Specimen collection & PreanalyticalSpecimen collection & Preanalyticalvariations in medical labratories

نمونه برداري و منابع خطا قبل از آناليز ن ال ا شگا ا آ در آزمايشگاه ھاي باليني

دكتر مھرداد ونكي : تھيه و تنظيم Dr mehrdad anakiDr.mehrdad vanaki trainer & consultant of medical labs

Patient safetyyand proper careand proper care

is the target !is the target !

ReferencesReferences1- Infobase NCCLS 2000 (H18-A2)/

proced res handeling & processing of Blood specimensprocedures handeling & processing of Blood specimens approved guideline-2th edition

2 Infobase NCCLS 2000 ( H4 A4) 2- Infobase NCCLS 2000 ( H4- A4) procedures & devices for collection of diagnostic blood specimens by skin puncture/APP.Gp y p

3- Infobase NCCLS 2000 (H21-A3)collection & transport & Processing of blood specimens for collection & transport & Processing of blood specimens for

coagulation testing /APP.G/Third .Edition

4 I f b NCCLS 2000 (H3 A4) 4- Infobase NCCLS 2000 (H3-A4)procedure for collection of diagnostic blood specimens by venipuncture/APP G/Third editionvenipuncture/APP.G/Third edition

5- clinical diagnosis (henry 2007)

ReferencesReferencesدکتر والتر ( نمونه ھاي آزمايشگاھي از بيمار تا آزمايشگاه -١

)گودرآزمايشگاھي-٢ ھاي فرآورده و تجھيزات جامع دوم(كتاب )جلد جلد دوم(كتاب جامع تجھيزات و فرآورده ھاي آزمايشگاھي -٢ (

گرد آوري دكتر سقال شگ آ ل آ ش غ ل دكتر /عوامل تغييرات پيش از آناليز در آزمايشگاه باليني -٣

يارائي نژاد۴- بخشی از اساليد ھای آموزشی مايع نخاع و مايعات سروزی

پوپک دکتر پوپکدکتر۵- بخشی از اساليد ھای آموزشی آقای پروند در حوزه فرآيند

پس از آناليز

Errors in laboratory medicineErrors in laboratory medicine

analyticsapprox 15 %(7-13%)approx 15 %(7 13%)

preanalyticsp yapprox 62 %(46 – 68%)pp ( )postanalytics

23 %(18 45%)approx 23 %(18 – 45%)

Implications of errors

and compromise

• may influence the quality of

• Errors made in the period prior compromise

the diagnosis and treatment

the final measured results ...

to the analysis of the sample ...

and treatment of the patient

results ...

N lt i b tt th b d ltNo result is better than bad result

Nursing Functions forNursing Functions for Specimen Collectionp

.١Explain procedure, gain client’s participation

٢Collect right amt of specimen at the right .٢Collect right amt. of specimen at the right timePl i i t t i .٣Place specimen in correct container

.۴Label container accurately .Label container accurately (addressograph), plastic bag

Nursing Functions forNursing Functions for specimen collectionp

.۵Complete lab. Req..۶Place the specimen in the appropriate

place for pick upplace for pick up..٧Document/record specimen sent and

thi l b t thanything unusual about the appearance of specimen

Th P A l ti lThe Pre-Analytical process

Patient Identification

Sampling Technique

Test Collection Procedures

Specimen Transportp p

Specimen Processing Specimen Processing

Patient identificationPatient identification

the patient, have them identifyingWhen ddf llid th i , address, namefull provide their

date of and/or numberentificationidi ti t h ld bH it l Nbi th inpatients should be . Hospital No birth

with the bandentification idwearing an b i f ti hi h thabove information, which the

phlebotomist should confirm before the venipuncture.

Factor affecting lab resultgSome patient variables that affect test

resultsresultsAge Genetic variationGender Nutrition statusDiet Diagnostic andDiet Diagnostic and therapeutic DrugsDrugs procedures(PR&endoscopy)Exercise ObesityExercise ObesityPosture BiorythmHaemolysis,lipemia Special habits& icterus

Test CollectionTiming of Collection Timing of CollectionTherapeutic Drug MonitoringPeak and trough collection times

Basal State Collections Fasting requirements—no food or liquid

except water(10-12h)except water(10 12h)2h postprandial, from the start of food .Specimens affected by time of day for Specimens affected by time of day, for

example, cortisol, iron and TSH.

Total Testing Process ImprovementTotal Testing Process Improvement

prevalence of errors was reduced byautomation improved laboratory technology assay standardization informaticsassay standardization informatics

but mostly in analytical partbut mostly in analytical part

FFuture Clinical Chemistry Laboratory

Conveyor Pre-anlytical Automation�Sarstedt PVS (2K tubes/hr 8 racks) (www sarstedt com) �Sarstedt PVS (2K tubes/hr –8 racks) (www.sarstedt.com)

�Racking unracked specimens (1200 ID)�ID Align Evaluate sample quality �ID, Align, Evaluate sample quality

�Decapping, Aliquoting, sorting�Recapping Archiving �Recapping, Archiving

TLATLAAccelerator TM Abbott Diagnostics (Inpeco)

Most common reasons ofMost common reasons ofpre-analytical errors

HaemolysisMisidentification

Sampling error (wrong tube inappropriate Sampling error (wrong tube, inappropriate amount of the sample)

ClottingSample and/or request missing Sample and/or request missing

Wrong patient preparation

Astion M: Clin.Lab.News 20110,Jan

Prevalence ofPrevalence ofpreanalytical problems

Absolute prevalence 0.20 – 0.75 %Inpatients 0 60 2 80 % Inpatients 0.60 – 2.80 %

Outpatients 0.04 – 0.30 %pHaemolysis 39.0 – 69.0 %

Cl tti 5 0 12 0 % Clotting 5.0 – 12.0 %Insufficient volume 9.0 – 21.0 %Inappropriate tube 5.0 – 13.0 %

Mi id ifi i 1 0 2 0 % Misidentification 1.0 - 2.0 %

H l iHaemolysis

upper „reference limit“ for free Hbpp „plasma 20 mg/l

0 / serum 50 mg/l

Visible haemolysis after centrifugationfree Hb > 300 mg/l = 18.8 mmol/l

(approximately 0 5% of Ery are lysed) (approximately 0.5% of Ery are lysed)

Haemolysis - reasonsHaemolysis - reasonsin vivo

Up to 2% samples are haemolysedAt minimum 50 possible reasonsinherited acquired haemolytic anaemiainherited-acquired haemolytic anaemiahaemoglobinopathiasHELLP syndromedrugs infectiondrugs, infectionartificial heart valvestransfusion of incompatible blood

Haemolysis - reasonsHaemolysis - reasonsin vitro

Wet skin at sampling siteThin needle (usually < 21 G)

Difficult venipucture Difficult venipuctureFragile veins

Vacuum in tube is too highWrong amount of blood for the amount of Wrong amount of blood for the amount of additive (anticoagulant)

transport & seperationtransport & seperation Haemolysis - reasonsHaemolysis reasons

Inappropriate shaking the sampleTemperature discomfortHigh centrifugation force High centrifugation force

Long centrifugationTo early centrifugation

Late serum/plasma separation Late serum/plasma separationWrong separation barrierg p

Re-centrifugation of gel-tubesP ti l t ti

Haemolysis according deptHaemolysis according dept

Haemolysis Haemolysisincreased concentration/activity:y

AST, ALT, CK, LDH, lipaseti i F M P K creatinine, urea, Fe, Mg, P, K

decreased concentration/activity:decreased concentration/activity:ALP, GGT

Alb, bilirubin, Cl, G, NaSpecial care: newborn bilirubin !! Special care: newborn bilirubin !!

HaemolysisyImmunoassay

False negative troponin TFalse increase of troponin I False increase of troponin I

False increase of PSA

Negative bias: testosterone cortisol FPIA Negative bias: testosterone, cortisol, FPIAImpossibility to measure:

insulin, glukagon, CT, PTH, ACTH, gastrin

In the case of haemolysisIn the case of haemolysis

a) Correction of result(s)

b) Release of results with flags andb) Release of results with flags andComments

c) Information of ward and new samplec) Information of ward and new-samplerequestq

فھرست مطالب مستند سازی در حوزه نمونه برداری آزمايشگاه: مقدمهاول آناليز:فصل از قبل ھاي متغير متغير ھاي قبل از آناليز:فصل اول نمونه گيري وريدي و مويرگي:فصل دومسوم سالمندان:فصل حوزه در آزمايشگاھی مالحظات مالحظات آزمايشگاھی در حوزه سالمندان:فصل سوم حمل و نگاه داري نمونه ھا/ سانتريفوژ/ جداسازي :فصل چھارمپنجم خون:فصل كشت برداري نمونه جم ون:ل پ ري و بر نمونه برداري ادرار: فصل ششمنمونه برداري مايع نخاع و مايع سينوويال:فصل ھفتم عم ع ع ينمونه برداري نمونه ھاي مرتبط با عفونت ھاي بيمارستاني :فصل ھشتم مديريت عدم انطباق در پذيرش و نمونه برداری :فصل نھم

مقدمه

نمونه حوزه در سازی مستند سازی در حوزه نمونهمستندآزمايشگاه ه برداری ي اری آز بر

عبر اساس دستورالعمل آزمايشگاه مرجع سالمت

كيفيت ين تض و كيف ل كنترل كيفي و تضمين كيفيتكنت در گذشته به معناي كنترل مراحل انجام كنترل كيفيتعريف

عنوان كيفي مفاھيم گسترش با امروزه و بود آزمون يا ن تست و ي ي يم رش روز ب ون بو و ز ي قبل از ( به معني كنترل تمام مراحل تضمين كيفيتگسترده ز ز/آنال ز/آنال آنال ا)از ز از ت ا ه ا يا به عبارتي از زمان)پس از آناليز/حين آناليز/آناليز

. مراجعه بيمار تا تحويل نھائي جواب راشامل مي گردد ھدف اصلي تضمين كيفيت

شگاه ا آز اصل شت از ن دن ا(آ جھت)زشك جھت )پزشك و بيمار(برآوردن نياز مشتري اصلي آزمايشگاهارزان تست ھاي / صحيح /دقيق/تامين جواب سريع

گ .آزمايشگاھي موجود مي باشدآ

شگا ا آز ت ف ك ن تض ه نا ل ا عناصر اصلي برنامه تضمين كيفيت آزمايشگاهعناit(ت١ t( تعھد-١)commitment:( تصميم و اعتقاد قلبي مدير ارشد آزمايشگاه به اجراي برنامه تضمين كيفيت و

آن بودن مفيد به اعتقاد به مفيد بودن آناعتقادتسھيالت و منابع آزمايشگاه -٢)facillities:(ھا استاندارد حداقل با مناسب حجم/فضاي و ورودي با منطبق مناسب تجھيزات ر ل ب ب جم /ي ي و بق ب ورو ب جھيز

پرسنل / كيت و مواد مصرفي يخچالي و غير يخچالي با كيفيت مناسب/ بيمارانبار ) / آموزش ديده و مجرب و مسئوليت پذير و انعطاف پذير(فني و دفتري

ب منا كات تدا مال/و منابع منابع مالي/ و تداركات مناسبنظارت ومراقبت كيفي مستمر-٣)(control & monitoring: با اھداف

سيستم كيفيت مبھبود ي ي ي بھبو ۴- مستند سازي مستمر)continious documentation:( پھمراه با ارزيابي و تحليل مستندات در راستاي اقدامات اصالحي و پيشگيرانه ي ي ي

یمعيار ھای اصلی رد نمونه در آزمايشگاه تعھدی برای دريافت نمونه معيوبپذيرش آزمايشگاه پ

و نمونه ھائی که با ارسالی از بخش به آزمايشگاه نداشته گردند می ارسال آزمايشگاه به زير تکرارشرايط جھت جھت تکرارشرايط زير به آزمايشگاه ارسال می گردند

. نمونه گيری و اصالح شرايط نمونه مرجوع می گردند از قبل ھای خطا وس مح کاھش با نھايتا کيف روند اين روند کيفی نھايتا با کاھش محسوس خطا ھای قبل از اين

که تحت کنترل آزمايشگاه نمی ) بخش پرستاری( آناليزل ق ش ال باشد به صالح بيمار و پزشک بوده و نتايج معتبر و قابل ش

.تفسير برای پزشکان محترم حاصل می نمايد ی م پ

معيار ھای اصلی رد نمونه در آزمايشگاه نمونه١ بودن داردلخته كامل خون به احتياج كه ي آزمايشھا مورد در در مورد آزمايشھا يي كه احتياج به خون كامل دارد لخته بودن نمونه-١

– G6P–الم محيطي –فيبرينوژن – (CBC-PTT-PT-ESRمثلReticو( Reticو (...

کمتر از حداقل مجاز تعريف شده ( حجم ناکافی نمونه -٢ ( ميلی متر ٢خصوصا جھت نمونه انعقادی اگر از سطح تعيين شده لوله

باالتر يا پائينتر باشد به دليل بروز نوسانات جدی در نتيجه تست انعقادی .مطلقا نمونه انعقادی پذيرش نمی گرددگ

براي (به دليل حمل نامناسب يا ظرف نامناسبآلودگی يا تبخير نمونه-٣ ي(ی)مثال نمونه كشت ادرار آلوده به مدفوع يا فاقد درب

۴-نمونه شديد شيمیھموليز لخته ھای نمونه در و ي يز یو ي ی و ر ۵- در حمل نمونه ھای بالد گاز) کيسه يخ ( عدم رعايت زنجيره سرد

باال( حجم دارای يا باشد سوزن سر پوشش فاقد سرنگ که ھای نمونه نمونه ھای که سرنگ فاقد پوشش سر سوزن باشد يا دارای حجم باال ()حباب در سرنگ باشد نيز به عنوان نمونه معيوب مرجوع می گردد

معيار ھای اصلی رد نمونه در آزمايشگاه ۶ونه ن ت ناد و جابجا آو ع ا(ج پال جا به )لخته ۶-لخته به جای پالسما (جمع آوری جابجا و نادرست نمونه(اوت مي شود( نمونه فاقد برچسب-٧( )ي(چناخوانا و مخدوش بودن مشخصات روي برچسب ھا -٨

ات٩ شخ ا ش ذ ا ش ق تطا د عدم تطابق شماره پذيرش روي برچسب و ساير مشخصات -٩نمونه نگاه داری شده (تاخيردرارسال نمونه به آزمايشگاه-١٠)

در بخش بيش از دو ساعت به عنوان نمونه کھنه خون يا ادرار نمونه با بايستی و باشد می آناليز ارزش فاقد وقطعا گرديده تلقی گرديده وقطعا فاقد ارزش آناليز می باشد و بايستی با نمونه تلقی

) تازه تکرار گرددا ن ن ك ل ليپميك بودن نمونه ھاي-١١PT- PTT

ABGدستورالعمل نمونه گيری ونکات مھم در حمل نمونه گازھای خونی

عدم نمونه گيري صحيح موجب تغيير فاحش در نتايج آزمايش گازھای خون مي شود : که شامل موارد ذيل می باشد

۴الندا حباب ھوا در سرنگ ھپارينه حاوی خون شريانی حدود ١٠٠به ازا ھر -١ .نيز به ھمان ميزان کاھش می يابد pco2افزايش می يابد و po2ميلی متر جيوه

از زمان نمونه گيری تا (زمان گردش کار مجاز جھت نمونه گاز خونی -٢ث لذا ثبت ساعت نمونه گيری روی حداکثر يک ساعت می باشد )زمان انجام

تاخير در ارسال نمونه به آزمايشگاه منجر / سرنگ توسط کادر پرستاری الزامی است دد گ نتا تف تغ ن خ ھا گاز نتا د ات تغ اعته ھ ازا ه به ازا ھر ساعت . به تغييرات جدی نتايج گاز ھای خونی و تغيير تفسير نتايج می گردد

در حرارت اطاق / ٠٫٠٨الی ٠٫٠۴درجه ٣٧تاخير در ارسال نمونه در حرارت حرارت٠٫٠٣الی٠٫٠٢ در حدود۴و لذاphافت٠٫٠١درجه باشد می ھمراه ٫ ٫الی٢ ٫درجه حدود ۴و در حرارت ٣ ھمراه می باشد لذا phافت ١

تاخير در . درجه الزامی می باشد ۴حمل نمونه گاز خونی با کيسه يخ و در شرايط منجر به افت محسوس phارسال نمونه گاز خون عالوه بر تغييرات ذکر شده در

po2 و افزايشPco2 نيز می گردد.

نگھداری و نوع نمونهنام آزمايشانتقال

U.Prot.EpU.Cop,U.Cerulo

U.Na, U.Kدامر کھ

ل يساار

U.Cl,U.MgU.Ca,U.PhosU.Micro Alb

١٠

لیدارميگھا ني

U.Prot,U.UreaU.Uric .Acid

U.CreaU A lدر

ر اليت

ی

خچر يی د

U.AmylaseBence Jince Pro

U.OsmolalityU M l bi

چالرار

U.MyoglobinUrine for BKU.Amino acid

U SugerU.SugerPKU,MPS,Cystine

U.Red.SubU HomocysteineU.HomocysteineMSUD(DNPH)

U.Phenol

نگھداری و انتقالنوع نمونهنام آزمايشOxalate,citrate

ه مد

ھدنگ

رار ادتر ليلیمي

ر دراه ارنددا

سالار

U.D.ALA

Metanephrine

Norometanephrine

ری آومع جر

ریھدانگ

يا ل Norometanephrine

VMA,5 HIAA

جدق طب

ده ش

چاليخ

ر ی د

U.Aldosterone

U.Cort,F.Cort

ل و 17 Ketosteroid

U.Porphyrine ده ميلی ليتر ادرار در ظرف تيره

Hemosydrine30نمونه از قبل بايست م ادرار ليتر روزميل يک از کمتر مدت در يخچال شرايط در ارسال Hemosydrine30ميلی ليتر ادرار می بايست قبل از نمونهميلی ليتر ادرار يک ١٠گيری به ازاء ھر

.اضافه شود % ١٠ميلی ليتر فرمالين

ارسال در شرايط يخچالی در مدت کمتر از يک روز

U.Cytology30 ميلی ليتر ادرار می بايست قبل از نمونهميلی ليتر ادرار يک ١٠گيری به ازاء ھر

.اضافه شود % ١٠ميلی ليتر فرمالين

ارسال در شرايط يخچالی در مدت کمتر از يک روز

Addis Countساعت ۵ارسال در شرايط يخچالی در مدت کمتر از ساعته ١٢ميلی ليتر ادرار راندوم يا ٣٠

نوع نام آزمايشاسيداسيد

Aldosteron,Aminoacids,Delta ALA, Ca,Cu,Cystine,HVA,5HIAA,Hydroxy prolin, 17ks, Mg, Hg,Oxalate, Porphyrine,VMA,Zinc,17OH prog,

Lithium Metanephrine Ph

Hcl10%10ml

نگل دوج Lithium,Metanephrine,Ph10ml

Aldostrone,BHCG,Citrate,Cortisol,HVA,5HIAA,Hydroxy Prolin, 17KS,Uric acid,

BuricAcid

ده رنھداگ VMA,Albumin,Bencc.j.p,Chloride,Creatinine,Creatin,Estriol,Glucose ,

Protein10grs

,Cortisol,Estrogen,HVA,17KS,VMA,17OH Prog, Lithium, MetanephrineAcetic

ر دراا

٢۴

g g pAcid10ml

Aminoacids Citrate Cystine Hydroxy prolin Uric acidToluene٢ عته

سا

Aminoacids, Citrate,Cystine,Hydroxy prolin,Uric acidToluene10ml

Amylase, ,Drugs, Electrolytes,FSH2-4 C Amylase, ,Drugs, Electrolytes,FSH2 4 C

Aldosteron, Cystine,Osmolality,Urobilinigen2-4 C

Ca Cu BHCG Cortisol Homogentistic acid Mg Hg Osmolality zinc2 4 C Ca,Cu,BHCG,Cortisol,Homogentistic acid , Mg, Hg, Osmolality, , zinc , Arsenic, Bence.j.p, Estriol, Trace elements

2-4 C

زمان مناسب برای نمونه گيری آزمايشات سطح داروھا

در پايش داروی درمانی غلظت ھای حداقل و حداکثر مفيد ترين باشند می ھا ی بغلظت

دقيقه قبل از دوز بعدی دارو اندازه گيری می ٣٠غلظت حداقل دارو الت ت ت ا ن خ ط ت ا ھن نشا شود و نشان دھنده پايين ترين سطح خونی است در بھترين حالت شغلظت حداقل بايد پيش از تجويز دوز بعدی دارو آزمايش شود تا

تضمين شود که غلظت در پايين ترين سطح است و بيمار می يتواند دوز بعدی را در شرايط ايمن دريافت نمايد ري ن ي ي ر ر ر ی ب وز و

غلظت حداکثر دارو پس از تجويز دارو انجام می شود و زمان ان ز ت ش دا ع ه ن ل تا دا ع ن ه بسته به نوع دارو و متابوليسم و نيمه عمر دارو و روش تجويز ته

متفاوت است) عضالنی يا وريدی (

داروھا سطح آزمايشات گيری نمونه برای مناسب روزمان ح ي ز يری و ی ب بر ن ز

دا گنا نه ن ا نا ان ز زمان مناسب برای نمونه گيرینام داروبالفاصله قبل از آخرين دوز در صورتيکه حداقل بيمار از يک ھفته قبل دارو مصرف کاربامازپين

.کرده باشد .ولی بيمار حداقل از دو ھفته قبل دارو مصرف کرده باشد . زمان خاصی الزم نيست اتوسوکسومايدروز قبل ١۵روز قبل و در اطفال از ٢۵ولی در بالغين بايد از . زمان خاصی الزم نيست فنوباربيتال

باشد شده مصرف .دارو مصرف شده باشددارو. روز قبل دارو مصرف شده باشد ٨تا ۵ولی بايد از . زمان خاصی الزم نيست فنی توئينبالفاصله قبل از آخرين دوز در صورتيکه دارو حداقل به مدت دو روز مصرف شده باشد پيريميدون

.بالفاصله قبل از آخرين دوز در صورتيکه دارو حداقل به مدت سه روز مصرف شده باشد والپرات سديم

. ۵تا ١بالفاصله قبل از آخرين دوز در صورتيکه در بالغين از دو روز قبل و در بچه ھا تئوفيلين

.روز قبل دارو مصرف شده باشد از١٢ليتيم صورتيکه در شبانه دوز از بعد باشد٧ساعت شده مصرف دارو قبل .روز يم ي ازي ور ر ب وز ه ب ب از رف ارو بل .روز

ساعت پس از اخرين دوز در صورتيکه دارو حداقل به مدت يک ماه مصرف ٢۴تا ٨ديگوکسين. شده باشد

راھنماي ناشتايي جھت انجام آزمايشدستورالعمل آزمايشگاه مرجع سالمت

جمعراھنماي در محترم مراجعين و بيماران به كمك براي زير برايھاي نمونه صحيح آوري آوري صحيح نمونه براي-ھاي زير براي كمك به بيماران و مراجعين محترم در جمعراھنماييناشتايي با زمان مشخص جھت . آزمايشھاي درخواست شده توسط پزشكان محترم ارائه گرديده است

الزامي است چرا كه خوردن غذا .......آزمايش قند خون ناشتا، تري گليسريد ،: ھا مانند-انجام آزمايششود-مي آزمايش مقادير در تغيير به منجر بخواھندتواند شما از آزمايشگاه در ما محترم پزشكان اگر اگر پزشكان محترم ما در آزمايشگاه از شما بخواھند .تواند منجر به تغيير در مقادير آزمايش شودمي

: ھا مراجعه نماييد خواھشمند است موارد ذيل رعايت گرددكه در وضعيت ناشتا براي انجام آزمايشنخورده و نياشاميد ) به جز آب ( ھشت ساعت قبل از مراجعه به آزمايشگاه ھيچ غذا يا آشاميدني -١

فعاليت( كه است شده توصيه شب در ناشتايي مدت نيز-اين طبيعي مقادير و رسيده حداقل به بدن ھاي ھاي بدن به حداقل رسيده و مقادير طبيعي نيز -اين مدت ناشتايي در شب توصيه شده است كه فعاليت() .اند -ھاي صبح تعيين شده-در نمونه

گليسريد براي شما درخواست شده -ھاي مربوط به چربي خون مثل تري--در صورتي كه آزمايش -٢حداقل ناشتاي زمان مدت است١٢باشد ساعت .ساعت است١٢باشد مدت زمان ناشتايي حداقل

مگر ( از نوشيدن آب ميوه، چاي و قھوه در طي مدت ناشتايي بپرھيزيد اما نوشيدن آب بالمانع است -٣. )كه محدوديت در مصرف آب توسط پزشك تذكر داده شده باشد -آنا٤ ن ش ن ت ا آ ا خان ال ت ا ا ناشتا اط اين .در طي مدت ناشتايي از استعمال دخانيات، جويدن آدامس و تمرين بدني و ورزش پرھيز نماييد-٤

.ھا شود-موارد ممكن است منجر به تحريك سيستم گوارش و تغيير در نتايج آزمايشگيري شما ميتوانيد رژيم غذايي عادي و فعاليت روزانه را شروع نماييد بعد از نمونه -٥.

الزاما يا ترجيحا بايستی بيمار ناشتا باشدآزمايشات کهترجيحا ناشتاناشتا الزاما

FBS / Urea / Cr/ Uric acid (8 hours) PHOS /Ca

Fat profile ( CHOl / TG / HDL / LDL C-peptide / Insulin /GTT / IGF 1 p (/VLDL/ lipid total ) 12 -14 hours

p p

Alk phos / Fe serumPSA

Lipase serumAmylase serum

C l it i / Gl /PTHA id Ph h t Calcitonin / Glucagon /PTHAcid Phosphatase

Folic acid serum / Vitamin A serumApo – A1 / Apo – B100

Aminoacids plasma Hemocystine plasma

Ascorbic acidAnderostendione / @1 -antitripsin Ascorbic acidAnderostendione / @1 antitripsin

که شات ا اآز خا ا غ ژ ن از ن ا آن ا ان انجام آنھا نيازمند رژيم غدائی خاص استآزمايشاتی کهF t t l ا/ زانه١۵تا١ژ ال(گ ن ط ت Fat stool /

semi quantitative

چربی متوسط و نرمال (گرم چربی روزانه١۵٠تا ١٠٠رژيم حاوی/ حداقل يک ھفته قبل از آزمايش و در حين جمع آوری نمونه )

يک از معدنی روغن و کرچک روغن و بيسموت مصرف ممنوعيت مصرف بيسموت و روغن کرچک و روغن معدنی از يک ممنوعيتھفته قبل

HDL / LDLل ١٢الی١٠حداقل / حداقل سه ھفته قبل از آزمايش رژيم غذائی ثابت و نرمال ر و ب ی رژيم يش ز ز بل یللساعت ناشتا

TG serum ممنوعيت مصرف الکل / حداقل سه ھفته قبل از آزمايش رژيم غذائی ثابت و نرمالگليسريد تری آزمايش از قبل روز سه در بيمار سنگين/توسط ورزش ٢۴ممنوعيت ٢۴ممنوعيت ورزش سنگين /توسط بيمار در سه روز قبل از آزمايش تری گليسريد

/ساعت قبل از آزمايش تری گليسريدFerritin serum ترجيحا بھتر است فريتين در حين درمان با آھن آناليز نشود و در ابتدا يا پايان درمان

درخواست شودCortisol serum منع مصرف اسپيرو نو الکتون قبل از آزمايش

Catecholamine plasma

منع مصرف داروھای شبه کاتکول آمين نظير متيل دوپا و پروپرانولول يک ھفته قبل از آزمايش

ن خ قند ش ا آز ا از اد آ غذا٢ش از ت ا ساعت پس از غذا٢روش آماده سازي براي آزمايش قند خون2HPP ( 2 Hours Post Parandial )

نان .شامل پنير، كره، ( يك وعده غذاي متعادل و معمول را آماده نماييد :خوردن غذا - ١ .....نماييد/) يادداشت را خوردن غذا شروع .زمان يي /) ن ر ي ور روع ن . زمشروط بر گردداز ھمان لحظه شروع غذا خوردن آغاز مي ساعت پس ازغذا ٢زمان - ٢

اگر شما خوردن غذا را :مثال . دقيقه به طول نيانجامد ١٠اينکه مدت زمان صبحانه بيش از اعت اعت٨د ش ا آز نه ن د كن آغاز ح د١ص ش فته گ ا ش از ح ص .صبح از شما گرفته شود١٠صبح آغاز مي كنيد، نمونه آزمايش ساعت٨در ساعت

دقيقه به طول انجامد ١٠مدت زماني كه غذا را ميل ميكنيد نبايد بيش از - ٣.۴- ،بعد از خوردن غذا به ھيچ وجه چيز ديگري اعم از آدامس، شيريني، آب ميوه ........ يو ب ي يري س ز م ري ي چيز وج يچ ب ن ور ز ب

)به استثنا مقدار كم آب ( نبايد خورده شود ۵ - ساعت از زمان شروع غذا از شما گرفته خواھد شد ٢نمونه خون راس.

