sozialver- sicherungen & tarif-abrechnung

Sozialver- sicherungen & Tarif-Abrechnung

Betriebliche Prozesse

2017 © Bieri & Weder GmbH, Medizinischer Lehrmittelverlag

Ausgabe für Lehrpersonen

Betriebliche Prozesse2017 © Bieri & Weder GmbH

Medizinischer LehrmittelverlagSozialversicherungen & Tarif-AbrechnungImpressum

Impressum

Autoren

Yvonne Weder Ausbildnerin mit eidg. FA, ist Berufsschullehrerin am Berufs- und

Weiter bildungszentrum für Gesundheitsberufe in St. Gallen und

kantonale Prüfungs expertin.

Meggy Bieri ist Berufsschullehrerin an der Berufsschule für MPA in Luzern sowie

kantonale Prüfungsexpertin.

Fachliche Mitarbeit

Jim Wolanin-Stämpfli Bachelor of Science und Krankenversicherungsfachmann, längjähriger

nebenamtlicher Dozent an der Bénédict-Schule Luzern und Sozial-

vorsteher einer mittelgrossen Gemeinde.

Elsbeth Hofer Lektorin

Nadia Höfliger Tarifspezialistin und Krankenversicherungsfachfrau mit eidg. FA.

Daniel Ledergerber ist Marketing Fachmann, dipl. Berufsschullehrer ABU.

Druck

Schmid Mogelsberg AG Mediprint, 9122 Mogelsberg, Tel. 071 375 60 80, Fax 071 375 60 81,

www.schmid-mogelsberg.ch

Dank

Herzlichen Dank an dieser Stelle an alle Personen, die uns in irgendeiner Weise bei der Arbeit zu diesem Lehrmittel und bei der Website unter-

stützen. Das Lektorat und Korrektorat des Lehrmittels wurde durch Elsbeth Hofer vorgenommen – herzlichen Dank!

www.mympa.ch

Auf unserer Homepage bieten wir Lernenden wie Lehrpersonen eine

zusätzliche Dienstleistung an – dies als optimale Ergänzung zum

Lehrmittel.

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Alle Rechte vorbehalten.

Ohne Genehmigung des Verlages ist es nicht gestattet, das Lehrmittel oder Teile daraus in irgendeiner Weise zu reproduzieren.

Betriebliche Prozesse 12017 © Bieri & Weder GmbH Medizinischer Lehrmittelverlag


Sozialversicherungen & Tarif-AbrechnungVorwort

Vorwort

Während der Weltwirtschaftskrise Ende der 20iger Jahre des letzten Jahrhunderts gewann man die Einsicht, dass soziale Not nicht immer allein durch individuelles Ver-sagen, sondern auch durch gesellschaftliche Umstände, zum Beispiel die freie Marktwirtschaft, herbeigeführt werden kann und deshalb auch durch kollektive Mass-nahmen des Staates zu bekämpfen ist. Die Massnahmen wurden mit dem Begriff der Sozialen Sicherheit zusam-mengefasst. Es geht dabei um den Schutz der gesamten Bevölkerung vor den als am wichtigsten geltenden Risi-ken oder Eventualitäten.

Soziale Sicherheit ist dann gegeben, wenn die Mitglie-der einer Gesellschaft nicht in Not geraten, falls sie von schweren Schicksalsschlägen im Sinne der folgenden, klassischen Sozialen Risiken betroffen sind:

KrankheitArbeitslosigkeitAlterArbeitsunfälle und BerufskrankheitenMutterschaftTodInvalidität«Familienlasten»

Wenn die erwähnte, definierte soziale Sicherheit nicht gewährleistet ist, leidet – nebst dem Einzelnen in seiner wirtschaftlichen und sonstigen Not – die Gesellschaft als Ganzes und wird destabilisiert. Nebst dem Grundwert der Solidarität, des Mitleidens mit dem Elend des Anderen, steht als wesentlicher Wert hinter der Sozialen Sicherheit die Gleichheit, d. h. die Gleichwertigkeit der Menschen. Aber auch in der heutigen Zeit leben ärmere Menschen weniger lange und leiden häufiger an Krankheiten als Menschen, die in guten Verhältnissen leben.

In der Schweiz beruht die sozialstaatliche Sicherung auf einem komplexen Leistungssystem der Sozialversiche-rung. Die staatliche Sicherung garantiert einen Mindest-standard und steht in Ergänzung zu Eigenverantwortung und privater Initiative. Als Teilbereich der sozialen Siche-rung sichert unser Sozialversicherungsnetz die ganze Bevölkerung oder definierte Personengruppen vor den sozialen Risiken ab. Die Ergänzung zu ungenügenden oder erschöpften Sozialversicherungsleistungen bilden bedarfs abhängige Sozialleistungen. Die Sozialversiche-rungen sind ein relativ neues Rechtsgebiet. Die älteste So-zialversicherung ist die Militärversicherung in der Fassung von 1901. In der Mitte des letzten Jahrhunderts wuchsen die Sozialversicherungen stark und gewannen an Bedeu-tung. Dabei handelte es sich nicht um ein nach einem ein-heitlichen Konzept geschaffenes Rechtssystem, sondern um unterschiedliche, eigenständige Bundesgesetze. Auch der Allgemeine Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) konnte keine einheitliche Systematik und Koordination hervorbringen. Die Sozialversicherungen bleiben also weiterhin ein komplexes Gebilde.

Die Kosten und somit auch die politische Auseinander-setzung mit den Sozialversicherungen sind in den letzten Jahren gestiegen. Eine Gesetzesrevision jagt die nächste und wird in der Regel an der Urne entschieden. Die Dyna-mik, in der sich das Sozialversicherungssystem befindet, erschwert es einerseits, immer auf dem neuesten Stand zu sein (auch dieses Kapitel ist leider davon betroffen), aber hält auch andererseits die Thematik lebendig und macht sie spannend.

Wir möchten Sie herzlich einladen, sich mit dieser an-spruchsvollen, aber wichtigen Materie auseinanderzuset-zen. Sie werden dabei nicht nur Kenntnisse gewinnen, die Ihnen in Ihrem Beruf dienen, sondern erhalten auch mehr Sicherheit im Umgang mit Ihren eigenen Versicherungen und nicht zuletzt erwerben Sie sich eine gute Basis zur Be-urteilung der kommenden Mitgestaltungsmöglichkeiten bei den Abstimmungsvorlagen.

Jim Wolanin-Stämpfli

Betriebliche Prozesse22017 © Bieri & Weder GmbH

Medizinischer LehrmittelverlagSozialversicherungen & Tarif-Abrechnung Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

1 Versicherungs grundlagen 5

1.1. Geschichtliches ..................................................................................................................... 5

1.2. ATSG – Definitionen, Koordination und Rechtsverfahren ..................................................... 10

1.3. Sozialversicherungen und Privatversicherungen ............................................................... 18

1.4. Das Drei-Säulen-Prinzip ........................................................................................................ 19

2 Die staatliche Vorsorge (1. Säule) 23

2.1. Die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHV) .............................................................. 23

2.2. Die Invalidenversicherung ................................................................................................... 30

2.3. Ergänzungsleistungen zur AHV/IV (EL) ................................................................................. 50

2.4. Die Erwerbsersatzordnung (EO) ........................................................................................... 54

2.5. Familienzulagen ................................................................................................................... 58

2.6. Arbeitslosenversicherung und Insolvenzentschädigung (AVIG) ......................................... 61

2.7. Die Eidgenössische Militärversicherung (MV) ...................................................................... 68

3 Die berufliche Vorsorge (2. Säule) 71

3.1. Die berufliche Vorsorge nach BVG ........................................................................................ 71

3.2. Die Unfallversicherung (UVG) ............................................................................................... 79

4 Die private Vorsorge (3. Säule) 95

5 Die Krankenversicherung (KVG) 97

5.1. Die soziale Krankenversicherung .......................................................................................... 97

5.2. Versicherte ............................................................................................................................ 99

5.3. Durchführung ........................................................................................................................ 100

5.4. Leistungen ............................................................................................................................. 105

5.5. Finanzierung ......................................................................................................................... 108

5.6. Freiwillige Taggeldversicherung nach KVG ......................................................................... 116

5.7. Zusatzversicherung gemäss VVG .......................................................................................... 119

5.8. Rechtspflege .......................................................................................................................... 122

5.9. Der Privatpatient ................................................................................................................... 122

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Sozialversicherungen & Tarif-Abrechnung Inhaltsverzeichnis

6 Soziale Sicherheit im Personenverkehrs abkommen mit der EU 125

6.1. Das Freizügigkeitsabkommen – 4 Prinzipien ........................................................................ 126

7 Verträge und Tarife 131

7.1. Grundsatz ............................................................................................................................... 131

7.2. Ambulante Leistungen .......................................................................................................... 131

7.3. Stationäre Leistungen ............................................................................................................ 132

8 TARMED 133

8.1. Allgemeines ........................................................................................................................... 133

8.2. Gesetzliche Grundlagen ........................................................................................................ 134

8.3. Vertragliche Grundlagen ....................................................................................................... 134

8.4. TARMED Suisse ........................................................................................................................ 135

8.5. Forum Datenaustausch ......................................................................................................... 137

8.6. Der Tarif .................................................................................................................................. 140

8.7. Taxpunktwerte....................................................................................................................... 156

8.8. Preisberechnung ................................................................................................................... 157

8.9. Rechnungsstellung ................................................................................................................ 157

8.10. Tarifanwendung .................................................................................................................. 162

8.11. Diagnosecodes .................................................................................................................... 177

8.12. Fallbeispiele ........................................................................................................................ 180

8.13. Tarmedpauschalen – Tarif 002 ............................................................................................. 185

8.14. Praxiskostenabgeltung (PKA) ............................................................................................. 186

8.15. Glossar ................................................................................................................................. 187

8.16. Lösungen Fallbeispiele........................................................................................................ 190

Auszug aus dem Bildungsplan zur Verordnung über die berufliche Grundbildung Medizinische Praxisassistentin/Medizinischer Praxisassistent.

