorios de proveedores poco limpios • No obtener la información que necesita

Puede presentar una protesta si llama o nos escribe. Para hacerlo por teléfono, llame al 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272). Si nos escribe, envíe su carta por correo a:

Procedimientos de protestas y apelaciones para miembros


También puede enviarla por fax. Nuestro número sin cargo es 1-877-297-3112. Puede encontrar el formulario de protestas en nuestra página web en southcarolina.wellcare.com.

Puede presentar su protesta usted mismo. También puede pedirle a alguien que la presente por usted. (Esto incluye a su PCP u otro proveedor). Debemos tener su permiso antes de que alguien pueda presentar una protesta por usted. Puede ser escrita o verbal. Si en cualquier momento necesita ayuda para llenar una, llámenos.

Si prefiere la ayuda de un representante, este debe llenar una declaración de designación de representante (AOR). Usted y la persona que elija para que lo represente deben firmar la declaración AOR. El formulario se encuentra en nuestro sitio web en southcarolina.wellcare.com.

Le enviaremos una carta dentro de 5 días de que recibamos su protesta. Esta le dirá que hemos recibido su protesta. Le enviaremos otra carta con nuestra decisión dentro de 90 días calendario o antes.

Pueden agregarse hasta 14 días calendario al tiempo para tomar la decisión para una protesta. Puede agregarse tiempo si:

• Usted solicita más tiempo

• Demostramos que se necesita más información y el retraso es para beneficio de usted

Si se agrega más tiempo a una decisión de protesta, debemos informarle esto por escrito. También debemos decirle la razón del retraso.

Si nuestra decisión sobre su protesta no está a su favor, no podrá solicitar una Audiencia imparcial del estado. Sin embargo, puede solicitar una segunda revisión de su protesta; no obstante, la protesta debió haber sido acerca de:

• Acceso a atención o servicios• Cobertura de beneficios• Pago por atención o servicios

Usted, su PCP/otro proveedor, o representante puede solicitar esta revisión por teléfono o por escrito. Para hacerlo por teléfono, llame al 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272). Para escribirnos, envíela a la dirección que ya se proporcionó.

La solicitud de la segunda revisión debe hacerse dentro de 30 días calendario de nuestra carta de decisión sobre la protesta. Le enviaremos una carta con nuestra decisión dentro de 60 días calendario o antes.


ApelacionesUna apelación es una solicitud de revisión que puede hacer cuando no está de acuerdo con una decisión que tomamos acerca de su atención. También puede pedirse si tardamos demasiado tiempo para tomar una decisión sobre la atención. Puede pedir una apelación si:

• Negamos o limitamos un servicio que usted o su médico nos pide que aprobemos• Reducimos, suspendemos o cancelamos servicios que usted ha estado recibiendo

que ya aprobamos• No pagamos los servicios de atención médica que usted recibe • No le prestamos los servicios dentro del tiempo requerido• No le damos una decisión dentro del tiempo requerido sobre una apelación que

usted presentó• No acordamos dejarle que vea a un médico que no está en nuestra red y usted vive

en un área rural o en un área con un número limitado de médicos • Usted no acepta nuestra decisión con relación a su medicina

Recibirá una carta de nosotros cuando ocurra cualquiera de estos eventos. Esta se llama “Notificación de acción” o “NOA”. Puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.Debe presentar una apelación dentro de 30 días calendario de recibir la NOA. Puede presentar su apelación si llama o nos escribe. Para hacerlo por teléfono, llame al 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272). Si llama para su apelación, debe darle seguimiento con una apelación por escrito firmada. (Haga esto dentro de 10 días calendario después de llamar para su apelación).

Envíe su apelación por escrito aquí

Para solicitudes de apelación por servicios médicos:

WellCare of South CarolinaAttn: Appeals Department

P.O. Box 31368Tampa, FL 33631-3368

Para solicitudes de apelación por medicamentos de farmacia:

WellCare of South CarolinaAttn: Pharmacy Medication

Appeals DepartmentP.O. Box 31398

Tampa, FL 33631-3398

Enviar por fax a: 1-866-201-0657 Enviar por fax a: 1-888-865-6531


Puede presentar su apelación usted mismo. O puede pedirle a alguien (un familiar o amigo) que la presente por usted. Debemos tener su permiso por escrito antes de que alguien pueda presentar una apelación por usted.Su PCP u otro proveedor también puede presentar una apelación por usted. Dicho proveedor debe tener un registro de su permiso escrito para presentar la apelación. (El proveedor no necesita incluir ese registro cuando presente la apelación). Nosotros también podemos ayudarle a presentar una apelación.Puede enviarnos una solicitud de apelación después de 30 días calendario. Sin embargo, deberá presentar una buena causa para que la aceptemos. Estos pueden ser ejemplos de buenas causas:

• No recibió personalmente nuestra NOA o la recibió tarde• Estaba muy enfermo y no podía presentar su apelación a tiempo • Hubo una muerte o enfermedad seria en su familia inmediata• Un accidente causó que se destruyeran registros importantes • La documentación fue difícil de encontrar dentro del límite de tiempo • Tenía información incorrecta o incompleta con relación a nuestro proceso

de apelación

Le enviaremos una carta dentro de 5 días hábiles después de que recibamos su apelación. Esta le hará saber que recibimos su apelación.Revisaremos su apelación y le enviaremos una carta de decisión dentro de 30 días calendario. Usted o su representante autorizado puede revisar la información que usamos para tomar la decisión.