ن۶ ن ا ل ق ق ق ت٢(گان ان)ا ض شگا ا آ ۶-در آزمايشگاه حضور به ھم رسانيد)ساعته٢(گيريپانزده دقيقه قبل از موعد نمونه.ساعت از ٢به محض ورود به آزمايشگاه مسئولين پذيرش را مطلع نماييد و اگر راس - ٧

.گيري انجام نشد دوباره به مسئول پذيرش اعالم فرماييد-شما خون ييون ر م يرش پ ول ب ر وب م ج يري

روش آماده سازي براي آزمايش تست تحمل گلوگزGTT (Glucose Tulerance Test)( )

دقيقه خورده شود ۵شربت مزه دار گلوکز در طول / صبح ٩الی ٧بھترين زمان گرم به ازا ١٫٧۵سال و بزرگساالن کوچک ١٢محاسبه پودر گلوکز جھت کودکان کمتر از ز ر ن و جھ ز و ر پو وچب ن بزر زو ب رم

)در صورت عدم ثبت ميزان گلوکز توسط پزشک( ھر کيلو وزن می باشد زمان بندی خونگيری از زمان پايان نوشيدن محلول گلوکز می باشد

–نيم ( زمان بندی ھا الزاما روی لوله ھا نوشته و ثبت شده باشد تا نمونه ھا ادغام نگردد)سه –دو –يک

در صورت استقراغ و عدم تحمل محلول توسط بيمار بايستی به پزشک اطالع داد و در صورت نياز تکرار شود يا دوساعته جايگزين تست شود

GCT(Glucose Challenge Test) تست تحمل گلوکز بارداریدو نمونه ناشتا و يک ساعت پس از –گرم گلوکز ۵٠با ) بارداری ٢۶و ٢۴ھفته (

مصرف محلول گلوکز) نمونه يک ساعته ( تست تحمل گلوکز بارداری را بدون نمونه ناشتا به شکل غربالگری

ش ط غ تست )١۴٠باالی (معموال اين تست که غير طبيعی شود.نيز می توان انجام دادتوصيه می ) ساعته ٣و ٢و ١سه نمونه ( گرم سه ساعته ١٠٠تکميلی تحمل گلوکز

گردد

جمع آوري قسمت مياني ادرار جھت آزمايش كشت ادرار

ھا - آوري نمونه در خانم- شيوه تميز نمودن و جمع نحوه شستشو و تميز كردن

ھاي خود را با آب و صابون كامال بشوييد-دست -١ .آوري نمونه را باز نماييد، دقت شود كه داخل ظرف و درپوش آن آلوده نشود- درپوش ظرف جمع -٢.باشيد جھت جلوگيري از جريان خون از يك تامپون مخصوص كه از قبل تھيه استفاده نماييد-مي) پريود ( چنانچه در زمان قاعدگي -٣.تناسلچين٤ ناحيه پوست واژنلب(ھاي كه)ھاي نحوي به بشوييد را آن اطراف نواح و ادرار خروج مجراي و كرده باز را را باز كرده و مجراي خروج ادرار و نواحي اطراف آن را بشوييد به نحوي كه ) ھاي واژن -لب(ھاي پوست ناحيه تناسلي-چين -٤

دستمال استفاده شده را در ظرف ) در صورت موجود بودن دستمال از آن استفاده نمائيد ( عمل شستشو از جلو به عقب صورت گيرد، . مخصوص زباله بياندازيد

آوري نمونه - نحوه جمعگگ چنان از يكديگر دور باشند -ھاي دستگاه تناسلي ھم-در خالل ادرار كردن لب(عمل ادرار نمودن را شروع نماييد -١.(

آوري نمونه را در برابر جريان ادرار قرار دھيد، صبر نماييد تا ادرار به خوبي جريان يابد و - قبل از اينكه ظرف جمع: نكته مھم -٢. بريزد) داخل توالت ( قسمت كمي از ادرار به خارج

جمع-٣ ظرف داخل را ادرار مقداري شود، متوقف ادرار جريان آنكه حداقل-بدون يا نصف ميزان به ظرف تا ريخته پر۴/١آوري آن ع ر ج ل ا رار را اري ا و و رار ن ا ون آ جري لب ا يزان ي ر ب آن پر /آوري ري ). آوري نمونه بريزيد - در واقع قسمت مياني ادرار را در ظرف جمع( شود

ھا و يا داخل ظرف به ھيچ وجه لمس - آوري نمونه را روي آن بسته و كامال محكم نماييد، دقت كنيد كه لبه- درپوش ظرف جمع -٤.نشودكه٥ د ا ن ه نهت ن ان ز خ تا ه ع ن ا ا ش ادگ خان نا دنا ش شته ن طه ف ظ دا برداري روي ظرف مربوطه نوشته شود-نام و نام خانوادگي و شماره بيمار، نوع بيمه، تاريخ و زمان نمونهتوجه نماييد كه -٥.

آوري نمونه كه توسط آزمايشگاه تعيين شده قرار دھيد- ظرف نمونه را در جاي مخصوص جمع -٦.آوري نمونه بشوييد - ھاي خود را بالفاصله پس از جمع- دست -٧ .-مھم جمع:نكته از پس سريعا را ظرف شده تھيه آزمايشگاه از خارج در نمونه ھمان-چنانچه و داده قرار يخچال در نمونه آوري ھم ع: ز ج ري پس ر ر ھي ي ز ز رج ر و چ ن چ ر و ر ل چ ر ي و وري

.روز به آزمايشگاه تحويل دھيد

ساعته ٢۴جمع آوري ادرار

دريافت ظرف حاوی نگھدارنده و ھشدار به بيمار نسبت به نوعن ا نگا ماده نگاه دارندها

در ادرار نمونه آخرين آوری جمع و شروع در نمونه اولين ر تخليه ر ر و رين وری ع روع و ج ر و ين و ي ساعت با ٢۴ظرف و جمع آوری کليه دفعات نمونه ادرار در طول

باال دقت باالدقت نگاھداری در فضای سرد يا يخچال يا ) ٩الی ٧ترجيحا ( شروع نمونه برداری در ساعات صبح

با افراد به تحويل جھت باشد نداشته تعطيالت با تداخل که ی روز ی که تداخل با تعطيالت نداشته باشد جھت تحويل به افراد با روزصالحيت و انجام سريع تست روی نمونه تازه تھيه شده ا ن ن ا ا ش ا ق ا اطال ث ثبت اطالعات قد و وزن و زمان شروع و پايان نمونه برداری

توسط مسئول پذيرش با ھماھنگی خود بيمار

آوري نمونه مدفوع جھت آزمايش خون مخفي-جمعلطفا دستورالعمل ھاي زير را به دقت مطالعه، عمل و پيگيري نماييد .-آوري و نوع نمونه روي ظرف-توجه نماييد كه نام و نام خانوادگي، سن بيمار، تاريخ و زمان جمع:نكته مھم عم خ ي م يم ع ي

. آوري نمونه حتما قيد گردد- جمع راھنمايي ھاي غذاييآوري نمونه مدفوع از خوردن موارد زير خودداري نماييد-سه روز قبل و در زمان جمع : - گوسفند ( جگر، گوشت گاو، خوك، بره( - خربزه، ھندوانه، گرمك، طالبي، شلغم، گل كلم، تربچه ترب و كلم بروكلي، خيار، ترب كوھي : انواع ميوه ھايي نظير

) ليمو ترش ( ميوه ھا و عصاره ھاي ترش مزه ، ھويج، )ريشه خردل ( توانيد به طور معادل از مواد غذايي زير ميل نماييد- شما مي: - بوقلمون يا ماھي )جوجه ( مقادير كمي از مرغ خوب پخته شده ، - خام يا پخته، به استثنا مواردي كه قبال ذكر گرديد ( مقادير دلخواه را از سبزيجات ( - ميوه ھايي نظير آلو خشك، آلو، گوجه سبز، كشمش پلويي، انگور سيب يا موز - يا ذرت بو داده ) پسته شامي ( و سبوس زياد نظير غالت و حبوبات، بادام زميني ) فيبر ( محصوالت حاوي الياف راھنمايي ھاي دارويي - در مورد قطع نمودن داروھاي تجويز شده قبال با پزشك معالج خود مشورت نماييد: نكته مھم. - آوري نمونه مدفوع از مصرف داروھاي ضد التھاب غير استروئيدي مانند -به مدت ھفت روز قبل و در خالل جمع

. ميلي گرم آسپرين در روز خودداري نماييد ٣٢۵ايبوپروفن، ناپروكسن، يا مقادير بيش از - به مقدار نياز مي توان استامينوفن استفاده نمود

نمونه گيری فلزات سنگين ک ن ..سرب و ارسنيک وا

سنگين فلزات يا کمياب عناصر گيری اندازه و(در سرب سرب و( در اندازه گيری عناصر کمياب يا فلزات سنگيننکته مھم جمع آوری نمونه در لوله ويژه عاری از ) ارسنيک

ض ا ال ا ش ا ل ل ا اش فلز می باشد که عمدتا لوله ھای درپوش ابی رويال حاوی ضد فلانعقاد يا فاقد ضد انعقاد می باشد در اين لوله ھا جدار لوله و

لوله ( درپوش ھای پالستيکی تصفيه شده و فاقد فلز می باشند مثبت نتايج و بوده فلز به آغشته معموال وکيوتينر معمول ب ھای يج ز بو و وال ب ر ي يو ول و ی

) کاذب حاصل می نمايندگ نه ن از ل ق ل کا ط ه ت ق ق ل کا ک ز ت تميز کردن کامل و دقيق پوست به طور کامل قبل از نمونه گيری

فلزات سنگين ضروری است تا از الوده شدن نمونه به فلزات سنگين موجود در سطح پوست جلوگيری به عمل ايد

PPDتست پوستی توبرکولين 5ميلی ليتر با قدرت ٠٫١تزريق دقيق-TU ) دارای تاريخ مصرف و نگاه

)داری شده در يخچال )چ ٢۶سی سی با گيژ ١استفاده از سرنگ انسولين يا سرنگزاويه با اينترادرمال اندازه١٠تزريق به ٠درجه س١ عدس(س )يک يک عدس(سی سی ٠٫١درجه به اندازه١٠تزريق اينترادرمال با زاويه (

تزريق در محل / و توليد يک برآمدگی کوچک زير جلدی بدون خونريزی رگ و مو بدون پوست الزاما و دست قدام سطح قدامی دست و الزاما پوست بدون مو و رگسطح

ساعت منع تماس پوست با آب يا پماد جلدی ٧٢ف ققط بررسی قطرسفتیInduration)نه قرمزیredness (با نوک

خودکار و خط کش ميليمتری ميليمتر تست منفی ۵سفتی يا ايندوريشن کمتر ازايندوريشن يا مرز١٠الی۵سفتی حد يا مشکوک تست ميليمتر ن وري ي رز یی ي و ي ر ي ي ميليمتر تست مثبت ١٠سفتی يا ايندوريشن بيشتر از

فصل اولف

آناليز از قبل متغيرھاي قبل از آناليزمتغيرھايPre analysisPre analysis

i blvariables

Ten Common Errors in Specimen CollectionTen Common Errors in Specimen Collectionhenry 2007

1. Misidentification of patient 2. Mislabeling of specimen g p

3. Short draws/wrong anticoagulant to blood ratio 4. Mixing problems/clots

5. Wrong tubes/wrong anticoagulant 6. Hemolysis/lipemia 7. Hemoconcentration

8. Exposure to light/extreme temperatures 9 I l ti d i /d l d d li t 9. Improperly timed specimens/delayed delivery to laboratory

10 Processing errors: incomplete centrifugation 10. Processing errors: incomplete centrifugation, incorrect log-in, improper storage

خطا ھاي شايع در نمونه برداري تعيين ھويت نادرست بيمار -١اشتباه-٢ ليبلينگ يا جابجائي جابجائي يا ليبلينگ اشتباه-٢نسبت نامناسب خون و ضد انعقاد -٣۴-لخته توليد و خون نمونه نامناسب اختالط از ناشي خطاي ۴-خطاي ناشي از اختالط نامناسب نمونه خون و توليد لخته۵- اشتباه( لوله يا ضد انعقاد نامناسب(۶-بردار نمونه توسط نمونه عدم/ھموليز دليل به نمونه بودن ليپميك ۶-ليپميك بودن نمونه به دليل عدم /ھموليز نمونه توسط نمونه بردار

ناشتا بودندر اثربستن گارو طوالني مدت يا ماساژ موضعي(تغليظ نمونه-٧ و ي(ي و ژ ي ي و رو ن رب ر

)طوالني مدتتماس نمونه با نور و حرارت باال -٨ارسال تاخيري نمونه ھا / زمان نامناسب در نمونه ھاي زمان دار -٩

از نمونه بردارياز١ ا آ ا نا/خطا نا ژ ف نا/انت نا ذخ ذخيره نامناسب/سانتريفوژ نامناسب/خطا ھاي آماده سازي -١٠

Blood with anticoagulant:Clotting is prevented and Clotting is prevented and

irreversible

Mix: completely invert 8-10x

Whole blood

Centrifuge plasma Centrifuge plasma

57

Plasma contains fibrinogen

specimen collection errors cost / henry 2007

specimen collection errors cost the average 400-bed hospital about $200 000/year in re-400-bed hospital about $200 000/year in re-collection costs.

Proper collection technique is also Proper collection technique is also essential to minimize injury to the phlebotomist and patient. A single post-phlebotomist and patient. A single postneedlestick treatment can cost $500-3000 and poor technique can result in patient p q pinjury such as nerve and arterial damage, subcutaneous hemorrhage, infection, and

d theven death.CDC estimates 385 000 needlestick

2004CDC ). 2004CDC, injuries per year (

يھزينه ھاي ا قتصادي ناشي از خطا ھاي نمونه برداري ي ي ي ي

يھزينه ساليانه ناشي از نمونه گيري مجدد نابجا در يك بيمارستان.دالر بوده است ٢٠٠٠٠٠تخت خوابي امريكا بالغ بر۴٠٠

حوادث ناشي ( ھزينه درمان يك بيماريا پرسنل ناشي ازنيدل استيك ي(ي۵٠٠-٣٠٠٠در اين مرکز)ازورود سر سوزن آ لوده به بدن فرد

. دالرمی باشد مركز كنترل بيماري ھاي آمريكا)(CDC٢٠٠۴در سال

حادثه يا جراحت ناشي از نيدل استيك در كادر درماني ٣٨۵٠٠٠حدودت ا ن آ ا ان . و بيماران را برآورد نموده استا

به دليل نقص و فقر تكنيكي نمونه بردار ساالنه آسيب ھاي جسمي وآ ان ت له از دد گ ل ا ان ا د ان ا ف اد اقتصادي فراواني در بيماران حاصل مي گردد ازجمله مي توان آسيب اقت

آمبولي يا ترومبوز و نھايتا / ھماتوم /در سيستم عصبي و شرياني برد نام را . مرگ را نام بردمرگ

Reasons for Specimen Rejection معيار ھای رد نمونه خون

ھموليز يا ليپميك بودن نمونهHemolysis/lipemia

قاد ان ضد ا نه ن د لخته د وجود لخته در نمونه حاوي ضد انعقاد Clots present in an anticoagulated specimen

نمونه غير ناشتا در مواقع ضرورتN f ti i h t t i f tiNonfasting specimen when test requires fasting

حجم ناكافي نمونهShort draws, wrong volume

)خصوصا جھت گاز ھاي خوني(شرايط نادرست حمل نمونه Improper transport conditions (ice for blood gases)

وتناقض در اطالعات درخواست آزمايش و ليبل نمونه يب و يش ز و ر ر ض Discrepancies between requisition and specimen label

نمونه فاقد ليبل يا ليبل نادرست يا ناقصUnlabeled or mislabeled specimen p

ظرف نمونه نشت داده شده يا آلودهContaminated specimen/leaking container

جمع آوري نمونه در لوله يا ظرف نامناسبImproper blood collection tube

طبقه بندی معيار ھای رد نمونه خون

تعريف معيار ھای رد نمونه در نمونه برداری از الزامات و مستندات مھم بخش نمونه برداری می: باشد

قط غ ن ن ا ا ن ن قط ا معيار ھای رد نمونه غير قطعی ا) قابل اغماض در شرايط خاص (

معيار ھای قطعی رد نمونه)جھت رد نمونه غير قابل اغماض(

جمع آوری حداقل حجم جمضد انعقاد لخته ريز يا درشت در نمونه حاوی ل وری ع ج) سی خون نوزاد سی ٠٫۵جمع آوری ( CBC جھت

وی و ر ر ي ريز

نظير نمونه مايع ( عدم امکان نمونه گيری مجدد ارسالی آزمايشاتنخاع کليه انجام جھت لوله يک در

حجم ناکافی سرم يا ادرار يا ساير نمونه ھا در يک لوله جھت انجام کليه آزمايشات نخاع ارسالی

شيمی و ھماتولوژی و ميکرب

اطالعات غير حساس( اطالعات ناقص ليبل نمونه برداری نمونه زمان ثبت يا بيمار سن يا شناسه کد )نظير

نمونه فاقد ليبل )نظير کد شناسه يا سن بيمار يا ثبت زمان نمونه برداری

ھموليز شديد نمونه شيمی ون رعايت زنجيره سردنمونه ھای حساس حمل شده بدو ب س رو جير ز ي ر ن

PTH / C3 / C4 / gasterin نظير

آوری نمونه پالسما به جای سرم يا بالعکس جمع

-----------آزمايشگاه محترم به شرح ذيل، جھت انجام كنترل و به دليل توضيحات ------------بدينوسيله نمونه ھاي تحويل شده در تاريخ

باشند نم مناسب نظر مورد استآزمايشات گشته اعالم خدمتتان مقتض اقدام ھرگونه و اطالع جھت مراتب

علت عدم پذيرش نمونهشناسه نمونه نام و نام خانوادگيرديف

.مراتب جھت اطالع و ھرگونه اقدام مقتضي خدمتتان اعالم گشته است.آزمايشات مورد نظر مناسب نمي باشند

Error PreventionError PreventionPhlebotomy Educationy

Phlebotomists should have completed a standard academic course in phlebotomy and undergo thoro gh on the job training nder the s per isionthorough on-the-job training under the supervision of a senior phlebotomist

Continuing Education Continuing EducationPhlebotomists should participate in regular

educational competency assessments (written andeducational competency assessments (written and observational)

Professional LicensurePhlebotomy Staffing

Adequate staffing to maintain collection standardsTechnology

Use of barcode scanners for patient identification

ز آنال از ل ق ا متغيرھاي قبل از آناليزتغPre analysis variables y

قبل از آناليز) فيزيولوژيک(فاكتور ھاي غير قابل تغيير -١ا/نژا/ن/( )ا )بارداري/ نژاد /جنس/سن(يزفاکتور ھای قابل تغيير قبل از آناليز-٢ ز بل يير بل ی ور ) الكل / رژيم غذائي / فعاليت بدني /تغييرات شبانه روزي

ن كافئ ت/گا ن/ا د ا ت ض وضعيت بيمار در حين/استرس/و سيگار و كافئيناقدامات تشخيصی درمانی /دارو/ ارتفاع / گارو/خونگيري

ظ )ليپميک-ايکتريک-عوامل سرمي نظير ھموليز/

ز آنال از ل ق تغ ل قا غ ا فاكتور ھاي غير قابل تغيير قبل از آناليزفاكت

سنAGE :آ گ نوزادي( ميانگين غلظت بسياري از از آناليت ھا تحت اثر سن

تغيير ثابت خواھد داشت به عنوان ) كھولت/ ميانسالي / جواني /و توتال كلسترول و سديمان ثابت روند يك در سن افزايش با مثال با افزايش سن در يك روند ثابت سديمان و كلسترول توتال و مثال

اسيد اوريك افزايش مي يابد و آلكالن فسفاتازطي يك منحني پسينوسي در دوران بلوغ استخواني به پيك مي رسد و سپس روند ي پ ي غ ي

. كاھشي خواھد داشت قند خون پائين نوزادان به دليل سطح پائين گليكوژن در نوزادان

.مي باشداشد

نھائ نتايج گزارشات در رفرانس و مرجع مقادير مرجع و رفرانس در گزارشات نتايج نھائیمقادير سالمندان

با تعريف دقيق مقادير مرجع در گروه ھای سنی مختلف سالمندانط ت ا ن ال شات ا آز نتا ت نا تف از گ ل ھدف جلوگيری از تفسير نادرست نتايج آزمايشات سالمندان توسط ف

پزشکان ثبتمقدار مرجع قندخون سالمندانبه عنوان مثال در ارتباط با

يک ١سال ۶٠اين نکته که به ازا ھر يک سال در سنين باالیميليگرم در دسی ليتر به سقف مقدار مرجع قند خون افزوده میگ

٢۴٠سال تا ۴٠در سنين باالی مقدار مرجع کلسترولگردد يا سال ٢٠ميليگرم در دسی ليتر می باشد در حالی که در سنين زير گ

ميليگرم نرمال و مطلوب تلقی می گردد ١٧٠تا

T t l h l t l i di t f i k f CHDTotal cholesterol as an indicator of risk of CHD(mg/dl / si units : mmol/L)

Agelow riskModerate i k

High riskrisk

2-19<170 [4.4]171-185>185 [4.8]

20-29<200 [5.5]201-220>220 [5.7 ]

30-39<220 [5.7]221-240>240 [6.2]

>40<240 [6.2]241-260>260 [6.8]

مقادير نرمال قند خوندر گروه ھای سنی

ميلی گرم در دسی ليتر ۶٠-١١٠: بالغينل گ ل ميلی گرم در دسی ليتر ٣٠-۶٠: نوزادان

نارس ليتر٢٠-۶٠:نوزاد دسی در گرم ميلی رس ر :وز ي ی ر رم ی يگرم در دسی ليترميلی ٨٠- ١۴٠:) سال ۶٠باالی ( سالمندان

اال ال ک ھ ازا گ١ال۶ه ل طک قدا ه ه به به مقدار طبيعی يک ميلی گرم١سال ۶٠به ازا ھر يک سال باالیافزوده می شودگق در گروه ھای سنیمقدار نرمال قند دو ساعته:

١۵٠سال کمتر از ۵٠-۶٠/ ١۴٠سال کمتر از۵٠تا ميلی گرم در دسی ليتر ١۶٠سال کمتر از ۶٠باالی

آناليز از قبل تغيير قابل غير ھاي فاكتور ھاي غير قابل تغيير قبل از آناليزفاكتورجنس

تفاوت غلظت در: testMale femaleالگوھای ھورمونی /

بيوشيمی/ھماتولوزی Hb13-1812-16

Hct40-54%39-47% Hct40 54%39 47%

Uric3 5 7 52 5 6 Uric acid

3.5-7.52.5-6

آناليز از قبل تغيير قابل غير ھاي فاكتور ھاي غير قابل تغيير قبل از آناليزفاكتوربارداری/ نژاد

شمارش سفيد سياه پوستان آمريکائی نسبت به سفيد پوستان پائيناست .تر استتر

B 12 ١٫٣۵(سرم سياه پوستان باالتر از سفيد پوستان است ).برابر)برابر

باالتر از حد نرمال ) موارد% ۵٠(فعاليت آميالز در سرخپوستانا ش ف .تعريف شده استت

٣٩٠٠سی سی به ٢۶٠٠افزايش ميانگين حجم پالسما از :بارداری به عنوان) ١٠خصوصا از ھفته(سی سی در خانم ھای بار دار

مثال کاھش تدريجی ھموگلوبين از ھفته ده بار درای به بعد از متغير ھای فيزيولوژيک قبل از آناليز می باشد که در تفسير نھائی

.بايستی در نظر گرفته شود

فاکتور ھای قابل تغيير قبل از آناليزcircadian cycle/تغييرات ريتم شبانه روزی بدن

الی ٩(در پيک ماکزيمم و در ھنگام شب) ٨الی ۶( در ھنگام صبح کورتيزول خونبه ھمين دليل انجام تست تحمل گلوکز در .( در مينيمم مقدار خود می باشد) صبح ٣

ف درصد نوسان شبانه روزی٢٠٠تا١۵٠.)/ھنگام عصر فاق ارزش تفسيری استگ عصر ۴نتيجه / در افراد شب کار مقادير نوسان کورتيزول جابجا می باشد

بايست نرمال طور به کورتيزول۶٠تا٣٠کورتيزول سطح از کمتر صبح٨درصد صبح ٨درصد کمتر از سطح کورتيزول۶٠تا٣٠کورتيزول به طور نرمال بايستی .باشد

ACTH۶نوسان % ٢٠٠تا ١٨٠(صبح ماکزيمم و نيمه شب مينيمم١٠الی می ي ي ب ي و م زي ن(بح و)شبانه روزی

ظھر مينيمم مقدار می باشد ١٢تا ١٠صبح ماکزيمم مقدار و ٧الی ۵ پروالکتين .الکت( ش ا آز ا ان تا گا ا خ از ا ش ا ان ز له فا فاصله زمانی بيدار شدن بيمار از خواب صبحگاھی تا انجام آزمايش پروالکتين (

/ نوسان % ١٠٠)/ساعت باشد ٢تا ١بھتر است پروالکتين نوسانات از چند :نکاتی نکاتی چند از نوسانات پروالکتين: باالترين سطح پروالکتين در / برابر افزايش می يابد ٣تا ٢سطح پروالکتين در طول خواب به ميزان

محرک ھای / ھفته پس از زايمان به حد نرمال می رسد ۴تا ٣سه ماھه سوم بارداری است و شامل پروالکتين دھ:افزايش پستانشير استبارداریتحريک ورزش و سطحاسترس سطح . استرس و ورزش است–بارداری–تحريک پستان–شير دھی:افزايش پروالکتين شامل

برابر بالغين ٣ساله ١۵تا ١٣برابر بالغين و در دختران ٢ساله ١۵الی ١٣پروالکتين در پسران .سطوح بسيار باال پروالکتين نشانه ادنوم ھيپوفيز است /.است

فاکتور ھای قابل تغيير قبل از آناليزcircadian cycle/تغييرات ريتم شبانه روزی بدن

نوسان% ۵٠/شب الی نيمه شب مينيمم ٨صبح ماکزيمم و ۴ تستوسترون۶٠/صبح زود ماکزيمم مقدار وعصر ھا و نيمه شب مينيمم مقدارآھن سرم % رم رن م ي ي ب ي و ر و ر م زي زو بح

صبح می باشد که سطح ١٠الی ٩بھترين زمان نمونه برداری آھن سرم / نوسان نوسانات روزانه آھن حذف می ۴۵در سطح آھن کمتر از . / آھن نرمال می باشد

.گرددگردد قاعدگی منجر به کاھش کاذب آھن می شود : نکاتی از نوسانات فيزيولوژيک آھن /

تزريق خون / نمونه ليپميک کاھش کاذب آھن /ھموليز نمونه افزايش کاذب آھن ن ب يش ز و يز نو ب ش ي يپ ونو زريققرص ضد بار داری و استروژن و اتانول و قرص فرو / اخير افزايش کاذب آھن

/ سولفات و فی فول و متيل دوپا افزايش آھن گل اشTGت خ ا ق اکز ظ ال اقل تری گليسريدTG در صبح حداقل و حوالی ظھر در ماکزيمم مقدار خود می باشد

ر ي ت١۶ال١۴پتا ا مقدار مينيم شب نيمه و ماکزيم %١/عصر ١٠/عصر ماکزيمم و نيمه شب مينيمم مقدار است١۶الی١۴پتاسيم سرم%نوسان

نوسان به فصلی کردT3تغييرات اشاره تابستان و زمستان %٢٠زمستان(در ن و ی ب ر T3يير ر ن ب ن و ن(ر ز % ز )بيشتر

فاکتور ھای قابل تغيير قبل از آناليزcircadian cycle/تغييرات ريتم شبانه روزی بدن

Tests Affected by Diurnal Variation, Posture and Stress

C ti l P k 4 6 l t 8 t 12 50% l tCortisol Peaks 4–6 a.m.; lowest 8 p.m. to 12 a.m.; 50% lower at 8 p.m. than at 8 a.m.; increased with stress

Adrenocorticotropic hormone (ACTH)

Lower at night; increased with stress(ACTH)Plasma renin activity Lower at night; higher standing than

supineAldosterone Lower at night

Insulin Lower at night

Growth Hormone Higher in afternoon and evening

Acid Phosphatase Higher in afternoon and eveningAcid Phosphatase Higher in afternoon and evening

Thyroxine (T4) Increases with exercise

Prolactin Higher with stress; higher levels at 4 and 8 a.m. and 8 and 10 p.m.