1.1 Leitziel Umgang mit den Patientinnen und Patienten (Auszug)Durch vielseitige, teilweise unterschiedliche Informationsmöglichkeiten über Krankhei-ten, Unfälle und das Versicherungswesen sind Patientinnen und Patienten häufig über-fordert. Medizinische Praxisassistentinnen sind sich dieser Tatsache bewusst und beraten Patientinnen und Patienten sowie Angehörige kompetent.

1.3.4.8 InformationsmanagementMedizinische Praxisassistentinnen beschreiben das Sozialversicherungswesen der Schweiz. Sie verfügen über fundierte Kenntnisse in den Bereichen UVG, MVG, IVG und KVG. Sie wenden die entsprechenden Tarifsysteme korrekt an.

Sozialversicherungen & Tarif-Abrechnung Versicherungs grundlagen Betriebliche Prozesse 5

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1.1. Geschichtliches

Der Mensch ist seines eigenen Schicksals Schmid. Sein Wesen treibt ihn dazu an, Tag für Tag seine Zukunft zu gestalten. Die Dauerhaftigkeit seiner geschaffenen Werke hängt von jener ihrer Grundlagen ab. Zu einem wesentlichen und grundlegenden Teil ist der Mensch damit beschäftigt, seinen Lebensunterhalt zu bestreiten und seinen Besitzstand sicherzustellen.

Die Gesundheit ist ohne Zweifel sein wertvollstes Gut. In der Geschichte bedurfte es aber der gewaltigen Fortschritte auf dem Gebiet der Wissenschaften und insbesondere der Medizin des 20. Jahrhunderts, um aus ihr das werden zu lassen, was sie heute für uns darstellt: nahezu ein Guthaben. Die Bekämpfung von Krankheiten und Gebrechen, die Steigerung der Lebens-erwartung und der Lebensqualität auf das heutige Mass sind die neuen Errungenschaften unserer Epoche, die dank des finanziellen Schutzes der Krankenversicherung für jedermann erschwinglich geworden sind.

Dem gegenüber hat sich der Mensch schon sehr früh daran gemacht, seine materiellen Güter sicherzustellen. Bereits 2000 Jahre v. Chr. schlossen sich im Königreich Babylon Handelsleute gesellschaftlich und juristisch zusammen, um ihre Karawanen gegen Wegelagerer zu schüt-zen. Das Schiffsdarlehen geht auf ungefähr die gleiche Zeit zurück. Seine Rückzahlung samt Zinsen hing davon ab, dass das Schiff den Bestimmungshafen erreichte. Ein Untergang zog hingegen auch die Schuldpflicht mit in die Tiefe. So schützten sich die Kaufleute vor unüber-windlichen finanziellen Schwierigkeiten.

In jüngerer Zeit boten Klöster lange Zeit die Möglichkeit an, einem unselbständigen Angehöri-gen durch Einlage einer gelegentlich ganz hübschen Geldsumme oder durch Übertragung von Grundbesitz die Lebensrente zu kaufen. Seit jeher hat der Mensch auch versucht, seine persön-liche Integrität wie auch jene seiner Familie und seines Besitztums durch Zusammenschluss zur Gemeinschaft zu schützen. Die Familie, das Dorf und Zünfte hatten dabei die Bedeutung echter Unterstützungs- und Schutzorgane.

Heute lebt der Mensch als Individualist, oft sogar in Einsamkeit. Diese Lebenssituation weckt das Bedürfnis nach Hilfe und Schutz. Die Versicherungen bieten eine breite Palette von Vorsor-ge- oder Schutzverträgen an. Unsere westliche Gesellschaftsform hat einen Zivilisationsgrad erreicht, bei dem der Bürger einen möglichst hohen Schutz der verschiedensten Güter wie sei-ner physischen Integrität, seines Hauses, seines Unternehmens, seiner moralischen Integrität, seiner Arbeit, seines Vergnügens, seiner Ferien als selbstverständlich betrachtet. Er erreicht sein Ziel mit zwei sehr wirkungsvollen Mitteln: einerseits mit der Vorsorge für das Individuum oder die Gemeinschaft, andererseits mit dem Abschluss von Versicherungs verträgen.

1 Versicherungs-grundlagen

Sozialversicherungen & Tarif-Abrechnung Versicherungs grundlagenBetriebliche Prozesse6


Das Bedürfnis nach Sicherheit

Die Versicherung beruht auf dem Prinzip der Solidarität – entstanden aus dem Bedürf-nis der Menschen nach Geborgenheit, nach materieller Sicherheit und nach Schutz vor Gefahren. Aber trotz aller Vorsicht und trotz der vielen gesetzlichen Vorschriften und technischen Massnahmen lassen sich nicht alle Gefahrenmomente ausschalten. In unse-rer heutigen hoch technisierten Welt verbleiben beträchtliche Risiken, die der einzelne Mensch nicht mehr alleine tragen kann. Man denke nur an Verkehrsunfälle, Umweltkata-strophen, schwere Krankheiten usw.

Gefahren bedrohen die Sicherheit. Unter Gefahr versteht man daher die Möglichkeit des Eintritts von wirtschaftlichen Nachteilen. Anstelle des Wortes «Gefahr» wird häufig in gleichem Sinne auch der Begriff «Risiko» verwendet. Sie haben also grundsätzlich den gleichen Inhalt. Jedoch bezeichnet man in der Versicherungswirtschaft als Risiko auch das versicherte Objekt, also beispielsweise eine Fabrik in der Feuerversicherung.

Es gibt sehr unterschiedliche Gefahren. Sie können zu Schäden an Hab und Gut führen, durch Krankheit oder Tod den Menschen selbst betreffen oder durch eine Unachtsamkeit zu erheblichen Schadenersatzverpflichtungen führen.

Gefahren (Risiken) bedrohen:

Personen Sachen Vermögen

durch:• Krankheit• Unfall• Berufsunfähigkeit• Tod

durch:Beschädigung, Zerstörung oder Abhandenkommen, z. B. durch• Feuer• Einbruchdiebstahl• Maschinenbruch• Leitungswasser

durch:Unerwartete finanzielle Auf-wendungen für • Schadenersatzleistungen• Prozesskosten• Lohnfortzahlung nach einem

Brand

Früher haben sich Menschen zu Schutzgruppen zusammengeschlossen, um sich gegen-seitig zu helfen, heute übernehmen die Versicherungsgesellschaften diese Aufgabe.

Das Angebot an Versicherungsgesellschaften einerseits und von Versicherungsmö-glichkeiten andererseits ist sehr gross. Fast jedes Risiko kann heute versichert werden. Bei dieser Vielfalt an Versicherungsmöglichkeiten ist es darum wichtig abzuwägen, welche Risiken selber getragen werden können und welche Risiken einer Versicherung-gesellschaft übergeben werden sollen.

Sozialversicherungen & Tarif-Abrechnung Die staatliche Vorsorge (1. Säule) Betriebliche Prozesse 67



SchlechtwetterentschädigungDie Schlechtwetterentschädigung lindert die Folgen von Arbeitsausfällen, die aus-schliesslich durch das Wetter verursacht werden und bei denen die Fortführung der Arbeiten trotz genügender Schutzvorkehrungen technisch unmöglich oder wirtschaft-lich unvertretbar ist bzw. den Arbeitnehmern nicht zugemutet werden kann. Ziel der Schlechtwetterentschädigung ist es, dass das Arbeitsverhältnis infolge schlechter Witte-rung nicht gekündigt wird.

Die Leistung muss vom Arbeitgeber beantragt werden.

