specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?
DESCRIPTION
Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?. Camilla Hallek Barn- och ungdomspsykiater, enhetschef DBT-teamet BUP Stockholm. Problem? Heterogen grupp/urval Behov av många insatser (skola, socialtjänst, mer utredning osv) Resväg ”Glapp” till övriga BUP? - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/1.jpg)
Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?
Camilla HallekBarn- och ungdomspsykiater, enhetschefDBT-teamet BUP Stockholm
![Page 2: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/2.jpg)
Problem?Heterogen grupp/urvalBehov av många insatser (skola, socialtjänst, mer utredning osv)Resväg”Glapp” till övriga BUP?”Smala” behandlare?
![Page 3: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/3.jpg)
Varför specialiserad verksamhet?Varför DBT?MålgruppDBT för ungdomar och deras familjerDBT-teamet vid BUP SLL, plats i
organisationenErfarenheter
![Page 4: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/4.jpg)
Varför specialenhet?
En svårhjälpt grupp som tenderar att få lång vårdtid inom öppenvård, inte blir bättre av slutenvård och som ibland ”kommer och går” i en behandling.
Ungdomar som gjort suicidförsök har i flera studier visat sig mer benägna att hoppa av behandling.
Återkommande ”kriser” som tar mycket kraft i anspråk och kan leda bort från fokus på behandlingen.
Frustration för behandlaren (tid för akuta insatser, patienten blir inte ”bättre”).
Kostsamt med slutenvård.Samla erfarenhet och kunna stötta varandra i teamet.
Utvärdering underlättas.
![Page 5: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/5.jpg)
Olika hjälpnivåer Slutenvård – vid tillfälliga krislägen, ej evidensbaserad behandling…
![Page 6: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/6.jpg)
Varför dialektisk beteendeterapi?
Saknas tydlig evidens för vilken metod som bäst hjälper ungdomar med drag av borderline personlighetsstörning/emotionell instabilitet
Ett fåtal studier och utvärderingar finns, mer på gångDBT har visat goda resultat i flera studier av vuxnaInget tyder på att det skulle ha skadlig inverkan eller
fördröja annan mer beprövad insats
Viktigt utvärdera när man provar något icke evidensbaserat!
![Page 7: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/7.jpg)
Målgrupp…
![Page 8: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/8.jpg)
Målgrupp DBT-teamet BUP SLL
• Ungdomar upp t.o.m. 17 års ålder med återkommande självskadebeteende, ev. självmordsförsök och/eller de drag som kännetecknar emotionellt instabil personlighetsstörning d.v.s. instabila relationer, instabil självbild och självkänsla, svängningar i affekter, tomhetskänsla, impulsivitet och ev. övergående stressrelaterade dissociativa symtom
• Ungdomar från hela länet
• Ej etablerat missbruk, svårare ätstörning (t.ex. svår anorexia nervosa), pågående psykos, autismspektrumstörning eller mental retardation
![Page 9: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/9.jpg)
Är personlighetsstörningsdiagnoser relevanta i tonåren?
• I DSM IV uttrycks det som att dessa personlighetsdrag ofta funnits sedan tonåren och att diagnos kan sättas om symtomen/problembilden konstant har påverkat personens dagliga funktion i över ett års tid.
• Temperament i tidig barndom är en stark prediktor av personlighetsdrag i vuxen ålder. Omgivningen förstärker eller försvagar hur mycket olika delar av temperamentet uttrycks.
![Page 10: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/10.jpg)
Större symtomvariation över tid hos tonåringar
Subgrupp av ungdomar med mer allvarliga borderline -symtom där diagnosen blir stabil över tid
Annan subgrupp mindre allvarlig
Även när personen i vuxen ålder inte längre uppfyller kriterierna helt (ej har diagnosen) kvarstår funktionsnedsättning inom flera områden!