Iron Peaks early to late morning; decreases up to 30% during the dayduring the day

Calcium 4% decrease supine

فعاليت بدنی/ فاکتور ھای قابل تغيير قبل از آناليز Exercise

بدني شديد افزايش غلظت آ ناليت در اثر فعاليت

/ دھيدراسيون ناشی از تعريق/شيفت مايع از عروق به فضای بين سلولی :دليل افزايش غلظت

تغيير سيکل ھورمونی

Cpk ( >4x )

Pyruate kinase ( > 2x)

S / ( )AST / Bili ( 1-2x)

Gl / / id(>1 5 )Glucose / urea / u.acid(>1.5x)

Leukocyte (PMN)/Hb/Hct Leukocyte (PMN)/Hb/Hct

رژيم غذائی و روزه داری/فاکتور ھای قابل تغيير قبل از آناليز Diet&prolonged fasting Diet&prolonged fasting

جھت تست ھای ساعت ناشتا ١٢دو دليل عمده ا لزام بهفف آ :شامل) آلکالن فسفاتاز/فسفر/ عمل روتين ۶(خاص

سيستم-١ مسير از متابوليک محصوالت مداوم گوارشی م جذب ي ير ز ي بو و وم ی ر و ب جگوارشی

به٢ منجر که غذا صرف متعاقب ھا شيلوميکرون جذب جذب شيلوميکرون ھا متعاقب صرف غذا که منجر به-٢.کدورت سرم وپالسما می گردد

الن ط ناشتا ا نگ گ گرسنگی يا ناشتا طوالنی مدت:کلسترول و /پروتئين توتال و آلبومين سرم(کاھش کاذب ب رم(ش ين بو و ل و ين و/پرو رول

) T3 & T4/ اوره /تری کليسريد سرم نين کرات و اوريک اسيد کاذب افزايش افزايش کاذب اسيد اوريک و کراتی نين

کافئين /دخانيات / الکل فاکتور ھای قابل تغيير قبل از آناليز

اثر افزايشی الکل

اثر کاھشی الکل

اثر افزايشی سيگار

اثر کاھشی سيگار

اثر افزايشی تئين و کافئين

سيگارسيگارالکلالکل

کافئين و تئين

گلوکزLipoproteinکورتيزولگلوکزاثر حاد الکتات ر ساعت ۴تا

ز وساعت ۴اثر حاد تا

يزول ورساعت ۵اثر حاد تا

Lipoproteinز و

اثر حاد اسيد اوريکساعت۴تا

پروالکتينتا ا ا۴اث

الدوسترونتا حاد ساعت۵اثر

ACE کاتکول آمينساعت۵اثر حاد تاساعت۴اثر حاد تا

%٢٠/تری گليسريدساعت ۴ثر حاد تا ا

کورتيزولساعت۴اثر حاد تا

اپی نفرينساعت ۵اثر حاد تا

Prolactinرنينر

%)٢٠٠(آلدوسترون

تا حاد ساعت۴اثر

وازوپرسينساعت ۴اثر حاد تا

گليسرولساعت ۵اثر حاد تا

HDLاسيد ھای چرب

ساعت۴اثر حاد تا

MCV /Reninاثر مزمن

بيکربناتساعت ۴اثر حاد تا

Wbc/Hb/Hct اثر مزمن سيگار

selenium

/ S/ل ا گل ا اگا ک ل ف ALT/AST/گاما گلوتاميل ترانسفرازاثر مزمن

فوليک اسيداثر مزمن

CEA/cu/pd/cadmium

اثر مزمن سيگار

b.carotenoid

فاکتور ھای قابل تغيير قبل از آناليزا بي postureوضعيت بيمارpostureوضعيت

خوابيده به نشسته وضعيت از بيمار وضعيت دليلتغيير به به دليل تغيير وضعيت بيمار از وضعيت نشسته به خوابيدهشيفت مايع از فضای عروقی به فضای بين سلولی منجر به تغليظ

و آناليتخون کاذب گرددافزايش می زير :ھای يون و ب آ زايش را ی ی زير :ھسلول ھای خونی سفيد وقرمز-١روبين٢ بيل و کبدی ھای آنزيم آنزيم ھای کبدی و بيلی روبين-٢کلسترول و تری گليسريد -٣

تال۴ ت ن تئ ن آل ۴-آلبومين و پروتئين توتال۵- کلسيم

گ نمونه ھای که نياز به خونگيری مجدد و تکرار از بيمار دارند بھتراست جھت رسيدن به نتايج ھماھنگ تر وضعيت بيمار در حين

د ا نن تغ ل ا نگ .خونگيری اول تغيير ننمايدخ

آناليز از قبل تغيي قابل ھا تفاع/فاکتو ا ارتفاع/فاکتور ھای قابل تغيير قبل از آناليزaltitude

متر ١۵٠٠باالی % ١٠ا فزايش ھموگلوبين و ھماتوکريت -١

فزايش-٢ متر٣۵٠٠باالیCRP۶۵%ا ا فزايش-٢CRP۶۵%متر٣۵٠٠باالی

۴٠افزايش بتا دو ميکرو گلوبين -٣ %

۴- ترانسفرين سرم / کراتينين ادرار / کاھش رنين

فاکتور ھای قابل تغيير قبل از آناليزدرمانی و تشخيصی یاقدامات ر ی و ي

پونکسيون /انفوزيون و ترانسفوزيون/عمل جراحی پیاندوسکوپی /بيوپسی ولمس و ماساژ / و تزريق

و/دياليز/ ورزش تست مثل مانی در فيزيکی استرس استرس فيزيکی در مانی مثل تست ورزش و /دياليز/مواد حاجب راديو / اشعه يونيزان / فيزيوتراپیگرافيکگرافيک

البومين و : افزايش موقت آناليت ھا پس از عمل جراحیف ف پروتئين ھای فاز حاد نظير فيبرينوژن و /پروتئين توتال

با کراتی نين ) ۶٠تا حد ( اوره باال/باال CRPسديمان و نرمال

جراحی عمل از پس کلسترول کاذب کاھش ی ل جر ز رول پس ب ش

انفوزيون و ترانسفوزيون/ فاکتور ھای قابل تغيير قبل از آناليز

به دليل ھموليز بخشی از خون تزريق شده پس از پايان ترانسفوزيونباال خون دھيدروژناز الکتات و پتاسيم و وآھن آزاد ھموگلوبين سطح ھموگلوبين آزاد وآھن و پتاسيم و الکتات دھيدروژناز خون باال سطح

بوده و فاقد ارزش تفسير استجمع آوری خون از شايعترين عامل تداخل پری آناليز در مراکز بستری ری ب ز ر ر يز پری رين زي ون وری ع ج

رگ تحت انفوزيون وريدی خصوصا از باالی ست انفوزيون وريدی می /باشدفنکت ط در شرايط خاص که نتوانيم با فاصله زمانی مناسب پس از :نکته مھم

پايان انفوزيون وريدی خون گيری نمائيم در اولويت اول نمونه گيری ديستال قسمت از دوم دراولويت و مقابل دست از ست)پائين(وريدی ست )پائين(وريدی از دست مقابل و دراولويت دوم از قسمت ديستال.انفوزيون وريدی بايستی نمونه خون جمع آوری گردد

کانوال يا کاتتر از نمونه آوری باجمع شستشو از پس که شرايطی در وال ر ي ز و وری ع و ب ج ز ی پس ي ر ر ( سی سی خون ابتدائی ۵کانوال با نرمال سالين و اوت کردن حداقل

در ارتباط با نمونه ھای انعقادی بھتر است حداقل ) آغشته به ھپارين دد١ نگ ل ا نا نا تداخل تا د ش ت ا ل ا .سی سی اول اوت شود تا تداخل نامناسبی حاصل نگردد١٠

Changes in Serum Concentration (or Activities) of Selected

Constituents due to Lysis of Erythrocytes (RBC) / henry 2007

Ch f t tiR ti f t ti i RBCC tit t Change of concentration (or activity) in serum after

lysis of 1% RBC, assuming a hematocrit of

Ratio of concentration in RBC to concentration (or activity) in

serum

Constituent

assuming a hematocrit of 0.50 (%)

serum

+272160:1LDH

+22040:1AST +22040:1AST

+2423:1K+

+557:1ALT

-50.8:1GLU

عوامل تکنيکی ايجاد ھموليز

نمونه گيری با سرسوزن بسيار ريز-١له٢ ل ا نگ اخل خ نه ن ش تکا تکان شديد نمونه خون داخل سرنگ يا لوله-٢سريع کشيدن پيستون سرنگ در حين نمونه برداری -٣۴-تخليه سريع خون يا تخليه با سر سوزن۵- سانتريفوژ با سرعت و دور باال۶- ذوب و فريز مکرر نمونه خون منجمدلخته-٧ ھای لوله در دترژانت يا آب به ی آلودگی و ر رژ ب ي ی ب وماندن طوالنی نمونه در شرايط نامناسب -٨

تداخالت داروئی بر نتايج آزمايشگاھی دوز باال کورتيکواستروئيد ھا /ديورتيک ھای تيازيدی :کاھش پتاسيمايزو /ايندومتاسين/ کورتيکواستروئيد/ديورتيک ھای تيازيدی:افزايش قند خون ون يش یز زي ي ی ي ييور رو و ي ينور و يزوي

فنوتيازين ھا و کربنات ليتيم / تتراسيکلين / نيازيد انسولين/کلرپروپاميد / مت فورمين :کاھش قند خون

ن خ ه ا ش نظ:افزا ک ک ت نف ھا ن(دا ل ن/آ ت ف /آ آمفوتريسين/ آمپی سيلين (داروھای نفروتوکسيک نظير :افزايش اوره خون /)ترکيبات طال و ارسنيک و انتيموان/ جنتا مايسين و آمينوگليکوزيد ھا

دخالت در ترشح توبوالر (سفالوسپورين و سايمتيدين:افزايش کراتی نين خون ( )ح(پی)مداخله در روش تست(اسيد اسکوربيک/ استروژن و پروژسترون /تيازيد ھا / فنوباربيتال :افزايش کلسيم خونخون اوريک اسيد درمان:افزايش شيم عوامل و ھا متابوليت ديورتيک/آنت ديورتيک / آنتی متابوليت ھا و عوامل شيمی درمانی :افزايش اسيد اوريک خون

ھا کورتيکواستروئيد / آلوپورينول / دوز باال ساليسيالت :کاھش اسيد اوريک خون دارو ضد بار داری حاوی :مس و سرولوپالسمين / ترانسفرين /افزايش آھن سرم

استروژن و پروژسترونخون سديم ھا/کورتيکواستروئيد:افزايش کربنات استروئيد/تتراسيکلين/ب استروئيد /تتراسيکلين /بی کربنات ھا/کورتيکواستروئيد:افزايش سديم خون

ھای آنابوليک

دو فصل دومفصلیمنابع خطا در جمع آوری نمونه ھای بالينی ي ب ی و وری ع ج ر بع

مويرگی/ خون وريدی -١ا٢ اد ادرار-٢مدفوع -٣۴- مايع /مايعات سروزی / مايع نخاع ( ساير نمونه ھای بالينی

)بزاق/ مايع منی / سينوويال ۵- مدفوع -ادرار( لينی ميکرب شناسینمونه ھای با–

خلط ونمونه ھای مرتبط با عفونت -ترشحات حلق -زخم –خون نظي تان بيما پزشک:ھا ھا ازابزا دا ب /ھوا/نمونه / ھوا /نمونه برداری ازابزار ھای پزشکی:ھای بيمارستانی نظير

پرسنل بھداشتی درمانی/ محيط / آب

فصل دومفVenous & capillary p y

PunctureAnti coagolants

گ گ ن نمونه گيری وريدی و مويرگينضدانعقادھاضدانعقادھا

Phlebotomy: Historical PracticePhlebotomy: Historical Practice

87

88

Theory and Practice of Phlebotomy

Anatomy & Physiology

The cardiovascular system consists of thesystem consists of the Heart, and Blood Vessels.

Its main function is circulate oxygenated ygblood from the lungs to various organs, and

t bl d d l t d freturn blood depleted of oxygen to the lungs, where it is reoxygenatedwhere it is reoxygenated.

Blood Collection sites

Professionalism

Roles and Responsibilities (cont’d)Verbal and nonverbal communication should be appropriate, such as:

• Avoiding the use of slangAvoiding the use of slang• Speaking in a calm, clear voice• Avoiding inappropriate terms• Maintaining eye contact• Neat, well-groomed appearance

Respecting personal space

The phlebotomist must be able to

• Respecting personal space

The phlebotomist must be able to communicate using nonmedical terms.

Chapter 193

Professionalism

Confidentiality

All employees are responsible for maintaining confidentiality of medical information

Attitude

Tone of voice and facial expression will determine how patients respond to you.

Always be polite friendly calm and Always be polite, friendly, calm, and considerate.

Collecting Blood

Greeting

Always greet patient in a professional, f i dlfriendly manner.

A good initial impression will earn the g ppatients trust, and make it easier and more

pleasant to draw a good specimen. p g pKnock on the patient’s door before

enteringentering. Identify yourself by name and department.

E l i th f Explain the reason for your presence.

Technical TipTechnical Tip

The more relaxed and trusting your patient, the greater chance of a successful atraumatic venipuncture.p

Technical TipTechnical Tip

Good verbal, listening, and nonverbal skills are very important for patient reassurance

Patients refusing blood work

If someone hesitates to let you collect a blood specimen, explain to them that their blood test results are important to their pcare.

Patients have a right to refuse blood tests Patients have a right to refuse blood tests If the patient still refuses, report and

document patient refusal

Safety

Blood-Borne Pathogens

Diagram of Hepatitis CHepatitis C Virus

Technical TipTechnical Tip

Patients are often reassured that proper safety measures are being followed when gloves are put on in their presence.g p p

Occupational Health and Safety Administration of the federal government

has mandated bloodborne pathogen p gtraining for all workers who are at risk of

exposureexposure.

OSHA Training

Standard PrecautionsPersonal Protective Equipment

Hand Washing Hand WashingHazardous waste disposal

Needle sticks and prevention act

Personal Protective Equipment

Personal Protective Equipment

lab coatGloves

Face masks ( certain types of isolation) Face masks ( certain types of isolation)

Hand Washing

Hand washing is the single most important infection control measure.

Wash hands thoroughly before after and Wash hands thoroughly before, after, and between all patient contacts.

B t t ff f t i Be sure to turn off faucets using a paper towel to avoid contamination.

Hand washing

Remove ringsStand by the sink but do not touch itApply soap and rub hands togetherApply soap and rub hands together

Both sides of the hand, between fingers, around knuckles under fingernailsaround knuckles, under fingernails

Rinse hands in a downward motionDry hands with a clean paper towel

Turn off water with another paper towel Turn off water with another paper towel

Hand Washing

مراحل استاندارد در نمونه برداري وريدي و منابع خطا رايج venipuncture specimen collectionvenipuncture specimen collection

ضدعفوني -۵انتخاب -۴اطمينان-٣بررسي-٢تعيين-١ ييھويت بيمار

يرعايت ناشتا

ياز كامل بودن

وسائلوريد مناسب و وضعيت

يموضع خونگيري

بيمار ي

به-٨فيكس-٧برجسته-۶ خروج-١٠پونكسيون-٩اقدام برجنمودن وريد با

گارو در

فيكس٧كردن وريد شده انتخاب

اقدام به٨نمونه برداري

وريدي

پونكسيون ٩خون ازوريد

خروج ١سوزن از وريد وريدوريديانتخاب شدهصورت نياز

موارد -١۵داليل -١۴توزيع-١٣دفع-١٢بانداژ-١١موضع نمونه

برداري

عبھداشتي سرسوزن

عمناسب خون در لوله ھا

شكست در نمونه گيري

ممنوعه در خونگيري ي

وريدي يوريدي

Summary Of Venipuncture Technique

.١requisition form.٢Greet the patient .٢Greet the patient.

.٣Identify the patient..۴Reassure the patient and explain the procedure.

.۵Prepare the patient..۶Select equipment and supplies.٧Wash hands and appl glo es .٧Wash hands and apply gloves.

.٨Apply the tourniquet.٩Select the venipuncture site .٩Select the venipuncture site.

.١٠Release the tourniquet..١١Cleanse the site.

.١٢Assemble equipment.

Summary Of Venipuncture Technique

.١٣Reapply the tourniquet.١۴Confirm the venipuncture site .١۴Confirm the venipuncture site.

.١۵Examine the needle..١۶Anchor the vein.

.١٧Insert the needle..١٨Push the evacuated tube completely into adapter.١٩Gentl in ert the specimens as the are collected .١٩Gently invert the specimens, as they are collected.

.٢٠Remove the last tube from the adapter.٢١Release the tourniquet .٢١Release the tourniquet.

.٢٢Place sterile gauze over the needle..٢٣Remove the needle, and apply pressure.

.٢۴Activate needle safety device.

Summary Of Venipuncture Technique

.٢۵Dispose of the needle.٢۶Label the tubes .٢۶Label the tubes.

.٢٧Examine the patient’s arm.٢٨Bandage the patient’s arm .٢٨Bandage the patient s arm.

.٢٩Dispose of used supplies.٣Remove and dispose of gloves .٣٠Remove and dispose of gloves.

.٣١Wash hands.٣٢Complete any required paperwork .٣٢Complete any required paperwork.

.٣٣Thank the patient.٣۴Deliver specimens to appropriate locations .٣۴Deliver specimens to appropriate locations.

شناسائي وتعيين ھويت بيمارIdentification of patientsIdentification of patients

بيمار١ ھويت وتعيين منجر:شناسائ بيمار ھويت نادرست شناسائ شناسائي نادرست ھويت بيمار منجر :شناسائي وتعيين ھويت بيمار-١به جابجائي نمونه ھاي بيماران و بروز حوادث و اشتباھات غير قابل تعيين و برداري نمونه حين در ليبلينگ با صرفا كه گردد م جبران مي گردد كه صرفا با ليبلينگ در حين نمونه برداري و تعيين جبران

.ھويت دقيق مراجعه كننده مي تواند به حداقل ميزان ممكن برسدا)الف ش ھ ائ اا ل كا نا دن ل ا ت ل ا اولويت اول پرسيدن نام كامل بيمار :بيمار سرپائي و ھوشيار)الف

ھمراه با اطالعات عمومي بيمار و تطبيق آن با درخواست آزمايش مي باشداشد

عمدتا ( بيمار غير ھوشيار يا نيمه ھوشيار يا فاقد قدرت تكلم) بط بايستي توسط نرس يا ھمراه بيمار )بيماران بستري را شامل مي شوند

. و كنترل مچ بند و پرونده بيمار تعيين ھويت بيمار قطعي گردد

Patient Identification

Never rely on the patient name on the door or above the bed. Patients are frequently moved from room to room. q y

Labeling Blood Collection Tubes:gBlack indelible marker (water proof)

Never pencilLegal document Legal document

Print legiblyR i d i f ti 5 it Required information: 5 items

Patient nameIdentification number

Date of draw (mm dd yyyy) Date of draw (mm,dd,yyyy)Time of draw (military time)

118

Phlebotomist signature: first initial, last name

بررسي رعايت ناشتاfasting situationfasting situation

در بيمار ناشتا اوليه تائيد اينكه به توجه بدون بايستي گير ر نمونه ر ي بي و ي ي وج ب ون ي ب ي ير ب و صورت ) واحد تحويل درخواست آزمايش( پذيرش آزمايشگاه

توسط ناشتا شرايط رعايت الزاما بايست خير يا است پذيرفته است يا خير بايستي الزاما رعايت شرايط ناشتا توسط پذيرفته.بيمار را سئوال نمايد

ساعت جھت تست ھاي روتين ناشتا ۶-١٠)آلكالن فسفاتاز/فسفر/اسيد اوريك/كراتينين/اوره/قند( ينور( ي ورير زري )نساعت جھت پانل ناشتاي چربي خون ١٠-١۴ل( ت د/كل گل ھا/ت ن تئ )ل )ليپو پروتئين ھا/تري گليسريد /كلسترول(

)روزانه( كنترل چك ليست وسائل نمونه برداري complete facilities

روزانه و طي چك ليست كنترل موجود بودن كليه ابزار ضروري خونگيري كمبود ھر وسيله نمونه برداري در حين نمونه برداري يك عدم انطباق و

گ ل آ فم ي ي.فرآيند معيوب در سيكل صحيح نمونه برداري محسوب مي گردد

سرسوزن /دستكش با سايز ھاي مختلف: اقالم ضروري نمونه برداري وريديشت د يز ايزھا زانه/با نياز يب تق تعداد به ختلف ھا حج با نگ سرنگ با حجم ھاي مختلف به تعداد تقريبي نياز روزانه /با سايزھاي ريز ودرشت

لوله ھاي ) / لوله ھاي وكيوم -سرسوزن خاص- ھولدر( ست لوله ھاي وكيوم /فقدان / معمولي فاقد خال و كنترل شده به لحاظ حجم و غلظت آنتي كوگواالنت ھا

تگ شك دن خ ا دگ دا/آل قفل ا ت د تاندا ا ھن كت ن ت تورنيكت پھن و استاندارد و ترجيحا قفل دار /آلودگي يا خيس بودن و شكستگي يا ايزوپروپانول % ٧٠الكل اتانل /پنبه كتان استريل ترجيحا توپي و آماده استفاده/

يا پوويدين آيدين جھت نمونه گيري % ١٠بتادين رقيق شده /رقيق شده و آمادهخ خشك/كشت ل ت ا گاز ا ه ھا/ن نگ ز ا ا ا ل ل ليبل يا برچسب با سايز و رنگ ھاي /پنبه يا گاز استريل خشك/وريدي كشت خون

سرنگ انسولين استريل /توبركولين / النست استريل /چسب ضد حساسيت / مختلفالم / كرونومتر / جا لوله اي سبك و نشكن در سايز ھاي مختلف/ ميكسر ھماتولوژيكاف ا ت ه ن ل ش/ال ه قط ه قط ل ت ا ات اف ف/كاغذ اك باكس دفع/ كاغذصافي واتمن استريل قطعه قطعه شده/والمل نوبه تعداد كافيصندلي خونگيري داراي / وسيله ساده گرم كننده دست بيمار /بھداشتي سرسوزن

جعبه كمك ھاي اوليه با اقالم دارو /تخت معاينه/جاي دست دوطرفه و پشتي تاشو ژژ ل شك فش

ميفشار سنج پزشكي/ ماسك و كپسول اكسيژن /ھاي اورژانس ضروري و تاريخ دار

TraysTrays should be

sanitized daily using appropriate disinfectant

Kept Organized and well-stocked.well stocked.

Blood Collection tubes

glass or plastic tube ith bb twith a rubber stopper.

It has a vacuum so that blood will flow

into the tube. anticoagulants and/or

other chemical additives.

Equipment:8T b h ld / 8.Tube holder/

vacutainer adapter

ThreadedFlanges

123

Equipment:

.٩Syringe

.١٠Black water proof

penpen

124

Blood collection tubes

Rubber stoppers of bl d ll ti t bblood collection tubes are color coded.

Each type of stopper indicates a different additive or a different tube type.

و وضعيت بيمار در حين خون گيري انتخاب وريد مناسبselect vein site & Postureselect vein site & Posture

وريد مدين كوبيتال: اولويت اولوريد سفاليك فرعي : اولويت دومسوم بازيليك:اولويت وريد وريد بازيليك: اولويت سوموريد پشت مچ و دست بيمار : اولويت چھارمبرداشت از كانوال يا كاتتر وريدي:اولويت پنجم)كردن اوت شرط خون۵به اول سي )سي ن( ر و ر ون ب ول ي )ي وضعيت بيمار حين نمونه برداري

ل ا ت ل تها نش نشسته:اولويت اول درازكش به پشت با قرار دادن يك پد نازك در :اولويت دوم

زير دست بيمار

Anatomy & Physiology

Anatomy & Physiology

ضدعفوني موضع خونگيريDesinfection of siteDesinfection of site

٧٠تماس دوراني و از مركز به محيط پنبه كتان يا گاز استريل آغشته به الكل -١ %)حداکثر اثر باکتريسيدال را دارد%١٠٠متانل در غلظت) (اتانل يا ايزوپروپانول( و( يزوپروپ (ي رر) ر ي ري ب ر )راجازه دھيم در مجاورت ھوا الكل سطح پوست خشك شود -٢پوويدين آيدين ( جھت كشت خون پس از مرحله فوق با سوآب آغشته به بتادين -٣

.سطح را تماس داده و پس از خشك شدن نمونه گيري مي نمائيم% )١٠ در صورت حساسيت جلدي به بتادين بھتر است در دو نوبت با اتانل موضع :نكته

شود پاک کامل طور به بتادين به آغشته طح يا گردد .ضدعفوني گردد يا سطح آغشته به بتادين به طور کامل پاک شود ضدعفوننظير كلر ( جھت تست الكل از تميز كننده جلدي با پايه غير الكلي استفاده گردد :نكته

ين)ھگزيدين )زي پس از ضدعفوني سايت انتخاب شده وريدي اگر خواستيم دوباره وريد موضع :نكته

.رالمس نمائيم بايستي نوك انگشت را با الكل به درستي ضدعفوني نمائيم الکل جھت اعمال اثر دناتوراسيون پروتئين ھا نياز به حداقل :مکانيسم اثر الکل

دودقيقه زمان دارد لذا عمل کشيدن پنبه الکل روی پوست کامال مکانيکی و با باشد م پوست سطح از ھا باکتری برخ و سطح ھای آلودگ و غبار حذف ھدف حذف غبار و آلودگی ھای سطحی و برخی باکتری ھا از سطح پوست می باشد ھدف

)صرفا ضدعفونی سطحی می گردد( و عمل استريل صورت نمی پذيرد

using of tourniquet كاربرد گارو

برجسته نمودن وريد انتخاب شده جھت تسھيل در نمونه :ھدف از كاربرد گاروبرداري

و لمس قابل وريد بازو حركت و دست كردن مشت ازا به مراجعين كه صورت در در صورتي كه مراجعين به ازا مشت كردن دست و حركت بازو وريد قابل لمس و.مناسب داشتند ضرورتي به استفاده از گارو نمي باشد

منجر به ھمو ) حد مجاز بستن گارو(استفاده بيش از دو دقيقه گارو بر روي بازوش ن ظ(ان ل)غل ا فضا ا ك ا ل ل ا ال ا و خروج مايع پالسما و ملكول ھاي كوچك از فضاي داخل )تغليظ خون(كانسنتريشن

دقيقه بروز ۵عروقي به فضاي بين سلولي مي گردد و البته تغييرات عمده در زمان .مي نمايد ي

دقيقه ۵( افزايش كاذب مقاديرآناليت ھا درخون به دليل طوالني بستن گارو :( آلبومين و پروتئين توتال و ساير ماكرو ملكول ھاي متصل به پروتئين / بيلي روبين

خون اوريك/در اسيد و گليسريد تري و و/كلسترول كبدي ترانسفراز ھاي آنزيم آنزيم ھاي ترانسفراز كبدي و /كلسترول و تري گليسريد و اسيد اوريك /در خونسديم / الكتات دھيدروژناز و كراتين كيناز

دقيقه ۵( كاھش كاذب آناليت ھاي خون وريدي به دليل طوالني بستن گارو:(/پتاسيم / فسفر/ كراتينين/ اوره/ قند/كشيدن پوست زير ناحيه خونگيري با انگشت دست به جھت : فيكس كردن وريد

باشد كننده ك ك بوطه يا فا طوح د يدھا و لغزش از .ممانعت از لغزش وريدھا در سطوح فاسيا مربوطه كمك كننده مي باشدانعت

Tying on the Tourniquet:

131

Technical TipTechnical Tip

Patients often think they are helping by pumping their fists

This is an acceptable practice when This is an acceptable practice when donating blood, but not in sample collection as this can lead tocollection as this can lead to hemoconcentration

اقدام به نمونه برداري وريديprocess of venipunctureprocess of venipuncture

ورود با زاويه ( به مجراي داخل لومن وريد يک سوم نيدل ١/٣ورود حداقل -١ژ)/٣ گ اش١نگ٢١ا٢ا نا سی سی مناسب می باشد و ١٠جھت سرنگ٢١يا ٢٠سوزن با گيژ)/درجه٣٠

بايستی استفاده ١٨برای حجم ھای بيشتر از سر سوزن ھای درشت تر مثل سايز .نمود .و

جھت ( به محض ورود خون به سرسوزن سرنگ يا لوله وكيوم باز كردن گارو -٢تسھيل در جريان گردش خون وريدي كه از دستھا به سمت داخل بدن و قلب راست

)اش . )مي باشدبه آھستگي به فيكس كردن سرسوزن داخل وريد و كشيدن پيستون سرنگ -٣

خون نياز مورد حجم آوري جمع جھت عقب قرار(سمت خال يا وكيوم سيستم در در سيستم وكيوم يا خال قرار (سمت عقب جھت جمع آوري حجم مورد نياز خوندادن ھر لوله داخل ھولدر منجر به پر شدن لوله ھا با حجم تعريف شده به طور

در صورت عدم ورود خون به لوله خال در شروع خونگيري / اتوماتيك مي گرددش گ ل ل ط ال ل ل ق لل ل اين امر به دليل . اولين اقدام تعويض سريع لوله خال مربوطه با لوله ديگر مي باشد

حركت سريع و يكباره پيستون به ) احتمال تخليه وكيوم برخي از لوله مي باشدگردد مي عروقي كالپس و وريدي خون ھموليز به منجر .عقب ر ي ي رو پس ي و ون وري يز و جر ب .ب

Needle Position:Needle Position:

134

خارج كردن سوزن سرنگ يا لوله خال از مجراي وريد و بانداژ موضع خروج سرنگ

با قرار دادن خارج كردن سوزن سرنگ يا لوله خال از مجراي وريدجدا از پنبه اوليه آلوده كه الزاما (ھمزمان گاز يا پنبه استريل خشك ريل ب ز ي پ ن ز (ز و ي و ب ز پ ج

.بايستي اوت شده باشد بايست توجه داشت قرار دادن مجدد پنبه آلوده وآغشته :نكته مھم

ل ل(ال ا ن ف ض تفا نگ)ا خ ض در موضع خروج سرنگ ) مورد استفاده در ضدعفوني اوليه(به الكلممنوع است و فرآيند نامنطبق در نمونه گيري وريدي به حساب آمده آلودگي وانتقال الكل به آغشته ازپنبه ناشي سوزش به منجر امر اين امر منجر به سوزش ناشي ازپنبه آغشته به الكل وانتقال آلودگي اين

. موضع خون گيري به داخل وريد مي گرددحداقل به بانداژ و فشردن موضع خروج سرنگ با پنبه يا گاز استريل ريل ز ي ب پ ب ر روج ع و ن ر و ژ بب ل

اكيموز جلدي ناشي از ( دقيقه جھت پيشگيري از ھماتوم ٣-۵مدت ضروري و الزامي است و بايستي حداقل دو بار ) نشت خون به زير جلدگردد آوري ياد بيمار وبه كودكان يا ھشيار نيمه بيمار با ارتباط در در ارتباط با بيمار نيمه ھشيار يا كودكان و .به بيمار ياد آوري گردد

سالمندان نمونه بردار موظف به رعايت زمان بانداژ در موضع خروجي خونگيري شرياني توسط پزشك صورت مي گيرد و نياز به .(مي باشد ب ب(ي ز ي و ير ي ور پز و ي ري يري و

) دقيقه فشردن مكان نمونه برداري با بانداژ مي باشد ١۵

Apply Adhesive bandage

Recheck Draw Site:Recheck Draw Site:

137

Technical TipTechnical Tip

The practice of quickly applying tape over the gauze without checking the puncture site frequently produces a hematomaq y p

دفع بھداشتي سرسوزنremove of needleremove of needle

گذاشتن سرسوزن آلوده به خون در غالف سرسوزن )recapping of needle ( در صورت وجود باكس

ندارد ضرورت سرسوزن دفع .استاندارد دفع سرسوزن ضرورت ندارداستانداردبايستي با زاويه و بدون تكنيك گذاشتن سرسوزن روي غالف

ا ش كا ك ت ا ل ن ال ت ا تا ذ .مسير مستقيم صورت پذيرد تا احتمال نيدل استيك كاھش يابدتقھاي سرسوزن كه شده تھيه اي فشرده پالستيك از باكس ي اين وزن ر ھي ي ر ي ز پ س ين ب

.آلوده قابليت سوراخ كردن و ايجاد آزردگي را ندارد

Needlestick

Hazardous waste disposal

All needles & other sharps must besharps must be

disposed of in approved sharpsapproved sharps

disposal containers. Other contaminated Other contaminated

waste must be discarded in an

appropriate biohazard bag or waste receptacle.