Apelaciones abreviadas o “rápidas”Puede haber ocasiones en que usted o su proveedor querrá que tomemos una decisión de apelación rápida. Esto podría ser porque usted o su proveedor piensa que esperar 30 días calendario podría dañar seriamente su salud. Si es así, puede pedir una apelación abreviada o “rápida”.Usted o su proveedor debe llamar o enviar su solicitud por fax para pedirnos una apelación rápida. Nuestros números de fax son 1-866-201-0657 (para apelaciones médicas) y 1-888-865-6531 (para apelaciones de farmacia). Si presenta su solicitud de apelación verbalmente, no se necesita una notificación escrita.Si decidimos que necesita una apelación rápida, le llamaremos para darle nuestra decisión. También le enviaremos una carta con nuestra decisión dentro de 72 horas.Si pide una apelación rápida y decidimos que no se necesita:

• Cambiaremos la apelación al periodo de tiempo de una decisión estándar (30 días calendario)

• Haremos el esfuerzo razonable para llamarle • Daremos seguimiento con una carta dentro de 2 días calendario


• Le diremos por teléfono y por escrito que puede presentar una protesta acerca de la negación de la solicitud de apelación rápida

Información adicionalUsted o alguien que presente una apelación por usted nos puede dar más información si piensa que ayudará a su apelación. Puede hacer esto por correo o en persona. También puede pedir ver los registros de su apelación. Puede hacer esto en cualquier momento durante el proceso de apelación.Puede pedirnos hasta otros 14 días calendario para proporcionar más información. Nosotros también podremos pedir otros 14 días calendario para tomar una decisión. Haremos esto si pensamos que se necesita más información y es lo más conveniente para usted. Le enviaremos un aviso por escrito para informarle. El aviso también de dirá cuándo se completará la revisión.

Audiencias imparciales del estadoUsted tiene el derecho de solicitar una audiencia imparcial del estado. Esto puede hacerse solo después de nuestra decisión de apelación. Sin embargo, debe solicitarla dentro de 30 días calendario de cuando recibe nuestra carta de decisión de apelación.Si su proveedor va a representarlo en la audiencia imparcial del estado, este debe obtener su firma anticipadamente para autorizar esto. El proveedor no puede requerir que usted lo asigne como el representante como condición de recibir servicios.

Para solicitar una audiencia imparcial del estado, escriba a:

Por teléfono, llame al 1-800-763-9087.Recuerde, para una audiencia imparcial del estado:

• Debe solicitarla dentro de 30 días calendario después de recibir nuestra carta de decisión de apelación

• Puede solicitarla solamente después de nuestra decisión de apelación

South Carolina Department of Health and Human Services Division of Appeals and Hearings P.O. Box 8206 Columbia, SC 29202-8206


Continuación de los beneficios durante el proceso de apelaciónNos puede pedir que continuemos cubriendo sus servicios médicos durante el proceso de apelación. Para hacer esto:

• Debe presentar su apelación ante nosotros dentro de 10 días calendario de nuestro envío de la “Notificación de acción” (NOA) a usted o de la fecha en que el servicio será reducido, suspendido o cancelado

• Su apelación o solicitud de una audiencia imparcial del estado debe involucrar una medida que estemos tomando para reducir, suspender o cancelar un servicio que ya habíamos aprobado

• El servicio debe haber sido ordenado por un proveedor autorizado• El periodo de tiempo original cubierto por la aprobación que dimos no debe haber

terminado• Usted debe pedir la continuación de los beneficios

Si una audiencia imparcial del estado se decide a su favor, aprobaremos y pagaremos la atención que se necesite lo más rápido posible. (Esto es si no recibió la atención durante la revisión de su caso).Si nuestra decisión original de la apelación (rechazar su apelación) permanece igual, usted podría tener que pagar por los servicios que recibió mientras esperaba por la decisión.

Información importante para miembros


En esta sección hablaremos de nuestros procesos de inscripción y cancelación de la inscripción. Llámenos si tiene alguna pregunta. El número es 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272).

Recuerde renovar su elegibilidad con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de South Carolina (SCDHHS)Recibirá un formulario de revisión de Medicaid del SCDHHS. Este se enviará cuando sea momento de renovar su elegibilidad. Este formulario le dirá qué necesita hacer y en qué fecha. Asegúrese de proporcionar todos los documentos que se requieren.Estos son algunos de los documentos que puede necesitar:

• Su número de seguro social• Información como su talón de pago,

manutención de menores, detalles de cuenta bancaria y de otro seguro que pudiera tener (a través de su empleo)

• Sus gastos mensuales (por ejemplo, facturas de electricidad y de teléfono)

Información importante para miembros

Recuerde: renueve su elegibilidad con

el SCDHHS. Si no lo hace, puede perder sus beneficios de WellCare.

Usted lo puede renovar de las siguientes maneras:• Llene el formulario de revisión de Medicaid y devuélvalo de

acuerdo con las instrucciones

• Llame al SCDHHS al 1-888-549-0820 Si tiene alguna pregunta, llámenos. O puede llamar al SCDHHS al número de arriba.