Störst prediktivt värde borderline personlighetsstörning i tonåren: identitetsstörning, affektiv instabilitet, inadekvat intensiv vrede
![Page 11: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/11.jpg)
Emotionell instabilitet
![Page 12: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/12.jpg)
”Biosociala modellen” i DBTTransaktionell modell för interaktion mellan en medfödd
sårbarhet/drag och omgivningen. I DBT fokus på emotionell känslighet (snabb uppgång av känsla, starkt känslopåslag och långsam återgång till ”basnivå”) och en invaliderande omgivning.
Medfödd emotionell känslighet
Invaliderande miljö
Marsha Linehan, 1993
![Page 13: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/13.jpg)
Vanlig samtidig problematik
• Generaliserat ångestsyndrom • PTSD• Paniksyndrom • Social fobi • Depression, dystymi • Bipolärt syndrom • Missbruk • Ätstörning• Uppmärksamhetsstörning (ADHD/ADD) • Uppförandestörning, Trotssyndrom• Sömnstörningar
![Page 14: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/14.jpg)
Dialektisk beteendeterapi
Utvecklades under 80-talet av psykologiprofessor Marsha Linehan, Seattle. DBT bygger på:
•Inlärningsteori/beteendeterapi – noggrann funktionell analys görs tillsammans för att kartlägga utlösande faktorer, känslor, tankar, problembeteenden och olika förstärkare/konsekvenser.
Lära sig känna igen egna reaktioner och öva på färdigheter.
•Dialektisk filosofi - skapa balans mellan acceptans och förändring.
Validering – förmedla att patientens beteende är fullt begripligt - förstå, acceptera, respektera tankar och känslor och handlingar och - samtidigt behöva förändra (sådant som går) för att få bättre livskvalitet.
![Page 15: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/15.jpg)
Dialektisk beteendeterapi forts
•Zenbuddhistisk filosofi - medveten närvaro. Att sträva efter att vara närvarande i sig själv, med andra och det runtomkring oss.
Att observera, beskriva och delta. Utan att döma, göra en sak i taget och att göra
det som fungerar.
•Kognitiv teori - t ex arbete med automatiska tankar, grundantaganden. Dock inte alltid tillämpbart med kognitiva strategier såsom sokratiska resonemang i samband med starka känslopåslag.
![Page 16: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/16.jpg)
Acceptans, validering Förändring
![Page 17: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/17.jpg)
Exempel på händelsekedja:Sårbarhet: sovit och ätit dåligt, bråk hemma
Bråk m. pojkvänStark oro,förtvivlan
”Ingen villvara med mig, jag är värdelös”
Drar sig undanensam Skär sig i
armen
Oro, förtvivlan minskar
Kompisarna oroliga,vill hjälpa
Vid kedjeanalys med tonåringar kartläggs sårbarhet, triggers, känslor, tankar (ofta dömanden) och problembeteendens kort- och långsiktiga konsekvenser, samt alternativa sätt att hantera situationen – lära sig färdigheter.
erfarenheter, ärftlighet
Sårbarhet hos individen: tidigare erfarenheter, emotionell instabilitet
![Page 18: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/18.jpg)
Hur behandlingen är upplagd• Individualterapi (oftast 1 session/v)• Färdighetsträning i grupp för ungdomar (6-8/grupp,
löpande intag) 2½ timme/v (2 ledare)• Färdighetsträning för föräldrar och andra närstående, 8
ggr à 2½ timme + uppföljning (2 ledare)• Alternativt multifamiljegrupp (18-20 sessioner)• Familjeterapisessioner för att befästa nya färdigheter och
förhållningssätt (individuellt upplägg)
• Telefonsupport för ungdom och familj• Alla terapeuter ingår i ett team, träffas 1 ggr/v
• Kontrakt skrivs, ofta 3-4 månader i taget, utvärdering inför nytt kontrakt. Behandlingstid 9 mån – 1½ (-2) år.
