BosnaiHercegovinaFEDERACIJABOSNEI

HERCEGOVINEFederalnoministarstvo

financija/finansijaPOREZNAUPRAVA

Obrazac2001

Specifikacijauzisplatuplaa

zaposlenikauradnomodnosukodpravnihifizikihlica

*01021001087100*DLN:01021001087100

Dio1Podacioposlodavcu/isplatiocuiplaama1)NazivDrutvosaogranienomodgovornouzatrgovinuiusluge"UPEX"Cazin

2)JIB/JMB

4 2 6 3 0 1 3 2 7 0 0 0 2

3)AdresaGLOGOVAC194

4)OpinaCAZIN

5)Period(od/do)(Dan/mjesec/godina)

0 1 / 0 2 / 2 0 1 26)Vrstadjelatnosti(ifra,naziv)85.53,Djelatnostivozakihkola

7)Brojzaposlenih4 2 9 / 0 2 / 2 0 1 2

8)Plaeunovcu2.583,31

9)Plaeustvarimaiiliuslugama0,00

10)Ukupneplae2.583,31

11) Nerezident12) Izuzecipolanu6.taka10.Zakona

13)Vrstaisplate(Oznaitiodgovarajuepolje) a)doprinosaiporeza b)samodoprinosa c)samoporeza

Dio2Podaciodoprinosimaizosnovice(nateretosiguranika)a)R.b. b)Opis c)Stopa d)Iznos14 Doprinosizapenzijskoiinvalidskoosiguranje 17,00 439,1615 Doprinosizazdravstvenoosiguranje 12,50 322,9116 Doprinosizaosiguranjeodnezaposlenosti 1,50 38,7517 Ukupnidoprinosi(14+15+16) 800,82

Dio3Podaciodoprinosimanaosnovicu(nateretposlodavca/isplatioca)a)R.b. b)Opis c)Stopa d)Iznos18 Doprinosizapenzijskoiinvalidskoosiguranje 6,00 155,0019 Doprinosizazdravstvenoosiguranje 4,00 103,3320 Doprinosizaosiguranjeodnezaposlenosti 0,50 12,9221 Dodatnidoprinosizapenzijskoiinvalidskoosiguranje 0,00 0,0022 Dodatnidoprinosizazdravstvenoosiguranje 0,00 0,0023 Ukupnidoprinosi(18+19+20+21+22) 271,25

Dio4Podacioobavezamaa)R.b. b)Opis d)Iznos24 Doprinosizapenzijskoiinvalidskoosiguranje(14+18+21) 594,1625 Doprinosizazdravstvenoosiguranje(15+19+22) 426,2426 Doprinosizaosiguranjeodnezaposlenosti(16+20) 51,6727 Poreznadohodak 33,0028 Ukupneobaveze(24+25+26+27) 1.105,07

Dio5Izjavaposlodavca/isplatiocaUpoznatsamsasvimsankcijamapropisanimZakonomidrugimpropisima, izjavljujemdasupodacinavedeniuovojspecifikacijiukljuujuisveprilogetani,potpuniijasni.

Datumprijema:16.03.2012

Prijavuunio/laImeiprezime:HARISLJUBIJANKI

Datum:_____________________________________________

Potpisporeznogobveznika

Napomena:Polje9)uskladusal.11.i12.PravilnikaoprimjeniodredabaZakonaoporezunadohodak