sozialversicherung für landwirtschaft, forsten und · pdf filesozialversicherung für...
TRANSCRIPT
Sozialversicherung fr Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau - Krperschaft des ffentlichen Rechts -
SVLFG 34105 Kassel
Aktenzeichen:
ANTRAG auf Gewhrung einer
Regelaltersrente fr Unternehmer
vorzeitigen Altersrente ab dem 55. Lebensjahr fr Ehegatten
vorzeitigen Altersrente fr langjhrig Versicherte (bitte Anlage N beifgen)
fr mitarbeitende Familienangehrige
Rente wegen Erwerbsminderung (bitte Anlage I, ggf. Anlage K beifgen)
Witwen-/Witwerrente (bitte immer Anlage P beifgen)
ab dem 45. Lebensjahr wegen Erwerbsminderung (bitte Anlage I, gegebenenfalls Anlage K beifgen) wegen Kindererziehung (bitte Anlage O beifgen)
Bitte alle Fragen vollstndig in Druckschrift oder Maschinenschrift beantworten; Zutreffendes bitte ankreuzen!
A. Angaben zur PersonName, Vorname (ggf. auch Geburtsname) Geburtsdatum
Strae, Hausnummer, PLZ, Wohnort Geburtsort
Staatsangehrigkeit Telefon Vorwahl/Rufnummer Telefax Vorwahl/Rufnummer Rentenversicherungs-Nr.
1. Hatten Sie Ihren Wohnsitz/gewhnlichen Aufenthalt im Ausland?
nein ja, und zwar vom bis Tag, Monat, Jahr Tag, Monat, Jahr
Land:
2. Ehegatte des Antragstellers (auch ausfllen, wenn verstorben oder geschieden)Name, Vorname (ggf. auch Geburtsname) Geburtsdatum
Strae, Hausnummer, PLZ, Wohnort (Angaben nur erforderlich, falls getrennt lebend) Ggf. Sterbedatum
Geburtsort Staatsangehrigkeit Telefon Vorwahl/Rufnummer Telefax Vorwahl/Faxnummer
3. Familienstand des Antragstellers ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet in eingetragener Partner-
schaft lebend
seit Tag, Monat, Jahr
Falls verwitwet, Tag der Eheschlieung Tag, Monat, Jahr
Falls wiederverheiratet, Tag der ersten Eheschlieung Tag, Monat, Jahr
Falls geschieden, lebt der frhere Ehegatte noch? nein ja nicht bekannt
4. Gterstand der Ehe
gesetzlicher Gterstand Gtergemeinschaft Gtertrennung
Seite 1 von 4 221/AL0300140V106 Stand: 08.02.2018
Sozialversicherung fr Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau - Krperschaft des ffentlichen Rechts -
SVLFG 34105 Kassel
Aktenzeichen:
5. Elterneigenschaft (Bitte beantworten, wenn Antragsteller oder Ehegatte nach 1939 geboren sind.)
Haben/hatten Sie (mindestens) ein Kind? nein ja, und zwar
Name, Vorname (ggf. auch Geburtsname) Geburtsdatum
Kindschaftsverhltnis: leibliches Kind Stiefkind Adoptivkind Pflegekind Bitte Nachweise in Kopie (zum Beispiel: Abschrift aus dem Geburtenregister, Geburtsurkunde, Meldebescheinigung oder hnliches) beifgen.
B. Angaben zur Beitragszahlung und zum Leistungsbezug1. Wurden Zeiten in der Deutschen Rentenversicherung oder bei einem auslndischen Versicherungstr-
ger/Sondersystem fr Beamte oder ihnen gleichgestellte Personen zurckgelegt?
