specialeuddannelsen almen medicin · 2007-12-11 · specialeuddannelsen december 2007 19...

Specialeuddannelsen december 2007

1

SpecialeuddannelsenAlmen Medicin

Mavesmerter

Jon Eik Zwisler


2


3

Mavesmerter i almen praksis

Praktiserende læge

Træffer beslutning om:

Udredning? behandling? henvisning?Hvad er ”optimal, medicinsk behandling”?


4

Målsætning

• Kunne diagnosticere, behandle eller visitere de lidelser der ligger bag de hyppigste mavetarm-symptomer

• Kunne udfærdige et udredningsprogram, behandle og informere om undersøgelser ved de hyppigste mave-tarm-lidelser i almen praksis


5

Formiddagens program

• Intro• Symptomer / Red flags • Landkortet for almen praksis

– Udredning og behandling• Eksempler og diskussion• Opsamling


6

Symptomer fra mave-tarm-kanalen

• Smerter eller ubehag fra maven

• Blødning

• Afføringsændringer

• Vægttab


7

Symptomer fra mave-tarm-kanalenØvre:• Smerter/ubehag i epigastriet• Regurgitation (sure opstød)• Pyrosis (halsbrand)• Dysfagi (synkebesvær)• Tidlig mæthed• Sultsmerter• Kvalme / opkastning Nedre:• Afføringsændringer

(hyppighed, konsistens, diarré, forstoppelse, blod, slim eller pus)• Meteorisme (luft i maven)• Flatulens (afgang af luft) (tyktarmssygdom)• Anorexi


8

Red flags• Vægttab (utilsigtet > 3 kg)• Synkebesvær• Anæmi• Icterus• Persisterende opkastninger• Blodig opkastning eller blod i afføring• Abdominal udfyldning• Stærke smerter evt. morfikakrævende,

OBS natlige smerter• Nyopståede eller ændring i symptomer hos ældre


9

Tid til refleksion

• Hvad er det sværeste i udredningen/ behandlingen af patienter med ondt i maven?


10

Tid til refleksion

• Fortæl om en patient du har haft med mave-problemer i almen praksis

• Hvorledes valgte du at udrede eller behandle denne patient


11

Hyppigste årsager til mavegener i almen praksisØvre abdomen• Funktionel Dyspepsi (non-ulcus dyspepsi)• Ulcus sygdom• Gastro-oesophageal reflux sygdom• Cancer

Nedre abdomen• Colon irritabile• Inflammatorisk tarmsygdomme• Cancer

• Lever/galdeveje/pancreas• Malabsorptions-sygdomme


12

Cancer i tal i DK

Diagnosticerede cancersygdomme (Antal nye tilfælde 2001)

mænd kvinder• Ventrikel cancer 320 203• Oesophagus cancer 283 116• Colon cancer 1215 1256• Rectum cancer 658 497


13

Nydiagnosticeret cancer i 2000 i DKfordelt på aldersgrupper

0

500

1000

1500

2000

30-39 40-49 50-59 60-69 70-

EosophagusVentrikelcolon/rectum


14

Nedre dyspepsi


15

Udredningsprogram for kolorectal cancer(MTV-rapport 2001, UFL 167/44 2005, Klinik Nyt april 2005)

Inddeling af patienter:

Høj-risikopatienter– Patienter med tidligere kolorektal cancer, polypper eller

inflammatorisk tarmsygdom og/eller– Forekomst af kolorektal cancer, polypper og

endometriecancer hos 1. grads slægtninge < 50 år

Alle andre patienter:– Gennemsnitsrisiko for kolorectal cancer


16


• Ved mistanke om kolorektal cancer hos højrisiko-patienter anbefales:– Primær udredning med kolonoskopi

• Patienter med gennemsnitsrisiko for KRC– Patienter < 40 år – Patienter >40 år

Ca. 3.500 nye tilfælde af kolorektal cancer / år1,3% konstateres hos personer < 40 år (oftest højrisiko-

patienter)


17


Blødning per rectum• 34-58% af patienter med KRC angiver synlig

blod per rectum• Hyppigst ved venstresidig coloncancer og

rectumcancer• Hos 90-95% af patienter med frisk rød blødning

per rectum kan blødnings-årsagen findes inden for de distale 60 cm.