Die Schlechtwetterentschädigung wird in diese (abschliessend aufgezählten) Erwerbs-zweige ausgerichtet:

• Hoch- und Tiefbau, Zimmerei-, Steinhauer- und Steinbruchgewerbe • Sand- und Kiesgewinnung• Geleise- und Freileitungsbau• Landschaftsgartenbau• Waldwirtschaft, Baumschulen und Torfabbau, soweit sie nicht Nebenzweig• eines landwirtschaftlichen Betriebes sind• Ausbeutung von Lehmgruben sowie Ziegelei• Berufsfischerei• Transportgewerbe, soweit Fahrzeuge ausschliesslich für den Transport von Aus-

hub oder Baumaterial von und zu Baustellen oder für den Abtransport von Sand oder Kies von der Abbaustelle verwendet werden

Saisonübliche Ausfälle der Landwirtschaft werden nicht anerkannt.

Die nach Ablauf einer Karenzzeit (zwei oder drei Tage) ausgerichtete Leistung entspricht 80 % des Verdienstausfalls, der aufgrund der Witterungsverhältnisse entstanden ist.

Rechtspflege

Die Entscheide werden in der Regel formlos erlassen, auf Wunsch der versicherten Per-son wird eine Verfügung erlassen, um den Rechtsweg zu bestreiten. Bei Ablehnungen und bei arbeitsmarktlichen Massnahmen wird immer eine Verfügung erstellt. Gegen die Verfügung kann innert 30 Tagen Einsprache erhoben werden. Dieser Entscheid kann innert 30 Tagen an das kantonale Sozialversicherungsgericht weitergezogen werden. Anschliessend besteht noch die Möglichkeit den Entscheid des Sozialversicherungsge-richts mittels einer Verwaltungsgerichtsbeschwerde innert 30 Tagen beim Bundesgericht anzufechten.

Sozialversicherungen & Tarif-Abrechnung Die staatliche Vorsorge (1. Säule) Betriebliche Prozesse68


2.7. Die Eidgenössische Militärversicherung (MV)

Bei der Eidgenössischen Militärversicherung handelt es sich um die älteste Sozialversi-cherung der Schweiz, sie deckt alle Gesundheitsschäden von Personen, die für den Bund persönliche Leistungen im Bereich der Sicherheits- oder Friedensdienste erbringen. Im Grunde genommen ist dies keine eigentliche Versicherung, da die Finanzierung durch Bundesgelder erfolgt (mit Ausnahme der freiwilligen Versicherung für pensionierte Per-sonen des Berufsmilitärs), vielmehr handelt es sich um die Umsetzung einer staatlichen Haftung.

Versicherte Personen

Die Militärversicherung versichert Personen, die für den Bund persönliche Leistungen im Bereich des Sicherheits- oder Friedensdienstes erbringen. Im Einzelnen versichert sind:

• wer im obligatorischen oder freiwilligen Militär- oder Zivilschutzdienst steht • Zivilpersonen, die an einer Übung der Armee oder des Zivilschutzdienstes teil-

nehmen • Mitarbeiter des Roten Kreuzes und des Korps für humanitäre Hilfe• Zivildienstleister

Gegenstand der Militärversicherung sind alle Schädigungen der körperlichen oder der geistigen Gesundheit des Versicherten und deren unmittelbare wirtschaftliche Folgen. Die Versicherung erstreckt sich auf die ganze Dauer des Militärdienstes, Zivilschutzdiens-tes inklusive Hin- und Rückweg und persönlichem Urlaub (z. B. Wochenende während WK). Sowohl das Krankheits- wie auch das Unfallrisiko und Mutterschaft sind versi-chert.

Durchführung

Im Auftrag des Bundes führt die Suva die Militärversicherung.Die Militärversicherung ist eine eigenständige Abteilung innerhalb des Departements Versicherungsleistungen und Rehabilitation (SuvaCare). Die MV-Sektionen in Bern, St. Gallen, Genf und Bellinzona sind in die dortigen Suva Agenturen integriert.

Leistungen

Gegenstand der Militärversicherung sind alle Schädigungen der körperlichen oder der geistigen Gesundheit des Versicherten und deren unmittelbare wirtschaftliche Folgen. Die Versicherung erstreckt sich auf die ganze Dauer des Militärdienstes, Zivilschutzdienstes inklusive Hin- und Rückweg und persönlichem Urlaub (z. B. Wochenende während WK). Sowohl das Krankheits- wie auch das Unfallrisiko und Mutterschaft sind versichert. Die Militärversicherung erbringt auch Leistungen bei Suiziden, Zahnschäden werden unter den gleichen Bedingungen wie in der Krankenversicherung nach KVG erbracht. Weiter kommt die Militärversicherung auch für Sachschäden an Kleidern, Brillen, Uhren, etc.d auf, sofern

Sozialversicherungen & Tarif-Abrechnung Die Krankenversicherung (KVG) Betriebliche Prozesse 97



5 Die Krankenversiche-rung (KVG)

5.1. Die soziale Krankenversicherung

Die soziale Krankenversicherung gewährt allen in der Schweiz lebenden Personen Zugang zu einer guten medizinischen Versorgung. Bei Krankheit oder Unfall stellt sie die medizinische Behandlung sicher, falls eine solche nicht von der Unfallversicherung abgedeckt wird.Entsprechend ist es ihr Zweck, die Versicherten vor den wirtschaftlichen Folgen von Krankheit, Unfall und Mutterschaft zu schützen. Die Leistungen werden nach dem Prin-zip der Gegenseitigkeit und der Gleichbehandlung erbracht; d. h. die Gemeinschaft der Versicherten trägt die Kosten der medizinischen Behandlungen Einzelner (Solidaritäts-prinzip).

Die soziale Krankenversicherung umfasst die obligatorische Kranken-pflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung.

Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei:

• Krankheit • Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt • Mutterschaft• Prävention

Definitionen

Aufgabe 5.1.1 Suchen Sie mit Hilfe die Definitionen der Begriffe.Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.

Aufgabe

Sozialversicherungen & Tarif-Abrechnung Die Krankenversicherung (KVG)Betriebliche Prozesse98


Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen, äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit zur Folge hat.

Mutterschaft umfasst Schwangerschaft und Geburt sowie die nachfolgende Erholungszeit der Mutter.

Prävention umfasst Massnahmen, die zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten dienen.

Prämien Betrag, der pro Jahr bezahlt werden muss, damit ein Versicherungsschutz besteht

FranchiseBetrag, der bei Versicherungsabschluss festgelegt wird und der bei ärztlicher Behandlung pro Kalenderjahr selbst bezahlt werden muss.

SelbstbehaltKostenbeteiligung des Versicherungsnehmers an den jährlich anfallenden Kosten für die Heilbehandlung.

SpitalbeitragDies ist ein pauschaler Selbstbehalt je Aufenthaltstag in einem Spital.

KostenbeteiligungÜberbegriff für Franchise, Selbstbehalt und Spitalbeitrag zusammen.

Folgende Versicherungen werden von den Krankenversicherern angeboten: • Obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) nach Krankenversicherungs-

gesetz (KVG) zum Schutz bei Krankheit, Mutterschaft und Unfall (sofern die versicherte Person nicht durch einen UVG-Versicherer gegen Unfall versichert ist – z. B. Selbständig Erwerbender, Hausfrau oder Kinder)

• Freiwillige Taggeldversicherung nach KVG • Taggeldversicherung nach Versicherungsvertragsgesetz (VVG) • Zusatzversicherungen nach VVG

Sozialversicherungen & Tarif-Abrechnung Die Krankenversicherung (KVG) Betriebliche Prozesse 99



5.2. Versicherte

Jede Person, die in der Schweiz Wohnsitz hat, ist verpflichtet, sich innert 3 Monaten nach der Wohnsitznahme oder Geburt für die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG zu versichern. Der Versicherte kann den Versicherer frei wählen. Die Versicherer ihrerseits müssen in ihrem Tätigkeitsbereich jede Person für die OKP aufnehmen, die der Versicherungspflicht unterstellt ist.

Wenn sich eine Person nicht rechtzeitig versichert, so erfolgt die Zuweisung durch die vom Kanton bezeichnete Behörde.

Verspäteter Beitritt

Bei verspätetem Beitritt beginnt die Versicherung zum Zeitpunkt des Beitritts. Auch wird ein Prämienzuschlag von 30 – 50 % für die doppelte Erhebungsdauer (Verspätung) erho-ben.

Beispiel Beitragspflicht 01.01.20.. Verspäteter Beitritt 01.08.20.. Ordentlicher Beitritt 3 Mt. Verspäteter Beitritt von 4 Mt.

Beitragspflicht 01.01.20.. Verspäteter Beitritt 01.08.20..

Jan. Feb. März April Mai Juni Juli Aug.

Ordentlicher Beitritt 3 Mt. Verspäteter Beitritt von 4 Mt.