InscripciónWellCare brinda servicio a niños y adultos que son elegibles para el programa Medicaid de South Carolina. Este programa proporciona planes de salud para grupos selectos de niños y adultos de bajos ingresos. Una persona debe cumplir ciertos requisitos para Medicaid. El SCDHHS decide quién es elegible.

Usted debe verificar que aún es elegible para Medicaid cada año. Recibirá un formulario de revisión de Medicaid por correo 60 días antes de su fecha de revisión anual. Llene el formulario y devuélvalo a la oficina de elegibilidad de SCDHHS de su condado.

Inscripción abiertaUsted inicia una membresía de 12 meses después de que se inscribe o el estado lo inscribe en un plan de salud. Cuenta con un período de 90 días para probar el plan y cambiarse a otro. Al final del período de 90 días, permanecerá en su plan durante los siguientes 9 meses antes de que pueda volver a cambiar de plan. Después de 9 meses, podrá cambiar de plan siempre y cuando continúe siendo elegible para Medicaid. Esto se denomina su “Aniversario de Inscripción”. Fuera del período de su Aniversario de Inscripción, usted sólo podrá cambiar de plan si hay una buena razón para hacerlo. Esto se llama tener una “causa válida” para cambiar de plan. Una causa válida podría incluir:

• Mudarse fuera de la región de servicio de su plan de salud

• Razones morales o religiosas

• Solicitud para estar en el mismo plan de salud que sus familiares

• Mala calidad de la atención

• Cambio en la elegibilidad

Reincorporación Si pierde su elegibilidad para Medicaid pero la recupera en 60 días, el estado lo reincorporará a nuestro plan. Le enviaremos una carta dentro de los 10 días después de que usted haya vuelto a ser miembro. Usted puede elegir el mismo PCP o elegir uno nuevo.

Es importante que nos diga a nosotros y a SCDHHS cuando se mude. De esa manera su formulario de revisión de Medicaid será enviado a la dirección correcta. Asegúrese de completar este formulario y de hacerlo rápidamente. Si no lo hace, sus beneficios de WellCare podrían terminar.


Cancelación de la inscripción Cancelación voluntaria de la inscripciónUsted puede solicitar la cancelación de su membresía en WellCare y cambiarse a otro plan de salud durante los primeros 90 días. Puede hacer esto sin causa. Esto significa que no necesita una razón válida para hacerlo. Llame a South Carolina Healthy Connections Choices. Su número para llamadas sin cargo es el 1-877-552-4642 (TTY 1-877-552-4670).

Cancelar su inscripción en WellCare y cambiarse a otro plan no afectará su elegibilidad para Medicaid. En lugar de eso obtendrá beneficios de Medicaid de un nuevo plan de salud.Usted puede presentar una apelación o protesta aunque haya salido de nuestro plan.

Si usted solicita la cancelación de inscripción por una buena causa y no es aprobada, puede solicitar una Audiencia imparcial del estado. Consulte la sección Protestasyapelacionesparamiembros en el Manual. Este ofrece más información acerca de cómo solicitar una Audiencia imparcial del estado.

Cancelación involuntaria de la inscripciónUsted puede perder su membresía en WellCare si:

• Ingresa a un centro de enfermería durante más de 90 días continuos (si esto ocurre, volverá el plan de cargo por servicio de Medicaid)

• Se le coloca en una institución estatal o en un lugar para personas con discapacidad mental

• Comete fraude o abusa de los servicios de atención médica• Actúa de forma alterada y esta actitud/conducta no es causada por una

enfermedad conocida• Pierde su elegibilidad para Medicaid o no puede seguir siendo miembro• Se muda fuera del estado• Ingresa en un hospicio• Cumple 65 años o más• Adquiere elegibilidad para Medicare• Decide participar en un programa de exención con base en el hogar o en

la comunidad • Se asegura en un plan de salud comercial • Va a la cárcel

No puede ser retirado del plan por estas razones:

• Problemas médicos desde antes de hacerse miembro• Un cambio en su salud


• Capacidad mental reducida• Conducta alterada debido a sus necesidades especiales• La cantidad de servicios que usa• Citas médicas a las que no asistió• No seguir el plan de atención de su PCP


Aquí hablaremos de algunas cosas que hacemos “tras bambalinas”. Llámenos para hacernos preguntas. Puede llamarnos al 1-888-588-9842 (TTY 1-877-247-6272). Estamos a su disposición de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m.

Estructura/operaciones del plan y cómo le pagamos a nuestros proveedoresEs probable que tenga otras preguntas acerca de cómo funciona nuestro plan. Preguntas como:

• ¿Cómo se compone nuestra compañía?• ¿Cómo operamos nuestro negocio?• ¿Cómo les pagamos a los proveedores de nuestra red?• ¿La forma en que les pagamos a nuestros proveedores afecta la forma en que

autorizan un servicio para usted?• ¿Ofrecemos recompensas a los proveedores de nuestra red?

Si tiene preguntas, llámenos y las contestaremos.