رشو ک وازوواگال ناشی از نمونه برداری ر و ز ی زوو و وو :عوامل زمينه ای شوک ي ز و ترس از / تحريک اعصاب سمپاتيک / گرسنگی بيش ازحد بيمار / ديدن خون

سرنگ يا نمونه بردار اقدامات ضروری پس از بروز شوک و عدم ھوشياری بيمار:ممانعت از خروج بيمار از مکان نمونه برداری -١ممانعت از اصابت سر بيمار به نقاط تيز و خطرناک-٢خواباندن بيمار در تخت يا کف اطاق و قرار دادن يک بالش نازک زير پای -٣

ا(ا غز ه ن خ ت ھدا د ع ت )ھت )جھت تسريع درھدايت خون به مغز بيمار(بيمار۴- جھت تحريک اعصاب محيطی ) يا سيلی زدن ( حرف زدن و تماس آب سرد

ربيمار بي۵- کنترل زبان بيمار که بين دندان ھايش نباشد.۶-ودر صورت عدم ھوشياری و بھبود نسبی استفاده از ماسک و کپسول پ و ز بی بھبو و ری ي و م ور ر

اکسيژن و فراخوان پزشک اورژانس جھت اقدامات بعدی

Fainting

Rarely, patients will faint during venipuncture.

It is therefore important that patients are It is therefore important that patients are properly seated or lying in such a way during venipuncture so that if they do faintduring venipuncture so that if they do faint, they won’t hurt themselves.

self-limited

Fainting; what to do?

Gently remove the tourniquet and needle from th ti t l d tthe patients arm, apply gauze and pressure to the skin puncture site.

Call for help.If the patient is seated, place his head between p , p

his knees.A cold compress on the back of the neck may A cold compress on the back of the neck may

help to revive the patient more quickly.

توزيع مناسب خون در لوله ھاDistribution of blood

ترتيب توزيع لوله ھا:تزريق به ظرف كشت خون:اولويت اول شيمي و ھورمون(لوله ھاي لخته :اولويت دوم(سوم انعقادي:اولويت لوله لوله انعقادي :اولويت سوم لوله ھماتولوژي :اولويت چھارم

آ كل ل گل آ ژل ل ل لوله ھاي حاوي ژل سپراتوريا آنتي گليكوليتيك در:اولويت آخرصورت استفاده

در صورتی که فقط تست انعقادی مورد درخواست باشد بھتر :نکتهاست لوله اول وکيوم کنار گذاشته شود و از لوله دوم جھت تست

.انعقادی استفاده گردد

Skin Puncture Technique / henry 2007ينمونه برداري مويرگي ي

انتخاب مناسب محل نمونه گيري مويرگي -١كودكان و بالغين گوش كودكان/نرمه و بالغين دست انگشت نوك نوك انگشت دست بالغين و كودكان/نرمه گوش بالغين و كودكان

انگشت شصت و قسمت داخلي و جانبي پاشنه پا در نوزادان /جھت افزايش جريان (گرم نمودن موضع نمونه برداري مويرگي-٢ ي وير ري بر و ع و ن و ن(رم جري يش ز جھ

) خون و خشك شدن ) دوراني و كامل ( %٧٠تميز كردن موضع با الكل -٣

ل(الكل ا )ان )ممانعت از ھموليز(الكل۴- ميلي ٢-٣به عمق ايجاد ضربه استاندارد النست جھت ايجاد شكاف

مترمتر۵- اغشته به مايعات بين سلولي و دبريس( تخليه دوقطره اول(۶ھپارينه موئينه لوله با قطرات ساير آوري جمع ۶-جمع آوري ساير قطرات با لوله موئينه ھپارينه بيشتر در نوزادان و کودکان زير يک سال کاربرد نمونه گيری مويرگی

نظير ھائی تست جھت عمدتا توتال/کلسيم/قند(و روبين /بيلی / بيلی روبين توتال/کلسيم/قند(و عمدتا جھت تست ھائی نظير) ھموگلوبين و ھماتوکريت

معايب نمونه برداری مويرگی

سيستم مويرگی و وريدی اختالف غلظت -١نمونه برداری مويرگی و نياز به ماساژ و گرم وقت گير بودن-٢

کردن موضع باالتر است احتمال آسيب سلولی -٣۴-پوست سطح نرمال فلور وجودکاھش علت به دست انگشت ح پو ل ر ور ا ب وجوھش

دقيقه ای ١٠تا ٨ناخن ھا بسيار وقت گير بوده و حداقل تماس دارد نياز را انگشت نوک با به(الکل مبتال افراد در خصوصا ار ز ي و ا را ل ب ال ب(ا ب را ر ا و

.)نقص ايمنی که الزام به حذف فلور پوستی وجود دارد

Finger stick-Specimen collection

A safety Lancet, hi h t l thwhich controls the depth of incision

Finger-sticks should not be performed on

children under one year of age.

Finger stick

If possible, use the fourth (ring) finger or the middle(ring) finger or the middle finger.

Many patients prefer that you use fingers on their nondominant hand.

Choose a puncture site Choose a puncture site near the right or left edge of the finger tip.

Clean the site as you would for routine venipuncturevenipuncture.

Finger stick

Select a safety lancet appropriate for the size ofappropriate for the size of the patient’s finger.

You may warm the finger You may warm the finger prior to puncture to increase blood flow.

Make the puncture perpendicular, rather than parallel, to the finger print.

Finger stick

Wipe away the first d f bl d idrop of blood using gauze to remove ti fl idtissue fluid contamination.

Finger stick

Collect blood into an appropriate tubeappropriate tube.

Label specimens appropriatelyappropriately.

Make sure bleeding has stopped Applyhas stopped. Apply an adhesive bandage if necessaryif necessary.

Discard sharps appropriatelyappropriately.

Heel stick

Heel stick

Heel stick

Veins of small hild d i f tchildren and infants

are too small for i tvenipuncture;

Butterfly needles may be used to collect venous blood in older children.

Heel stickFirmly grasp the infants

foot.Do not use a tourniquet.The heel may be warmed

with a cloth to helpwith a cloth to help increase blood flow.

Wipe the collection site with an alcohol prep pad, and allow the alcohol to dry.y

Wipe the site with sterile cotton or gauze, to be sure all the alcohol hassure all the alcohol has been removed.

Heel stick

Puncture the left or i ht id ( t ki t) fright side (outskirt) of

the heel, not the b tt f th f tbottom of the foot.

Wipe away the first drop of blood since it may contain excess tissue fluid or alcohol which could alter test results.

Heel stick

Collect the blood into th i t t bthe appropriate tube.

Do not: Squeeze the infant’s foot too tightly and wipe with alcohol during the collection.

Heel stick

After collection is completed applycompleted, apply pressure to the puncture site with apuncture site with a sterile gauze pad until bleeding has stopped.g pp

Do not apply an adhesive bandage to gan infant’s foot since it may injure its delicate skin.

Butterfly

Butterfly needles ( i d i f i t)(winged infusion set)

are available in smaller gauges, and are used to draw venous blood from children, and adults with difficult veins.

ButterflyButterfly

Butterfly needles come attached to a small tube which may be connected to:

An evacuated tube holder, or A syringe.

نمونه گيری از شريان شريان بازوئی سه شريان انتخابی در / شريان فمورال / وريد ژوگوالر

باشند می شريانی .خونگيری شريانی می باشندخونگيری مجوز خونگيری شريانی صرفا با پزشک يا نرس مجرب می باشد و در حوزه

شرح وظايف آزمايشگاه نمی باشد شريان فمورال بزرگتر و مناسب تر جھت خونگيری شريانی است ولی احتمال

.در موضع خون گيری باال است ) خصوصا در افراد سالمند( ھماتوم نگ نظ ا ش ض ن ائ شنا ه(از آ ت که ال در حالی که پيستون آن به (پس از شناسائی نبض شريان مورد نظر سرنگ

به طور عمودی و آھسته وارد پوست شده و به ) عقب کشيده شده است یمحض ورود سرنگ به لومن شريان جھش خون به داخل سرنگ صورت می ور ر ل ب ون جھش ن ري ن و ب ر ورو ض

.پذيرد ١۵ دقيقه پس از پايان نمونه برداری بايستی بانداژ محل با فشار مناسب

گ شگ ل ات از تا اش .وجود داشته باشد تا از ھماتوم در محل پيشگيری گردداشته

خون بند ناف و ژل وارتون

ژل وارتون در صورتی که در خون بند ناف ارسالیحضور داشته باشد به دليل پلی آگلوتيناسيون با تمامیگ

يآنتی سرم ھا نتايج کليه گروه بندی ھای نوزادان به غلط يج م یAB+ گزارش خواھد گرديد.

Anticoagulants and Additives / henry 2007Ethylenediamine tetra-acetic acid (EDTA)Ethylenediamine tetra-acetic acid (EDTA)

EDTA is the anticoagulant of choice for hematologycell counts and cell morphologycell counts and cell morphology.

It is available in lavender top tubes as a liquid or spray-dried in the di- or tripotassium salt form (K2EDTA in p (plastic, spray-dried, and K3EDTA in liquid form in glass tubes).K3EDTA is a liquid and will dilute the sample 1 2% K3EDTA is a liquid and will dilute the sample ∼1-2%.K2EDTA is spray-dried on the walls of the tube and will not dilute the sample.

Pink top tubes also contain EDTA. The EDTA is spray-dried K2EDTA. Pink tubes are used in immunohematology for ABO grouping, Rh typing and gy g p g, yp gantibody screening. These tubes have a special crossmatch label for information required by the AABB and approved by the FDA for blood bank collections. a d app o ed by t e o b ood ba co ect o sWhite top tubes also contain EDTA and gel. They are mostly used for molecular diagnostic testing

ضد انعقاد اتيلن دی آمين تترا استيک اسيدEDTA ضد انعقاد انتخابی جھت تست ھای ھماتولوژيک

می خونی ھای سلول مرفولوژی بررسی و سلولی وشمارش سلولی و بررسی مرفولوژی سلول ھای خونی می وشمارش. باشد

EDTAد دا د شکل د ه EDTAبه دوشکل وجود دارد:اسپری شده داخل جدار لوله وکيوم با درب ( نمک دی پتاس -١

)صورتی و بدون ايجاد رقت در خونپتاس-٢ تری وجود(نمک وکيوم لوله داخل مايع شکل به س ری پ يوم وجو ( و و ل يع ل ب

دارد و با عالمت درب صورتی مشخص می گردد عيب اصلی حدود خفيف رقت ايجاد باشد١-٢آن می خون حجم در .درصد و ي يج ر ی بن ون جم ر .ر

حاوی لوله وکيوم با درب سفيدEDTA و ژل می باشد وملکوالر تشخيص ھای داردتست کاربرد .کاربرد داردتست ھای تشخيصی ملکوالر

EDTAمنابع خطا در ضد انعقاد

منابع خطا ناشي از افزايش غلظتEDTA:ق١ ا ل گل گ كك ات كاذ ش شكا ه به روش و كاھش كاذب ھماتوكريتچروكيدگي گلبول ھاي قرمز-١

امالح دي پتاس اثرات چروكيدگي سلولي كمتري نسبت به (دستي باشند م دارا پتاس تري ).امالح تري پتاس دارا مي باشند)امالح

به دليل چسبندگي پالكت ھا به جدار خارجي ترومبوسيتوپني كاذب -٢ھا كاذب/نوتروفيل ھاترومبوسيتوزيس پالكت ليز و شكستن دليل به به دليل شكستن و ليز پالكت ھا ترومبوسيتوزيس كاذب/نوتروفيل ھا

به قطعات كوچك تركروي٣ به ديسكوئيد حالت از پالكت حجمتبديل افزايش و و افزايش حجم تبديل پالكت از حالت ديسكوئيد به كروي-٣

)MPV(پالكتيحاوي مدتEDTAخون در برداري۶حداكثر نمونه از پس ساعت خون حاويEDTAساعت پس از نمونه برداري ۶حداكثر در مدت

گسترش خوني بھتر است ھمزمان با نمونه برداري /بايستي آناليز گرددحداكثر كمترين١يا تا گيرد صورت برداري نمونه از پس ساعت ساعت پس از نمونه برداري صورت گيرد تا كمترين١يا حداكثر

تغييرات مرفولو ژيك حاصل گردد

مضد انعقاد سيترات سديمتا ٣٫٢در لوله ھای انعقادی غلظت استاندارد سيترات سديم

و بيشتر در دو گروه )موالر٠٫١٢٩تا٠٫١٠۵% (٣٫٨.تست ھای انعقادی و سديمان کاربرد دارد ر ربر ن ي و ی ی

با نسبت خون ( لوله وکيوم سيتراته خاص تست ھای انعقادیقا ان ض ١ه ا)٩ آا نگ ه نگد ک کمرنگ می درب به رنگ آبیدارای)١:٩به ضد انعقاد

باشد با نسبت تعريف شده ( لوله وکيوم سيتراته خاص سديمان

انعقاد ضد به مشکی)١:۴خون درب ودارای باشد می می باشد ودارای درب مشکی) ١:۴خون به ضد انعقادسيترات به کار رفته در اين لوله ھای سديمان بافر شده می

.باشداشد

ضد انعقاد ھپارين يا موکوتين پلی سولفوريک اسيد

است که در مقادير بسيار کم کارآئی بسيار ضد انعقاد گران قيميتیاست موجود سديم و ليتيم نمک دوفرم به و دارد .باالئی دارد و به دوفرم نمک ليتيم و سديم موجود است باالئی

در کليه تست ھای بيوشيمی با توجه به اينکه تغييری در سطح يونثل خاص ھا ت ت جز ه د دا د ف د کا کند ن جاد ا ن خ ھای خون ايجاد نمی کند کاربرد مفيد دارد به جز تست ھای خاصی مثل ھا

ليتيوم و فوليک اسيد:ل ل قا ان ژ ل ا ا ن ا ا ا ا کاربرد ھپارين درتست ھای ايمونواسی ھماتولوژی و انعقاد به دليل

تداخل در واکنش نامناسب است به دليل عدم ورود عناصر ناشی سطح پتاسيم خونجھت اندازه گيری

.ضدانعقاد ھپارين ايده آل می باشداز ترومبوسيتوليز دارد و کاربرد کاربرد درمانیقابل تزريق بوده و نمک سديم ھپارين

زتشخيصی آن در تست ھائی نظير سرب و عناصر کمياب فلزی و اندازه و زی ب ي ر و رب ير ی ر ن ی ي.گيری سم ھا می باشد

نگاه دارنده ھا و مھار كننده ھاي متابوليكMetabolic inhibitor & preservativesMetabolic inhibitor & preservatives

نگاه دارنده ھای گلوکز بر روی خون کاملگليکوليتيک١ آنت سديم(ترکيب گلوكز:)مانوز+فلورايد غلظت كننده ٢۴تثبيت ٢۴تثبيت كننده غلظت گلوكز :)مانوز+فلورايد سديم(ترکيب آنتی گليکوليتيک-١

ساعت در حرارت يخچالي كه در لوله ھاي خاص وكيوم ۴٨ساعت در حرارت اطاق و تا ۴٨( يا لوله ھای مخصوص جمع آوری گلوکز موجود است و قادر است تا ساعت ھا

نمايند)ساعت٧٢ جلوگيري گلوکز غلظت تغييرات حرارتاز در کامل خون نمونه نمونه خون کامل در حرارت .از تغييرات غلظت گلوکز جلوگيري نمايند)ساعت٧٢غلظت .(سطح گلوکز ھمراه می باشد% ٧-١٠ساعت اول با افت ٢اطاق در طول و بعد از آن نيز به ازا ھر ) ميلی گرم به ازا ھر سی سی خون ١-٢٫۵فلورايد سديم

اشد٧اعت اه ھ کز گل افت گ ل .ميلی گرم افت گلوکز ھمراه می باشد٧ساعتمھار کننده آنزيم گليسر آلدئيد فسفات دھيدروژناز از مسير گليکوليز : يدو استات -٢ )

))کاربرد روتين ندارد فلورايد سديم مھار کننده انوالز (عمده كاربرد لوله ھاي حاوي آنتی گليکوليتيک ترکيبی

در بخش )مانوز مھار کننده آنزيم ھگزوکيناز از مسير گليکوليز+ از مسير گليکوليز قند طبيعي رنج نرمال بودن پائين به توجه با كه است ھا بيمارستان اطفال و نوزادان و اطفال بيمارستان ھا است كه با توجه به پائين بودن نرمال رنج طبيعي قند نوزادان

نوزادان و حجم باالي سلول ھاي قرمز و سفيد و باال بودن سطح گليكوليز دستيابي به . عدد صحيح در قند خون نوزادان اھميت بسيار باالئي دارد

د نوزادان خون اول۵قند اطاق(اعت ت ا لول)ح از جدا عد ت صو د در صورت عدم جداسازی سلول )حرارت اطاق( ساعت اول۵قند خون نوزادان در.گلوکز خواھند داشت ا فت% ۶٨ھا از سرم

Anticoagulant/Additive Effect on Various Blood Tests

EDTA:Alkaline phosphatase(Inhibits) /Creatine kinase (Inhibits) /Calcium and iron(Decrease) /PT and PTT (Increase) / Sodium and potassium (Increase) / Platelet aggregation Preventsp ( ) gg g

Oxalate :Acid phosphatase Inhibits / Alkaline phosphatase Inhibits / Amylase Inhibits / LDH Inhibits / Calcium DecreaseInhibits / Amylase Inhibits / LDH Inhibits / Calcium Decrease /Sodium and potassium Increase / Cell morphology Distorts

Citrate : ALT ASTInhibits / Alkaline phosphatase Inhibits / Acid Citrate : ALT, ASTInhibits / Alkaline phosphatase Inhibits / Acid phosphatase Stimulates / Amylase Decrease / Calcium Decrease / Sodium and potassium Increase / Labile coagulation factors Preserves

Heparin : Triiodothyronine Increase / Thyroxine Increase / PT and PTT Increase / Wright's stain Causes blue background / Lithium (LiHep tubes only) Increase / Sodium (NaHep tubes only) Increase( p y) ( p y)

Fluorides : Acid phosphatase Decrease / Alkaline phosphatase Decrease / Amylase Decrease / Creatine kinase Decrease / ALT andDecrease / Amylase Decrease / Creatine kinase Decrease / ALT and AST Decrease / Cell morphology Distorts.

داليل خونگيري ناموفق وريديبه دليل ورود ( قرار گيري سر سوزن در فاصله نامناسب با لومن وريد -١

در اين حالت نمونه گير مجاز است به ميزان بسيار ) نامناسب سرسوزن به جلدقرار لومن داخل در سوزن سر تا دھد حركت بيرون يا داخل به را سوزن سر جزئي سر سوزن را به داخل يا بيرون حركت دھد تا سر سوزن در داخل لومن قرار جزئي

گيرد و خون جريان يابدمنقضي شدن لوله خال ( تخليه وكيوم لوله خال بكار رفته -٢ (

ا ال ل ل ك ا ا ل ش ال ل ل ن گ ا ا ا ا راه كار در اين مورد جايگزيني سريع لوله خال مشكل دار با يك لوله سالم است.در . كه مانع جريان خون وريدي سطحي مي گردد محكم بستن بيش از حد گارو -٣

بازو از گارو بالفاصله بايستي حالت زواين ز ب رو ي ب ي ين ب۴- با ھدف يافتن وريد ممنوع مي حركت عمودي يا افقي سر سوزن در داخل بازو

باشد و مي تواند منجر به ھماتوم شديد يا ترومبوز و فلبيت در موضع خونگيري محيط(گردد عصب ھاي رشته آسيب به نادر موارد در استاندارد غير عمل اين اين عمل غير استاندارد در موارد نادر به آسيب رشته ھاي عصبي محيطي .( گردد

مانور بيش از حد سر سوزن داخل ) / و يا آمبولي و انفاركتوس نيز منجر مي گردددست با ھدف جستجوی وريد به دليل توليد درد شديد و استرس سطح آناليت ھائی

برد م باال را ھا آمين کاتکول و تروئيدی ا ھای ھورمون .نظير ھورمون ھای استروئيدی و کاتکول آمين ھا را باال می بردنظير۵- و بار سوم بايستي خونگيري وريدي بيش از دوبار توسط يك فرد ممنوع است

.با فاصله زماني مناسب و توسط خونگير مجرب ديگري صورت پذيرد ي

You should try again

Look at alternate siteOther armHand

Use clean needleUse fresh syringe if y g

contaminated

Only try twice

174

TROUBLESHOOTING

Incomplete collection or no blood isIncomplete collection or no blood is obtained:

Change the position of the needle. Move it forward (it may not be in the lumen)

Incomplete collection or no blood isIncomplete collection or no blood is obtained:

or move it backward (it may have penetrated too far).

Incomplete collection or no blood isIncomplete collection or no blood is obtained:

Adjust the angle (the bevel may be against the vein wall).

Other Problems

A hematoma forms under the skin adjacent to the puncture site - release the tourniquet immediately and withdraw the q y

needle. Apply firm pressure.

Other Problems

The blood is bright red (arterial) rather than venous. Apply firm pressure for more

than 5 minutes

Incomplete collection or no blood isIncomplete collection or no blood is obtained:

Loosen the tourniquet. It may be obstructing blood flow.

Try another tube There may be no Try another tube. There may be no vacuum in the one being used.R h th i V i ti ll Re-anchor the vein. Veins sometimes roll away from the point of the needle and puncture site.

Unsatisfactory Specimens

They can cause misleading laboratory ltresults

Must be rejected by the laboratory. The patient must then undergo another

venipuncture to get a better specimen.p g pIt costs time & money to redraw the

specimen.specimen. The credibility of the laboratory is reduced if

too many unsatisfactory specimens aretoo many unsatisfactory specimens are drawn.

Causes of UnsatisfactoryCauses of Unsatisfactory Specimensp

Hemolysis

Clots

Insufficient volume

Insufficient volume

short draws will result in an incorrect ti f bl d t ti l t dratio of blood to anticoagulant, and

yield incorrect test results.Short draws can be caused by:

A vein collapsing during phlebotomy. A vein collapsing during phlebotomy.The needle coming out of the vein

before the collection tube is fullbefore the collection tube is full.Loss of collection tube vacuum before

th t b i f llthe tube is full.

