Soziale Psychiatrie und Neurowissenschaften: Ein Widerspruch?

Wolfram Kawohl

Wo steht die Sozialpsychiatrie heute?

Siegbert Amler «Zwischen allen Stühlen», 2005

… The future of psychiatry, it seems, is biological.

The Lancet, Volume 349, p. 965 (1997)

• Philippe Pinel (1745-1826) • Bernhard von Gudden (1824 – 1886) • Lugwig Meyer (1827 – 1900)

Soziale Psychiatrie: Frühe Protagonisten

Salomon Neumann (1819 – 1908) „Die medizinische Wissenschaft ist in ihrem

innersten Kern und Wesen eine sociale Wissenschaft“.

Soziale Psychiatrie: Frühe Protagonisten

• „soziale Psychiatrie“ 1903 bei ILBERG (1862-1942) • FISCHER 1919: Die Psychiatrie ist [...] sozial gerichtet, [...]

ohne soziale Psychiatrie keine Psychiatrie

Das Soziale in der Psychiatrie

Biologische Psychiatrie: Frühe Protagonisten

• Franz Joseph Gall (1758-1828) • Theodor Meynert (1833 – 1892) • Auguste Forel (1848 – 1931)

• … • Phrenologie (GALL) • Lokalisationslehre (BROCA, WERNICKE) • Malariatherapie (WAGNER-JAUREGG) • Elektroenzephalographie (BERGER) • Chlorpromazin 1950 (CHARPENTIER) • Pneumenzephalographie bei Schizophrenie (HUBER) • Imipramin 1959 • Computertomographie (1971) • Zimelidin (immunol. Schäden) / Fluoxetin 1975 • Nahinfrarotspektroskopie (FERRARI 1985) • Funktionelle Magnetresonanztomographie (BELLIVEAU 1992) • Molekulargenetik

Entwicklung der Biologischen Psychiatrie

Robin Dunbar: Das soziale Gehirn

*28.6.1947 Theropithecus gelada

Neocortex-Medulla-Ratio

Dunbar 1998

Das soziale Gehirn

Neurobiologische Begleitung sozialpsychiatrischer Forschungsprojekte mit vielen Probanden:

- Epidemiologie

- Früherkennung

Bestimmung von Biomarkern psychischer Störungen

Vernetzung mit sozialpsychiatrischen Institutionen

Zentrum für Neuro- und Soziophysiologie

Untersuchte Probanden

Untersuchungszeitraum Total untersucht

TP1 Epidemiologie 18.02.2011 - 30.09.2012 232

TP2 Früherkennung t0 17.06.2010 - 29.08.2012 222

TP2 Früherkennung t2 04.07.2011 - 11.12.2013 84

TP2 Früherkennung Kontrollgruppe

25.06.2012 - 11.09.2013 50

TP5 07.2010 - 09.2011 103

Die Untersuchungen im Labor sind abgeschlossen.

• Imaging-Methode • EEG-basiert • Mittelung gleichförmiger

Reize • höchste zeitliche Auflösung • räumliche Aussagen möglich

Evozierte Potentiale (EP)

Waberski, Gobbelé, Kawohl et al. 2003, Neuroscience Letters

Personalisierte Psychiatrie: Therapieprädiktion

Juckel, Pogarell, Augustin et al. 2007, J Clin Psychiatry

• Pat. mit hoher LDAEP profitieren von Citalopram, Pat. mit niedriger LDAEP von Reboxetin

• n=48 • Replikation steht aus

TP2: Emotional Stroop Test

Reaktionszeiten (RT): - HR und UHR >HC für alle Wörter

Hirnaktivierung (β-estimators O2Hb): Paradigma:

Vergleiche zwischen HC und Risikogruppen: HC

(n=46) BIP

(n=16) HR

(n=41) UHR

(n=48) HC

(n=46) BIP

(n=16) HR

(n=41) UHR

(n=48)

HC (n=46)

BIP (n=16)

HR (n=41)

UHR (n=48)

HC (n=46)

BIP (n=16)

HR (n=41)

UHR (n=48)

left DLPFC right DLPFC

left FTC right FTC

Aleksandrowicz et al., in submission

TP2: Verbal Fluency Test

Paradigma:

Vergleiche zwischen HC und Risikogruppen:

Produzierte Wörter:

Hirnaktivierung (ΔO2Hb) linker PFC:

HC (n=35)

BIP (n=16)

HR (n=40)

UHR (n=44)

HC (n=35)

BIP (n=16)

HR (n=40)

UHR (n=44)

Aleksandrowicz et al., in submission

Aktuelle RCT zum Thema Arbeit

• ZhEPP: Zürcher Eingliederungs Pilot-Projekt1

• „Dosisfindungsstudie“ ZInEP TP52

• SEplus (Leuphana Universität Lüneburg)

1Viering et al. 2013, BMC Psychiatry 2Nordt et als 2012, BMC Psychiatry

Arbeit und psychische Erkrankung • Burn out* (Freudenberger 1974)

• Bore out (?) (Rothlin und Werder 2007)

• Arbeit kann krank machen • Krankheit kann arbeitslos machen • Arbeitslosigk. kann krank machen • Arbeit kann zur Gesundheit

beitragen *Burn out-Kriterien (Freudenberger; Maslach) 1.) Emotionale Erschöpfung 2.) zynische Einstellung 3.) negative Wahrnehmung der eigenen Arbeitsleistung

Berufliche Rehabilitation

Bisher: First train, then place

Rehabilitation vor Arbeit

Jetzt zusätzlich: First place, then train

Arbeit als Rehabilitation (Gesetzesrang in den USA(!))