Antragsteller nein ja, und zwar bei
1. Versicherungstrger Versicherungsnummer
2. Versicherungstrger Versicherungsnummer Ehegatte
nein ja, und zwar bei 1. Versicherungstrger Versicherungsnummer
2. Versicherungstrger Versicherungsnummer
2. Beziehen Sie eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder haben Sie eine solchebeantragt?
nein ja, und zwar bei Name des Versicherungstrgers Aktenzeichen
3. Haben Sie oder Ihr Ehegatte noch weitere landwirtschaftliche Unternehmen bewirtschaftet?
nein ja, und zwar vom bis Tag, Monat, Jahr Tag, Monat, Jahr
Betriebssitz
4. Werden von Ihnen oder Ihrem Ehegatten nach der Betriebsabgabe noch Nutzflchen bewirtschaftet?
nein ja
5. Bezieht Ihr Ehegatte bereits eine Rente aus der Alterssicherung der Landwirte oder wurde eine solchebeantragt?
nein ja
6. Haben Sie oder Ihr Ehegatte Beitrge zur Deutschen Rentenversicherung nachentrichtet und wurde hier-bei ein Zuschuss von einer Alterskasse gewhrt?
Antragsteller nein ja, und zwar von
Name der LAK
Ehegatte nein ja, und zwar von
Name der LAK
Seite 2 von 4 221/AL0300140V106 Stand: 08.02.2018
Sozialversicherung fr Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau - Krperschaft des ffentlichen Rechts -
SVLFG 34105 Kassel
Aktenzeichen:
Zustzliche Angaben zu einem Antrag auf Erwerbsminderungsrente oder Witwen-/Witwerrente
Ist die Erwerbsminderung oder der Tod des Ehegatten auf einen Unfall zurckzufhren?
nein ja
Wurde der Unfall einer Berufsgenossenschaft oder einer gesetzlichen Krankenkasse gemeldet?
nein ja, und zwar
C. Auszahlung der Leistung
Auf welches Konto soll die beantragte Geldleistung berwiesen werden?
Name und Sitz der Bank BIC
IBAN
Kontoinhaber (nur erforderlich, falls nicht identisch mit Antragsteller)
D. Angabe der Steueridentifikationsnummer
Identifikationsnummer
E. Erklrung des Antragstellers1. Ich versichere, dass meine Angaben der Wahrheit entsprechen und vollstndig sind. Mir ist bekannt,
dass falsche Angaben eine strafrechtliche Verfolgung nach sich ziehen knnen. Eintretende nderun-gen gegenber den im Antrag gemachten Angaben werde ich unverzglich, gegebenenfalls auch vorErteilung eines Bescheides, mitteilen.
2. Ferner nehme ich hiermit zur Kenntnis, dass der Antrag nur bearbeitet werden kann, wenn die Fragen vollstndig beantwortet sind, sich die Pflicht, beim Ausfllen des Antragsvordrucks mitzuwirken, Beweismittel anzugeben und
vorzulegen sowie der Erteilung erforderlicher Ausknfte durch Dritte zuzustimmen, aus 60 des Ers-ten Buches Sozialgesetzbuch (SGB I) ergibt,
hinsichtlich der Leistungsgewhrung einzelne Angaben im Rahmen der gesetzlichen Mitteilungspflichtan andere Sozialversicherungstrger weitergegeben werden knnen.
3. Ich bin damit einverstanden, dass eine Rentennachzahlung zur Tilgung von Forderungen der landwirtschaftlichen Sozialversicherung (Alterskasse, Berufsgenos-
senschaft, Krankenkasse, Pflegekasse) einbehalten wird. zur Tilgung einer eventuellen Rentenberzahlung bei meinem Ehegatten verwendet wird.
Die in Punkt 3 genannte Tilgung von Forderungen der landwirtschaftlichen Sozialversicherung soll nicht durch Einbehalt von der Rente erfolgen. Die Forderungen sind direkt von mir bzw. meinem Ehe- gatten anzufordern.