4 Monate Verspätung × 2 = 8 Monate. Erhebungsdauer Prämienzuschlag von 30 – 50 % von 8 Monatsprämien

Bei finanzieller Notlage oder Prämienübernahme durch die Sozialbehörde darf kein Zuschlag erhoben werden.

Sozialversicherungen & Tarif-Abrechnung Die Krankenversicherung (KVG)Betriebliche Prozesse100


Versicherungspflichtig sind ausserdem: • in der Schweiz lebende Ausländer mit Aufenthalt und Niederlassung von länger

als 3 Monaten. • Asylbewerber, die sich hier bis zur Rückkehr ins Heimatland aufhalten dürfen. • im Ausland arbeitende Arbeitnehmer (Schweizer und EU-Bürger), sofern sie im

Ausland für eine in der Schweiz domizilierte Firma tätig sind und vor der Entsen-dung in die Schweiz versichert waren.

• Personen im öffentlichen Dienst mit Aufenthalt im Ausland. • Grenzgänger mit Erwerbstätigkeit in der Schweiz (durch die bilateralen Verträ-

ge geregelt).

Ruhen der Unfalldeckung

Weil mit der vollen Unfalldeckung nach UVG (BU & NBU) für die OKP ein Doppelschutz entsteht, kann die Unfalldeckung mit entsprechender Prämienreduktion der OKP sistiert werden. Der Versicherte muss einen schriftlichen Antrag stellen, womit die Sistierung ab dem nächsten Monat beginnt. Der Arbeitgeber oder die Arbeitslosenversicherung informiert den Versicherten schrift-lich über das Ende der Unfalldeckung. Die versicherte Person meldet dem Krankenversi-cherer innerhalb eines Monats das Ende der Unfalldeckung.

5.3. Durchführung

Krankenversicherer sind juristische Personen des öffentlichen Rechts oder des Privat-rechts, die keinen Erwerbszweck verfolgen, eine soziale Krankenversicherung betreiben und vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) anerkannt sind. Die Bewilligung zum Betrei-ben einer Krankenkasse erteilt das BAG an Institutionen, die diese gesetzlichen Bestim-mungen erfüllen. In der Schweiz gibt es 67 Krankenversicherer, welche die obligatori-sche Krankenpflegeversicherung anbieten.

Folgende Voraussetzungen sind zu erfüllen um eine Betriebsbewilligung zu erhalten:

Ein Krankenversicherer muss• eine soziale Krankenversicherung nach dem Grundsatz der Solidarität anbieten

und die Gleichberechtigung gewährleisten. Er darf die Mittel der Krankenversi-cherung nur zu deren Betreibung verwenden.

• über eine Organisation und Geschäftsführung verfügen, welche die Einhaltung dieser gesetzlichen Vorschriften gewährleistet.

• jederzeit in der Lage sein, seinen finanziellen Verpflichtungen nachzukommen. • auch die Einzeltaggeldversicherung nach KVG durchführen. • einen Sitz in der Schweiz haben.

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) trennt klar zwischen der sozialen Krankenversi-cherung (obligatorische Krankenpflege- und freiwillige Taggeldversicherung) und den Zusatzversicherungen gemäss Versicherungsvertragsgesetz (VVG), welche Gewinne abwerfen dürfen.

Sozialversicherungen & Tarif-Abrechnung Verträge und Tarife Betriebliche Prozesse 131



7 Verträge und Tarife

7.1. Grundsatz

Damit von Ärzten/Spitälern erbrachte Leistungen über die Versicherungen abgerechnet werden können, sind Tarifverträge nötig. Diese werden zwischen den Leistungserbrin-gern und den Versicherungen oder den jeweiligen Verhandlungsgemeinschaften dieser beiden Parteien ausgehandelt. Die Verträge regeln, zu welchen Tarifen/Preisen erbrach-te Leistungen abgerechnet werden dürfen.

Der ausgehandelte Tarif bzw. Vertrag muss durch die Kantonsregierung (kantonal gültige Verträge) oder den Bundesrat (gesamtschweizerisch gültige Verträge) genehmigt wer-den. Der Tarif muss mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit im Einklang stehen. Kommt zwischen Leistungserbringer und Versicherer kein Vertrag zustande, so setzt die zuständige Genehmigungsbehörde (Kantonsregierung oderBundesrat) den Tarif nach Anhörung der Beteiligten fest.

7.2. Ambulante Leistungen

Im ambulanten Bereich existieren hauptsächlich folgende drei Tarifmodelle:• Zeittarif• Einzelleistungstarif• Pauschaltarif

Zeittarif

Beim Zeittarif ist die Höhe der Rechnung abhängig vom benötigten Zeitaufwand. Der Tarif ist in Zeiteinheiten eingeteilt. Für jede Einheit darf ein fixer Betrag abgerechnet werden.

Beispiel: Die Spitex darf ihre Leistungen nach einem Stundentarif abrechnen. Eine Einheit beträgt 5 Minuten (=1/12 des Stundentarifes), wobei mindestens 10 Minuten pro Einsatz verrechnet werden dürfen. Dauert ein Einsatz also 20 Minuten, so dürfen 4/12 des Stun-denansatzes abgerechnet werden.

Sozialversicherungen & Tarif-Abrechnung Verträge und Tarife Betriebliche Prozesse132


Einzelleistungstarif

Dieses Tarifmodell ist sehr detailliert. Es beinhaltet jede einzelne zu erbringende Leis-tung und hält dazu fest, wie viel diese wert ist. Der Wert einer Leistung wird mit Taxpunk-ten ausgewiesen. Für die Umrechnung in Franken ist ein Taxpunktwert (Frankenbetrag pro Taxpunkt) nötig, welcher meist vertraglich verhandelt werden muss.

Anzahl Taxpunkte (TP) × Taxpunktwert (TPW) = zu verrechnender Frankenbetrag

Beispiele eines Einzelleistungstarifes sind TARMED (ambulanter Arzt- und Spitaltarif) und die Analysenliste (Labortarif).

Pauschaltarif

Als Pauschaltarif bezeichnet man die Abrechnung einer Leistung zu einem festen Preis, unabhängig von Dauer und Aufwand des Einzelfalles. Pauschaltarife können als Patien-tenpauschale (z. B. Fallpauschale) oder unabhängig von der Behandlung als Versicher-tenpauschale ausgestaltet werden. Pauschaltarife kennt man heute unter anderem im Bereich der Ophthalmologie (z. B. Pauschale für Kataraktoperation) oder im stationären Leistungsbereich auf der allgemeinen Abteilung (SwissDRG).

7.3. Stationäre Leistungen

SwissDRG

Seit 1.1.2012 kommt im akutsomatischen Bereich schweizweit der Tarif SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Group) zur Anwendung. Beim Fallpauschalen-System SwissDRG wird jeder Spitalaufenthalt anhand von bestimmten Kriterien, wie Hauptdiagnose, Nebendia-gnosen, Behandlungen, Schweregrad und weiteren Faktoren, einer Fallgruppe zugeord-net und pauschal vergütet.

Sie finden ein separates Lehrmittel zum Thema SwissDRG auf der Homepage www.mympa.ch zum kostenlosen Download.

Andere Tarife

Stationäre Behandlungen in den Fachbereichen Psychiatrie und Rehabilitation werden nicht mit SwissDRG, sondern mit den Tarifmodellen aus den individuellen Verträgen zwi-schen Leistungserbringern und Versicherern abgegolten. In den wahrscheinlich meisten Fällen sehen die Verträge Tagespauschalen vor.

Sozialversicherungen & Tarif-Abrechnung TARMED Betriebliche Prozesse 133



8 TARMED

8.1. Allgemeines

TARMED ist der Einzelleistungstarif, der seit 1.1.2004 – unabhängig vom Leistungsträger – schweizweit für die ambulanten ärztlichen Leistungen in der freien Arztpraxis und im Spital zur Anwendung kommt.

Zuvor wurden die Leistungen der freischaffenden Ärzte nach dem kantonalen Arzttarif (je Kanton ein separater Tarif) und die ambulanten Spitalleistungen nach dem gesamt-schweizerisch gültigen Spitalleistungskatalog (SLK) abgerechnet.

TARMED ersetzt die kantonalen Arzttarife und den SLK und vereinfacht damit die Rechnungsstellung. Die gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstruktur ermöglicht zudem Kostenvergleiche und –analysen und soll eine bessere Transparenz sicher-stellen.

Nicht mit TARMED abgerechnet, jedoch möglicherweise mit dem TARMED kombiniert auf der Rechnung aufgeführt:

• Analysen (AL) www.bag.admin.ch/al

• Medikamente (SL) www.sl.bag.admin.ch

• Mittel und Gegenstände (MiGeL)

www.bag.admin.ch/migel

• Therapeutische Leistungen wie Physiotherapie, Ergotherapie, Ernährungsberatung, etc.