• Ved kombination af blødning og ændret afføringsmønster eller ved ikke-frisk blod er risikoen for KRC øget

18


Alle patienter uanset alder:• Anamnese• Dispositioner• Palpation af abdomen• Rectaleksploration• GU hos kvinder• Hæmoglobinmåling

Patienter <40 år uden alarm-symptomer, uden familiær disposition til koloncancer og normal objektiv undersøgelse:

Sjældent indikation for udredning for KRC.


19


Patienter >40 år, uden øget risiko for kolorektalcancer, med:

• Blødning per rectum og/eller• Ændret afføringsmønster > 1 mdr. og/eller• Jernmangel-anæmi + efter individuel skøn med smerter, vægttab eller anden uforklarlig

dyspepsi

Frisk blødning alene: Anoskopi + sigmoideoskopi

Ikke-frisk blødning, afføringsændring, eller kombination:Sigmoideoskopi

Jernmangel-anæmi:Gastroskopi og kolonoskopi


20

Ved normal sigmoideoskopi:– Frisk blødning alene

Afsluttes– Blødning +/- ændret afføringsmønster

Kolonoskopi– Afføringsændring som eneste symptom:

Fæces-us for blod (Hemoccult Sensa x 3)Pos. Afføringsprøve: kolonoskopiNeg. Afføringsprøve: klinisk revurd. efter 3 mdr. Ved fortsatte symptomer: kolonoskopi. Symptomfri: Afsluttes



21


22

Diarré

Hvis vedvarende diarré uanset alder (obs tyndtarmssygdom) suppleres med:

Udførlig kostanamnese (obs malabsorptions-sygdomme)Supplerende blodprøver (TSH, CRP/orosomucoid, ”cøliaki-pakke”)Fæcesdyrkninger


23

Colon irritabile• Hyppig (5 % af alle kontakter til GP, Prævalens: 15-20% )• Alle aldre, kvinder:mænd 2:1

Diagnostiske kriterier (Rom-kriterier):Min. 12 uger inden for det seneste år med 2 af følgende symptomer

- Smertelindring ved afføring- Ændring i afføringskonsistens- Ændring i afføringsfrekvens

Underbygges af:- forstyrret defækationstendens (>3 x dgl.

eller < 3 x ugentligt)- vekslende afføringsmønster- forstyrret defækation (smerter, urge, inkomplet)- passage af slim (mucus) pr rectum- oppustethed


24

Colon irritabile

Årsagen er ukendt(visceral hypersensitivitet, nedsat smertetærskel, øget tarmmotilitet, postinfektiøs enterocolitis, fødemiddelintolerans?)

Disponerende faktorerPsykisk stress, angst, depression, søvnbesvær

Varierende symptomer – ingen objektive fund!


25

Colon irritabile - behandling

• Information og beroligelse• Råd om livsstil (u-dokumenteret!)

– motion – fiberrig kost– drikke rigelig vand– regelmæssige toiletbesøg

• Eliminering af symptomprovokerende fødeemner – obs mælk, kaffe, the, cola, sorbitol, alkohol

• Revision af medicinlisten


26

Behandlingsprincip:Hvad er det primære problem

• Ved obstipation– behandling med afføringsmiddel (laksantia) OBS

misbrug!• Ved ”urgency-diarré”

– behandling med peristaltikhæmmende midler (obstipantia) - kortvarigt!


27

Tyndtarmssygdomme

Symptomer, der leder tanken hen påtyndtarmssygdom:• Kronisk diaré• Meteorisme, mavesmerter, kvalme• Vægttab (underernæring)• Måltidsrelaterede symptomer• Anæmi


28

Tyndtarmssygdomme, der hyppigst ses i almen praksis

• Malabsorptionssyndromer– Laktoseintolerans– Cøliaki

• Inflammatoriske sygdomme– Morbus Crohn i tyndtarmen


29

Cøliaki• 76% af danske cøliakipatienter er udiagnosticerede• Symptomer ofte vage og uspecifikke

– Underernæring, diaré, mavesmerter, oppustethed, dårlig trivsel, lav højdevækst, anæmi, let forhøjet ALAT, træthed

• Risikogrupper– 1.grads slægtninge– Patienter med:

• IDDM• Autoimmun thyreoideasygdom• Sjøgrens syndrom• Downs syndrom• Idiopatisk cerebellar ataksi• IgA-mangel

– Dermatitis herpetiformis er ofte en hudmanifestation af cøliaki

• Udredning– Antistoffer (IgA-anti-transglutaminase, IgA m.fl)– Diagnosen bekræftes ved tyndtarmsbiopsi (også ved oplagte

symptomer, men negative antistoffer)


30

Dyspepsi-patienten

Det er ikke muligt ud fra patientens anamnese og undersøgelse at forudsige den endoskopiske diagnose eller respons på medicinsk behandling


31

Gastroenterologists

Peptic ulcer+ -

Clin

ical

judg

emen

t

+-

282351

48248296

76271347

Pvpos: 0.37

Pvneg: 0.92

Sens: Spec: Valid:

0.55 0.84 0.80

General practitioners

Peptic ulcer

Clin

ical

judg

emen

t

+ -+-

3120

80216

111236

51 296 347

Pvpos: 0.28

Pvneg: 0.92

Sens: Spec: Valid:

0.61 0.73 0.71

Klinisk versus endoskopisk diagnose


32

Dyspepsi Gastro-oesophagealrefluks sygdom

DyspepsiRefluks

Sure opstød og hals-brand dominerende symptomer

Erosive reflux disease = esophagitis

Non-Erosive Reflux Disease (NERD)


33

Den kliniske diagnose

• Thomson et al. 2003 (Canada)Prævalensen af ulcus sygdom den samme hos patienter med dominerende refluks og patienter med smerter i epigastriet


34

Udredning og behandling af dyspepsi

Patienter, der er gastroskoperet

Ikke undersøgte /udredte patienter


35

Udredning og behandling af ikke undersøgt dyspepsi

Se an uden behandling Empirisk

behandling med

Syrehæmmende medicin

Helicobacter pylori test

Primær endoskopi


36

Tid til refleksionSygehistorie:

46-årig mand henvender sig til dig med smerter og ubehag i epigastriet, intermitterende gennem de sidste 6 måneder. Af og til sure opstød og halsbrand – ca. et par gange om måneden – især når han kommer i seng.

Han ryger 15 cigaretter om dagen. Er ikke overvægtig.

I øvrigt rask. Tager intet medicin.

Hvad gør du?


37

Hvordan udredes dyspepsipatienter i almen praksis?

• 417 randomly selected primary care physicians from 29 countries

– Empirical treatment: 66.1% (range: 50-81%) – Test and treat strategy: 13.2% (range: 5-25%) – Endoscopy 17.9% (range: 4-24%)

{Huang, J Gastroenterol.Hepatol 2003}


38

Se an uden behandling(råd og vejledning)

• Fordele– Patienter med milde, selvlimiterende

symptomer undgår behandling / udredning

• Ulemper– Forsinker diagnose af evt. organisk sygdom– Ingen kliniske studier, der belyser strategien– Mange patienter har måske selv forsøgt

håndkøbsmedicin


39

Empirisk behandling med syrehæmmende medicin

• Fordele– Patienter med milde, selvlimiterende symptomer

undgår videre udredning.– God effekt på refluks symptomer (men også højt

placeborespons)• Ulemper

– Forsinker diagnose af evt. organisk sygdom. – Ikke økonomisk, hvis endoskopi blot udsættes eller

unødvendigt langtidsbrug af syrehæmmende medicin opretholdes

– Risiko for falsk negativ endoskopi resultat


40

PPI og rebound fænomen

• Øget syresekretion efter ophør (rebound hypersecretion) er kun vist efter mindst 8 ugers behandling.