![Page 19: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/19.jpg)
Konsultation till patienten kring andra vårdgivare, skola
Terapeuten som coach – inte inhoppare
Avvägningar när patienten är ung
![Page 20: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/20.jpg)
Målhierarki, Fas 1
1. Livshotande beteenden
2. Terapistörande beteenden
3. Livskvalitetsstörande beteenden
4. Befästa och lära sig ytterligare färdigheter (relationer, känslor, medveten närvaro mm)
![Page 21: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/21.jpg)
Målhierarki fortsFas 2:Bearbeta svåra livshändelser,minska posttraumatisk stress
Fas 3-4:Öka självrespektUppnå individuella målVara engagerad i sitt eget liv och sina relationer”Leva i medveten närvaro”
![Page 22: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/22.jpg)
Färdigheter i DBT Medveten närvaroAtt vara uppmärksam i nuet, på sig själv och andra, utan att döma.
Förstå & hantera känslor Färdigheter för att kunna identifiera, benämna, förstå och hantera olika
känslor, samt arbete med olika sårbarhetsfaktorer.
Stå ut i kris Färdigheter för att i stunden kunna hantera en krissituation utan attförvärra den, både genom förändringsstrategier och övningar i acceptans.
Relationsfärdigheter Färdigheter för att kommunicera och samspela bättre med andra, samt att kunna balansera självrespekt, relation och egna mål.
![Page 23: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/23.jpg)
Färdigheter i DBT för föräldrar Förutom att få en inblick i vad ungdomarna lär sig, t.ex.
medveten närvaro, ”känsloskola”, relationsfärdigheter mycket fokus på kommunikation.
Validering- att lära sig och träna på att validera sin tonåring, att arbeta för att minska invalidering
Jag-budskap – att tydligt uttrycka hur man själv känner och önskar
Medveten närvaro i relationer – att sätta sig in i den andres situation, att delta fullt ut, att göra saker tillsammans
Olika sätt att kunna lugna sig själv i en krissituation så att man kan stötta tonåringen
Psykoedukativa inslag: om självskada, om biosociala teorin, hur gör man en kedjeanalys etc
Hur informerar man syskon, släkt och vänner?
![Page 24: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/24.jpg)
•Dialektisk beteendeterapi, Kåver och Nilsonne, 2002.
•Dialektisk beteendeterapi, färdighetsträningsmanual, Linehan, 2000.
•Cognitive behavioral treatment of borderline personality disorder, Linehan, 1993.
•Dialectical behavior therapy with suicidal adolescents, Miller m.fl., 2007.
• Dialectical Behavior Therapy in Clinical Practice, Dimeff och Koerner, 2007
Intresserad av att läsa mer?
![Page 25: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/25.jpg)
DBT-teamet vid BUP i Stockholms län- erfarenheter från fem års verksamhet
![Page 26: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/27.jpg)
Medarbetare DBT-teamet17 behandlare, ca hälften på ”heltid”, hälften halvtid•7 psykologer•2 överläkare (sammanlagt knappt 1,5 tjänster varav en enhetschef)•2 socionomer•2 sjuksköterskor•4 behandlare•1,25 assistenter
Gemensam DBT-utbildning motsvarande DBT-intensive + ungdoms/familjeanpassningar av Alan Fruzzetti interntMajoritet har KBT steg I (eller II), övriga intern KBT-utbildning
![Page 28: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/28.jpg)
Remiss från hemma-BUP
informationsmöte
Patient o familj funderar – tackar ja eller nej
Bedömning på DBT-teamet o teamdiskussion
Vi bedömer ej DBT som rätt behandling – åter till hemma-BUP
Orientering – ”prova på –fas”
Patient o behandlare: ja
DBT
Tackar nej – åter till hemma-BUP
Patient/familj vill ej påbörja DBT
![Page 29: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/29.jpg)