Sozialversicherungen & Tarif-Abrechnung TARMEDBetriebliche Prozesse134


8.2. Gesetzliche Grundlagen

Die gesetzlichen Grundlagen sind in den jeweiligen Versicherungsgesetzen festgehal-ten. Alle erbrachten Leistungen müssen in jedem Fall wirksam, zweckmässig und wirt-schaftlich (WZW)sein.

8.3. Vertragliche Grundlagen

Zur Einführung und Anwendung von TARMED und zur einheitlichen Abwicklung der zu vergütenden Leistungen wurden Rahmenverträge geschrieben. Es existieren vier solche Verträge – zwei im Bereich KVG und zwei im Bereich UV/MV/IV.

Im KVG-Bereich wurden die Verträge zwischen dem Dachverband der Krankenversicherer santésuisse und der FMH bzw. H+ abgeschlossen.

Im Bereich UV, MV, IV gibt es Verträge zwischen der Invalidenversicherung (IV), der Medi-zinaltarif-Kommission UVG (MTK) und der Militärversicherung (MV) einerseits und der FMH bzw. H+ andererseits.

FMH

H+

KVG UV, MV, IV

santésuisseIV

MTKMV

In den Rahmenverträgen und deren Anhängen sind unter anderem Vereinbarungen festgehalten über

• elektronischen Datentransfer• einheitliches Rechnungsformular• Kostenneutralität• Diagnosen/Diagnose-Codes• Paritätische Interpretationskommission (PIK)• Paritätische Vertrauenskommission (PVK)• Qualitätserfordernis• Konzept Dignität

Zusätzlich zu den Rahmenverträgen bestehen im Krankenversicherungsbereich zwi-schen den Kantonalverbänden der FMH bzw. H+ und santésuisse kantonale Anschlussver-träge. Diese regeln die Details der Abwicklung wie z. B. Zahlungsmodus und Taxpunkt-werte.




8.4. TARMED Suisse

Organisation und Kommissionen

TARMED Suisse ist eine einfache Gesellschaft mit Sitz in Bern, gebildet aus H+ und FMH ei-nerseits sowie santésuisse und MTK/MV/IV andererseits. Sie bezweckt den Unterhalt und die Weiterentwicklung der Tarifstruktur TARMED. Dazu gehören insbesondere folgende Aufgaben:

• Kontinuierliche Pflege und Weiterentwicklung der Tarifstruktur• Anpassung bestehender Leistungspositionen• Aufnahme neuer Leistungspositionen• Überarbeitung und laufende Verbesserung der Berechnungsgrundlagen• Sicherstellen der für die Tarifbewirtschaftung erforderlichen statistischen

Daten• Koordination der Auskunftserteilung• Beschlussfassung über Anträge, die aus der Umsetzung der Kostenneutralität im

KVG-Bereich an TARMED Suisse gestellt werden. Organisation TARMED Suisse (zur Orientierung):

Leitungsgremium

Geschäftsstelle

PaKoDig PIK PTK

Die Kommissionen (PaKoDig, PIK, PTK) bestehen aus je zwei bis drei Vertretern der Leis-tungserbringer (H+ und FMH) und der Kostenträger (santésuisse und MTK/MV/IV). In jedem Fall haben pro Kommission aber nur zwei Mitglieder das Stimmrecht. Eine dritte Person einer Kommission ist nur Beisitzer. Zudem sind 2 Personen der Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektoren (GDK) vertreten. Diese haben allerdings nur Beob-achterstatus.



Leitungsgremium

Das Leitungsgremium ist für die strategische Führung von TARMED Suisse verantwortlich. Sie entscheidet über sämtliche Anträge von Partnerorganisationen. Für Beschlüsse im Leitungsgremium ist Einstimmigkeit erforderlich.

Weitere Aufgaben des Leitungsgremiums sind z. B.• ein Geschäftsstellenreglement erstellen, in welchem Aufgaben und Kompeten-

zen der Geschäftsstelle festgehalten werden• entscheiden in Fragen betreffend Anerkennung der Sparten• Genehmigung des Jahresbudgets

GeschäftsstelleZu den Aufgaben der Geschäftsstelle gehören unter anderem

• Publikation von PIK-Entscheiden• Führung des Sekretariats• Protokollführung bei Sitzungen der PaKoDig• Rechnungsstellung für die der PIK eingereichten Anträge• diverse Kommunikationsaufgaben wie z. B. Newsletter, Internetauftritt

Paritätische Kontrollkommission Dignitätsdatenbank (PaKoDig)Die PaKoDig befasst sich mit der Kontrolle der Dignitätsdatenbank und mit der Spartena-nerkennung. Unter anderem ordnet sie die verschiedenen Dignitäten den GLN-Nummern der berechtigten Ärzte zu. Sie legt auch fest, welche Anforderungen ein Operationssaal in Bezug auf Infrastruktur und Personal erfüllen muss, damit er für die entsprechende Leistung angerechnet werden kann.

Paritätische Interpretationskommission (PIK)Wenn Leistungserbringer und Versicherer abweichende Standpunkte vertreten, interpre-tiert die PIK TARMED-Positionen. Sie ist nicht befugt, den Tarif oder seine Struktur abzuän-dern. Sollte die PIK zum Schluss kommen, dass eine Änderung notwendig ist, übermittelt sie das entsprechende Dossier an die PTK. Auf der Homepage von TARMED Suisse oder un-ter nebenstehendem QR Code findet man eine Übersicht über sämtliche PIK- Entscheide.

Grundsätzlich dürfen alle Leistungserbringer und Versicherer an die PIK geraten. Um mehrfache Anfragen zur gleichen Problematik zu vermeiden, wird empfohlen, dies immer via Dachorganisation (FMH, H+, etc.) zu tun. Diese übernehmen das Ausfüllen des Antragsformulars oder sind dabei behilflich.

Paritätische Tarifkommission (PTK)Ziel der PTK ist es, alle die Tarifstruktur von TARMED betreffenden Änderungen zu evaluie-ren. Sie prüft allfällige Änderungsanträge der Partner und trifft einen vorläufigen Ent-scheid, welcher dem Leitungsgremium als Grundlage für den formellen Entscheid dient.




8.5. Forum Datenaustausch

Organisation und Zweck

Das Forum Datenaustausch ist ein Zusammenschluss von Vertretern der Leistungser-bringer und der Leistungsträger. Es bezweckt die Vereinheitlichung der Standards des elektronischen Datenaustausches im Schweizer Gesundheitswesen zwischen Leistungs-erbringern und Kosten trägern. Ziel ist die Festlegung von Grundsätzen mit Bezug auf die Übermittlungsstandards, die Referenzstammdaten sowie die Kriterien betreffend die Datensicherheit.

Tarifcodes/Tarifnummern

Das Forum Datenaustausch vergibt Tarifnummern für die verschiedenen Tarife bzw. Grup-pen von Leistungen. Diese sind vor allem für die elektronische Abrechnung massgebend. Nachstehend ein Auszug einiger der wichtigsten Tarifcodes.

Tarifcode Tarifbezeichnung

001 TARMED

002 Tarmedpauschalen

317 Eidg. Analysenliste (EAL)

400 Medikamenten-Katalog Pharmacode

402 Medikamenten-Katalog GTIN (SL/HL/LPPV/MiGeL)

410 Arzneimittelliste mit Tarif (ALT)

452 MiGeL: Mittel und Gegenstände Liste

940 Spitaltarif für übrige Leistungen

999 Leistungen, die in keinem der aufgeführten Tarife enthalten sind

Eine vollständige Liste aller Codes kann auf der Homepage des Forums Datenaustausch oder unter folgendem QR Code aufgerufen werden:



Die Praxissoftware ist in der Regel so programmiert, dass die Leistungen automatisch den richtigen Tarifcode zugewiesen bekommen. Auf der Rechnung sind die Tarifcodes in der Spalte «Tarif» aufgeführt.

Versicherer arbeiten in den Regelwerken zur elektronischen Rechnungsprüfung oft mit den Tarifcodes. Zumindest dem Praxispersonal, das mit der Rechnungsstellung zu tun hat, sollte der Tarifcode bzw. die Tarifnummer deshalb ein bekannter Begriff sein. Rück-weisungen mit folgenden oder sinngemässen Wortlauten sind nämlich nicht selten (nur einige Beispiele):

«Tarif 400 erfordert die Angabe eines Pharmacodes»«Der Taxpunktwert zu Tarif 001 beträgt -.82»«Tarif 452: Maximalbetrag überschritten»

Rechnungsformular

Für die Abrechnung von TARMED-Leistungen muss zwingend das vorgesehene «einheit-liche Rechnungsformular» verwendet werden. Das Forum Datenaustausch hat dazu ein Formular für Ärzte und eines für Spitäler genehmigt. Mittlerweile existieren mehrere Versionen davon und alle sind auf der Homepage des Forums Datenaustausch zu finden. Mit jedem Release (neue Publikation) wurden an den Formularen Änderungen vorge-nommen. Mit welcher Version die Leistungserbringer abrechnen ist ihnen frei gestellt. Wie ein solches Rechnungsformular zu lesen ist, wird hier anhand des Rechnungsformu-lars «Release 4.0» aufgezeigt.