مناطق ممنوعه در خونگيري وريديcontraandication veinuncturecontraandication veinuncture

جديد يا قديمي ( مناطق حاوي اسكار يا سوختگي يا ھماتوما - ١(باشد٢ شده ماستكتوم سمت آن سينه كه ھا خانم از بازوئ وريد وريد بازوئي از خانم ھا كه سينه آن سمت ماستكتومي شده باشد-٢ممنوعيت خونگيري وريدي از شانتھاي عروقي يا فيستول -٣ پيوند عروق بين وريد و شريان كه عمدتا با ھدف برجسته شدن وريد

.ھا به طور كاذب در بيماران دياليزي ايجاد مي نمايند۴- ممنوعيت نمونه برداري از كانوال يا كاتتر۵-وريدي انفوزيون ھاي ست باالي از برداري نمونه ممنوعيت ي وزيون وري ي ا الي ھ اري از ب و بر ي و

draw from these areasNever draw from these areasNever

Scarred, abraded, or inflamed skinArms containing IV cathetersEdematous arms Edematous armsOccluded VeinsShunts

ھماتوم از پيشگيری ھای ومراه يری از ھ ی پي راه ھبزرگ-١ و اصلی ھای وريد از استفاده ی و بزر ی ز وري ورود قسمت شيب دار سوزن به مجرای داخل رگ -٢

ف گ ق ورود حدقل يک سوم نيدل به مجرای رگ و فيکس-٣کردن سرنگ در حين نمونه برداری

۴- باز کردن گارو قبل از پايان پروسه نمونه برداریگ۵ اخل نگ ز تغ ۵- عدم تغيير جھت سوزن سرنگ در داخل رگھماتوم از پيشگيری جھت بيمار جھت رعايت قابل ندادن)الف:نکات ماساژ وم ز يری ر جھ پي ي جھ بي بل ر ن ) : ژ

رعايت کامل ) تا نکردن دست پس از نمونه برداری ج) محل نمونه برداری بتکان ندادن ) دقيقه جھت فشار روی موضع نمونه برداری د ۵الی ٣زمان

ساعت اول و کمپرس آب ٢۴کمپرس آب سرد در)دست در حين خونگيری ذساعت دوم جھت جلوگيری از گسترش ھماتوم و بھبود سريعتر آن ٢۴گرم در

Healthcare in the new millennium

THE END

فصل سومف

مالحظات ويژه آزمايشگاهجھجھت سالمندان

سالمندان آزمايشگاھ ھای نياز ھای آزمايشگاھی سالمنداننياز در حوزه آزمايشگاه ھای بالينی

مقدمه:باالی مالحظات۵٠افراد و ھا نيازمندی دارای سالمندان عبارت به يا سال

ی

سال يا به عبارتی سالمندان دارای نيازمندی ھا و مالحظات ۵٠افراد باالی:خاص در حوزه آزمايشگاه ھای بالينی می باشند که اين مالحظات شامل

ناخالق حرفه ای آزمايشگاه در حوزه تکريم سالمندان-١ ريم وز ر ي ز ی ر قالزامات منابع فيزيکی آزمايشگاه درحوزه تکريم سالمندان -٢مالحظات ويژه پذيرش و نمونه برداری آزمايشگاه در حوزه سالمندان -٣۴- تعاريف استاندارد چکاپ ھای ادواری ضروری سالمندان در حوزه

آزمايشگاها۵ ن ال ا ن نتا شا ا گ ان ف قا ۵-مقادير مرجع و رفرانس در گزارشات نتايج نھائی سالمندان

آزمايشگاه ای حرفه اخالق حرفه ای آزمايشگاهاخالقدر حوزه تکريم سالمندان

در ھمه کشور ھای متمدن ودارای نظام اجتماعی پيشرفته سالمندانحمايتی ھای ابزار ترين پيشرفته و بھترين از کودکان و(و مادی

م

مادی و ( و کودکان از بھترين و پيشرفته ترين ابزار ھای حمايتی در جامعه برخوردار بوده که اھميت اين امر به دو جھت ) معنوی می باشد

شکنندگی و اسيب پذيری سالمندان و کودکان-١ در ) کودکان( اينده سازیو ) سالمند( تجربهارزش و اھميت -٢

ه جامعها در يک کالم در حوزه اخالق حرفه ای اگر افراد جامعه پزشکی از

پير والدين يا فرزند به که بنگرند کودکان و سالمندان به ای دريچه ای به سالمندان و کودکان بنگرند که به فرزند يا والدين پير دريچهخويش می نگرند سطح رضايت مندی و تکريم اين گروه از

.مخاطبين به سطح مطلوبی خواھد رسيد ی ح

آزمايشگاه ای حرفه اخالق حرفه ای آزمايشگاهاخالقدر حوزه تکريم سالمندان

آموزش کارکنان پذيرش و جوابدھی در ارتباط با ارزش معنوی سالمندان -١ارزشمند و خاص گروه اين با برخورد چگونگی و جامعه در

م

در جامعه و چگونگی برخورد با اين گروه خاص و ارزشمنداحترام و مھربانی ويژه به سالمندان با توجه به زودرنجی وروحيه -٢

حساس و شکننده سالمندان و نياز به توجه و محبت در اين گروهحوصله و صبر باال در کليه مراحل پذيرش و جوابدھی -٣۴- تکرار مکرر اطالعات شرايط قبل از آزمايش در صورت نياز۵-پاسخگوئی کامل به کليه سئواالت افراد سالمند۶- ارتباط و ارائه اطالعات کامل به ھمراه بيمارسالمند در صورت مشاھده

المند اد اف از خ ب د اموش ف يا آلزايم ضه عارضه آلزايمر يا فراموشی در برخی از افراد سالمندعاارائه تسھيالت خارج از نوبت جھت گروه سالمندان با کسب رضايت و -٧

مراجعين ساير حقوق به يناحترام ج ر ير وق م ب ر

آزمايشگاه فيزيک منابع الزامات منابع فيزيکی آزمايشگاه الزاماتدرحوزه سالمندان

يا با ( طراحی اوليه سايت پذيرش و جوابدھی در طبقه ھمکف -١ممکن پله )حداقل پله ممکن)حداقل

طراحی تعداد کافی سرويس فرنگی جھت بيمار سالمند -٢ازدحام-٣ پر مراکز در مناسب پيجر سيستم طراحی طراحی سيستم پيجر مناسب در مراکز پر ازدحام٣۴- طراحی تعداد صندلی استاندارد جھت سالن انتظار متناسب با حجم

مراجعين آزمايشگاه۵- طراحی کانتر ويژه دارای صندلی جھت سالمندان به شکلی که

انتظار در زمان پذيرش و جوابدھی ايستاده نباشدگ ۶- طراحی باالبر يا آسانسور جھت مراکز آزمايشگاھی که در طبقات

باالی ھمکف می باشند

دا ب ونه ن و وجوابدھ ش پذي الحظات و ات الزامات و مالحظات پذيرش وجوابدھی و نمونه برداریالزادر حوزه سالمندان

آگاھی و آشنائی کامل متصدی پذيرش و جوابدھی با شرايط -١سالمندان روحی و آزمايش(جسمی از قبل شرايط توضيحات تکرار تکرار توضيحات شرايط قبل از آزمايش (جسمی و روحی سالمندان

)با صدای بلند و بيش از يک با ر با صبر و تحمل باالارائه توضيحات کامل به ھمراه بيمار در سالمندان مبتال به-٢

آلزايمر يا دمانسارائه خدمات ويژه نمونه برداری به سالمندان نظير خونگيری -٣

ن ال ا ھ اھنگ ھ ا نزل نگ خ ا ل در اتوموبيل يا خونگيری در منزل با ھماھنگی ھمراه سالمندات۴- ارائه سيستم مجزا نوبت دھی به سالمندان در مراکز

شاخص کاھش و سالمند تکريم ھدف با ازدحام پر آزمايشگاھی پر ازدحام با ھدف تکريم سالمند و کاھش شاخصآزمايشگاھھای زمان سنجی نظير مدت زمان انتظار بيمار سالمند از بدو ورود

یتا پايان نمونه برداری و شاخص مدت زمان جوابدھی آزمايشات پ اورژانس در بيماران سالمند

دا ب ونه ن و وجوابدھ ش پذي الحظات و ات الزامات و مالحظات پذيرش وجوابدھی و نمونه برداریالزادر حوزه سالمندان

۵- امکان دسترسی سريع بخش نمونه برداری به پزشک بالينی و جعبه کمکشوک (ھای اوليه و دستگاه فشار سنج و کپسول اکسيژن در مواقع ضروری ع پ (ج

)نوسانات فشار خون/ايست قلبی يا حمله قلبی يا مغزی/وازوواگال۶- رگ يابی مناسب و جلوگيری از تکرار نابجا نمونه برداری و مراجعات

سالمند مکرر سالمند مکررمالحظات اقتصادی در حد امکان جھت سالمندان بدون پشتوانه مالی -٧ارسال پستی يا الکترونيک جواب آزمايشات سالمندان-٨دقت و حساسيت ويژه در کليه مراحل پذيرش و نمونه برداری سالمندان با -٩

توجه به مصائب اياب و ذھاب اين گروه جھت مراجعه مجدد و تکرار نمونه ضروری(گيری يا خاص بسيار موارد در /مگر به) قطعی الزام صورت در روری(يری ص ي ر ي ر ب و ر ی ب ) /ر م ز ور ر

تکرار و نمونه مجدد بھتر است نمونه مجدد با ھماھنگی آزمايشگاه و ھمراه . بيمار در منزل فرد سالمند جمع آوری گردد

جوابدھ١٠ و پذيرش مسئول توسط سالمند فرد به شفاھ اطالعات ارائه ارائه اطالعات شفاھی به فرد سالمند توسط مسئول پذيرش و جوابدھی -١٠بايستی بدون اصطالحات تخصصی و کامال واضح و ساده باشد به طور ی که

سالمند کامال قانع و توجيه گردد

نھائ نتايج گزارشات در رفرانس و مرجع مقادير مرجع و رفرانس در گزارشات نتايج نھائیمقادير سالمندان

با تعريف دقيق مقادير مرجع در گروه ھای سنی مختلف سالمندانط ت ا ن ال شات ا آز نتا ت نا تف از گ ل ھدف جلوگيری از تفسير نادرست نتايج آزمايشات سالمندان توسط ف

پزشکان ثبتمقدار مرجع قندخون سالمندانبه عنوان مثال در ارتباط با

يک ١سال ۶٠اين نکته که به ازا ھر يک سال در سنين باالیميليگرم در دسی ليتر به سقف مقدار مرجع قند خون افزوده میگ

٢۴٠سال تا ۴٠در سنين باالی مقدار مرجع کلسترولگردد يا سال ٢٠ميليگرم در دسی ليتر می باشد در حالی که در سنين زير گ

ميليگرم نرمال و مطلوب تلقی می گردد ١٧٠تا

ضروری ادواری ھای چکاپ استاندارد تعاريف استاندارد چکاپ ھای ادواری ضروریتعاريفسالمندان در حوزه آزمايشگاه

به شکل توصيه فرکانس چکاپ ھای ادواری ضروری آزمايشات سالمندانپمکتوب در جواب می تواند به پزشکان ياد آوری گردد ی

به عنوان مثال :سال ھر سه سال يک بار و ۴۵در سنين باالی قند ناشتا و دوساعته کنترل -١

بار دو تا يک االنه باال ک ري با گروه در گروه با ريسک باال ساالنه يک تا دو باردرسال يک بار و باالی ۵سال ھر ٢٠در سنين باالی غربالگری پانل چربی -٢

سال ساالنه يک بار۴٠کنترل يک نوبته -٣ HIV.Ab ۶۵تا ١٣در افراد با ريسک پايين در فاصله

سالگی ۴کنترلPSA Tباالی سنين در بيشتر۵٠ساالنه فرکانس با کنترل و سال ۴-کنترلPSA.Tسال و کنترل با فرکانس بيشتر ۵٠ساالنه در سنين باالی

در گروه با ريسک باال و سابقه فاميليال ۵- کنترل پانل غربالگری تيروئيد T4/TSH/T3 سال ھر ٣۵در افراد باالی

ا۵ ک ا ل ا اف ا ک ال ...سال يک بار در افراد معمولی با ريسک پايين ۵

فصل چھارمف

Seperation/centrifugation/Seperation/centrifugation/storage /transportation

سانتريفوژ/جداسازيھا نه ن ا نگا ل حمل و نگاه داري نمونه ھا

تعريف سرم و پالسماDifinition of plasma & serumDifinition of plasma & serum

سرم پس از كامل شدن فرآيند انعقادي و كامل :تعريف سرم يم پ م ٣٠حرارت اطاق در فرد نرمال ( شدن لخته حاصل مي گردد

گردد مي تشكيل طوركامل به سرم و لخته از)دقيقه غني سرم سرم غني از ) دقيقه لخته و سرم به طوركامل تشكيل مي گردداجزا سلولي پالكت ومحصوالت متابوليك مي باشد

پالسما شده:تعريف سانتريفوژ كامل خون روئي مايع پالسما و ژ : ري پ ري ل ون ي يع رو پ )حاوي ضد انعقاد در خون(است كه فاقد سلول بوده

تفاوت سرم و پالسما Difference of plasma & serump

١دودليل عمده آن ( تفاوت غلظت برخي آناليت ھا در سرم و پالسما-ز و مصرف برخي مواد در حين جريان انعقاد مثل فيبرينوژن و گلوكز و و وژن و يبري ل ن ين جري ر و ي ر بر

نشت و آزادشدن برخي آناليت ھا در جريان انعقاد مثل پتاسيم -٢پالكت )و فسفر و آمونيم و الكتات

ا%۶تا ال ا االت دليل ترومبوسيتوليزيس در سرم:باالتر از پالسما%۶پتاسيم سرم دليل ترومبوسيتوليزيس در سرم ونشت سلولي :باالتر از پالسما% ١٠فسفر سرم

سرم در تر وسيع تر در سرموسيع دليل ترومبوسيتوليزيس در سرم و ھيدروليز :باالتر از پالسما% ٣٨آمونياك سرم

گلوتاميننشت سلولي در سرم:باالتر از پالسما%٢٢الكتات سرم اثر فيبرينو ژ ن موجود در پالسما : كمتر از پالسما % ۵توتال پروتئين TSHكمتر ا ز پالسما%٣سرمبا غلظت باال در پالكت ھا وجود دوپامين و سروتونين و اسيد فسفاتاز

د ت ا ت نه ن د ز ل ت ت ل دل ه ند دارند و به دليل ترومبوسيتوليز وسيع در نمونه سرم بھتر است در دا.نمونه پالسما مورد ارزيابي قرار گيرند

تفاوت سرم و پالسماDifference of plasma & serumDifference of plasma & serum

منقاط قوت پالسما نسبت به سرم پبيشتر از سرم% ١۵-٢٠حجم پالسما (حجم جداسازي شده بيشتر -١(

ا٢ ال د ز ل ھ ز ل ت ت ت ن ائ ك ريسك پائين تر ترومبوسيتوليز و ھموليز در پالسما-٢صرفه جوئي در زمان به دليل عدم انتظار جھت كامل شدن لخته و -٣

ژ زمان كوتاه تر سانتريفو ژف۴- پديده (عدم تداخل ھاي ناشي از انعقاد دوم در پالسماPost

coagulation در سرم كه پس از سانتريفوژ يا در حين سانتريفوژ به دليل عدمكه منجر به انسداد سيستم اتوميشن با ) تكميل فاز تشكيل لخته حاصل مي گردد

ن ف ھا رشته ھاي فيبرينشته۵- انعكاس دقيق تر وضعيت داخل بدن)in vivo (از طريق پالسما

تفاوت سرم و پالسماDifference of plasma & serum

نقاط ضعف پالسما نسبت به سرمبه عنوان مھاركننده ) خصوصا ھپارين( تداخل ضد انعقاد موجود در پالسما -١

برخي آنزيم ھا در تست ھاي نظير آمونيوم و ليتيوم تداخل كاتيوني پالسما ھپارينه-٢ ري پ پ ي يو يومل ي و يوم و ير ي ر

سرم-٣ با پالسما الكتروفورز الگوي درتفاوت فيبرينوژن پيك حضور دليل به به دليل حضور پيك فيبرينوژن در تفاوت الگوي الكتروفورز پالسما با سرم-٣.را تقليد يا مخفي مي نمايد Mناحيه گاما گلبولين كه گراديان

زمان:نكته و گيري نمونه از پس آزمايش لوله در خون استاز شروع بين فاصله فاصله بين شروع استاز خون در لوله آزمايش پس از نمونه گيري و زمان :نكتهدقيقه بيشتر ٢مخلوط كردن خون كامل با ضد انعقاد موجود در لوله نبايستي از

. باشد

منابع خطا درجداسازي سرم و پالسما از خون كامل

يمنابع خطا قبل از مرحله جداسازي با سانتريفوژ -١ ع)تحويل نمونه توسط آزمايشگاه/ حمل نمونه/پيشنھادات(precentrifugation phase precentrifugation phaseمنابع خطا در حين مرحله جداسازي با سانتريفوژ-٢)كنترل حرارت /زمان و دور در دقيقه سانتريفوژ

مجدد/سانتريفوژ )سانتريفوژ )سانتريفوژ مجدد/سانتريفوژ centrifugation phaseمنابع خطا پس از مرحله جداسازي با سانتريفوژ -٣postcentrifugation phase postcentrifugation phase

منابع خطا قبل از مرحله جداسازي با سانتريفوژPrecentrifugation phasePrecentrifugation phase

RecommendationsTransportation Recommendationsنكات وپيشنھادات

Transportationحمل نمونه ھا

مدت زمان تماس سرم با خون كامل (نمونه ھاي حاوي /نمونه ھاي يخچالي/

قا ان خ/ض ا /ال /دكالت كردن سرم از خون/ضدانعقاد)مھاركنندھاي متابوليك و نكاھدارنده ھا

Receipt of specimen b l b

Preparing specimen f if i by laboratory

آزمايشگاه توسط نمونه دريافتfor centrifugationاز قبل نمونه سازي آماده ي ز و و ز ري بل و زي

سانتريفوژ

كامل خون با سرم تماس زمان مدت زمان تماس سرم با خون كاملمدت حداكثر محدوده زماني مجاز از زمان نمونه گيري تا جداسازي سرم با

گا اعالم مي گردددوساعت)٢(سانتريفوژ يبيان اين موضوع به معناي اين نيست كه اگر امكان جداسازي زودتر از ي ع

.موعد وجود داشته باشد عمل جداسازي با تاخير صورت پذيردسرم ازآھن نمايد٨پس مي افزايش به شروع جداسازي عدم ساعت رم يپس ازآھن ي زايش روع ب ا زي ا م ج موارد كه بايستي كمتر از دوساعت رعايت گردد:

ن ت ا ت ت تستھاي روتين: LDH /glucose/ potassiumتستھاي تخصصي:ACTH/cortisol/catecholamines/lactic acid ACTH/cortisol/catecholamines/lactic acid

سرم جداسازي در تاخير از ناشي تغيير كمترين با روتين تستھاي مجموعه ليست مجموعه تستھاي روتين با كمترين تغيير ناشي از تاخير در جداسازي سرم ليست)ساعت در حرارت اطاق ٢۴- ۴٨در طول (از خون كامل

Protein t t l

ALBCaPHOSALKtotalALTBILiTGCHOCR

UricBUNT3T4Na Uric acid

BUNT3T4Na

CPKMg CPKMg

نمونه ھاي يخچالي

گذاشتن خون كامل در شرايط يخچالي به جز برخيخا ا ت ل(ت ذ د ه)ا ت ا ت ت اكث ت جھت اكثر تستھا توصيه)موارد ذيل(تستھاي خاص

/ الكتات /آمونياك : نميگرد كه موارد خاص شامل تستھاي ئ/ات ات ا/ا آ ل ت/كاتك گا گاسترين/كاتكول آمين ھا /ھورمون پاراتيروئيد/پيروات

مسرما منجر به كاھش گليكوليز و تسريع در نشت پتاسيم از پ عگلبول ھاي قرمز به داخل سرم و افزايش كاذب سطح يپتاسيم سرم و از طرفي تاخير در روند تشكيل لخته مي ي م م پ

.گردد

زمان جداسازي سرم از لخته و جداسازي سرم بسته به شرايط مدت زمان تشكيل كامل لخته

٣٠بيمار و نوع داروھاي مصرفي متفاوت است و به طور روتين ي ي ع.مي باشد) در حرارت اطاق ( دقيقه ۶٠تا وكيوم ھاي اينلوله لخته تشكيل كننده فعال يا كننده تسريع حاوي حاوي تسريع كننده يا فعال كننده تشكيل لخته اين لوله ھاي وكيوم

دقيقه نيز كوتاه نموده اند و بيشترين كاربرد اين ١۵زمان را تا باشد مي بحراني و اورژانس ھاي تست در ھا .لوله ھا در تست ھاي اورژانس و بحراني مي باشدلوله

لوله ھاي حاوي خون كامل با اپليكاتور پالستيكي يا دكالته كردنان د ك ا ت ا كات ل ا ان د د گ چوبي صورت مي گيرد و دوران اپليكاتور بايستي با يك دوران ت

.كامل و با كمترين آسيب و آزار به سلول ھا انجام پذيردف تشكيل تاخيري لخته و فيبرين)post coagulation( سيستم

ھاي اتوميشن بيوشيمي را دچارانسداد با فيبرين و تاخير در روند . گردش كار شيمي مي نمايد

Transportation&of sample Transportation&of sample حمل نمونه قبل از مرحله جداسازي با سانتريفوژ

T t ti it كان1 د نه ن ل Transportation on site :حمل نمونه در مكان 1 نمونه بايستي بالفاصله پس از جمع آوري به مكان جداسازي حمل گردد

ه ه ت ا اشد اطاق ت ا از االت ا ط ت ا كه ت د درصورتي كه حرارت محيط بسيار باالتر از حرارت اطاق باشد با توجه بهاحتمال خرابي برخي آناليت ھا مجوز دفع نمونه در برخي موارد وجود

.دارد .رTube orientation :و ضعيت لوله ھا در حين حمل نمونه2را بالقوه ھموليز و نمونه نشت كمترين عمودي موقعيت در نمونه و ر حمل يز ب و و و رين ي و ي و ر و ل

.حاصل نموده و منجر به تسريع تشكيل لخته مي گردددر گذشته كه در جنس درب لوله ھا تريس بوتوكسي اتيل فسفات)(TBEP

گ ل به كار مي بردند اين ماده شيميائي با تداخلي كه در تست ھاي مانيتورينگ شحاصل مي نمود منجر به كاھش كاذب گزارش سطح دارو ) TDM(داروئي

گرديد مي خون ھادر دھنده تداخل به را آلودگي كمترين جديد ھاي لوله لوله ھاي جديد كمترين آلودگي را به تداخل دھنده ھا .در خون مي گرديد.دارند

Transportation of sampleژل ف انت ا ا ا ل ا ل ق قبل از مرحله جداسازي با سانتريفوژنمونهحمل

٣-Specimen agitation & hemolysis Specimen agitation & hemolysis آماده سازي آرام نمونه ھاي جمع آوري شده منجر به حداقل تخريب گلبول ھاي قرمز و

ھموليز نمونه ممکن است به دليل آلودگی نمونه و تداخالت شيميائی .( ھموليز مي گردد)نمونه باشد

ميلی گرم در دسی ٢٠ھموليز با رنگ صورتی کمرنگ در سرم نشانه غلظت تقريبیھای غلظت نشانه ھموليز متعاقب سرم در شفاف قرمز رنگ ظھور و ھموگلوبين ليتر ھموگلوبين و ظھور رنگ قرمز شفاف در سرم متعاقب ھموليز نشانه غلظت ھای ليتر

( بيليروبين باالی سرم می تواند اثرات رنگی ھموليز را ماسک .می باشد ١٠٠باالی ميلی گرم در دسی ليتر بيلی روبين منجر ٢٠نمايد به عنوان مثال غلظت باالی ) مخفی

ظ ق گگ ميلی گرم در دسی ليتر ٢٠٠مخفی شدن رنگ قرمز ناشی از ھموليز تا غلظت ھای.ھموگلوبين می گردد

شود م ديده زير ھای تست در ھموليز از ناش شديد کاذب :افزايش افزايش کاذب شديد ناشی از ھموليز در تست ھای زير ديده می شود:LDH/AST/ K+ /Hbميگردد جزئی تا متوسط ميزان به تستھا ساير کاذب افزايش به منجر ھموليز ھموليز منجر به افزايش کاذب ساير تستھا به ميزان متوسط تا جزئی ميگردد.

منابع خطا در فاز جداسازی با سانتريفوژCENTRIFUGATION PHASECENTRIFUGATION PHASE

وژزمان و دور سانتريفوژ-١ ري ور و ن زTIME & rcf of centrifugationکنترل حرارت سانتريفوژ -٢

TEMPERATURE CONTROL TEMPERATURE CONTROLمجدد-٣ سانتريفوژ ج وژ ريRECENTRIFUGATION۴- السماپابزاھای جداسازی سرم و

SEPERATOR DEVICES SEPERATOR DEVICES

با سانتريفوژ جداسازیمنابع خطا در فاز

نکات کليدی سانتريفوژ:ل ش آ ف ش ل ل ق ژ ف ش شروع سانتريفوژ نبايستی قبل از کامل شدن فرآيند تشکيل -١

٣٠به طور نرمال بدون فعال کننده ھا در مدت/لخته باشددر افراد تحت .( دقيقه لخته به طور کامل تشکيل می گردد

است طوالنی زمان اين ضدانعقادھا با )درمان ی ا وال ن ھ اين ز ا ن ب )ردستگاه سانتريفوژ بايستی طی تقويم زمانی مشخص -٢

ا آ ا ط ه ش ا نگا مراقبت و نگاه داری شود و به طور دوره ای سرعت آن با اق.کاليبر و دقيق کنترل گردد) سرعت سنج ( دستگاه تاکومتر

نظافت روزانه و ھفتگی کليه باگت ھا و بدنه داخلی -٣گيرد صورت کامل نظارت و بادقت بايستی .سانتريفوژ بايستی بادقت و نظارت کامل صورت گيردسانتريفوژ

زمان و دور سانتريفوژTIME & rcf of centrifugationTIME & rcf of centrifugation

اصطالح دور در دقيقه ياrpm کاربردی تر و روتين تر می باشد ولی اصطالحمحورrcfعلم دو بر آن به محا فرمول که باشد م تر علم و تر مفھوم مفھومی تر و علمی تر می باشد که فرمول محاسبه آن بر دو محور rcfعلمی

می باشد که شامل ) r(يا ) rotating radius(و شعاع گردش ) n(سرعت گردشعفاصله محور اصلی گردش سانترفوژ تا سطح انتھائی مايع در لوله می باشد که بر ح

.حسب سانتی متر است 2 -5

rcf = 1 118 x 10 x r x n rcf = 1.118 x 10 x r x n دور در دقيقه معادل ٣٢٠٠به طور مثال در سا نتريفوژ بھداد مدل يونيورسال

١۵٠٠gياrcfدقيقه در دور باشدrcfيا٢٣٢٠gمعادل۴٠٠٠و .می g يrcf ي ر ور .ی ب rcfي gلو مدت زمان و دور سانتريفوژ برای رسوب خون ھپارينه به گونه ای بايستی تنظيم

حضور پالکت در اليه . گردد تا ھيچ اثری از پالکت ھا در اليه پالسما ديده نشود ذ ش ف گال .می گردد /Phosk+/LDH/Acid phosphataseپالسما منجر به افزايش کاذب

٢٠٠٠دور الزم برای تست ھای انعقادی : نکته g دقيقه ١۵به مدتد گ ا ان ز آنال ع ش از ل ق اندک ت ا ت نه ن د داشتن برداشتن درب نمونه بھتر است اندکی قبل از شروع آناليز انجام گيرد.