Evaluación de nueva tecnologíaEstudiamos nueva tecnología cada año. Además, observamos las formas en que usamos la tecnología que ya tenemos. Hacemos esto por varias razones. Estas son:

• Asegurarnos de que conocemos los cambios de la industria.• Ver cómo las nuevas mejoras pueden usarse con los servicios que ofrecemos

a nuestros miembros• Asegurarnos de que nuestros miembros tengan acceso justo a atención segura y efectiva

Revisamos las siguientes áreas:

• Procedimientos de salud del comportamiento• Dispositivos médicos• Procedimientos médicos• Productos farmacéuticos

Información importante sobre WellCare


Mejora de la calidad y satisfacción de miembrosSiempre estamos buscando formas de mejorar la atención y el servicio para nuestros miembros. Cada año seleccionamos ciertas cosas para revisar su calidad. Las revisamos para ver cómo nos estamos desempeñando en esas áreas. También podemos revisar para ver cómo se están desempeñando nuestros proveedores en las mismas áreas. Queremos saber si nuestros miembros están contentos con la atención y los servicios que reciben.¿Quiere saber nuestras calificaciones de calidad? Llámenos. Usted también puede preguntar qué tan satisfechos están los miembros con nuestro plan. Además, puede proporcionarnos comentarios o sugerencias acerca de:

• Cómo nos desempeñamos• Cómo podemos mejorar nuestros servicios

Fraude, dispendio y abusoMiles de millones de dólares se pierden por fraude en la atención médica cada año. ¿Qué es el fraude, el dispendio y el abuso en la salud? Es cuando se da información falsa a propósito. Esto puede ser realizado por un miembro o por un proveedor. Esta información falsa puede llevar a que alguien obtenga un servicio o beneficio que no es permitido.Estos son algunos ejemplos de fraude, dispendio y abuso de proveedores y miembros:

• Facturación de un servicio más costoso que el que fue realmente dado• Más de una facturación por el mismo servicio• Facturación por servicios que usted no recibió• Falsificar el diagnóstico de un paciente para justificar exámenes, cirugías u otros

procedimientos que no son medicamente necesarios• Presentar reclamaciones por servicios o medicamentos no recibidos• Falsificar o alterar facturas o recibos• Tergiversación de procedimientos realizados para recibir pago por servicios que no

están cubiertos• Compartir la tarjeta de ID de WellCare con otra persona• Usar la tarjeta de ID de WellCare de otra persona• No aplicar los copagos o deducibles del paciente

Para reportar fraude, dispendio o abuso con WellCareSi sabe de cualquier fraude que haya ocurrido, llame a nuestra línea directa para fraude las 24 horas. El número para llamadas sin cargo es 1-866-678-8355. También es privado. Puede dejar un mensaje sin decir su nombre. Si deja un número, le devolveremos la llamada. Le llamaremos para asegurarnos de que la información que tenemos es completa y precisa.


También puede reportar fraude en nuestro sitio web. Visite southcarolina.wellcare.com. Hacer un reporte a través de la web también es privado.

Para reportar fraude, dispendio o abuso con Medicaid de South CarolinaPara reportar sospecha de fraude, dispendio o abuso en Medicaid de South Carolina:

• Llame a la línea directa sin cargo del SCDHHS, al teléfono 1-888-364-3224, o• Envíe un mensaje de correo electrónico a [email protected]


Como nuestro miembro, usted tiene el derecho a:• Obtener información acerca de nuestro plan,

servicios, médicos y otros proveedores de atención médica

• Obtener información acerca de sus derechos y responsabilidades

• Conocer los nombres y títulos de los médicos y de otros proveedores de salud que cuidan de usted

• Ser tratado con respeto y debida consideración a su dignidad y privacidad • Que su privacidad sea protegida de acuerdo con los requerimientos de privacidad del

45 CFR partes 160 y 164, subpartes A y E, hasta el grado en que sean aplicables• Decidir con su médico la atención que recibe• Hablar abiertamente acerca de la atención que necesita para su salud, sin importar la

cobertura del costo o beneficio, y de las opciones de tratamiento y riesgos que implican (la información debe darse en una forma que usted entienda)

• Recibir una explicación de los riesgos, beneficios y efectos secundarios de los medicamentos y de otros tratamientos

• Conocer sus necesidades de atención de la salud una vez que deje el hospital o salga del consultorio del médico

• Rechazar la atención, siempre y cuando usted acepte ser responsable de su decisión• Rechazar su participación en una investigación médica• Presentar una protesta o apelación acerca de nuestro plan o de la atención que

proporcionamos; además, saber que si lo hace, eso no cambiará la forma en que es tratado

• No ser responsable de nuestras deudas en caso de bancarrota y que no se le haga responsable por:− Servicios cubiertos que se le proporcionen a usted, por los cuales el gobierno

no nos paga− Servicios cubiertos que se le proporcionen a usted, por los cuales el gobierno

o nosotros no pagamos al proveedor que brindó los servicios − Pagos de servicios cubiertos por un contrato, referido u otro arreglo hasta la cantidad

que esos pagos excedan la cantidad que usted debería si nosotros proporcionamos los servicios directamente

Derechos de los miembros

Como nuestro miembro, usted tiene

ciertos derechos y responsabilidades.


• Estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión usada como medio de fuerza, disciplina, conveniencia o venganza, como se especifica en las regulaciones federales sobre el uso de restricciones y reclusión

• Pedir y obtener una copia de sus registros médicos de su médico; además, pedir que los registros sean cambiados/corregidos si es necesario− Las solicitudes deben ser recibidas por escrito por usted o por la persona que usted

elija para que lo represente− Los registros se proporcionarán sin costo− Estos serán enviados dentro de los 14 días después de la recepción de la solicitud

• Que sus registros se mantengan privados• Dar a conocer sus deseos de atención médica a través de directivas anticipadas• Poder opinar en nuestras políticas de derechos y responsabilidades de nuestros

miembros • Apelar decisiones médicas o administrativas mediante el uso de nuestro proceso

de protestas y apelaciones• Ejercitar estos derechos independientemente de su sexo, edad, raza, grupo étnico,

ingresos, educación o religión• Que nuestro personal respete sus derechos• Hacer que todos los derechos mencionados se apliquen a la persona legalmente

capacitada para tomar decisiones sobre la atención de su salud• Recibir servicios de calidad de acuerdo con el 42 CFR 438.206 a 438.210, incluyendo:

− Accesibilidad− Normas de autorización− Disponibilidad− Cobertura− Cobertura fuera de la red− El derecho a una segunda opinión

• Recibir servicios de atención médica que sean accesibles, sean comparables en cantidad, duración y alcance a aquellos que se proporcionan como pago por servicios de Medicaid y sean suficientes en cantidad, duración y alcance que en forma razonable se espera que alcancen el propósito para el que se proporcionan los servicios

• Recibir servicios que sean apropiados y no sean negados o reducidos solamente debido al diagnóstico, tipo de enfermedad o condición médica


• Recibir toda la información, incluyendo, pero sin limitarse a, notificaciones, de inscripciones, materiales informativos, materiales instructivos, opciones de tratamiento disponibles y alternativas, en una manera y formato que se puedan comprender fácilmente

• Recibir asistencia del SCDHHS y de nosotros para comprender los requerimientos y beneficios de nuestro plan

• Recibir servicios de interpretación oral sin costo para todos los idiomas que no sean inglés, no solo para aquellos identificados como prevalentes

• Recibir notificación de que la interpretación oral está disponible y cómo tener acceso a esos servicios

• Como miembro potencial, recibir información acerca de las características básicas de la atención administrada –− Qué poblaciones pueden o no pueden inscribirse en nuestro programa − Nuestras responsabilidades para coordinar la atención en una manera puntual

a fin de hacer una elección informada

• Recibir información acerca de nuestros servicios, que incluya pero sin limitarse a:− Beneficios cubiertos− Procedimientos para obtener beneficios, incluyendo requerimientos de autorización− Requerimientos de costo compartido − Área de servicio− Nombres, ubicaciones, números telefónicos de proveedores donde se hablen

idiomas diferentes al inglés contratados actualmente, incluyendo como mínimo proveedores de atención primaria (PCP), especialistas y hospitales

− Cualquier restricción sobre su libertad de elegir entre proveedores de la red − Proveedores que no aceptan nuevos pacientes − Beneficios que no ofrece nuestro plan pero que están disponibles para usted,

y cómo obtener esos beneficios, incluyendo cómo se proporciona el transporte

• Recibir una descripción completa de sus derechos de cancelación de la inscripción al menos anualmente

• Recibir una notificación de cualquier cambio significativo en el paquete de beneficios al menos 30 días calendario antes de la fecha de entrada en vigor prevista del cambio

• Recibir información acerca de los procedimientos de protesta, apelación y audiencia imparcial del estado

• Recibir información detallada sobre cobertura de emergencia y después del horario de servicio, que incluya, pero sin limitarse a:− Qué constituye una condición médica de emergencia, servicios de emergencia

y servicios de post-estabilización


− Que los servicios de emergencia no requieren autorización previa − El proceso y procedimientos para obtener servicios de emergencia− Las ubicaciones de las instalaciones de emergencia y otros lugares donde los proveedores

y hospitales ofrecen servicios de emergencia y de post-estabilización cubiertos por nuestro contrato con el SCDHHS

− Su derecho a usar cualquier hospital u otras instalaciones para atención de emergencia

− Reglas de servicios de atención de post-estabilización según se detalla en el 42 CFR §422.113(c)

• Recibir nuestra política sobre referidos para la atención especializada y otros beneficios que no proporciona su PCP

• Ejercer esos derechos sin afectar adversamente la forma en que nosotros, nuestros proveedores o el SCDHHS lo tratamos


Responsabilidades de los miembros

Como nuestro miembro, usted tiene la responsabilidad de:• Leer el manual de miembros para entender cómo

funciona nuestro plan • Llevar con usted siempre su tarjeta de ID de

miembro• Dar información que nosotros, sus médicos y

proveedores necesitamos para brindarle atención• Seguir planes e instrucciones para atenciones que usted ha acordado con su médico• Entender sus problemas de salud• Ayudar a establecer objetivos de tratamiento que usted y su médico acuerden • Llevar con usted siempre su tarjeta de Medicaid• Mostrar su tarjeta de ID de miembro a cada proveedor • Programar citas para toda la atención que no sea de emergencia a través de

su médico• Obtener un referido de su médico para la atención especializada • Cooperar con las personas que le proporcionan la atención de la salud • Llegar a tiempo para sus citas• Notificar al consultorio del médico en caso de que sea necesario cancelar