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1. Organisation/Praxis/Spital, das die Rechnung ausstellt2. Arzt oder Spital, das die Leistungen durchgeführt hat3. Personalien Patient4. Adresse des Rechnungsempfängers5. Vergütungsart: TG = tiers garant (Schuldner ist Patient), TP = tiers payant (Schuldner ist der Versicherer)6. Rechnungsnummer und Rechnungsdatum7. Überweisender Arzt, wenn Behandlung veranlasst wurde8. Diagnose in Worten oder Diagnose-Code gemäss Diagnose-Liste9. Behandlungsdaten10. Nummer des angewendeten Tarifs nach Forum Datenaustausch (z. B. 001 = TARMED, 317 = Eidg. Analysenliste)11. Verrechnete Menge pro Tarifposition12. Taxpunkte der ärztlichen Leistung13. Taxpunktwert der ärztlichen Leistung14. Taxpunkte der technischen Leistung15. Taxpunktwert der technischen Leistung16. Pflichtleistungscode (0=Pflichtleistung gemäss KVG, 1=Nichtpflichtleistung) ACHTUNG! Im Laufe der Revisionen hat es bei dieser Angabe Änderungen gegeben (siehe unten)17. CHF-Betrag der einzelnen Tarifposition berechnet sich aus: (Taxpunkte der ärztl. Leistung x Taxpunktwert der ärztl. Leistung) + (Taxpunkte der techn. Leistung x Taxpunktwert der techn. Leistung)18. Einzelne Totalbeträge der diversen Bereiche in CHF19. Gesamttotal der Rechnung in CHF

Zu beachten ist, dass es bei der Spalte «P» (Pflichtleistungscode, siehe Punkt 16 des Bei-spiels) im Laufe der Revisionen eine abrechnungsrelevante Änderung gegeben hat: Ab Release (Publikation/Ausgabe) 4.3 bedeutet 0 = Nichtpflichtleistung und 1 = Pflichtleis-tung. In den Versionen zuvor (Release 3.0, 4.0 und 4.1) war dies genau umgekehrt!



Dignitäten und Besitzstand

Entgegen bisheriger Tarife für ambulante medizinische Leistungen durch Ärzte und Spitäler werden im TARMED die Aus- und Weiterbildungen eines Arztes berücksichtigt. Dadurch dürfen nicht mehr alle Leistungserbringer sämtliche Leistungen durchführen, sondern müssen teilweise über bestimmte Aus- und/oder Weiterbildungen verfügen. Im Gegenzug werden Leistungen mit höheren Ausbildungsanforderungen aber auch besser abgegolten als die für alle Ärzte zugelassenen Leistungen.

Zu den Dignitäten existiert ein Konzept, das beispielsweise auf der Homepage der MTK unter dem Link «Dignitäten und Besitzstände» aufgerufen werden kann: www.mtk-ctm.ch/de/tarife/tarmed.

Qualitative DignitätenDie qualitative Dignität beruht auf der Weiterbildungsordnung (WBO) der FMH. Die qualitative Dignität gibt an, welche Weiterbildungstitel – Facharzttitel, Schwerpunkt, Fähigkeits-/Fertigkeitsausweis gemäss WBO – berechtigen, eine Leistung zulasten der Sozialversicherungen zu verrechnen. Die qualitative Dignität «alle» berechtigt alle Ärzte zur Abrechnung der entsprechenden Leistung.

Jedem Arzt wird bei der Diplomübergabe vom BAG auch gleich eine GLN (Global Location Number) zugewiesen. Bei Ärzten mit ausländischem Diplom erfolgt die GLN-Zuteilung bei Anerkennung des Diploms. Die GLN dient zur eindeutigen Identifikation einer Medizi-nalperson, was unter anderem auch bei der elektronischen Rechnungsstellung nötig ist.

Das BAG ist verpflichtet, bei Erteilung der GLN die Ausbildungen eines Arztes im Medizi-nalberuferegister des Bundes zu erfassen. Die FMH registriert dort die Weiterbildungen von Ärzten und die kantonalen Behörden die Berufsausübungsbewilligungen. Damit ist das Medizinalberuferegister ein zuverlässiges Nachschlagewerk zur Überprüfung der qualitativen Dignitäten: www.medregom.admin.ch

Auskunft über die qualitativen Dignitäten erteilt auch die PaKoDig. Kontaktieren Sie bei Fragen die zuständigen Kontaktpersonen bei der FMH bzw. H+.

Aufgabe 8.6.3 Was bedeuten die aufgeführten Abkürzungen? Suchen Sie im Internet wofür die nach-stehenden Codes stehen.

EAN International Article Number, ursprünglich European Article Number (Abkürzung blieb gleich): entspricht heute der GLN

GLN Global Location Number: Identifikationsnummer der registrierten Medizinalpersonen

ZSR Zahlstellenregister: Leistungserbringerverzeichnis der Schweizer Krankenversicherer

Aufgabe




Quantitative DignitätenDie quantitative Dignität wird in Stufen von FMH 5 bis FMH 12 eingeteilt, welche auf unterschiedlich hohen Stundenansätzen basieren. Es handelt sich bei der quantitativen Dignität um einen reinen Berechnungsparameter. Sie ist für Leistungserbringer und Versi-cherer grundsätzlich nicht abrechnungsrelevant.

BesitzstandDie Besitzstandsgarantie garantiert einem Arzt die Ausübung seines Berufes im gewohn-ten, vor TARMED bestehenden Rahmen: Der Arzt kann Leistungen, die er vor Inkraftset-zung der TARMED-Tarifstruktur regelmässig und qualitativ unbeanstandet erbracht hat, weiterhin verrechnen, ohne einen entsprechenden Weiterbildungstitel bzw. qualitative Dignität zu besitzen. Von dieser Regelung profitieren nur die Ärzte, die dieses Recht innerhalb von drei Jahren nach Einführung von TARMED geltend gemacht haben.

Sparten

AnerkennungUnter Sparte versteht man die technischen, räumlichen und personellen Anforderungen, die zur Erbringung einer Leistung nötig sind. Bei einigen Leistungen sind Abgrenzungs-kriterien nötig, da diese in der Praxis auch in niedriger gewerteten TARMED-Sparten durchgeführt werden könnten. Deshalb braucht es für die folgenden Sparten eine Aner-kennung:

1. Praxis-OP, OP I, OP II und OP III2. Intensivpflegestation3. Intermediate Care (Überwachungsstation)4. Notfallaufnahme5. Nichtärztliche Leistungen in der Spitalpsychiatrie (Kap. 02.02)6. Nichtärztliche ambulante Leistungen in der Psychiatrie (Kap. 02.04)7. Delegierte Psychotherapie in der Arztpraxis8. Schlafdiagnostik9. Betriebsstelle Radiologie10. Interventionelle Schmerztherapie

Erfüllt ein Leistungserbringer die Voraussetzungen für eine Sparte, so muss diese mit-tels Selbstdeklarationsformular (auf Homepage von TARMED Suisse) an die FMH bzw. H+ gemeldet werden. Die PaKoDig überprüft mittels Stichproben die Korrektheit der Dekla-ration.

Weitere Informationen können dem «Konzept über die Anerkennung der Sparten nach TARMED» entnommen werden, welches auf der Homepage von TARMED Suisse oder unter nebenstehendem QR Code zu finden ist.



Praxis-OPAlle Leistungen mit der Sparte OP I dürfen auch in einem anerkannten Praxis-OP durchge-führt werden. In einem solchen Fall wird die TL des Eingriffs um 40% reduziert und ent-spricht somit 60% der für die entsprechende Leistung gültigen TL mit der Sparte OP I. Die TL-Reduktion erfolgt mit der Tarifposition 35.0020.In diesen Fällen darf die Tarifposition 35.0010 «Technische Grundleistung Praxis-OP aner-kannt» zusätzlich in Rechnung gestellt werden.

Beispiel

Anästhesie-Risikoklassen

Es gibt vier Anästhesie-Risikoklassen (I, II, III und IV). Die Einteilung in die Risikoklassen erfolgt aufgrund der Art der ärztlichen Leistung. Bei allen Leistungen, bei denen eine Anästhesie durch einen Facharzt für Anästhesie in Frage kommt, wird im TARMED eine Anästhesie-Risikoklasse angegeben. Diese Anästhesien werden mit drei Tarifpositions-gruppen entschädigt:

• Perioperative Betreuung durch den FA für Anästhesie• Einleitung und Ausleitung durch den FA für Anästhesie• Tätigkeit des FA für Anästhesie während operativer Versorgung (Anästhesiezeit)

Ausnahmen und weitere Informationen sind in der Kapitelinterpretation zu Kapitel 28 des TARMEDs zu finden.