کنترل حرارت سانتريفوژ و سانتريفوژ مجددTEMPERATURE CONTROL

RECENTRIFUGATIONحاصل تخريبی شرايط ھا آناليت برخی جھت سانتريفوژ از حاصل داخلی حرارت ل ريبی راي ي ھ ی آ وژ جھ بر ري ل از ی ا رار

درجه ۴که الزاما بايستی در شرايط ACTH/cAMPمی نمائد از جمله )نياز به سانتريفوژ يخچال دار دارند( سانتی گراد سانتريفوژشوند

ظ نمونه تست ھائي نظيرcatecholamines/PTH / gastrin/ secretin/ glucagon /ACTH/ /complement /insulin/C-peptide الزاما

بخش به يخ مجاورت در و جداسازي برداري نمونه از پس بالفاصله شبايستي ور يخ ب ب ج ر زي و ا اري ج و بر ي بال پس از ي ب) سانتريفوژ يخچال دار (جداسازي ارسال و پس از سانتريفوژشدن و جداسازي

.بايستي تا قبل از انجام آزمايش فريز گرددذ ف ژ گ درجه در ھنگام سانتريفوژ منجر به افزايش کاذب پتاسيم ١۵حرارت ھای کمتر از

.سرم می گرددھا نه ن جدد ژ ف تغانت آن ل دل د گ ت ت ا ن کان اال ت حتی االمکان نبايستی صورت گيرد دليل آن تغيير سانتريفوژ مجدد نمونه ھا

نسبت آب سرم يا پالسما به سلول ھا و تغيير غلظت آناليت ھا می باشد ھرگز:نکته ژل توسط سرم از لخته جداکننده لوله از آمده بدست ھای نمونه نمونه ھای بدست آمده از لوله جداکننده لخته از سرم توسط ژل ھرگز:نکته

.نبايستی مجددا سانترفوژ شوند

ومھمترين علل تغيير کيفی نمونه ھای بالينی در حين نگاه داری و حمل نمونه ھا و ر ي ر ی ي ب و ی ي يير ري ھ

متابوليسم سلول ھای خونی خصوصا گليکوليز-١تبخير ورسوب دھی نمونه ھا -٢رچیآلودگی باکتلایر و قارچی -٣ و لایر ب ی و۴- تاثير نور و حرارت محيط در تغيير نمونه ھا۵نظير بالين ھای نمونه از ھا گاز خروج co2تاثير ۵-تاثير خروج گاز ھا از نمونه ھای بالينی نظيرco2 ۶- مجاورت با اکسيژن محيط يا ( تاثير واکنش ھای شيميائی نمونه

ا له ل اخل زا ا ش ل عوامل شيميائی مزاحم داخل لوله ھااتاثير عوامل اسموتيک در تغيير غلظت نمونه ھا -٧

ھای نمونه حمل و داری نگاه عموم قوانين عمومی نگاه داری و حمل نمونه ھای قوانينآزمايشگاه

1 RULE -ن خ ھا نه ن ال داا نه ن د ا د(از ا خ خصوصا در( از واحد نمونه برداری ارسال سريع نمونه ھا ی خون

به واحد فنی آزمايشگاه و کاھش زمان نگاه داری ) صورت بعد مسافتقابل نتايج خروج به منجر مجموعا آناليز تازمان آزمايشگاه در بل نمونه يج روج جر ب و ج يز ن ز ي ز ر و

اعتمادتری از آزمايشگاه می گرددRULE -2

با در شرايط درب محکم و بدون ھيچ نشتکليه نمونه ھا بايستیجھت ممانعت از تبخير و(دمائی مناسب حمل و انتقال يابد ب ي ل و ل ب و(ی ير ب ز جھ

).آلودگی نمونهگردد رعايت بايستی نيز يخچال داخل در نمونه درب بودن ر بسته ي ی ر ي يز ب ل چ ل ي ر و رب ن ب بو

.زيرا اثر رطوبتی يخچال منجر به تبخير جزئی نمونه می گردد

يقوانين عمومی نگاه داری و حمل نمونه ھای آزمايشگاه ز ی و ل و ری ی و ين و

RULE -3 حمل نمونه از فواصل دوريا نزديک به آزمايشگاه بھتر است

به .صورت پذيرددرجه سانتی گراد ۴-٨شرايط برودتیدر پییجز برخی موارد استثنا ھر چه نمونه در حرارت پائين تر نگاه

یداری گردد مدت زمان مجاز نگاه داری نمونه افزايش می.يابد

RULE -4 RULE -4 وضعيت عمودی و بدون تکان شديدحمل نمونه بايستی در

د پذي ت وضعيتصو و ونه ن وليز ھ به نج شديد تکان تکان شديد منجر به ھموليز نمونه و وضعيت .صورت پذيردغير عمودی نمونه ھا منجر به کاھش روند تشکيل لخته کامل

دد .می گرددگ

قوانين عمومی نگاه داری و حمل نمونه ھای آزمايشگاه

RULE -5 RULE 5 جداسازی خون ازسرم يا پالسما در حداقل زمان ممکن و پرھيز از

چنگاه داری خون کامل در يخچالRULE -6

مدر صورت فاصله طوالنی بين نمونه گيری و محل انجام آزمايشگاه یدقيقه به ۴۵حداکثر در مدت بھتر است نمونه در شرايط استاندارد

آزمايشگاه تحويل و حداکثر در مدت يک ساعت فرآيند جداسازی با باشد شده کامل .سانتريفوژ کامل شده باشدسانتريفوژ

RULE -7ھوا جريان و نور با خون نمونه طوالن تماس از پرھيز پرھيز از تماس طوالنی نمونه خون با نور و جريان ھواويتامين /پورفيرين/نور منجر به کاھش سطح کاذب بيليروبينC/ فوليک

گردد می کيناز کراتين و .اسيد ر ی ز ي ين را ي و .ا تماس نمونه با ھوا منجر به تبخير و افزايش غلظت کاذب برخی آناليت

عھا می گردد خصوصا در نمونه ھای با حجم کم و سطح تماس وسيع با ح م م یھوا

قوانين عمومی نگاه داری و حمل نمونه ھای آزمايشگاه

RU E 8 RULE -8 نمونه ھای خون کامل بخش نوزادان واطفال بھتر است در لوله ھای

ک ت ل ک گل آنت ا(ا گ)انفل ال ا فت گ گرفته و ارسال گردد )مانوز+فلورايد سديم(حاوی آنتی گليکوليتيکافت گلوکز در نمونه ھای پلی سيتميک نوزادان بدون ماده % ۶٨ساعت اول ۵(

گليکوليتيک )آنتی گليکوليتيک)آنتRULE -9

ا ت ا ا الزا ن عف الق ا قط ن عف ھا نه ن نمونه ھای عفونی قطعی يا بالقوه عفونی الزاما بايستی حاویباشد ودر شرايط احتياطی ) مواد بالينی خطرناک( عفونی) ليبل(برچسب

گردد ارسال نشت فاقد مطمئن ھای لوله و ظروف با .و با ظروف و لوله ھای مطمئن فاقد نشت ارسال گرددو10 RULE –

دد گ ن ه ت ال خ د ل کا ن خ دا نگاه نگاه داری خون کامل در يخچال توصيه نمی گردد. فريز نمودن نمونه ھا جھت برخی آناليت ھا نظيرFDP/LDL /

Lipoprotein & Apolipoprotein /CBCاشد ن جاز Lipoprotein & Apolipoprotein /CBC مجاز نمی باشد

قوانين عمومی نگاه داری و حمل نمونه ھای آزمايشگاه

RULE 11 RULE -11به ) ذوب نمونه منجمد( ميکسينگ کامل نمونه پس از دفريز نمونه

با ا آ نه۵٣شکل ن دن ک ته کف(با نه ن اينکه ن بد بدون اينکه نمونه کف (بارسر و ته کردن نمونه٣-۵شکل آرام با دليل اين موضوع شيب غلظتی آناليت ھا . الزامی واجباری است ) نمايد

باشد می ھا لوله جدار به ھا آناليت چسبيدن و شدن دفريز شرايط .در شرايط دفريز شدن و چسبيدن آناليت ھا به جدار لوله ھا می باشد در در صورت حضور مواد حل نشده پس از دفريز شدن بھتر است با

ماليم حل٣٧حرارت شده داده رسوب و نشده حل مواد آرامی به درجه درجه به آرامی مواد حل نشده و رسوب داده شده حل ٣٧حرارت ماليم.گردد

و فريز بار يک از بيش که شوند فريز شکلی به ھا نمونه است بھتر بھتر است نمونه ھا به شکلی فريز شوند که بيش از يک بار فريز وخصوصا در آناليت ھای ھورمونی و ( دفريز نشوند تا تغييرات تخريبی

اگربرای يک نمونه چند تست که در.حاصل نگردد)ايمونولوژی وژی و و ر)ي رل چ و ي ی ربرروزھای متفاوت و توسط افراد مختلف انجام می گردد نياز است نمونه

.فريز شده بھتر است در چند لوله مجزا فريز گردد

قوانين عمومی نگاه داری و حمل نمونه ھای آزمايشگاه

RULE -12 شيمی ژ/ ل ن ا

1 week 2 8 tiمدت زمان پيشنھادی برای

نگاه داری انواع نمونه ھا در ايمونولوژی/گروه خون/

2-8 centi

٢-٨شرايط دمای يخچال درجه سانتی گراد به شکل زير

گ

hours 24نمونه انعقادی2-8 centi

:پيشنھاد می گردد hours 48نمونه ھماتولوژی 2 8 centi2-8 centi

week 6نمونه سم شناسی 2-8 centi

يشرايط نگاه داري نمونه ھاي انعقادي ي ي نمونه انعقادي پس از نمونه برداري بھتر است در حرارت اطاق نگاه داري شده و

گردد آناليز برداري نمونه از پس ساعت يك .حداكثر يك ساعت پس از نمونه برداري آناليز گرددحداكثر نمونه انعقادي در صورت نياز به نگاه داري در يخچال بايستي به صورت پالسما

فقدان درپوش درلوله نگاه . نگاه داري گردد) محكم(جدا شده و در لوله درپيچ دار ج خ ه ن قاد ان ت ت فاكتco2دا تخ نه ن شدن د ا و اسيدي شدن نمونه و تخريب فاكتور co2داري تست انعقادي منجر به خروج

.ھاي پروتئيني انعقاد ي و افزايش كاذب تست ھا مي گرددنگاه داري نمونه انعقادي در يخچال منجر به كاھش كاذبPT مي گردد. چ ي يي ساعته نمونه انعقادي در حرارت اطاق با افزايش كاذب ٢۴نگاه داريPTT

.ھمراه است%) ١٠-٢٠حدود (داري نگاه شرايط دربھترين فريز انعقادي ھاي تست جھت جداشده پالسما نمونه نمونه پالسما جداشده جھت تست ھاي انعقادي فريز در بھترين شرايط نگاه داري

.ماه قابل نگاه داري مي باشد ۶(درجه -٧٠يا ) يك ماه قابل نگاه داري(درجه -٢٠نمونه انعقادي حاوي لخته ريز يا ھموليز فاقد ارزش انجام آزمايش است. لوله شيشه اي آغشته به دترژا نت در نتايج تست ھاي انعقادي و كنترل پالسما

. تغييرات فاحش حاصل مي كند

فصل پنجمف

Specimen collection

blood culture خون کشت داري بر نمونه نمونه بر داري کشت خون

مراحل ضدعفونی و نمونه گيری کشت خون

پوويدين آيدين% (١٠بتادين -١(٢کلر ھگزيدين-٢%٧٠الکل-٣% ٧٠الکل-٣% کلر ھگزيدين در حال حاضر بھترين ضدعفونی کننده جھت

گ ش ( کشت خون می باشد خصوصا در نمونه گيری از کاتتر ھا ش))خصوصا در بخش نوزادان نارس

به طور روتين % ٧٠و الکل % ١٠نمونه گيری با بتاديندارد .کاربرد داردکاربرد

یمراحل ضدعفونی و نمونه گيری کشت خونانتخاب وريد مناسب -١دورانی-٢ حرکت با ناحيه پوست خارج(ضدعفونی به الکل)داخل به%٧٠با به % ٧با الکل ) داخل به خارج(ضدعفونی پوست ناحيه با حرکت دورانی-٢

سانتی متر ۵قطر تقريبی ترجيحا ( دقيقه کامل ١به طور دورانی به مدت % ١٠ضدعفونی با بتادين -٣

گ رعايت دقيق زمان توصيه شده جھت پيشگيری از آلودگی کشت ) /دقيقه٢تاخون الزامی است

۴با که حال در را انگشت نوک بايد رگ مجدد لمس به نياز صورت در ۴-در صورت نياز به لمس مجدد رگ بايد نوک انگشت را در حالی که بادستکش پوشيده شده است با بتادين ضدعفونی نمود

۵-شيشه درون به مستقيما سوزن تعويض بدون را خون گيری نمونه از ي پس رون ي ب وزن ويض ون ون ر ب يری و ز پس درپوش شيشه کشت بايستی قبال با الکل ( کشت به آرامی تخليه می نماييم

) درصد ضدعفونی و خشک شده باشد٧٠قا۶ ان ض ا ل کا ط خ تا ا تکا ا آ ا کش ش ش ۶- شيشه کشت را به آرامی تکان داده تا خون به طور کامل با ضدانعقاد سديم

.پلی انتول سولفونات ترکيب گرددواکنش-٧ از تا نموده پاک الکل با را بتادين به آغشته محل کار پايان در در پايان کار محل آغشته به بتادين را با الکل پاک نموده تا از واکنش-٧

پوستی افراد حساس به بتادين ممانعت گردد

مراحل ضدعفونی و نمونه گيری کشت خوننکته:

ش ا ضگذشت کشت تلق در حين تلقيح کشت تعويض دو سوزندر گذشته از روشخون استفاده می گرديد که به دليل افزايش ريسک نيدل

استيک کارکنان امروزه توصيه نمی گردد سوزن تک روش با خون کشت آلودگ ٣احتمال و%٧ و %٣٫٧احتمال آلودگی کشت خون با روش تک سوزن

می باشد % ٢روش دو سوزن

تعداد کشت خونnumber of Blood culture

متناسب با عالئم(تعداد کشت بسته به نوع باکتريمی احتمالیو سن و مصرف قبلی آنتی بيوتيک متفاوت است ) بالينی

کشت ٢و دو % ٨٠يک کشت خون ١در باکتريمی متناوب -١عامل عفونت خونی را مشخص می نمايد%٩٩خون

اضافه شدن کشت خون سوم شانس جداسازی عامل عفونت را -٢دھد%٩٩٫۶تا می افزايش ی %٫ يش زدر باکتريمی غيراندوکارديت سه نوبت کشت الزامی است -٣

ت۴ ن ه د دا د ج ک ت آنت ل ق ف ص که د ا د ۴- در مواردی که مصرف قبلی آنتی بيوتيک وجود دارد سه نوبتکشت خون الزامی است

ا ن فا ش ن ا ان ا ۵- در باکتريمی اندوکارديتی دو نوبت کشت خون کفايت می نمايد

زمان نمونه گيری کشت خونTime of Blood cultureTime of Blood culture

١٠قبل از شروع درمان دو کشت خون از دو رگ با فواصل :تب حاد -١ گ ت ق دقيقه توصيه می گرددق

سه کشت خون از رگ ھای جداگانه در فواصل زمانی :بيماری غير حاد -٢ساعت سه طول(حداقل )ساعت٢۴در )ساعت ٢۴در طول(حداقل سه ساعت

ساعت ١- ٢سه کشت خون از سه رگ مجزا در مدت : اندوکارديت حاد -٣ ۴-حاد تحت طول:اندوکارديت در مجزا رگ سه از نمونه و٢۴سه ساعت ي ر و ول :ا ر جزا و از ر و

ساعت ديگر ٢۴در صورت منفی بودن تکرار دو نوبت کشت در طول ۵- دو نمونه کشت خون در روز اول و سه نومنه :اندوکارديت تحت درمان

کشت خون در سه روز متوالی بعدی۶- ۴٨شش نمونه کشت خون در فاصله ۶ :غير اندوکارديت تحت درمان

درمان بعدی دوزھای شروع از قبل و ساعت و قبل از شروع دوزھای بعدی درمانساعتتب با منشا ناشناخته -٧ )FUO ( : سه نمونه کشت خون از سه رگ مجزا

در صورت منفی بودن) /با فواصل حداقل يک ساعت(ساعت٢۴در طول ول ي(ر ل ل و ن)ب بو ی ور رتکرار کشت خون در يک دوره سه نوبته ديگر

حجم نمونه در کشت خونvolume of Bloodvolume of Blood

خون کشت نوبت ھر در بزرگسال در خون نمونه حجم ون وب ر ر ل ر بزر ون و جم کودکان کمتر از ده سال به ازا و در سی سی ١٠حداقل سال س١ھر گرددس م توصيه .توصيه می گرددسی سی١ھر سال

خون که به محيط کشت يک سی سی ١ازا ھر به :نکتهافزايش می يابد%٣٫٢تلقيح می گردد احتمال جداسازی

به:نکته وزنیاخيرا شدهمعيار توجه سن کنار در نيز نيز در کنار سن توجه شدهمعيار وزنیاخيرا به:نکتهکيلو حداقل حجم ٩٠-١٢٠است به طوری که جھت اوزان

اال١۵ زان حج١٢ا حداقل ل ٢ک ٢٠کيلو حداقل حجم ١٢٠سی سی و اوزان باالی١۵.سی سی برای ھر نوبت کشت خون توصيه می گردد

انتقال نمونه کشت خونt f f Bl d lttransfer of Blood culture

برداری نمونه از پس بايستی خون کشت درنمونه حداکثر ری و بر ز ی پس ي ون ب ر و ر به )١۵-٢۵(ساعت در شرايط حرارت اطاق ٢-۴طول

گردد منتقل .آزمايشگاه منتقل گرددآزمايشگاه

نگاه داری نمونه کشت خون در يخچال منجر به :توجهاست ممنوع و گردد می ھا کشت در کاذب منفی نتايج منفی کاذب در کشت ھا می گردد و ممنوع استنتايج

نسبت خون به محيط کشت خونBl d tiBlood ratio

۵/١بھترين نسبت خون به محيط که توصيه گرديده است کشت ت ن خ نه ن داقل نکه ا ه ه ت ا ت است و با توجه به اينکه حداقل نمونه خون جھت کشتا

سی سی است حجم محيط کشت ١٠خون بزرگساالن ده سی سی باشد ۵٠تا۴٠خون بزرگساالن نبايستی کمتر از

وناتمسفر و ھوای مورد نياز کشت خون ز ي ور ی و و ر

با گردد می توصيه خون کشت شيشه دريافت از يکپس ر ب ی ي و ون ي ري ز ي پس پس از ضد عفونی در کنار شعله و ھود سر سوزن استريل

يک محيط الستيک درپوش شدن خشک و الکل مجرابا الکل و خشک شدن درپوش الستيکی محيط يک مجراباايجاد شود تا خال موجود در VENTتبادل ھوائی موقت

خا ا اخل اضاف ا فشا خ کشت شه شيشه کشت خون و فشار ھوای اضافی داخل ان خارجشپس از چند ثانيه سر سوزن را از در پوش گردد و

تا شرايط مناسب تری برای رشد الستيکی خارج می نماييمو سودوموناس خصوصا گردد حاصل ھوازی ھای س و ميکرب و و و و ر ل زی و ی رب ي

مخمر ھا و نايسريا مننژيتيديس

فصل ششمف

Specimen collection pUrine & stool

عنمونه برداري ادرار و مدفوع

Preanalytical variationsPreanalytical variations Specimen urine collectionp

Education of patientsoShowing manner with stick figure

diagram or written instructionsgoVoided midstream urine collection

oSuprapubic aspiration & catheterized oSuprapubic aspiration & catheterized specimen collectionN b f i & ti i f oNumber of specimen & timing of collection

بواسطه تاخير در انجام آزمايش) تغيير اساسی ١٣(تغييرات عمده نمونه ادرار

ادرار-١ رنگ ھموگلوبين:تغيير نظير ادرار ھای رنگدانه شکست بواسطه بواسطه شکست رنگدانه ھای ادرار نظير ھموگلوبين:تغيير رنگ ادرار-١مالنين/ پورفيرين / ھموژنتسيک اسيد /بواسطه رشد باکتری ھا و تغيير ترکيبات: تغيير بو ادرار-٢تشکيل /کريستال ھاتشکيل/بواسطه تکثير باکتری ھا:افزايش کدورت ادرار-٣

مواد آمورف۴-pHپائين اکسيد:کاذب دی توليد و ھا باکتری توسط گلوکز از والکل اسيد توليد ۴-pHتوليد اسيد والکل از گلوکز توسط باکتری ھا و توليد دی اکسيد :کاذب پائين

کربن۵- PH شکستن اوره به آمونياک توسط باکتری : کاذب باال

ذ طق ق ل گل ۶-گليکوليز قند توسط باکتری ھا:قند کاذب پائينشکست استواستات توسط باکتری ھا: کتون منفی کاذب -٧کاذب٨ منف روبين آن:بيل اکسيداسيون و نور حضور در روبين بيل شکست شکست بيلی روبين در حضور نور و اکسيداسيون آن :بيلی روبين منفی کاذب-٨

به بيلی وردينشکست در مقابل نور: اوروبيلينوژن منفی کاذب -٩تکثير باکتری ھای مولد نيتريت:نيتريت مثبت کاذب-١٠تبديل نيتريت به نيتروژن و تبخير آن :نيتريت منفی کاذب -١١باکت١٢ ھا:افزايش باکت يک يت لگا بد ض تکثي تکثير ضربدری و لگاريتميک باکتری ھا:افزايش باکتری-١٢تخريب سلول و کست در -١٣PH قليائی

Specimen collection & handelling urineا ا ا ن ن ا ان جمع آوري انواع نمونه ھاي ادرارآ

1) First morning fresh urine ( best urine ) : 1) First morning fresh urine ( best urine ) :concentrated & suitable for casts & cellular elements

2) CCMU (Clean Catch Midstream Urine) 2) CCMU (Clean Catch Midstream Urine)3) CCFU (clean catch Firststream Urine)4) CCEU (clean catch Endstream Urine)) ( )

5) Suprapubic Aspiration urine 6) Urine bag urine & Pad collected urine

7) Random urine 8) Cathter Urine

9) Timed urine (24h/6h/2h)10) Urine (3 hours after meal)fallow up of glycosuria

11) 2h i 11) 2hpp urine

S i ll ti & h d lli iSpecimen collection & handelling urineجمع آوري انواع نمونه ھاي ادرار

نمونه ايده آل ادرار( نمونه اول صبح و ناشتا (First morning fresh urine ( best urine)

ط د كه ا شده٨نمونه جمع مثانه د شب اعت ساعت شب در مثانه جمع شده ٨نمونه اي كه در طياست و داراي غلظت و ثبات تركيبي مناسب جھت تست

ش گ ش .كامل و كشت ادرار و گراويندكس مي باشدل

Specimen collection urine

نمونه مياني تميز جھت كشت ادرار دستور العمل كاملادرار( كشت جھت تميز مياني )CCMU(نمونه ر( ر يز جھ ي ي )CCMU(و تطابق ليبل ظرف با نام و / توضيح شفاھي و مكتوب كامل به بيمار

و آب و) مردان(تميز كردن عضو تناسلي با آب/مشخصات بيمار )(يخشك /از سمت عقب به سمت جلو)در خانم ھا(صابون مايع استريل

باز كردن درب ظرف كشت بدون تماس / كردن با گاز يا پد استريل ظرف داخل جدار با ادرار/انگشتان ابتدائ قسمت چند(تخليه حد در در حد چند (تخليه قسمت ابتدائي ادرار /انگشتان با جدار داخلي ظرف

و جمع آوري قسمت مياني ادرار به ميزان يك سوم حجم ظرف ) قطره بستن ) /سي سي ١٠حداقل حجم قابل قبول در بزرگساالن(كشت

ظ ذ ق ظ گيم( )ي

محگم درب ظرف بدون نشت و قرار ذدادن ظرف در مكان تعيين شده و ورود مقادير بسيار جزئي مايع ) در دسترس بيمار و ايمن ( مناسب

كاذب منفي كشت نتايج بروز به منجر ظرف داخل به ساولن يا صابون يا ساولن به داخل ظرف منجر به بروز نتايج كشت منفي كاذب صابونتماس دست با جدار داخلي ظرف يا ورود آب يا باز ماندن . مي گردد

درب ظرف يا عدم شستشوي كامل عضو تناسلي خصوصا در خانم ھا گ آ ث

م ي ي م.منجر به كشت ھاي مثبت پلي ميكربيال و آلوده مي گردد

Specimen collection urineادرار ھاي نمونه انواع آوري جمع آوري انواع نمونه ھاي ادرارجمع

نمونه ادرار تصادفيRandom urine : ا ا فا گ آ ان ش ا ا در ھر زمان از شبانه روز جمع آوري مي گرد د و صرفا در زمان ھاي

اورژانس كاربرد دارد و شديدا وابسته به وضعيت ھيدراسيون بيمار مي .باشد

نمونه ھاي زمان دار ادرار )Timed urine (: عمدتا جھت اندازه گيري كمي اوروبيلينوژن كاربرد :ساعته ٢نمونه ادرار

آن مناسب زمان و باشد۴ال٢دارد م عصر عصر مي باشد۴الي ٢دارد و زمان مناسب آن بيشتر جھت آديس كانت و بررسي عناصر سلولي :ساعته ١٢نمونه ادرار

رسوب ادرار كاربرد دارد و به ھمين دليل ظرف بايستي حاوي فيكساتيو اش ش آ گذا ال خ ط ا ش ا ال تف ا ض در ضمن بايستي .فرمالين يا در شرايط يخچال گذاري جمع آوري شده باشد

ساعته با تخليه اولين ادرار و جمع آوري آخرين نوبت ادرار ٢۴مشابه ادرار .ھمراه باشد

در اين نمونه ضمن رعايت دفع كامل اولين نوبت :ساعته ٢۴نمونه ادرارادرار و جمع آوري كامل نوبت آخر ادرار بايستي حجم كاملو دقيق جمع آوري تست با ارتباط در و گردد داري نگاه خنك جاي در االمكان حتي ظرف و ب ب گردد ر ر ر و ري ي ر ج ن ال ي ر ر و

.ھاي خاص ظرف حاوي نگاه دارنده مناسب باشد

Preservatives 24-Hour Urineساعته٢۴نگاه دارنده ھاي ادرار ر ر ي ر

None (refrigerate) :Amino acids, amylase, chloride, copper creatinine delta ALA glucose heavy metalscopper, creatinine, delta ALA, glucose, heavy metals (arsenic, lead, mercury), histamine, immunoelectrophoresis, lysozyme, methylmalonic acid, microalbumin mucopolysaccharides porphobilinogenmicroalbumin, mucopolysaccharides, porphobilinogen, porphyrins, potassium, protein, protein electrophoresis, sodium, urea, uric acid, xylose tolerance

10 g boric acid : Aldosterone, cortisol(10 mL 6N)HCL: Calcium, catecholamines, citrate, cystine, 5-

HIAA, homovanilic acid, hydroxyproline, magnesium, metanephrines, oxalate, phosphorus, VMA

0 5 g sodium fluoride : Glucose 0.5 g sodium fluoride : Glucose

Equal amounts of 50% alcohol Saccomanno's fixative Equal amounts of 50% alcohol, Saccomanno s fixative, SurePath or Preserve CT: Cytologic examination

Preservation of urine نگاه دارنده ھاي خاص نمونه ادرارگ

Best analysis on Fresh urine Best analysis on Fresh urineOLD urine Preserve in RT = Alkaline PH with

high NH3 /degenerated WBC & castshigh NH3 /degenerated WBC & casts /Psudodysmorph RBC/multiply of bacteria /False neg of glucose of urine

Preservative of urineTouluene (2 ml /dl ):stable chemical element

t it bl f b t inot suitable for bacteriaFormalin(one drop per 30 ml urine ):stable

cellular & noncellular elements of urine sedcellular & noncellular elements of urine sedThymol(ONE crystal)

Chloroform Chloroform

Urine bag urineا ا ه ك از ا نه نمونه برداري از كيسه ادرارن

چسبندگ قدرت با و حساسيت ضد بايست ادرار كيسه چسب چسب كيسه ادرار بايستي ضد حساسيت و با قدرت چسبندگي.مناسب باشد

تش ش ل كا ط ه ن ا آ ا ت ا طفل ل تنا نطقه منطقه تناسلي طفل بايستي با آب و صابون به طوركامل شستشودر ضمن پوست ) خصوصا ناحيه پرينه و پوبيس ( خشك گردد

غن ا ت ا ن ه اشد/نا ن ل ا د پودر يا لوسيون باشد/ناحيه نبايستي حاوي روغن پس از فيكس نمودن كيسه ادرار بھتر است از جانب مادر يا ھمراه

گ ق و به دقيقه ورود ادرار به كيسه كنترل گردد١۵ھرطفل محض جمع آوري نمونه از محل جدا و سپس برچسب روي آن و

اطالعات ليبل روي كيسه و ظرف . درب كيسه محكم بسته شود)ليوا ن يك بار مصرف ( نگاه دارنده كيسه بايستي كامل باشد

تزكازشنمونهآوريجمع-1 ازك

رود مي بين از ترفوزوئيت) بيش ازيك ساعت( بگذرد زيادي اگرزمان نمونهآوريجمع1

ازهمكيستروزيكازبيش در رود مي بين

الروههاكرمبعضيتخم

.باشدتميزوخشكظروف-2

يم رمب شود مي

بيزورو. باشد نشده مخلوط وادرار آب با -3). در صورتي كه نمونه در فيكساتيو نباشد ( شود حمل آزمايشگاه به سريع -4ناگ5 لنتازن دق ا(نكن )شتك ).شودتكرار(نكنيدقبولنبودتازهنمونهاگر-5. باشد آزمايشگاه نقطه سردترين يا يخچال نمونه نگهداري محل -6. شودآزمايشدارقوامسپسوآبكي بعدموكوسيخونيهاينمونهاول-7 يو يو و مپسيو وشو.شوددادهالزم آموزشگيري نمونهبيمارجهتبهاالمكانحتي-8

جمع آوري نمونه كشت مدفوعنمونه بايستي در ظرف تميز پالستيكي دھان گشاد و عاري از -١

از پس ساعت يك حداکثر و باشد فلزي ھاي يون و دارنده نگاه دارنده و يون ھاي فلزي باشد و حداکثر يك ساعت پس ازنگاهجمع آوري اوليه كشت داده شود يا اگر قصد انتقال نمونه را داريم

دھيم انتقال ترانسپورت محيط به محيط ترانسپورت انتقال دھيمبهترانسپورت كاري بليرمحيط انتخابي -٢ )pH مناسب / قليائي

گال ش ا ش خ كل ا ش اش الت ا نگاه داري ويبريو التور و اشرشيا كلي و برخي سوش ھاي شيگال نگامحيط ترانسپورت گليسرول بافر فسفاتمحيط ) / و سالمونال

گالانتخا ش ا نگا اشل . مي باشدحمل و نگاه داري شيگالانتخابي اگر نمونه کشت يا مستقيم مدفوع اول منفی شد بھتر است دو -٣

نمونه در فواصل مشخص کشت مدفوع تکرار شود تا شانسجداسازی باال برود

نمونه برداري از نمونه ھاي اسھالي ميكربي

روز اول بيماري اسھالي قبل از شروع درمان با آنتي ۴نمونه اسھالي بايستي در -١ربيوتيك انجام گردد م ج ي بيو

بھترين روش نمونه برداري برداشت نمونه اسھالي با سوآب استريل از ناحيه مقعد -٢يا بر داشت نمونه مدفوع اسھالي با سوآب از داخل ظرف استريل ) سوآب ركتال (

مدفوع باشند(كشت نم مدفوع نمونه آوری جمع به قادر که ضعيف افراد و نوزادان )جھت )جھت نوزادان و افراد ضعيفی که قادر به جمع آوری نمونه مدفوع نمی باشند(كشت مدفوعنگاه داري نمونه اسھالي ميكربي در يخچال بدون نگاھدارنده توصيه مي گرددو -٣