Seite 3 von 4 221/AL0300140V106 Stand: 08.02.2018
Sozialversicherung fr Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau - Krperschaft des ffentlichen Rechts -
SVLFG 34105 Kassel
Aktenzeichen:
Als Anlage zum Antrag sind beigefgt (bitte ankreuzen) Anlage A Meldung zur Kranken- und Pflegeversicherung Anlage B Erklrung zu den Mitwirkungs- und Meldepflichten Anlage C Angaben zur Abgabe des Unternehmens Anlage D Abgabe von gepachteten Flchen Anlage E Stilllegung durch Aufgabe der landwirtschaftlichen Nutzung Anlage G Erklrung ber das Ausscheiden aus dem landwirtschaftlichen Unternehmen Anlage H Erklrung ber zuknftige Unternehmensabgabe Anlage I Angaben zur Feststellung einer Erwerbsminderung Anlage K rztlicher Befund- und Behandlungsbericht zum Rentenantrag Anlage M Angaben zur Feststellung weiterer auf die Wartezeit anrechenbarer Zeiten Anlage N Ermittlung der abschlagsrelevanten Versicherungszeiten Anlage O Angaben zur Kindererziehung (fr Hinterbliebenenrente) Anlage P Einkommenserklrung bei Hinterbliebenenrenten
Abgabenachweise (z. B. bergabe- und Pachtvertrge) sind der Alterskasse vorzulegen!
Datum Unterschrift des Antragstellers
Datum Unterschrift des Ehegatten
F. Besttigungsvermerk der Gemeinde / der beauftragten BeratungsstelleDie angegebenen Geburts-, Heirats- und Sterbedaten stimmen mit den amtlichen Unterlagen berein.
Der Antrag wurde am gestellt ( 16 SGB I) und an die LAK weitergeleitet. Tag, Monat, Jahr
Der Antrag wurde am nur zur Besttigung der Personenangaben vorgelegt Tag, Monat, Jahr und dem Antragsteller wieder ausgehndigt.
Datum Unterschrift und Dienststempel
Zum Nachweis der Geburts-, Heirats- und Sterbedaten sind gut leserliche Kopien von Personalausweis, Rei-sepass, Geburts-, Heirats- und Sterbeurkunde ausreichend.
Um Sie umfassend beraten und betreuen zu knnen, sind wir darauf angewiesen, Daten zu erheben, zu ver-arbeiten und zu nutzen. Dabei beachten wir die fr uns geltenden Datenschutzbestimmungen.
Seite 4 von 4 221/AL0300140V106 Stand: 08.02.2018
Sozialversicherung fr Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau - Krperschaft des ffentlichen Rechts -
SVLFG 34105 Kassel
Aktenzeichen:
Anlage A zum Antrag von A. Angaben zur PersonName, Vorname (ggf. auch Geburtsname) Geburtsdatum
Strae, Hausnummer, PLZ, Wohnort Geburtsort
Staatsangehrigkeit Telefon Vorwahl/Rufnummer Telefax Vorwahl/Rufnummer
Meldung zur Kranken- und Pflegeversicherung
B. Angaben zur Person des verstorbenen Ehegatten/Elternteils(nur bei Antrag auf Hinterbliebenenleistungen)
Name, Vorname (ggf. auch Geburtsname) Geburtsdatum Todestag Tag der Eheschlieung
C. Angaben zur Krankenversicherung des Antragstellers1. Sind Sie krankenversichert?
nein ja, bei der LKK in ______________________________________ seit ________________Sitz der LKK (Ort) Tag, Monat, Jahr
als ____________________________________________________________________z. B. Unternehmer, Familienversicherter, mitarbeitender Familienangehriger, Rentner, freiwilliges Mitglied
ja, bei der _______________________________________________________________Krankenkasse
in ________________________________________________ seit ________________Ort Tag, Monat Jahr
als ____________________________________________________________________z. B. Arbeitnehmer, Familienversicherter, mitarbeitender Familienangehriger, Rentner, freiwilliges Mitglied
2. Welche Krankenversich