ErfarenheterOjämn remissinströmning trots information till samtliga BUP-mottagningar – ej relaterat till lång resvägI början fler som tackade nej efter första informationsmötet, nu tackar de flesta ja till bedömningDrygt 60 nya ärenden per år, jämn remiss-inströmning över åretCa 60-70 pågående ärenden (i bedömning, orientering eller DBT)För närvarande fem färdighetsträningsgrupper för ungdomar parallellt4-5 föräldragrupper/årHaft en multifamiljegrupp, planeras en nySyskongrupp tre omgångar (rekryteringsproblem)
![Page 30: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/30.jpg)
Erfarenheter fortsOftast smidigt samarbete med inremitterande, mycket jobb läggs på att hålla kontakt, underlättas nu av gemensam journalBehov av läkare på ”hemma-BUP” i många fallVid behov av kompletterande utredningar görs de också på ”hemma-BUP”Ofta samarbete med annan specialenhet – enhet för psykotiska – och affektiva tillstånd Bra samarbete med BUP Akuten och med avdelningar när så behövsSvårt med samarbete med vuxenpsykiatrin i flera fall (när ungdomen fyllt 18 och ska länkas över)Nackdel med storstad – inget kontaktnät över hela länet….(socialtjänst, skolor, vuxenpsykiatri)
![Page 31: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/31.jpg)
Och hur går det för patienterna?
![Page 32: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/32.jpg)
Sammanfattning utvärdering
Gruppen har påtagligt många problemområden vid start och flera av dessa förbättras under behandlingstiden (självskadebeteende, självmordsförsök, depressiva symtom, aggressivitet mm) – även sådana som inte specifikt ingår i DBT’s fokus (ex psykotiska symtom). Medellängd behandling 15,6 månader. Få avhopp (7 av 42).
Ej mycket utnyttjande av akutvård och mycket litet inläggning på avdelning.
Trots påtagliga och i flera fall signifikanta förbättringar på flera mätinstrument når gruppen inte normgruppen (ex SDQ, SCL-90, KASAM) dvs de har fortfarande en stor sårbarhet. De bedömer sig generellt som klart förbättrade ändå och i flera fall kan man delta i sitt liv (fungerande daglig sysselsättning , relationer mm) trots stor sårbarhet/känslighet. CGAS har ökat med 22 poäng.
Antalet kriterier för borderline personlighetsstörning har minskat från i snitt 5,4 till 1,7 dvs man skulle inte kvalificera sig för att få börja i DBT igen…
Sammantaget visar resultaten på signifikanta skillnader (en stor effektstorlek) i psykiskt mående efter avslutad behandling och man upplever att man fått god hjälp av DBT-behandlingen, men man kan inte utifrån denna utvärdering säkert veta om det är just DBT som gett förbättringen då jämförelsegrupp saknas.
![Page 33: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/33.jpg)
Är det smart med en specialenhet?
+• Patient och närstående känner sig
förstådda, ”normaliserar” ett komplicerat, ibland skamfyllt lidande – ”inget konstigt för oss..”
• Varje ärende är ”teamets ärende”. Man räknar med att varje ärende tar tid.
• Samlad kunskap, utbildning, hålla sig à jour med nya rön. Utvärdering.
• Kan arbeta med ”adherence” – metodtrogenhet i teamet.
• Bättre behandlingsresultat?
-• Lång resväg för många patienter
och familjer.• Lång resväg för behandlare när vi
ska delta i samverkan.• Behövs ständigt förnyas
information till mottagningar, feedback angående remisser.
• Pga olika benägenhet att remittera ej helt säkert ”vård på lika villkor”?
• Kan upplevas komplicerat att behöva återgå till mottagningen för t.ex. utredning.
![Page 34: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/34.jpg)
Blir man en ”smal” behandlare?
![Page 35: Specialiserad verksamhet för ungdomar med emotionell instabilitet?](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062502/56813ac8550346895da2e0fa/html5/thumbnails/35.jpg)