Wird nur eine Überwachung und Sedation/Analgesie (Monitored Anesthesia Care, MAC) durchgeführt, gilt die bei der Leistung im TARMED erwähnte Anästhesie-Risikoklasse nicht. In diesem Fall darf nur MAC in Rechnung gestellt werden. MAC darf auch bei allen Leistungen abgerechnet werden, bei denen keine Anästhesie-Risikoklasse erwähnt ist, sofern die Voraussetzungen dafür erfüllt sind. Diese sind in der Interpretation der MAC-Leistungen 28.0010, 28.0070 und 28.0120 festgehalten.

Sitzung

Viele TARMED-Positionen sind in der Menge pro Sitzung eingeschränkt. Gemäss GI-8 ist mit einer Sitzung die Zeit von Kontaktaufnahme bis Kontaktende gemeint, in der ein Patient einen Leistungserbringer beansprucht.




Nichtärztliche Leistungserbringung

Durch nichtärztliches Personal erbrachte Leistungen sind integraler Bestandteil der technischen Leistung (TL). Ausnahmen bilden einige wenige Leistungen, die explizit vom nichtärztlichen Personal erbracht werden können. Diese Leistungen sind im Leistungs-block LB-01 aufgeführt und dürfen folglich nur unter sich und mit keiner anderen Leis-tung des TARMEDs kombiniert verrechnet werden. Findet gleichzeitig eine Konsultation beim Arzt statt, sind die Leistungen bereits damit abgegolten.

Inhalt des Leistungsblocks 01:

00.0150 Medikamentenverabreichung durch nichtärztliches Personal (nur Antabus-Abgabe!)

00.0155 Nichtärztliche Medikamentenabgabe zur Substitutionsbehandlung bei Opiat-abhängigkeit

00.0160 Überwachte Urinabgabe bei Alkohol- /Drogenpatienten durch nichtärztliches Personal

00.0750 Injektion/Infusion durch nichtärztliches Personal

00.1345 Wundtoilette/Verbandwechsel durch nichtärztliches Personal, pro 5 Min.

01.0265 Entfernung härtender Verbände der Kategorie II durch nichtärztliches Personal, erste 5 Min.

01.0275 Entfernung härtender Verbände der Kategorie III durch nichtärztliches Personal, erste 5 Min.

04.1170 Wundbehandlung ohne Einbezug komplexer Strukturen durch nichtärztliches Personal, Wunden mit einer Fläche von 5 cm2 bis 10 cm2

04.1175 Wundbehandlung ohne Einbezug komplexer Strukturen durch nichtärztliches Personal, Wunden mit einer Fläche von 10.1 cm2 bis 20 cm2

04.1180 Wundbehandlung ohne Einbezug komplexer Strukturen durch nichtärztliches Personal, Wunden mit einer Fläche von mehr als 20 cm2

Neben den Leistungen im LB-01 können noch folgende Arbeiten des nichtärztlichen Personals in Rechnung gestellt werden:

00.0715 Punktion venös 00.0716 Punktion kapillär 19.0170 Atemtest mit Harnstoff 13C zum Nachweis von Heliobacter pylori

Alleinige Leistung

Als alleinige Leistungen bezeichnete Tarifpositionen dürfen mit den ihnen direkt zuge-ordneten Zuschlagsleistungen kombiniert werden. Ansonsten gelten für diese Leistun-gen die Kumulationsregeln aus der Leistungsgruppe LG-01.



Verbrauchsmaterialien

Verbrauchsmaterial darf laut TARMED (GI-20) verrechnet werden, wenn der Einkaufs-preis (inkl. MWST) pro Einzelstück CHF 3.– übersteigt. Verrechnet wird der Einstandspreis (Stückpreis auf Basis der Jahreseinkaufsmenge) plus ein Zuschlag von 10%. Für Ver-brauchsmaterialien, die in der MiGeL oder in Verträgen aufgeführt sind, gelten maximal deren Preise.Verbrauchsmaterial bis und mit CHF 3.– ist mit der technischen Leistung (TL) abgegolten und darf nicht separat in Rechnung gestellt werden.

Medikamentenabgabe

Der Aufwand für die Medikamentenabgabe ist Bestandteil der Konsultation. Somit wird zum Beispiel der Gang zur Praxisapotheke, die Herausnahme des Medikamen-tes aus der Praxisapotheke, die Etikettierung des Medikamentes mit der Dosierungsan-weisung, die Erklärung und Beratung des Patienten bezüglich der Medikamenteneinnah-me, u. s. w. über die Zeit abgerechnet.Den Sozialversicherungen (KVG, UVG, MVG, IVG) dürfen nur Medikamente/Produkte aus der Spezialitätenliste (SL) und aus der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) verrechnet wer-den. Medikamente, die nicht in der Spezialitätenliste (SL) aufgelistet sind, gelten als «Nicht-Pflichtleistungen» und müssen über eine separate Faktura dem Patienten direkt in Rechnung gestellt werden. Beachten Sie bei den diagnostischen Leistungen, bei welchen ein Medikament als Hilfs-mittel zur Untersuchung/Behandlung eingesetzt wird, immer die Generellen Interpre-tationen. So dürfen zum Beispiel Medikamente, welche im Rahmen einer besonderen diagnostischen Leistung eingesetzt werden (Kontrastmittel, Medikamente für endo-krine/metabolische Tests), zusätzlich zur Leistung verrechnet werden. Hingegen sind Medikamente, die im direkten Zusammenhang mit einer diagnostischen Leistung einge-setzt werden (Augentropfen, Ohrentropfen, Oberflächenanästhetika, Gleitmittel etc.) Bestandteil der technischen Leistung.

Analogieverrechnung

Die Verwendung von Analogietarifpositionen ist laut GI-38 strikt untersagt. Im Tarif nicht aufgeführte Leistungen dürfen nicht verrechnet werden. In einem solchen Fall ist ein Tarifierungsbegehren an die PTK zu richten, welche entscheidet, ob eine Leistung neu in den TARMED aufgenommen werden kann und zu welchen Konditionen.




Systematik der Regelanwendung

Im TARMED sind sehr viele Regeln an verschiedenen Orten hinterlegt. So kann es vorkom-men, dass sich Regeln widersprechen. Für diesen Fall hält die GI-51 die Hierarchie fest:

• Oberste Hierarchiestufe: Regeln/Interpretationen auf Ebene Generelle Inter-pretationen, z. B. GI-01

• 2. Hierarchiestufe: Regeln/Interpretationen auf Ebene Kapitel, z. B. 00• 3. Hierarchiestufe: Regeln/Interpretationen auf Ebene Unterkapitel, z. B.

00.01.01• Unterste Hierarchiestufe: Regeln/Interpretationen auf Ebene Tarifposition, z. B.

00.0010

Bei Regeln mit gleichem Betreffnis auf mehreren Ebenen gilt die Regel der untersten der betroffenen Hierarchiestufen.

Beispiele1. Wird zu einem Sachverhalt in einem Kapitel eine Aussage gemacht und eine

widersprüchliche dazu im Unterkapitel, so gilt jene im Unterkapitel, da die Hierarchiestufe eines Unterkapitels tiefer ist als jene eines Kapitels.

2. Existiert eine Regel auf der Ebene GI und zum gleichen Thema eine andere auf dem Kapitel, so gilt jene auf dem Kapitel, da diese hier die untere Hierarchie-stufe belegt.

Ein Schulmediziner mit dem FA Akupunktur-TCM führt eine Akupunktur-Konsultati-on durch und verrechnet diese korrekt mit den Tarifpositionen 00.1710, 00.1720 und 00.1730. Zusätzlich sind auf der Rechnung die für die Akupunktur benötigten Nadeln aufgeführt. Der Arzt stützt sich dabei auf die GI-20, die besagt, dass Verbrauchsmaterial mit einem Einzelstückpreis über CHF 3.– separat verrechenbar ist.

Die Versicherung lehnt die Kosten mit Verweis auf die Interpretation der Tarifposition 00.1710 ab, wo steht «….Mit der Tarifposition abgegolten: Setzen der Nadeln, Material, Auf-bereitung oder Wiederaufbereitung. …»

Wer hat mit seiner Aussage Recht und weshalb?Da die Regel auf der Tarifposition 00.1710 im vorliegenden Fall die untere Hierarchiestufe ist, muss diese Regel zur Anwendung kommen. Folglich ist die Versicherung im Recht. Der Arzt darf die Nadeln nicht verrechnen.• Oberste Hierarchiestufe: Regeln/Interpretationen auf Ebene «Generelle Interpreta

tionen», z. B. GI01 → GI20 gehören auf diese Stufe• 2. Hierarchiestufe: Regeln/Interpretationen auf Ebene Kapitel, z. B. 00• 3. Hierarchiestufe: Regeln/Interpretationen auf Ebene Unterkapitel, z. B. 00.01.01• Unterste Hierarchiestufe: Regeln/Interpretationen auf Ebene Tarifposition, z. B. 00.0010

→ die Interpretation auf der Tarifposition 00.1710 gehört in diese Ebene.