Modell: Individual Placement and Support (IPS) (Becker and Drake 1994, Community Ment Health J )

Supported Employment

Arbeitslosigkeit

1. Arbeitsmarkt

Geschützter Arbeitsplatz

2. Arbeitsmarkt

eingeschränkte weitere Unterstützung x

TK, Arbeitstherapie

Gähnen als sozialer Stimulus bei Menschen, Schimpansen und Makaken

als Ausdruck von Empathiefähigkeit interpretiert

fMRI-Studie n=11 Aktivierung im Gyrus frontalis

inferior3 (Spiegelneurone1,2)

Social Neuroscience

1Gallese and Goldman 1998, TICS 2Kilner, Neal, Weiskopf et al. 2009, The Journal of Neuroscience 3Haker, Kawohl, Herwig et al. 2012, Brain Imaging and Behavior

Soziophysiologie: Batterie im TP5

Resonanz Ansteckung durch Lachen/Gähnen

Emotionserkennung Grundemotionen in Gesichtern

„Reading the mind in the Eyes“ Komplexe Emotionen/Intentionen in der Augenpartie

Attributionsstil Kausalzuschreibung im sozialen Kontext Stefan ist wütend auf seinen Freund Daniel. Stefan ist auf alle wütend Was ist der Grund für Stefans Verhalten?

→ Fehlattributionen

Resultate Soziophysiologie TP5

In die Analyse eingeschlossen n= 100, davon 51 Frauen, Alter 41 J (±10 J)

Testmaße

Resonanz: Gähnen

Resonanz: Lachen

Emotionserkennung*

Eyes*

Fehlattributionen* * Extremwerte ausgeschlossen

Zusammenhang mit Jobgruppe (p-Wert)

.006

.314

.005

.849

.031

Multivariate Analyse

OR=3.17*; 95%CI [1.31-7.70]

OR=1.21**; 95%CI [1.05-1.39]

OR=.85*; 95%CI [.74-.99]

Gruppen: Kein Job (n=38), Job für < 3 Mo (n=21), Job für mind. 3 Mo (n=41). Kein Zusammenhang von Jobgruppe mit Geschlecht, Alter, Bildung, Psychopathologie (BSI).

Haker et al., in preparation

… The future of psychiatry, it seems, is biological.

The Lancet, Volume 349, p. 965 (1997)

… Until the schism between narrow neuroscientific and more embracing sociocultural approaches is faced, the future of psychiatry is not biological but inescapably bleak. …

Entwicklung des Faches

Riedl-Heller 2009, Neuropsychiatrie

Synthese

neurowissenschaftlich-soziale Psychiatrie

biologische Grundlagen sozialer Interaktion

Anwendung neurobiologischer Paradigmen im epidemiologischen Massstab

Personalisierte Psychiatrie auch im sozialpsychiatrischen Umfeld (z.B. Therapieprädiktion)

neurobiologisch fundierte Diagnostik bei einem sozialpsychiatrisch zugänglichen Klientel (z.B. Früherkennung)

Schnittmenge

Translationale Psychiatrie

Abb. nach Lesch 2005, Eur J Pharmacol

Social Dimension

„Geisteskrankheiten sind Gehirnkrankheiten“ methodischer Materialismus Forderung psychophysiologischer Forschung Mitglied der Medizinalkommission zur Einrichtung des Burghölzli Stadtasyl / ländliche Asyle erster, der in Zürich psychiatrische Vorlesungen gehalten hat

Wilhelm Griesinger (1817 – 1868)

„Nicht etwa zwei eng verbundene Gebiete sind die Psychiatrie und die Neuropathologie, sondern es ist ein Gebiet, wo Alles eine Sprache spricht und von denselben Gesetzen regiert wird“ [Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten 1, 1868]

• biologische Grundlagen sozialer Interaktion • Anwendung neurobiologischer Paradigmen im

epidemiologischen Massstab • Personalisierte Psychiatrie auch im sozialpsychiatrischen

Umfeld (z.B. Therapieprädiktion) • neurobiologisch fundierte Diagnostik bei einem

sozialpsychiatrisch zugänglichen Klientel (z.B. Früherkennung)

Forschungsperspektiven

Fazit • Soziales und Biologisches haben ihren Platz in der

Sozialpsychiatrie • Sozialwissenschaftliche und neurobiologische Methoden

kommen zur Anwendung • Eine Kombination verschiedener Methoden bringt das Feld

weiter • Die Vernachlässigung einer Seite der Medaille bedeutet

Reduktionismus • Die klinische Praxis umfasst bereits jetzt Soziales und

Biologisches