o modificar una cita• Pagar sus copagos a los proveedores• Respetar los derechos de todos los proveedores• Respetar la propiedad de todos los proveedores• Respetar los derechos de otros pacientes• No ser perturbador en el consultorio de su médico• Conocer los medicamentos que toma, saber para qué son y cómo

tomarlos correctamente• Asegurarse de que su médico tenga copias de todos sus registros médicos anteriores• Informarnos dentro de 48 horas, o tan pronto como sea posible, si es admitido en

un hospital o recibe atención de emergencia • Ser responsable de compartir costos solo como se especifica en los copagos de

los servicios cubiertos

Como nuestro miembro, usted tiene

ciertos derechos y responsabilidades.


NA025395_CAD_FRM_SPA State Approved 09302014 ©WellCare 2014 NA_01_14

Notificación de Prácticas de Privacidad de WellCare

Nos preocupamos por su privacidad. Usted tiene derecho a saber cómo y cuándo compartimos su información médica. También tiene derecho

a ver su información. Esta notificación detalla cómo compartimos su información y cómo usted puede acceder a ella. Por favor léala atentamente.

Fecha de vigencia de esta Notificación de Privacidad: 29 de marzo de 2012Revisado en marzo de 2014

Ocasionalmente, podemos modificar nuestras prácticas de privacidad. Si hacemos cambios importantes, le entregaremos una copia de la nueva Notificación de Privacidad. Esta indicará cuándo entrarán en vigencia los cambios.

Esta Notificación de Privacidad se aplica a las siguientes entidades de WellCare:

• Easy Choice Health Plan, Inc.

• Exactus Pharmacy Solutions, Inc.

• Harmony Health Plan of Illinois, Inc.

• Harmony Health Plan of Illinois, Inc., operando en Missouri como Harmony Health Plan of Missouri

• Missouri Care, Incorporated

• WellCare Health Insurance of Arizona, Inc., operando en Hawai‘i como ‘Ohana Health Plan, Inc.

• WellCare Health Insurance Company of Kentucky, Inc., operando en Kentucky como WellCare of Kentucky, Inc.

• WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.

• WellCare of Connecticut, Inc.

• WellCare of Florida, Inc., operando en Florida como HealthEase y Staywell

• WellCare of Georgia, Inc.

• WellCare of Louisiana, Inc.

• WellCare of New York, Inc.

• WellCare of Ohio, Inc.

• WellCare of South Carolina, Inc.

• WellCare of Texas, Inc., operando en Arizona como WellCare of Arizona, Inc.

• WellCare Prescription Insurance, Inc.

• Windsor Health Plan, Inc.

• Sterling Life Insurance Company

6335

2


Cómo podemos utilizar y compartir su información de salud sin su permiso por escrito

WellCare tiene reglas para proteger su privacidad. Las personas que trabajan aquí deben seguirlas. Sin embargo, estas son situaciones en las que no necesitamos su permiso por escrito para utilizar su información de salud o compartirla con otros:

1. Tratamiento, pago y operaciones de negocios Es posible que debamos compartir su información de salud para ayudar en su tratamiento. Podemos compartirla para asegurarnos de que los proveedores reciban sus pagos y por otras razones de negocios. Por ejemplo:

Tratamiento:

• Podemos compartir su información con un proveedor de cuidado de la salud que lo esté tratando.

• Por ejemplo, podemos comunicar al proveedor qué medicamentos con receta está tomando.

Pago:

• Para proporcionarle cobertura y beneficios de salud, debemos realizar operaciones como cobrar primas y asegurarnos de que se les pague a los proveedores por sus servicios.

• Utilizamos su información de salud para llevar a cabo estas tareas financieras.

Operaciones de cuidado de la salud:

• Podemos compartir su información para realizar nuestras operaciones de cuidado de la salud.

• Esto ayuda a proteger a los miembros de fraudes, dispendio y abusos.• También nos ayuda a resolver problemas relacionados con servicio al cliente y protestas.

Alternativas de tratamiento, beneficios y servicios:

• Podemos utilizar su información de salud para informarle sobre opciones de tratamiento disponibles para usted.

• Le recordaremos sus citas y le informaremos sobre beneficios o servicios que puedan interesarle.

Contratación de seguros:

• Podemos utilizar su información de salud para la contratación de seguros. • Por favor tenga en cuenta que no utilizaremos su información genética para la contratación

de seguros.

Miembros de su familia, familiares o amigos cercanos que participan en su cuidado:

• A menos que usted lo objete, podemos compartir su información de salud con los miembros de su familia, parientes o amigos cercanos que tengan su permiso para participar en su cuidado médico.


• Si usted no puede aceptarlo u objetarlo, podemos decidir si compartir su información puede beneficiarlo.

• Si en tal caso decidimos compartir su información de salud, solo compartiremos la información necesaria para su tratamiento o pago.

Socios de negocios:

• Podemos compartir su información con un socio de negocios que la necesite para trabajar con nosotros.

• Solo lo haremos si el socio firma un acuerdo para proteger su privacidad.• Como ejemplo de socios de negocios se incluye auditores, abogados y consultores.