Aufgabe



Versicherer und Leistungserbringer sind sich teilweise uneinig, wie die elektronische Abrechnung umgesetzt werden soll. Streitpunkt sind vor allem die Rechnungen im «tiers garant» und die Trustcenter, da die Versicherer diesen für den Erhalt der Rechnungen in elektronischer Form Geld bezahlen sollten, die Aufwendungen für die elektronische Rechnungsstellung jedoch bereits mit den Technischen Leistungen (TL) abgegolten sind.

Trustcenter

Die Funktion der Trustcenter besteht hauptsächlich darin, die Rechnungsdaten der Arzt-praxen auf elektronischem Wege einzusammeln und systematisch auszuwerten. Die Datensammlung dient vor allem statistischen Zwecken und den Taxpunktwertverhand-lungen mit den Versicherern.

Zudem können Trustcenter den Versicherern elektronische Rechnungen zur Verfügung stellen.Abrechnungsmöglichkeiten eines ArztesLeistungserfassung und Abrechnung stehen im Zentrum der Administration einer Arzt-praxis. Die dem Leistungserbringer zur Verfügung stehenden Möglichkeiten sind mit unterschiedlichem Aufwand in Bezug auf Zeit, Arbeit, Technik und Finanzen verbunden. Je nachdem wovon eine Arztpraxis wieviel investieren möchte, kann sie unter folgenden Varianten entscheiden:

Abrechnen von Hand oder in digitaler Form über Abrechnungsstelle

Praxis

Patient

Abrechnungs-stelle

Versicherung

1

4

2

3

32

Rückfragen

Rückfragen

Leistungsblatt

Abrechnung

Bezahlung

Abrechnu

ng

Bezahlun

g

Bezahlung

+ Keine Software für Leistungserfassung nötig

- Porto-/Telefonkosten für die Übermittlung der Leistungsblätter

- hoher Papierverbrauch

- Patientenakten werden physisch angelegt (mehr Lagerraum nötig)




Abrechnen über Factoringanbieter

Praxis

Patient

Versicherung

1

2

3

4

4

3

Buchhaltungs-daten

Rechnungsstellung

Bezahlung

Rechnung

sstellung

Bezahlun

g

Sofortzahlung

Factoring-anbieter

+ schneller Geldeingang

+ vollständige Administrationsentlastung im Bereich Debitorenmanagement

+ Inkassorisiko wird vom Factoringanbieter getragen

+ Rückfragen von Patienten und Versicherung fallen weg

- Es muss mit vorgegebener Praxissoftware gearbeitet werden

Abrechnen mit eigener EDV – ohne Abrechnungsstelle

Praxis

Patient

Versicherung

4

3

3

Rückfragen

Rückfragen

1

2

2

Rechnungsstellu

ng

Rechnungsstellung

Bezahlung

Bezahlung

+ keine Kosten für Rechnungsstellung durch externe Anbieter

- Höhere Software-Kosten: Tarifupdates und Softwareanpassungen aufgrund Ge-setzesänderungen etc. müssen selber gemacht und finanziert werden

- Rückfragen und Reklamationen von Versicherungen und Patienten müssen selber beantwortet werden



8.10. Tarifanwendung

Konsultation

00.0010 – 00.0020 – 00.0030

Die ärztliche Konsultation ist innerhalb des TARMEDs in Form eines Zeittarifes definiert. Der Aufwand wird pro fünf Minuten abgerechnet. Dazu stehen folgende Tarifpositionen zur Verfügung:

00.0010 Konsultation, erste 5 Min.00.0020 + Konsultation, jede weiteren 5 Min.00.0030 + Konsultation, letzte 5 Min

Fakten zur Rechnungsstellung

• Jede Konsultation beginnt mit 1× 00.0010

• Angebrochene 5 Minuten Konsultation dürfen voll abgerechnet werden > bis 5 Min. Konsultation = 1× 00.0010 > 6-10 Min. Konsultation = 1× 00.0010 und 1× 00.0030 > ab 11 Min. Konsultation = 1× 00.0010, 1× 00.0030 und für die Zeit über 10 Minuten zusätzlich pro (angebrochene) 5 Min. 1× 00.0020

• Werden während einem Arzt-Patienten-Kontakt Handlungsleistungen (De-finition siehe «Glossar» auf Seite <ÜS>) erbracht, so darf die dafür benötigte Zeit nicht zur Konsultationszeit dazu gerechnet und auch nicht als Konsultati-on abgerechnet werden. Siehe dazu auch PIK-Entscheid 05048.

• Zur Konsultationszeit zählen aber auch nicht anderweitig tarifierte Verrich-tungen des Arztes wie z. B. Injektionen und gewisse Verbände (im Tarif mit «Bestandteil von Allgemeine Grundleistungen» markiert, siehe auch «Be-standteil von «Allgemeine Grundleistung»/Pro Memoria Leistungen» auf Seite 147) und die Begleitung des Patienten zu Hilfspersonal und Anord-nungen an dieses.




Zuschlag für hausärztliche Leistungen

00.0015

Die Zuschlagsposition 00.0015 «+ Zuschlag für hausärztliche Leistungen in der Arztpra-xis» wurde per 1.10.2014 neu geschaffen. Sie entspricht 10 Taxpunkten AL und soll die Grundversorger besser abgelten.


• Darf 1× pro Tag und Patient von Ärzten zusätzlich zur Grundkonsultation (Tarifposition 00.0010) abgerechnet werden, wenn diese über einen der folgenden Weiterbildungstitel verfügen: Allgemeine Innere Medizin, Kinder- und Jugendmedizin oder Praktischer Arzt.

• Nur mit Tarifpositionen aus der Leistungsgruppe LG-03 kumulierbar

• Doppeltitelträger dürfen die Tarifposition 00.0015 abrechnen, sofern sie eine rein hausärztliche Tätigkeit erbracht haben.

• Verrechnung nur möglich, wenn am gleichen Tag vom selben Leistungser-bringer keine spezialärztlichen Leistungen durchgeführt wurden.

* Hinweis: Details dazu finden Sie im Abschnitt «Zuschlag für hausärztliche Leistungen» auf Seite 154.

Aufgabe 8.10.1 Lösen Sie die Fallbeispiele 1, 2 und 9 unter Kapitel 8.12.

Aufgabe



Telefonische Konsultation

00.0110ff – 00.1880ff – 02.0060 – 02.0150 – 02.0250 – 02.0350

Im TARMED wird zwischen der «normalen» (00.0110ff), der komplementärmedizinischen (00.1880ff) und der telefonischen Konsultation im Bereich Psychiatrie/Psychologie (02.0060, 02.0150, 02.0250, 02.0350) unterschieden. Die Vergütung erfolgt je nach Zeit-aufwand in Einheiten zu 5 Minuten.


• Angebrochene 5 Minuten bei telefonischen Konsultationen dürfen voll ver-rechnet werden.

• Diese Tarifziffern dürfen nur für Telefongespräche zwischen Arzt und Patient abgerechnet werden. Ausnahmen bilden Telefongespräche zwischen Arzt und Angehörigen von Kindern und nicht gesprächsfähigen Patienten.

Aufgabe 8.10.2 Lösen Sie die Fallbeispiele 8 und 18 unter Kapitel 8.12.

Aufgabe




Besuch

00.0060 – 00.0070 – 00.0080

Der ärztliche Besuch ist innerhalb des TARMEDs in Form eines Zeittarifes definiert. Der Aufwand wird pro fünf Minuten abgerechnet. Dazu stehen folgende Tarifpositionen zur Verfügung:

00.0060 Besuch, erste 5 Min.00.0070 + Besuch, alle weiteren 5 Min.00.0080 + Besuch, letzte 5 Min.


• Jeder Besuch beginnt mit 1× 00.0060.

• Angebrochene 5 Minuten Besuch dürfen voll abgerechnet werden. > bis 5 Min. Besuch = 1 × 00.0060 > 6 –10 Min. Besuch = 1 × 00.0060 und 1 × 00.0080 > ab 11 Min. Besuch = 1 × 00.0060, 1 × 00.0080 > für die Zeit über 10 Minuten zusätzlich pro (angebrochene)

5 Min. 1× 00.0070

• Gilt für alle Arten von Besuchen (zuhause, an der Unfallstelle, etc.). Ausnah-men sind Behandlungen in einem Spital.

• Die für den Besuch massgebende Zeit beginnt beim Eintreffen des Facharztes beim Patienten (also ohne Weg dorthin!).

• Die Wegentschädigung wird mit der Tarifposition 00.0095 abgerechnet.

sozialver- sicherungen & tarif-abrechnung

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