ساعت در يخچال قابل نگاه داري است ۴٨حداكثر تا آ ف آ آ ۴- در صورت نياز به انتقال سوآب آغشته به مدفوع اسھالي بايستي سوآب به محيط

سوآب را تا انتھا به داخل محيط برده و دنباله ( انتقالي استاندارد كاري بلير منتقل گردد يسوآب را مي شكنيم سپس در پيچ لوله را محكم نموده و به يخدان يا يخچال منتقل مي چ ي ي ي و و م ر و پيچ ر پ يم ي ر و

.نمائيم يا محيط انتقالي ( ابتدا سوآب را كمي با نرمال سالين استريل) الف :سوآب ركتال

ن) ا)ط ف٣تا٢آ كت فنكت ا اخل انت سانت داخل اسفنكتر ركتوم فرو برده و مي ٣تا ٢سوآب را)مرطوب نموده ب)سوآب را بيرون كشيده و نگاه نموده تا مطمئن شويم مدفوع موكوئيد يا ) چرخانيم ج

آبگوشت ساده ( بالفاصله سوآب را به محيط انتقالي ) بلغمي به سوآب چسبيده است دل كا گذا)ا ال خ ن كش(نتقل ا ن آ ا ت تعداد سوآب مورد نياز كشت (منتقل نموده و در يخچال مي گذاريم)يا كاري بلير

)دو سوآب ٢حداقل

کشت ويروس بر روی مدفوع

نمونه قبل از دو ساعت بايستی کشت شود باالی دوساعت در يخچال نگاه داری گردد يا به محيط

از بسياری جداسازی جھت که گردد منتقل استوارت منتقل گردد که جھت جداسازی بسياری ازاستوارتويروس ھا مفيد است

ت کل ک ت ت ا که ف مدفوعی که برای بررسی سيتوتوکسين کلستريديوم ۴٨ديفيسيل می خواھيم بايستی قبل از کشت و بررسی

ساعت در يخچال نگاه داری شود و آزمايش روی صاف پذيرد صورت مدفوع يرشده ور پ وع

نمونه گيری از مجرا در مردان نا ت(ا نا غ کتا ا ا ت ترجيحا سواب کتان غير سمی و مناسب جھت (سواب مناسب

سانتی متر داخل ٢را ) گونوره و کالميديا با دسته پالستيکیثانيه توقف ٣٠مجرا فرو برده و کامال می چرخانيم ھمراه با

ترشح براحتی دادن فشار با باشد زياد مجرا ترشح که مواردی در در مواردی که ترشح مجرا زياد باشد با فشار دادن براحتی ترشحو چرک خارج شده و نيازی به داخل کردن سواب نمی باشد

ل ف ل ق بھترين زمان نمونه برداری صبح قبل از دفع اولين نوبت ادراریمی باشد

در نمونه برداری از مجرا در زنان بايستی فشار و مالش از لگنو باشد واژن طرف ھمراه٢به چرخش و مجرا کانال داخل سانت سانت داخل کانال مجرا و چرخش ھمراه ٢به طرف واژن باشد و

ثانيه توقف ٣٠با

اسپرم پرمنمونه و نمونه . آزمايش بر روی مايع منی به منظور تشخيص علت نازايی در مردان مورد استفاده قرار می گيرد

در آزمايشگاه تھيه شود و چنانچه اين امر ممکن نباشد ، نمونه بايد در مدت کمتر از نيم " بايد ترجيحاش ا ل ت شگا ا آ آا آ ق ا شگا ا آ ن ن ل ت نگا در ھنگام تحويل نمونه به آزمايشگاه زمان دقيق جمع آوری آن . ساعت به آزمايشگاه تحويل داده شود. را به مسئول پذيرش اعالم نمائيد

روز پرھيز از نزديکی يا انزال تھيه شود و نمونه ھايی که بيش از دو روز و ۵تا٣نمونه بايد پس از ز پس ي ب وو روز و ز بيش يی و و و ھي ل ز ي ی ي ز ز يز پر روز. پس از ھفت روز از آخرين نزديکی جمع آوری شود برای انجام آزمايش مناسب نيست

بھترين نمونه . وجود تب در خالل سه روز پيش از انجام آزمايش ، نتيجه را تحت تاثير قرار می دھدطرف از که مخصوص ظرف در و شده تھيه مصنوع تحريک طريق از که است ای نمونه منی نمونه ای است که از طريق تحريک مصنوعی تھيه شده و در ظرف مخصوصی که از طرف من

نمونه جمع آوری شده توسط کاندوم . آزمايشگاه در اختيار شما قرار داده شده ، جمع آوری می گردد .برای آزمايش مناسب نيست

بايد دقت شود که تمامی نمونه منی در ظرف مخصوص ريخته شود زيرا چنانچه فقط قسمتی از نمونه در.اختيار آزمايشگاه قرار داده شود باعث به دست آمدن نتيجه غير واقعی خواھد شد

درجه نزديک به را آن دمای ظرف گرفت دست در با است بھتر ظرف داخل به نمونه ريختن از قبل قبل از ريختن نمونه به داخل ظرف بھتر است با در دست گرفت ظرف دمای آن را به نزديک درجه.برسانيد ) درجه سانتی گراد ٣٧( حرارت بدن

درجه سانتی گراد خودداری ۴٠از قرار دادن نمونه در حرارت ھای کمتر از صفر درجه و باالتر ازت ا ه ک نز ا ا آ شگا ا آز ه نه ن ل ت ا ز تا کن ه٣٧(ن درجه ٣٧(نموده و سعی کنيد تا زمان تحويل نمونه به آزمايشگاه آن را در دمای نزديک به حرارت بدن

.نگھداری کنيد ) سانتی گراد نمونه ای که از زمان جمع آوری آن بيش از يکساعت گذشته باشد ، فاقد ارزش است:توجه.

نمونه برداری قارچ ھای سطحی از پوست

سته سطح ضايعه .توسط لبه تيغ بيتوری مقداری از پ -١را تراشيده و روی يک الم تميز و نو جمع آوری می

يمنمائيمبرداشت پوسته با چسب نواری اسکاچ -٢

پوست از قارچ برداری ز پونمونه رچ ری و برشرايط خاص آماده سازی بيمار قبل از آزمايش :مدت به بيوتيک آنت خوردن از تست انجا شود۴٨برای جلوگيری محلساعت محل .ساعت جلوگيری شود۴٨برای انجام تست از خوردن آنتی بيوتيک به مدت

.روز حمام نشود ٢ضايعه نيز به مدت تست برای نمونه رد ھای :معيار معيار ھای رد نمونه برای تست: خوردن آنتی بيوتيک وشستشوی ضايعه با آب و صابونمرحله به مرحله تست انجام :روش روش انجام تست مرحله به مرحله:برای نمونه برداری از پوست و ناخن ھا ، نخست ناحيه مبتال به دقت با -١

شود%٧٠ايزوپروپانول می شسته . شسته می شود %٧ايزوپروپانول پس از خشک شدن ، ضايعه مربوطه توسط چاقوی جراحی استريل تراشيده می - ٢

. سپس نمونه بدست آمده در يک پليت استريل می گذاريم.شود ريمو ی ريل ي پ ي ر ب و پس جھت بررسی تست نمونه مورد نظر را روی الم ميکروسکوپی قرار داده و چند - ٣

.می ريزيم%١٠،KOHقطره م ۴ - پس از گرم کردن الم به ماليمت آن را شفاف کرده و مورد بررسی قرار می دھيم .

قا ات ضا از دا نه نمونه برداری از ضايعات قارچی مون

مو و پوسته آلوده در ناحيه تغيير رنگ داده ابتدا با قيچیناحيه را%٧٠استريل کوتاه نموده و سپس با الکل

یضدعفونی نموده با موچين دوسرپھن مو ھا را چند نقطه با سرعت کنده

يا)مو٣٠تا٢٠حداقل( پليت داخل يا نو ال يک روی و و روی يک الم نو يا داخل پليت يا ) مو٣٠تا٢٠حداقل(منتقل می نمائيم ) جھت ارسال ( پاکت

نمونه برداری قارچی از ناخن

درصد ضد عفونی نموده تا قارچ ھای ٧٠ابتدا با الکلذ ساپروفيت سطحی و باکتری احتمالی حذف شوند ف

آنقدر را سالم و مبتال ناحيه حدفاصل استريل اسکالپل با با اسکالپل استريل حدفاصل ناحيه مبتال و سالم را آنقدرمی تراشيم تا بيمار احساس درد نمايد

آ ا ا ا که ناخ ا ته پوسته ھای ناخن که پس از احساس درد جمع آوریميشوند برای بررسی درماتوفيت ھا مناسب و پوسته ھای

اوليه بھتر است دور ريخته شوند بررس برای ناخن دور يا انتھا ترشحات و پوسته پوسته و ترشحات انتھا يا دور ناخن برای بررسی

کانديازيس ناخن مناسب می باشند

)ACTHھورمون( )ACTHھورمون(روپيآدرنوکورتيکوتروپيک و ي ور و ر

خون : نوع تست شيوه کار و مراقبت از بيمار : ینحوه انجام آزمايش رابرای بيمار توضيح می دھيم تا حتی المقدور م ی ح م

.از استرس بيمار بکاھيم شب نيمه از را بيمار شود انجام آزمايش است قرار که روزی ب ي ر را از و بي م ج يش ا رار ا آز روزی

NPO نگه داريد .کنيد بررس خواب اختالالت نظر از را خواببيمار بيمار اگر اگر بيمار خواب.بيمار را از نظر اختالالت خواب بررسی کنيد

صبح در ٨تا ۴بين ساعت ACTHنرمال داشته باشد سطح ساعت در حدود خواھد٩باالترين قرار خود حد ترين پايين در شب شب در پايين ترين حد خود قرار خواھد ٩باالترين حدود در ساعت

. گرفت

HLA samplingHLA sampling ميلی ليتر از خون وريدی را دريک محلول ھپارينه شده جمع کنيد ١٠حداقل.باشد نمی خاصی آمادگی يا بودن ناشتا به نيازی نيازی به ناشتا بودن يا آمادگی خاصی نمی باشد. جھت . در دمای اتاق نگھداری می شود : طريقه نگھداریDNA Typing در

شود گذاشته .يخچال و ل چ .ي نمونه می بايست در اولين فرصت ممکن مورد آزمايش قرار گيرد مگر : نکته ويژه

.استفاده نشودDNA Typingاينکه از yp g لوله درب بنفش : ظرفEDTA برایDNA Testing لوله درب زردACPبرای سرولوژی وDNA Testingg جھت آزمايشات سرولوژی در دمای اتاق نگھداری شود.جھت آزمايشات مبتنی برDNA در يخچال نگھداری شود . بر ی ب ي ز وجھ ری ھ ل چ ي ر ولی جھت . آزمايشات سرولوژی احتياج به لنفوسيت ھای زنده داردDNA

Testing سلول زنده يا مرده فرقی ندارد. g نيازی به ناشتا بودن يا آمادگی خاصی نمی باشد .

Thick and Thin Blood Films

Thick films are prepared by puddling several small drops of blood into an area the size of a dime (1.5 cm) and allowing ( ) gthe blood to dry flat at room temperature, usually overnightusually overnight.

فصل ھفتمفCSF/synovial fluidCSF/synovial fluid

برداري نمونه ري و برنخاعی مغزی مايع مغزی نخاعیمايعسينوويال مايع سينوويالمايع

Specimen CollectionSpecimen CollectionCerebrospinal Fluid, CSFp ,

Since the volume of CSF is relatively small, the total amount collected is limited andthe total amount collected is limited and

usually varies from 10 to 20 mL in adults. Up to 8 mL may be safely removed from the

smallest infant. Total CSF volumes:Total CSF volumes:

Adult 85 - 150 mlNeonate 10 - 60 ml

Adult Rate of Formation 500 ml/dayy

Specimen CollectionSpecimen CollectionCerebrospinal Fluid, CSFp ,

انتقال و توزيع و آوری CSFجمع CSFجمع آوری و توزيع و انتقالآ ع ه کCSF:LPن ن ا ھا ه ھ ن از نحوه جمع آوریCSF:LPاز بين مھره سوم و چھارم يا پنجم کمری

) با رعايت استريليتی و کمترين تروما و سنجش فشار داخل جمجمه ای(نمونه استريل:CSFتوزيع لوله سه روتين لوله(شرايط يک سرولوژی و شيمی و ريل:CSFوزيع و ين ي رو و (ر وژی ي رو ی و ي

)و دو لوله جھت ھماتولوژی و ميکرب ھماتولوژی در اين حالت ٣لوله / ميکرب ٢لوله / شيمی ١لوله :ترتيب توزيع

گردد م ھماتولوژی لوله وارد تروماتيک سلول تعداد صورت(کمترين در در صورت. ( کمترين تعداد سلول تروماتيک وارد لوله ھماتولوژی می گرددامکان لوله چھارم نيز جھت ميکرب شناسی به طوراضافه گرفته شود تا کمترين

)احتمال آلودگی پوستی را دارا باشدنخا ا ژ ف ق١۵انت گ٢۵ق ا ان ت ا دور بايستي انجام گردد ٢۵٠٠دقيقه ١۵سانتريفوژ مايع نخاع

در صورتی که حجم مايع پونکسيون شده کم :توزيع دو لوله ای و تک لوله ایروئی مايع از ميتوان باشد نشده تامين لوله دو از بيش و ی باشد يع رو ز ن و ي ين ب و و ز ب و بيش

)SUPERNATENT ( لوله ھماتولوژی و ميکرب پس از پايان کارجھتشيمی استفاده نمود و در صورت تک لوله ای بودن مايع مغزی نخاعی ارسالی بود خواھد شيمی نھايتا و ھماتولوژی در سپس و ميکرب بخش در اقدام .اولين واھ بو ی ي ي ھ وژی و و ر ھ پس رب و ي ش ر ب ام ين ا .او

CSFجمع آوری و توزيع و انتقال با حجم كمتر ارسال يك لوله حاوي مايع نخاعدر صورت

نمائي عمل زير ترتيب به س س يك :از :از يك سي سي به ترتيب زير عمل نمائيمالندا از نمونه مخلوط شده را جھت ٢٠٠با نوك سمپلر استريل -١

گذاشته كنار ھماتولو ژي كنار گذاشته ھماتولوژيحجم باقي مانده مايع نخاع سانتريفوژ نموده و مايع روئي را با -٢

جھسمپلر استريل به بخش شيمي ارسال و رسوب باقي مانده را جھت ر ي ب وب ر و ر ي ي ب ب ري ر پ.( كشت و اسمير گرم مربوط به ميكرب شناسي استفاده مي نمائيم

برداشت رسوب با لوله موئينه ممنوع است و بايستي رسوب كامال گردد يكنواخت و )ھموژن .)ھموژن و يكنواخت گردد

آوری نخاع)بذل(جمع مايع تروماتيک تروماتيک مايع نخاع)بذل(جمع آوری ظاھر خوني مايع نخاع مي تواند نشانه خونريزي داخل جمجمه اي يا

اش نخا ا ذل گ ك گ ش ناخ اق افت ش ه سه روش افتراق نسبي .سوراخ شدگي يك رگ در حين بذل مايع نخاع باشد:شامل

نخاع١ مايع لوله درسه خون يكنواخت غير كهتوزيع حالت در خصوصا خصوصا در حالتي كه توزيع غير يكنواخت خون درسه لوله مايع نخاع-١ميزان خون لوله اول بيشتر از لوله دوم وسوم باشد تائيد مناسبي بر بذل

يتروماتيك است كه معموال با رگه ھاي خون ھمراه است در حالي كه در يخونريزي داخل جمجمه اي خون داخل ھر سه لوله توزيع يكنواخت و فاقد

رگه مي باشدنخا٢ ا لخته ل كهتشك ال ت ا ك ات ت ذل نف ه به نفع بذل تروماتيك است در حالي كه در تشكيل لخته در مايع نخاع-٢

خونريزي داخل جمجمه اي آن قدر فيبرينوژن وجود ندارد كه منجر به باشد باال خيلي آسيب وسعت مگر گردد لخته .تشكيل ال ب ي ب ي يب ر و آ ر .يل

به نفع خونريزي داخل جمجمه اي زردفامي محلول روئي مايع نخاع-٣است چون براي ليز گلبول قرمز و توليد حالت زردفام حداقل دوساعت

گذم ي چ

مگر در نمونه .( زمان نياز است و در بذل تروماتيك اين زمان وجود ندارد) ھاي كھنه

Traumatic Tap or CNS Hemorrhage

~20% of LPs result in bloody ~20% of LPs result in bloody specimens.

Pink redred CSF usually indicates Pink-redred CSF usually indicates the presence of blood.

It is extremely important to It is extremely important to identify the source of the blood

Clues Useful in Differentiating Traumatic Tap Clues Useful in Differentiating Traumatic Tap from CNS Hemorrhagefrom CNS Hemorrhage

Traumatic tap demonstrates Xanthochromia ismaximum amount of blood in first

sample tube with progressive decrease in subsequent sample

Xanthochromia is present in more than 90 % f ti t ithi

q ptubes

the sample from a CNS hemorrhage demonstrates blood evenly mixed in

90 % of patients within 12 hours of SAHy

all collection tubes

After CSF sample centrifugation, the supernatant from a traumatic tap the supernatant from a traumatic tap

is clear

The supernatant is

““ h h ih h i ””““xanthochromicxanthochromic”” from a hemorrhage

A very bloody tap may demonstrate ve y bloody tap ay de onst ate blood clots in the CSF sample, while clots are not usually associated with CNS hemorrhage.

XanXanthothochromiachromiaXanXanthothochromiachromiaDefined as a pink, orange or yellow color of CSF supernatant.

P = oxyhemoglobin

Y = bilirubin

O = combination

Traumatic Tap or NotTraumatic Tap or Not

TraumaticMore blood in 1st tube

Bl d i Blood concentration decreases in subsequent tubes

Clear supernatant after centrifugation

Phagocytized RBCs by macrophages

Hematoidin Bodies in Hematoidin Bodies in macrophages

CSF CentrifugationCSF CentrifugationFor acceptably low amount of cell damagep y g

100g for 3minutes, preferred for routine 50g for 4 minutes 50g for 4 minutes

-Ref.: Atlas of CSF Cytology, edited by Harald Kluge

Once the CSF arrives in the microbiology laboratory the volume of Once the CSF arrives in the microbiology laboratory, the volume of CSF available for analysis should be noted.

If < 1 ml of CSF is available, it should not be centrifuged; instead, the gCSF should be plated directly onto a blood agar plate (BAP) and onto a chocolate agar plate (CAP) and also used for the Gram stain.

If > 1 ml of CSF is available (i e if the specimen volume is sufficient If > 1 ml of CSF is available (i.e., if the specimen volume is sufficient for centrifugation), it must be centrifuged at a force sufficient to sediment the bacteria. Typically, centrifugation at 1000 x g for 10-15

i t i ffi i t t di t b t iminutes is sufficient to sediment bacteria.

CSF CentrifugationCSF CentrifugationAfter centrifugation, the supernatant should be drawn

off with a Pasteur pipette and reserved if antigen detection by latex agglutination is planneddetection by latex agglutination is planned.

The sediment should be vigorously mixed (e.g., in a closed tube using a vortex machine)closed tube using a vortex machine).

Once it has been well-mixed, one or two drops of sediment should be used to prepare the Gram stain and sed e s ou d be used o p epa e e G a s a a done drop should be used to streak the primary culture media.

نخاع مغزی مايع داری نگاه داری مايع مغزی نخاعینگاه

و در مايع نخاع اضافی پس از اتمام کار نبايستی اوت شودتست اگر که امر اين به توجه با کار ناقص انجام صورت انجام ناقص کار با توجه به اين امر که اگر تست صورتھای شيمی وسرولوژی ناقص بود بھتر است نمونه به

زط شاتف ا آز ل تک ت اگ دد گ دا نگا نگاه داری گردد و اگر جھت تکميل آزمايشاتفريزطورھماتولوژی نگاه داری می گردد بھترين شرايط نگاه داری

گ است و جھت بخش ميکربيخچال گذاریمايع نخاع. استحرارت اطاقبھترين شرايط نگاه داری ری ي ر رين قبھ ر ر

Synovial Fluid / henry 2007Synovial fluid found in the joint cavities is an ultrafiltrate of plasma

that is passed through fenestrations of the subsynovial capillary endothelium into the synovial cavity. Once in the cavity, it is

bi d ith h l i id l i l t d bcombined with hyaluronic acid, a glycosaminoglycan secreted by the synovial lining cells.

Synovial fluid differs from the other serous fluids in that it contains hyaluronic acid (mucin) and may contain crystals Synovial fluid ishyaluronic acid (mucin) and may contain crystals. Synovial fluid is collected by arthrocentesis, an aspiration of the joint using a syringe, moistened with an anticoagulant, usually 25 units of sodium heparin per mL of synovial fluidunits of sodium heparin per mL of synovial fluid.

Oxalate, powdered EDTA and lithium heparin should not be used as they can produce crystalline structures similar to

di t (MSU) t lmonosodium urate (MSU) crystalsOnce removed, the synovial fluid is usually transferred to three tubes – one sterile, one containing liquid EDTA or heparin

d d t t b d 5 10 L f fl id i dd d t hand one red top tube – and 5-10 mL of fluid is added to each. The sterile tube is sent to microbiology, the anticoagulated tube is

sent to hematology and the red top tube, after centrifugation, is used for chemical analysisused for chemical analysis.

جمع آوري نمونه مايع سينوويال

مايع سينوويال موجود در حفره مفصلي اولترا فيلتر : نحوه تشكيل مايع سينوويالسيستم مويرگي غشا سينوويال و تركيبي از ھيالورونيك اسيد و گليكوز آمين گليكان

حضور دليل به و باشد مي سينوويال غشا پوششي ھاي سلول از شده ترشح شده از سلول ھاي پوششي غشا سينوويال مي باشد و به دليل حضورترشحاز ساير مايعات سروزي متفاوت مي باشد و حاوي ) موسين( ھيالورونيك اسيد.كريستال مي باشد

جمع آوري مايع سينوويا لجمع آوري استاندارد سه لوله اي شامل لوله استريل اول جھت بخش ميكرب شناسي - ١سديم واحد ٢۵( لوله دوم حاوي ضدانعقاد سديم ھپارين جھت ھماتولوژي -٢

ال ن ا ھ ازا ه ن ا له)ھ ل ه ت د د ت د ا يا در صورت عدم دسترسي به لوله )ھپارين به ازا ھر سي سي مايع سينوويالاستفاده از ( ميتوان استفاده نمود EDTA/LIQUIDھپارينه از ضد انعقاد مايع

واگزاالت و ليتيوم ھپارين در مايع سينوويال ممنوع است و دليل آن EDTAپودر ر نپو ي و وع ووي ي يع ر رين پ يوم ي و ز ومنو سديم اورات موجود در مايع ) MSU(توليد ساختار ھاي كريستا لي مشابه

.)سينوويال مي باشدش٣ خش ت قا ان ض ن له ز(ل ق ا له )ل لوله با درب قرمز(لوله سوم بدون ضد انعقاد جھت بخش شيمي-٣(

Specimen CollectionSpecimen CollectionSynovial Fluidy

The amount of fluid depends on the size of the joint and effusion.joint and effusion.

A 3- to 5-mL sample is ideal for laboratory analysis.analysis.

Specimens should not be rejected because of small volumes, since even a drop may providesmall volumes, since even a drop may provide definitive diagnosis in crystalline joint disease and only small volumes are needed fordisease and only small volumes are needed for cell count and differential.

lithium heparin and EDTA can be used or not?lithium heparin and EDTA can be used or not?

Specimen CollectionSpecimen CollectionSynovial Fluid

نمونه برداري مايعات سروزيل )مايع پريتوئن/مايع پريكارد/مايع پلور(

پلور نمونه آوري )توراسنتز(جمع توراسنتز( جمع آوري نمونه پلور( پريكارديو سنتز(جمع آوري نمونه پريكارد( پاراسنتزيس( جمع آوري نمونه پريتوئن(حاوي اول EDTAلوله LIQUIDو سيتولوژي جھت لوله اول حاويEDTA.LIQUIDجھت سيتولوژي و

)بررسي سلول ھاي بدخيم / ديف / توتال كانت ( ھماتولوژي گ لوله يا سرنگ آغشته به سديم ھپارين جھت آزمايشات

)الكتات/قند/پروتئين(شيمي و سرولوژي وژي رو و ي ين(ي )پرو سي سي از مايع سروزي به محيط كشت ١٠تزريق حداقل

ژ ل ت له ل از گ ال ه تھ ن خون و تھيه الم گرم از رسوب لوله سيتولوژيخ

Specimen CollectionSpecimen CollectionSerous Fluid

For cytology specimens, a wide range of volumesvolumes

As little as 15 to >100 mL A 50 mL specimen is recommended A 50-mL specimen is recommended.

Sterility is not required and no ti l t ianticoagulant is necessary.

However, heparin and EDTA are also used.

If clumps of material are present, theyIf clumps of material are present, they can be processed as a cell block.

Specimen CollectionSpecimen CollectionSerous Fluid

Specimen Handling andSpecimen Handling and Transportp

Specimens should be transported to the l b t tllaboratory promptly.

Cellular degeneration of CSF can begin g gwithin one hour of collection, so cell counts should be completed as soon ascounts should be completed as soon as possible.

CSF specimens should be transported at ambient temperaturep

Serous FluidsSerous & Synovial Fluids, transported to the

testing site at ambient temperaturetesting site at ambient temperature. Delay in transfer of specimensresult in :

ll l i ll l d d ti dcell lysis, cellular degradation, and bacterial growth

Serous FluidsSerous fluids for the cytology laboratory

should be sent as soon as possibleshould be sent as soon as possible. If storage is necessary, the specimen should

be refrigerated at 4 °C without a fixative.Serous fluids have a high protein content Serous fluids have a high protein content,

cellular detail with Papanicolaou (PAP), H & E, or other stains will be adequately preservedor other stains will be adequately preserved with refrigeration for several days.

ويژگي ھاي يك نمونه ميكربي مناسب با ترشحات يا ارگان ھا يا پوست و بافت ھاي مجاور نمونه ميكربي فاقد آلودگي-١

ف ف گي يي پ

در اين مرحله تميز كردن موضع نمونه گيري از دبريس بافتي يا فلورباكتلایر (باشدمثال در برداشت سواب حلق برداشت از ) مخاطي يا پوستي اھميت زيادي دارد

نواحي غير از حفرات اطراف لوزه ھا منجر به بروز نتايج منفي كاذب كشت گلو مي گ

ي ي ج ي.گردد

مثل جمع آوري نمونه آب دھان به جمع آوري نمونه ميكربي از محل نامناسب -٢پنوموني اصلي پاتوژن عامل اگر حالت اين در خلط نمونه سودوموناس(جاي سودوموناس( جاي نمونه خلط در اين حالت اگر عامل پاتوژن اصلي پنوموني

باشد و به دليل جمع آوري آب دھان به جاي خلط كلبسيال پنومونيه كه ) آئروژينوزافلور نرمال نازوفارينكس مي باشد جدا گردد درمان نابجا و آنتي بيوتيك نامناسب

گردد بيمار مرگ به منجر تواند مي حتي و گيرد مي صورت بيمار .جھت بيمار صورت مي گيرد و حتي مي تواند منجر به مرگ بيمار گرددجھتمگر در موارد خاص كه جمع آوري نمونه ميكربي قبل از شروع آنتي بيوتراپي -٣

.ھدف پزشك مانيتورينگ درمان بيمار و روند بھبودي بيمار باشدثآ ۴-مثل نمونه كشت خون كه به محض :زمان مناسب جمع آوري نمونه ميكربي

تب تيفوئيدي كه ھفته اول بيشترين / شروع تب و لرز بيمار بايستي انجام پذيرد عارزش در نمونه برداري كشت خون است و ھفته دوم و سوم كشت ادرار و مدفوع م م ي

زخم يك نوبت درطول /ادرار/خلط/كشت روتين گلو.بيشترين ارزش را دارا استساعت كافي است ولي در ارتباط باكشت خون ممكن است دويا سه نوبت ٢۴

.ھمزمان يا در فاصله چند ساعت نمونه گيري شود و يري و چ ر ي ن ز۵- حجم كافي نمونه و نحوه نگاه داري و ارسال مناسب نمونه به ميكرب شناسي :

مثل گرفتن يك سوآب خشك يا با ترشحات ناكافي كه منجر به نتايج منفي كاذب مي گردد

نمونه برداری حلق

از بيمار درخواست می شود سر خود را به عقب خم نمايدو ضمن تنفس عميق دھان خود را کامل باز نموده و زبان

را تلفظ نمايد Aرا بيرون آورده و حرف التين ي يي زبان را با يک قاشقک چوبی به پائين فشار داده و سواب

برداری نمونه از پس و داده انتقال حلق خلف مت ق به را به قسمت خلفی حلق انتقال داده و پس از نمونه برداری رااز سطح چرکی لوزه ھا با يک حرکت چرخشی و محکم

در آن ناحيه سواب راخارج نمودهآگردد تھيه است بھتر حلق برای سواب دو حداقل ر ھي ر ق بھ ی ب بر و و ل

فصل ھشتمف

ھای نمونه در آناليز از قبل خطا ی منابع و ر يز بل از آ بع

یمرتبط با عفونت ھای بيمارستانی

منابع خطا قبل از آناليز در نمونه ھای مرتبط با تان بيمار ھای عفونت ھای بيمارستانیعفونت

ل١ ا نا از ا نه تانن ا ا نت ف عفونت ھای بيمارستانینمونه برداری از منابع اصلی-١)خلط و ترشحات تنفسی/زخم وترشحات/خون/ادرار( ر( رونر و م یز ر )ودر نمونه ھای بيمارستانی نمونه برداری روتين -٢

غ از نمونه ھای بيمارستانینمونه برداری غير روتين-٣

يتعريف عفونت بيمارستاني Nosocomial Infection

A i d I f ti )HAI (H it l Acquired Infection)HAI (Hospital

عفونتھائي كه در زمان پذيرش بيمار وجود ندارد و فرد دراغلب و باشد نمي نيز بيماري كمون ساعت٤٨-٧٢دوره ب ي ب و يز ري ون بي ور

.پس از بستري بيمار ظھور مي نمايد

H it l A i d I f ti (HAI)Hospital Acquired Infection (HAI)SPECIMEN COLLECTION & HANDELLING

Adjusted by: Dr.Mehrdad VanakyReference:

1)Guideline prevention & control 1)Guideline prevention & control HAI(WHO)2001

2)CDC(2001)G Nosocomial Infection 2)CDC(2001)G.Nosocomial Infection3)G.Hos environmental Control(CDC-1999)

4)Mahoon (2001)

Source of HAISource of HAI site of infection

UTI(Urinary.Tract.Inf..) SSI(Surgical.Site.Infection)Risk.fac:catheterization-sex-

advance age-failure of handwashing

Risk.fac:wound site-procedure of surgery-age-

malnutrition preparativehandwashingRate:40% Case of HAI

malnutrition-preparative shaving-prothesis….