2. Necesidad públicaPodemos utilizar y compartir su información de salud para cumplir las normas establecidas por la ley o para satisfacer necesidades públicas importantes, descritas a continuación:

• La ley nos obliga a hacerlo.• Cuando los funcionarios de salud pública necesitan la información por asuntos de salud

pública.• Cuando las agencias del gobierno necesitan la información para actividades tales como

auditorías, investigaciones e inspecciones.• Si consideramos que usted ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica.• Si una persona o compañía regulada por la Administración de Alimentos y Medicamentos

(FDA) necesita su información: para reportar o hacer un seguimiento de defectos de productos; para reparar, reemplazar o retirar del mercado productos defectuosos; o para realizar un seguimiento de un producto después de que la FDA lo aprueba para su uso por el público.

• Si un tribunal nos ordena divulgar su información.• Cuando los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley necesitan la información para

cumplir órdenes judiciales o leyes, o para ayudar a encontrar a un sospechoso, fugitivo, testigo o persona desaparecida.

• Para prevenir una amenaza grave de salud para usted, otras personas o el público en general – solo compartiremos la información con una persona capaz de ayudar a prevenir la amenaza.

• Con fines de investigación.• Cuando la información es necesaria según la ley para compensación de trabajadores u

otros programas que cubren lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo, y que no se relacionan con el fraude.

• Si oficiales militares necesitan su información para una misión.• Cuando funcionarios federales necesiten la información para trabajar en asuntos de

seguridad nacional o inteligencia, o para proteger al presidente u otros funcionarios.• Si funcionarios de una prisión necesitan la información para brindarle cuidado de la salud

o para mantener la seguridad en el lugar donde usted está confinado.


• En el desafortunado caso de su fallecimiento, a un médico forense o examinador médico, por ejemplo, para determinar la causa de la muerte.

• A directores de funerarias para que puedan llevar a cabo sus funciones.• En el desafortunado caso de su fallecimiento, a organizaciones que almacenan órganos,

ojos u otros tejidos, para que puedan averiguar si una donación o trasplante está permitido por la ley.

3. Información completamente encubierta y parcialmente encubierta.

Existen dos tipos de información que usted debe conocer:

• Información de salud “completamente encubierta”: Solo la compartimos después de eliminar todo lo que pueda indicar a otra persona quién es usted.

• Información de salud “parcialmente encubierta”: No contendrá ningún dato que permita identificarlo directamente (por ejemplo, su nombre, dirección, número de Seguro Social, número de teléfono, número de fax, dirección de correo electrónico, dirección de sitio web o número de licencia).

• Compartimos información parcialmente encubierta solo con fines de salud pública, investigación u operaciones de negocios, y la persona que la recibe debe firmar un acuerdo para proteger su privacidad, tal como lo requiere la ley.

Requisito de autorización por escrito

Anteriormente en esta notificación enumeramos algunas de las razones por las que podemos utilizar su información de salud sin su autorización por escrito, incluidas:

• Tratamiento• Pago• Operaciones de cuidado de la salud• Otras razones listadas en esta notificación

Sin embargo, necesitamos su autorización por escrito para utilizar su información de salud por otras razones, que pueden incluir:

• Divulgación de notas de psicoterapia (según corresponda)• Con fines de mercadeo• Divulgaciones para vender información de salud

Usted puede revocar su autorización por escrito en cualquier momento.


Sus derechos a acceder y a controlar su información de salud

Queremos que usted conozca estos derechos.

1. Derecho a acceder a su información de salud.

Usted puede obtener una copia de su información de salud, con excepción de la información:

• Incluida en notas de psicoterapia.• Recopilada previendo una acción o procedimiento civil, criminal o administrativo, o para

ser utilizada en ellos.• Con algunas excepciones, información sujeta a las Enmiendas para el Mejoramiento de

Laboratorios Clínicos de 1988 (CLIA).

Es posible que tengamos registros de salud electrónicos (EHR) sobre usted. Usted tiene derecho a obtenerlos en formato electrónico. Puede pedirnos que enviemos una copia de su EHR a un tercero que usted elija.

Cómo acceder a su información de salud:

• Envíe su solicitud por escrito a la dirección indicada más adelante en esta Notificación de Privacidad.

• En la mayoría de los casos, le responderemos dentro de los 30 días si tenemos la información en nuestras instalaciones.

• Le responderemos dentro de los 60 días si está en otra instalación.• Le haremos saber si necesitamos más tiempo para responder.

Podemos cobrarle un cargo para cubrir costos, como porte postal. Si usted solicita una copia de un EHR, no le cobraremos más que los costos de nuestra mano de obra.

Es posible que no le permitamos acceder a su información de salud si:

• Es razonablemente probable que ponga a usted o alguien más en peligro.• Se refiere a otra persona y un profesional con licencia del cuidado de la salud determina

que su acceso probablemente perjudique a esa persona.• Un profesional con licencia del cuidado de la salud determina que su acceso como representante

de otra persona probablemente causaría daños a dicha persona o a un tercero.

Si rechazamos su solicitud por una de estas razones, usted puede solicitar una revisión. Usted tiene derecho a recibir una explicación por escrito de las razones del rechazo.