• De kliniske data er sparsomme• Den kliniske betydning er ikke belyst


41

• Strategien bygger på følgende:– Patienter med ulcus er enten inficerede med

H. pylori eller har indtaget ulcerogen medicin– Risikoen for malign sygdom hos yngre

patienter under 50-55 år er meget ringe– Eradikationsbehandling af inficerede

ulcuspatienter hindrer recidiv

Test for Helicobacter pylori


42

Test for Helicobacter pylori• Fordele

– H. pylori-positive patienter med peptisk ulcussygdom vil profitere af behandling

– Reducerer forbrug af endoskopi og medicinforbrug– Er fundet cost-effective sammenlignet med primær

endoskopi og empirisk syrehæmmende behandling

• Ulemper– Patienter uden ulcus sygdom bliver behandlet med

eradikationskur. Disse vil have meget beskeden symptomatisk effekt. (RRR 9 % (95% CI: 4%-14%). NNT=15)


43

Helicobacter pylori og cancersygdom

• I epidemiologiske undersøgelser påvistes tidligt en association mellem forekomst af Helicobacter pylori og distalt adenocarcinom i ventriklen

• I 1994 blev H.pylori klassificeret som carcinogen af WHO

• I 2001 viste et prospektivt langtidsstudie af 1526 japanske patienter en højere risiko for ventrikelcancer blandt Hp-positive end blandt Hp-negative patienter.


44

Helicobacter pylori diagnostik og behandling

• Valg af test: Noninvasiv Helicobacter pylori test– 13C (14C)-urea breath-test eller – Fæces antigen test

Ingen PPI i mindst 7 dage forud for testenIngen antibiotika behandling 4 uger forud for testen

• Valg af eradikationskur– PPI 20 – 40 mg x 2– Amoxicillin 1000 mg x 2 – Clarithromycin 500 mg x 2 i en uge

• Ved penicillinallergi erstattes amoxicillin med metronidazol


45

Primær endoskopi

• Fordele– Størst diagnostisk sikkerhed og dermed

mulighed for at indrette behandlingen herefter – med nedsat forbrug af medicin til følge.

– Øget patient-tilfredshed

• Ulemper– Invasiv undersøgelse– Omkostningstung– (2/3 af undersøgelserne er normale)– Ikke sensitiv for non-erosiv reflux disease


46

Dyspepsipatient

< 50 år og ingen alarmsymptomer

AlarmsymptomerNyopståede symptomer

hos patienter > 50 år

Non-invasiv test for H. pylori Henvises til endoskopi

H. pylori positiv H. pylori negativ

EradikationsbehandlingInformation og beroligelse

Evt. empirisk behandling ved reflux gener

Anbefalinger om udredning


47

Retningslinier

• Det er ikke rimeligt at give livslang behandling når tilstanden kan helbredes på en uge (ulcus).

• Det er ikke rimeligt at give livslang virkningsløs behandling (funktionel dyspepsi).

Dvs, alle behandlingskrævende patienter skal undersøges (endoskopi eller Hp-status) inden vedvarende farmakoterapi.


48

Forbruget af syrehæmmende medicin

• Fortsat stigende forbrug af syrehæmmende medicin

• PPI udgør en stadig større andel af den udleverede syrehæmmende medicin

• Stigningen i forbruget skyldes primært flere patienter i langtidsbehandling

Midler mod mavesyre relaterede forstyrrelser (lægemiddelstyrelsen)

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

1999 2000 2001 2002 2003 2004

Protonpumpe-hæmmereH2-receptorantagonisterAntacida

Omsætning i 1.000 kr


50


51

Tid til refleksionSygehistorie:

43-årig socialrådgiver ringer til dig i telefontiden. Er tilflytter. Hun har kun været hos dig en enkelt gang i forbindelse med hoste og ondt i halsen. Har via sin tidligere læge gennem flere år fået udskrevet Losec – og senere Nexium til et stort set dagligt forbrug. Vil gerne have dig til at skrive en recept til hende

• Hvad siger du til hende?• Hvad tror du, hun fejler?• Er der undersøgelser, du vil foretage?


52

Forbruget af syrehæmmende medicinHvordan kan unødvendigt langtidsforbrug undgås?

• For nye dyspepsipatienter:– Ved udskrivning af ny medicin, lav aftale om behandlingsvarighed– Overvej fornyelse af recept

• For patienter, der allerede er i langtidsbehandling:– Er patienten testet for Helicobacter pylori?– Er patienten endoskoperet? Endoskopi-diagnosen?– (Gen)overvej behandlingsindikationen– Overvej ”on demand therapy” ved reflux symptomer

• Lægens – og patientens opfattelse af om tilstanden er akut, forbigående, eller en vedvarende kronisk tilstand


53

Strækkeben-pause

specialeuddannelsen almen medicin · 2007-12-11 · specialeuddannelsen december 2007 19...

Documents