2. Usted tiene derecho a cambiar información de salud que no sea correcta

Usted puede solicitarnos que cambiemos información que considere incorrecta o incompleta. Solicítelo por escrito. Le responderemos dentro de los 60 días. Es posible que no tengamos la información. Si ese es el caso, le diremos cómo comunicarse con alguien que la tenga. En algunos casos podemos rechazar su solicitud. Usted puede entonces expresar su desacuerdo. Puede solicitar que su declaración sea incluida cuando compartamos su información en el futuro.


3. Usted tiene derecho a saber cuándo compartimos su información

Puede solicitarnos un informe de las divulgaciones de su información de salud durante los últimos seis años. Nuestra respuesta no incluirá las siguientes divulgaciones:

• Aquellas con fines de pago, tratamiento u operaciones de cuidado de la salud que le hayamos hecho a usted o a su representante personal.

• Las que usted haya autorizado por escrito.• Las efectuadas a sus familiares y amigos involucrados en su cuidado o en el pago de su

cuidado.• Las efectuadas con fines de investigación, salud pública o nuestras operaciones de negocios.• Las efectuadas a funcionarios federales para la seguridad nacional y para actividades de

inteligencia, y las efectuadas a instituciones correccionales o de cumplimiento de la ley.• Usos o divulgaciones de otra manera permitidas o requeridas por la ley.

Cómo solicitar un informe de divulgaciones:

• Escriba a la dirección indicada más adelante en esta Notificación de Privacidad.• Si no tenemos su información de salud, le daremos la información de contacto de quien la tenga.• Le responderemos dentro de los 60 días.

Usted puede recibir un informe gratis cada año. Podemos cobrarle un cargo por solicitudes adicionales dentro de un mismo período de 12 meses.

4. Usted tiene derecho a solicitar protecciones de privacidad adicionales

Puede solicitarnos que apliquemos más restricciones al uso o divulgación de su información de salud. Si estamos de acuerdo con su solicitud, aplicaremos esas restricciones, excepto en casos de emergencia. No es necesario que estemos de acuerdo con una restricción, a menos que:

• La divulgación sea necesaria para efectuar pagos u operaciones de cuidado de la salud y no sea de otra manera requerida por la ley.

• La información de salud solo se refiere a un elemento o servicio del cuidado de su salud que usted o alguien en su nombre ha pagado de su bolsillo en su totalidad.

Usted puede anular las restricciones en cualquier momento.

5. Usted tiene derecho a solicitar comunicaciones confidenciales

Puede solicitarnos que nos comuniquemos con usted de maneras alternativas.

Cómo solicitar comunicaciones alternativas:

• Envíe su solicitud a la dirección indicada más adelante en esta Notificación de Privacidad.• Indique claramente en su solicitud que la divulgación de su información de salud podría

ponerlo en peligro, y detalle cómo o dónde desea recibir las comunicaciones.

6. Usted tiene derecho a saber si hubo una violación de acceso

La ley nos obliga a mantener el carácter privado de su información de salud. Tomamos medidas para proteger la información guardada en archivos electrónicos. Cuando alguien accede a ella sin autorización, ocurre una violación de acceso.


Varios

1. Cómo comunicarse con nosotros

Déjenos saber si tiene preguntas sobre esta Notificación de Privacidad. Puede comunicarse con nosotros en una de las siguientes maneras:

• Llame a nuestro funcionario de privacidad al 1-888-240-4946 (TTY 1-877-247-6272)• Llame al número sin cargo indicado en la parte posterior de su tarjeta de miembro• Visite www.wellcare.com • Escríbanos a:

WellCare Health Plans, Inc. Attention: Privacy Officer

P.O. Box 31386 Tampa, FL 33631-3386

2. Quejas

Usted puede quejarse si considera que hemos violado sus derechos de privacidad. Para ello, comuníquese con nosotros de alguna de las maneras listadas anteriormente. También puede enviar una queja por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. No tomaremos represalias contra usted por quejarse. Usted tiene ese derecho.

3. Otros derechos

Esta Notificación de Privacidad explica sus derechos bajo la ley federal. Sin embargo, algunas leyes estatales pueden darle aún más derechos. Esto puede incluir derechos de acceso y enmienda más favorables. Algunas leyes estatales pueden brindarle más protección con respecto a información delicada en estas áreas:

• VIH/SIDA • Abuso de alcohol y drogas • Enfermedades de transmisión sexual

• Salud mental • Salud reproductiva

Si la ley de su estado le da mayores derechos que los señalados en esta notificación, cumpliremos la ley de su estado.

Le informaremos si eso sucede. En algunos casos publicaremos un aviso en nuestro sitio web (www.wellcare.com) o en un medio de comunicación en su área.

7. Usted tiene derecho a recibir una copia impresa de esta notificación

Usted puede pedirnos una copia impresa de esta notificación. Por favor envíe una solicitud por escrito a la dirección indicada en esta página de la Notificación de Privacidad. También puede visitar nuestro sitio web en www.wellcare.com.

SC028751_CAD_MHB_SPA State Approved 03162015 ©WellCare 2015 SC_01_15SCCADMHB64394S

6620

0

1-888-588-9842(TTY 1-877-247-6272)

southcarolina.wellcare.com

Orgullosos de servir a los miembros de HealthyConnections.

south carolina manual para miembros - wellcare

Documents