BSI(Blood stream infect..)Risk.fac:Immunosuperession

PneumoniaRisk.fac:Disease(diabet-p

-burns-intravascular devices(rate 13%)

(mental-alcoholism)-

intubation-h i til timechani..ventilation

نمونه برداري از سوند يا كاتتر ادراري

اين روش تھاجمي بوده ولي نمونه ادرار مثانه را با كمترينا ن ا ف ا ا ا ال ن فل ه گ .آلودگي به فلور نرمال مجراي ادرار فراھم مي نمايد آل

پرستار جمع آوري كننده نمونه الزاما بايستي دستكش استريل و نو.در ھنگام جمع آوري نمونه از سوند بر دست داشته باشدگ

ييكي ازعيوب روش نمونه برداري از سوند ادراري شيفت و ھدايت ي يباكتري ھاي فلور نرمال مجرا به داخل مثانه مي باشد كه منجر به

.كلونيزاسيون يا بروز عفونت ادراري مي گردد ي ي

آسپيراسيون سوپرا پوبيك مثانه

انتخاب آناتوميك محل مثانه توسط پزشك معالج٧٠ضدعفوني موضع پوست ناحيه مثانه با الكل -١%يك-٢ زيرجلدي تزريق با ناحيه پوست موضعي حسي ي ي بي زريق زيرج ي ب ي پو و ي بي

%)١(سي سي ليدوكائين يا گزيلو كائين پوست٣ اپيدرم در نازك خراش يك ايجاد ايجاد يك خراش نازك در اپيدرم پوست-٣۴- ١٨ورود سرنگ استريل با نيدل ۵- سي سي ادرار از داخل مثانه١٠آسپيراسيون حداقل

رينمونه برداري از سوند يا كاتتر ادراري ر ر ي و ز ري بر ورا در محل قبل از نقطه اتصال به لوله كيسه ادرار با سوند فولي

ل ل ل نگل سرنگپس از تميز كردن محل اتصال با الكل با پنس مسدود نموده.نمونه برداري مي نمائيم

ه تت ا ع ن ا اد ه ك از گ نه ن نمونه گيري از كيسه ادرا ر ممنوع است:توجه ب و با آابتدا مجراي خروجي را سوند كوتاه مدت نلتاندرارتباط با

را بقيه ادرار اول مت ق تخليه و گذاري وند از وپس تميز صابون تميز وپس از سوند گذاري و تخليه قسمت اول ادرار بقيه را صابونداخل ظرف استريل جمع آوري مي نمائيم

اطالع باليني ھاي بخش به بايستي آزمايشگاه كه ضروري نكات نكات ضروري كه آزمايشگاه بايستي به بخش ھاي باليني اطالع) :معيار ھاي رد نمونه كشت ادرار (رساني نمايد

سي سي نباشد ١٠بھتر است حجم نمونه كمتر از-١ ز ر و جم ر ببھ ي ينمونه ادراري كه بيش از دوساعت در بخش باليني مانده باشد يا -٢

. از تيپ كاتتر فولي جمع آوري شده باشد فاقد ارزش مي باشد

ق اخل كاتت از ا نه نمونه برداري از كاتتر داخل عروقين

دقيق پوست اطراف كاتتر با محلول يد ضدعفوني -١كاتت٢ گخ ا از از مجراي رگخروج كاتتر-٢با (سانتي متر به روش آسپتيك ۵به طول برش نوك كاتتر -٣

ا ش ل ت ا ق ا ل ت ا )بيستوري استريل يا قيچي استريل شده جراحي)ت۴- بريده شده به داخل لوله درپيچ دار استريل انتقال قطعه كاتتر

شنا ك شگا ا آز ه قت اتالف انتقال جھت انتقال سريع و بدون اتالف وقت به آزمايشگاه ميكرب شناسي تجھت كشت

ك ه ن تف كاتت كشت كاتتش ك ن ن غلطان غلطاندن نوك كاتتر روي:روش كشت كاتتر و تفسير نيمه كميكلني در سطح پليت به طور ١۵ظھور بيش از / سطح پليت بالد

باشد تواند م كاتتر منشا با عفونت كننده تائيد كم نيمه كمي تائيد كننده عفونت با منشا كاتتر مي تواند باشدنيمه

Surgical site infectionجراح زخم محل از برداری نمونه برداری از محل زخم جراحینمونه

وجراحي مناطق كثيف % ١-۵) ارتوپدي (جراحي مناطق تميز : سايت جراحيا%٢٧)گ( ا ل تان ا ن ف ك .ريسك عفونت بيمارستاني در محل جراحي دارد% ٢٧)روده بزرگ( مي باشند و تركيبي از ھوازي پلي ميكروبيالعفونت ھاي محل جراحي عمدتا

تا كلوركتال ھاي عفونت در مثال عنوان به باشند مي ارگانيسم۵وبيھوازي پنج پنج ارگانيسم ۵وبيھوازي مي باشند به عنوان مثال در عفونت ھاي كلوركتال تا .نيز از محل زخم جدا مي گردد

طبقه بندي عفونت ھاي محل جراحيSSI ي ي يSuperficial ssi/Deep ssi/ Deep organروش گزارش كيفي يا نيمه كمي : نحوه نمونه برداري از محل زخم جراحي

ف زخم (و در صورت فقدان ترشحاتسواب پنبه اي استريلبرداشت ترشحات باپس از شستشو اوليه موضع با نرمال سالين استريل ) ھاي كم ترشح يا خشك

از استفاده صورت در است ذكر قابل ميباشد باكتريواستاتيك ھايغير ه از سواب ور ا ر ر ا بل يب ي ريوا ي ير ب واب ھپس از تميز سازي كامل ( نتايج با روش كمي نيز قابل انجام است آلژينات

% )٧٠موضع از دبري و سلول ھاي مرده با الكل

روش نمونه برداري از زخم محل جراحي

محل زخم جراحي) روشھاي كمي (روش استاندارد نمونه برداري ترشحات برداشت طريق ترانسودا(از يا طريق)اگزودا بااز پونكسيون ر ا ريق بر ا(از و را ا ي زو ريق)ا يون باز پو

در ) خصوصا جھت جداسازي بي ھوازي ھا ( مي باشد سرنگ استريلصورت وجود وزيكول وآبسه از روش كمي آسپيراسيون و برداشت از پايه

ف آ .وزيكول يا آبسه استفاده مي نمائيملمي باشد ) سنگين /متوسط/رشد سبك (بر حسب گزارش گزارش نيمه كمي

باشند( م انتخاب مكانك و وبالد شكالت )محيط ) محيط شكالت وبالد و مكانكي انتخابي مي باشند(Light growth(1/4 plate)/moderate growth(1/2

plate)/heavy growth(3/4 or 4/4 plate) p ) y g ( p )است تعداد كلني در يك سي سي ترشحاتبر اساس گزارش كميCFU/MLC U/سواب ھا به .مي باشد) نظير تايو( محيط احيا شده محيط انتقالي مناسب

ساعت ١-٢خشكي وفشار اكسيژن حساس مي باشند و حداكثر در مدت ن ش نتقل شنا ك شگا ا آز ه گ نه ن از ت .بايستي پس از نمونه گيري به آزمايشگاه ميكرب شناسي منتقل شوندا

نمونه برداري از ترشحات تنفسي تحتاني سرفه عميق توسط بيمار -١

نف ل آ ا قط ط ا ا ف القا القا سرفه ھاي عميق از طريق قطرات آئروسل تنفسي-٢ ) ترشحات تنفسي ) گليسرول % ١٠كلرور سديم و % ١۵محلول

تحتاني ظاھر آبكب شبيه بزاق دارند توسط پزشك معالج يا نرس با تجربه روش ھاي تھاجمي-٣ : ي ج ھ ي جربروش ب رس ي ج پز و درآسپيراسيون تراكئال با وارد كردن يك كاتتر تنفسي نرم به داخل

نموده آسپيره را ترشحات و رفته تراكئوبرونشيال اين(درخت در در اين ( درخت تراكئوبرونشيال رفته و ترشحات را آسپيره نموده روش بيمار با باسيل ھاي گرم منفي و سوش ھاي بيمارستاني

گردد مي .كلونيزه مي گرددكلونيزه الواژ برونكو آلوئوالر از طريق برونكوسكوپ / شستشوي برونش

BALBAL

Routine sampling in HAIRoutine sampling in HAIنمونه برداری روتين از نمونه ھای بيمارستانیMonitoring Dry milk of Water & sterilizers neonates dialysate

hemodialysesystem

Blood productions in

Desinfected instruments &

Organ transplantation&productions in

open systeminstruments &

equipmentstransplantation& laminar air flow

ventilatorventilator

Sterilized instrumentsSterilized instruments كشت روتين دستگاه ھاي استرياليزر

زمان كشت روتين عنوع استرياليزر

بار يك اي ھفته بخاري استرياليزر ھفته اي يك بارسيستم ري يزر ب ري م ياتوكالو ھا

ا ك ا ھفته خشك ز ال ت ا ھفته اي يك بارت سيستم استراليزر خشك فور ھا

ھفته اي يك بار سيستم استرياليزر اتيلن اكسايد

)راندوم( كشت ھاي غير روتين random culture

صرفا در زمان ظھور اپيدمي كشت ھاي راندوم يا غير روتينھاي بيمارستاني وسوش ھاي مقاوم بنا بر تشخيص كميته كنترل عفونت

تا ل(ا ق ذ)اطال ت ا ان ط ه به طور راندوم بايستي صورت پذيرد و)بدون اطالع قبلي (بيمارستان:عمدتا شامل

محيط-١ از و/سطوح/ھوا(كشت ادراري ھا كاتتر و تنفسي تجھيزات تجھيزات تنفسي و كاتتر ھا ادراري و/سطوح/ھوا(كشت از محيط-١)مايعات استريل و تجھيزات استريل / خوني

يكشت از ھوا به طور روتين در مراكزي كه بيماران ايونوساپرسيو بستري پ يمي شوند الزامي است نظير بخش پيوند مغز استخوان يا انكولو ژي

كشت ازپرسنل و پزشكان و ساير كاركنان بھداشتي درماني و خدماتي-٢ )ت/ناخن د )ن/لق/ت ...)بيني و/ حلق/پوست دست/ناخن

انجام كشت در زمان ظھور سوش ھاي مقاوم و اپيزود ھاي مشكوكاست الزامي .عفوني ي ز ي . و

پرسنل پوست و دست از برداري نمونه لروش ز و پو پر ري و بر روش

كشيدن سوآب استريل مرطوب شده با نرمال سالين آنتي -١دست كف داخلي سطح در ميكربي آبگوشت مايع يا در(باكتريواستاتيك در ( باكتريواستاتيك يا مايع آبگوشت ميكربي در سطح داخلي كف دست

) چند جھتروي-٢ بر مناسب فشار با و آرامي به دست كف كامل دادن ب بر رويقرار ر ي و ب ر ل ب ن ر ر

)بالد و مكانكي( پليت بزرك محيط كشت :يا روش شمارش كمي) براث بگ( روش كيسه آبگوشت -٣سي سي محيط مايع آبگوشت را داخل كيسه پالستيكي استريل ريخته ٢٠

ثانيه داخل آبگوشت ٣٠را به مدت ) بيمار يا پرسنل (سپس دست مايع نھايت د داده مالش ھ و ا ھا ت د و داده تشو ش ه كيسه شستشو داده و دست ھا را روي ھم مالش داده در نھايت مايع كي

. داخل كيسه پس از مخلوط شدن كامل كشت و ارزيابي مي گردد

كشت پرسنل اطاق عملمگر ( اطاق عمل غير ضروري است كشت روتين حلق از پرسنل -١

عفونت كنترل كميته تشخيص و بيمارستاني ھاي اپيدمي موارد )در )در موارد اپيدمي ھاي بيمارستاني و تشخيص كميته كنترل عفونتد ربيني پرسنل اطاق عمل صرفا غربالگري ناقلين استاف اورئوس -٢

اورئوس استاف از ناشي جراحي محل ھاي زخم اپيدمي شرايط وسدر ور ز ي ي ل جر ي م ي ز پي ي ر ر برداشت نمونه از طريق سواب بيني و درمان با .(الزام پيدا مي نمايد

موپروسين پس از شناسائي ناقلين و حذف موقت پرسنل از گردش كار ت ا ب نا ان د يل تك تا ل ع اطاق )تي .)تيم اطاق عمل تا تكميل درمان مناسب است

پرسنل داراي جوش عفوني بھتر است در مكان ھائي باحساسيت -٣شوند گرفته كار به .كمتر به كار گرفته شوندكمتر

۴- كشت مثبت زخم جراحي از نظر استرپتوكوك پيوژندر صورت ينبھتر است كشت از حلق كاركنان و غربال ناقلين توام با درمان ناقلين ن ر ب م و ين ل رب و ن ر ق ز ر بھ

صورت پذيرد

نمونه برداری از کف وسطوح بيمارستان

بررسی ( نمونه برداری از سيستم تھويه آب گرم وسرد..راندوم از لحاظ لزيونال وسودوموناس

زمين کف از برداری پرستاری/ديوارھا/نمونه ميزھای ميزھای پرستاری/ديوارھا/نمونه برداری از کف زمينارتباط واضحی با عفونت بيمارستانی ندارند وبيمارنظافتوصرفا موفقيت کندميزان م راتعيين راتعيين می کندميزان موفقيت نظافتوصرفا

ننحوه نمونه برداری ميکربی در بيمارستان ر بي ر ربی ي ری بر و ومشابه روش کشت خون:خون وفرآورده ھای آن/مايعات تزريقی١) ی)روش سواب يا پليت: سطوح محيطی٢)ف٣) ظ ھا له عل ا شت گ آ ا ا ش روش سواب يا آبگوشت مايع:لوله ھا وظروف٣)روش تھيه رقت در پليت: آنتی سپتيک ھا و گندزدا ھا۴)روش سواب يا آبگوشت مايع: تجھيزات تنفسی۵)پليت:ھوا۶) کردن باز يا وکيوم مکانيکال دستگاه روش ي:و) ن پ ر ز يوم ي ب ل و ي روش روش فيلتر غشائی: آب٧)نل٨) پ ت يل:د ت ا ه کي د ت د دن ک طه غ يا ا ش روش سواب يا غوطه ور کردن دست درکيسه استريل :دست پرسنل٨)

حاوی آبگوشت مايع

توجهتوجهپرسنل/ ھوا/كف/سطوح از كشت روتين

گپح

مايعات داروئي استريل/تجھيزات و دستگاه ھا/روتين طور نداردبه ضرورت ين ور رو رب رور

و صرفا منجر به اتالف ھزينه و نيرومي گردد و اطالعات بدست آمدهردر اين موارد گمراه كننده و غير قابل تفسير مي باشد و صرفا در ر و ب ي ير ب ير و ر ر و ي ر

يا به طور راندوم بر اساس نظر )اپيدمي يا اندمي(موارد ھمه گيريبر اساس ظھور سوش ھاي مقاوم در (تيم كنترل عفونت بيمارستان

اندميك يا اسپوراديك طور به بالين ھاي به)نمونه اطالع بدون و و بدون اطالع به )نمونه ھاي باليني به طور اسپوراديك يا اندميكصرفا با ھماھنگي قبلي با بخش ( بخش ھا يا اطاق عمل و پرسنل

.بايستي صورت پذيرد)ساعت قبل۴٨تا ٢۴ميكروبيولوژي حداقل پ)ي ي

فصل نھمف

انطباق عدم ق مديريت ب م ا يري

پذيرش و برداری نمونه بخش در بخش نمونه برداری و پذيرشدريحوزه مديريت کيفيت ي يري وز

آشنائی اوليه با عدم انطباق

رخداد ( تعريف خطا يا عدم انطباق: (UNCONFORMITY / OCCURANCEالزام يک شدن برآورده عدم معنای به انطباق (عدم عدم انطباق به معنای عدم برآورده شدن يک الزام )

در سيستم مديريت کيفيت تعريف شده در ) خواسته شگا ا آ ان ا ا ا ال ا که اش شگا ا آزمايشگاه می باشد که اين الزامات از جانب آزمايشگاهآ

مستند / مرجع سالمت در پنج حوزه کارکنان تجھيزاتايمنی و بھداشت تعريف گرديده / فضا و تاسيسات / سازی است

REMEDIAL ACTIONاقدام اصالحی آنی IMPROVEMENT ACTIONاقدام اصالحی دائمی

PROPHYLACTIC ACTIONاقدام پيشگيرانه

بر طرف سازی موقت مشکل ( اقدام اصالحی آنی يا فوری (فت ش از ک ا ز ت تا ک فا که ن گ ا ف ا اقدامی فوری را گويند که صرفا در کوتاه ترين زمان ممکن از پيشرفت عدماق

انطباق جلوگيری نمايد و به عبارتی مشابه يک مسکن کوتاه مدت در سيستم عمل نمايد می نمايدمی

اقدام اصالحی دائمیگردد انطباق عدم بروز اصل علت رفتن بين از باعث که ای ريشه اقدام اقدامی ريشه ای که باعث از بين رفتن علت اصلی بروز عدم انطباق گردداقدام پيشگيرانهگردد م انطباق عدم بالقوه علت رفتن بين از باعث که ای ريشه اقدام اقدام ريشه ای که باعث از بين رفتن علت بالقوه عدم انطباق می گردد بھبود مستمرآزمايشگاه الزامات شدن آورده بر جھت شونده تکرار فعاليت فعاليت تکرار شونده جھت بر آورده شدن الزامات آزمايشگاه

آشنائی اوليه با عدم انطباق

طبقه بندی انواع عدم انطباق بر اساس اندازه خطا :١-MAJOR UNCONFORMITYخطائی است که در :عدم انطباق ماژور

صورت تکرار يا ادامه يافتن آن باعث تاثير نامطلوب در روند کار فنی و محصول خروجی آزمايشگاه می گردد و نھايتا تاثير نامطلوب آن به گ

.مشتريان آزمايشگاه می رسد ٢- MAJOR UNCONFORMITY عدم انطباق ماژور :خروجی و فنی کار روند در که محدود تکرار با و کوچک است خطائی روجی ی و ر ر رو و رار وچ و ب ی ا

آزمايشگاه اثرات نامطلوب و جدی ندارد ولی در صورت تکرار بيش از دسته اين روی از و بوده دارا بالقوه را ماژور خطا به تبديل قابليت ارا بو و از روی اين حد و ژور را ب يل ب ب ي ب

خطا ھا نيز نبايستی به سادگی گذر نماييم

ھا اق انط عد خطاھا و عدم انطباق ھای خطاھاپذيرش فرآيند در يرش رايج ي پ ر ر يج ر

نمونه ھائی ازعدم انطباق ھای رايج در فرآيند پذيرشش١ ا آز ت ا خ د دن انا ناخ ناخوانا بودن درخواست آزمايش-١اشتباه در ثبت تقاضای آزمايش -٢عدم ثبت سن بيمار در پذيرش -٣۴-شفاھی و مکتوب(عدم اطالع رسانی شرايط قبل از آزمايش ( يش ز ز بل ي ر ی ر ع وب(م و )ی

۵- نمونه فاقد (عدم اطالع رسانیNSR (به بخش ھای فنی۶بيما به ليبل و قبض جابجا ب(تحويل نامنا ھويت )تعيين ۶-تعيين ھويت نامناسب(تحويل جابجا قبض و ليبل به بيمار(ثبت عنوان خانم يا آقا در پذيرش بيمار به طور بالعکس-٧ مثل خانم غالمرضا محمد زاده يا آقا نسرين شکوھیيبرخورد نامناسب و توھين آميز پرسنل پذيرش به مراجعين آزمايشگاه-٨ ز ين ج ر ب يرش پ پر يز ين و و ب ور براطالعات شخصی بيمار( عدم رعايت حريم خصوصی بيمار -٩(مراجعين١٠ از آزمايش پرداخت پيش دريافت عد عدم دريافت پيش پرداخت آزمايش از مراجعين-١٠

نمونه ھائی ازعدم انطباق ھای رايج در فرآيند پذيرشيرشعدم انطباق ناشی ازصالحيت پائين کارکنان پذيرش-١١ پ ن ر ين پ ي ز ی ق ب م سرعت پائين اپراتور پذيرش در پانچ نسخ بيمار که عمده ترين محصول نامنطبق آن

ايجاد صف و افزايش زمان انتظار مراجعين در حوزه پذيرش: شامل نسخ بيمه و ( عدم آشنائی اپراتور پذيرش با دستورالعمل اجرائی پذيرش آزمايشگاه

..)شاخص ھای مخدوش بودن نسخ و عدم آشنائی اپراتور پذيرش با اسامی آزمايشات روتين و تخصصی و شرايط آماده

سازی مرتبط با اين تست ھا عدم اشنائی اپراتور پذيرش با نرم افزار پذيرش عدم اشنائی اپراتور پذيرش با مبانی مديريت کيفيت و ايمنی و بھداشت در فضای

ش پذيرشذ فقدان توانمندی ھای ويژه و ضروری در کارکنان پذيرش نظير فقدان قدرت حل مسئله /

ان ت د ان/فقدان ز ت د اط/فقدان ت ا ھا ت ھا ا آشنائ عد عدم آشنائی با مھارت ھای ارتباطی و /فقدان مديريت زمان/فقدان مديريت بحرانشاخص ھای تکريم مراجعين

بند ايزو١۵نقض ١۵١٨٩الزامات ١۵١٨٩الزامات ايزو۵-١نقض بند

نمونه ھائی ازعدم انطباق ھای رايج در فرآيند پذيرشپذيرش١٢ اداری ولوازم تجھيزات درحوزه رايج ھای :نامنطبق نامنطبق ھای رايج درحوزه تجھيزات ولوازم اداری پذيرش-١٢: وجود کامپيوتر ھائی با سرعت پردازش پائين و مانيتور ھای فضا گير با کيفيت

مراجعين–نامناسب حجم با نامتناسب کامپيوتری پذيرش سايت ناکافی ––تعداد ––تعداد ناکافی سايت پذيرش کامپيوتری نامتناسب با حجم مراجعين–نامناسبفاقد پشتی و –جک خراب –چرخ شکسته ( صندلی تابوره نامناسب و خراب اپراتور

فقدان يو پی اس يا استفاده از يو پی اس با کيفيت و پوشش –..) يا کفی نا مناسب و پ)ی پی پی١۵١٨٩الزامات ايزو ۵- ٣نقض بند برق نامناسب و ناکافی

نامنطبق ھای رايج در حوزه فضا و تاسيسات پذيرش -١٣:مانيتورھا و کيس ھای -فقدان فضای کافی در کانتر پذيرش جھت بايگانی ھای ضروری

نور –متر مربع ناکافی فضای پذيرش نامتناسب با تعداد نيروھای پذيرش -فضا گيرتق غ ناناکاف نا ش ا گ ش ا ت ه لک(ت اف افت عملکرد و ( تھويه و سيستم سرمايش و گرمايش نامناسب –ناکافی و غير مستقيم

)تغيير منفی خلق و خوی کارکنان در نحوه برخورد با مراجعينند ز٢۵نقض ا ات ١۵١٨٩الزا ١۵١٨٩الزامات ايزو۵-٢نقض بند

١۴- فقدان معيار رد و تائيد نمونه در ارتباط با نمونه ھای ارسالی به آزمايشگاهقرارداد( طرف ھای آزمايشگاه از شده ارسال نمونه يا بستری بيمار )نمونه )نمونه بيمار بستری يا نمونه ارسال شده از آزمايشگاه ھای طرف قرارداد(

١۵١٨٩الزامات ايزو ۵-۴نقض بند

نمونه ھائی ازعدم انطباق ھای رايج در فرآيند پذيرش

ناخوانا بودن درخواست آزمايش -١اشتباه در ثبت تقاضای آزمايش -٢پذيرش٣ در بيمار سن ثبت عدم عدم ثبت سن بيمار در پذيرش-٣۴- شفاھی و مکتوب(عدم اطالع رسانی شرايط قبل از آزمايش (

۵- نمونه فاقد (عدم اطالع رسانیNSR ( به بخش ھای فنی

مثال کاربردی ازعدم انطباق ومحصول نامنطبق در فرآيند پذيرش آزمايشگاه

اق شانط ا آز ت ا خ د دن انا ناخ ناخوانا بودن درخواست آزمايشعدم انطباق

حذف يک تست ضروری - ٢پذيرش اضافی تست و تحميل ھزينه اضافی به بيمار - ١محصول بيمار نياز مورد بيمار٣و از نابجا و مجدد گيری و(نمونه بيمار ھزينه و وقت اتالف اتالف وقت و ھزينه بيمار و (نمونه گيری مجدد و نابجا از بيمار -٣و مورد نياز بيمارنامنطبقپذيرش ( پذيرش يک تست به جای تست ديگر - ۴) نارضايتی مشتری

serumamylase به جایsemenanalysis يا پذيرشSGPT به جایPT /UA&U i A / lb & lk/( /UA&Uric.A /alb & alk/(

اقدام اصالحی ان

تماس فوری با پزشک و کنترل تست ناخوانا - ١فنی-٢ مسئول و وايزر سوپر توسط ناخوانا تست بررسی بررسی تست ناخوانا توسط سوپر وايزر و مسئول فنی-٢انی

معيار تبديل عدم ه ن اق انط

/ در ماه جھت اقدام اصالحی دائم نسخه ناخوانا توسط يک پزشک خاص ۴معيارکمی پذيرش انطباق عدم ھای درفرم مربوطه انطباق عدم موارد تعداد ثبت و شمارش انطباق مينور به

ماژورشمارش و ثبت تعداد موارد عدم انطباق مربوطه درفرم ھای عدم انطباق پذيرش

اژق ه ن ا انط ل ت خا زشک ک ط ت ف ا انط ا از(تک اقدام اصالحیو پيشگيرانه

عبور از (تکرار عدم انطباق فوق توسط يک پزشک خاص و تبديل عدم انطباق مينور به ماژوريادآوری تلفنی به ھمکار پزشک جھت دقت در انشا درخواست آزمايش ): معيار مجاز

جھت جلوگيری از دوباره کاری و بروز خطا درپذيرش تست ھا

مثال کاربردی ازعدم انطباق ومحصول نامنطبق در فرآيند پذيرش آزمايشگاه

اق شانط ا آز تقاضا ت ث ا اشت اشتباه در ثبت تقاضای آزمايش عدم انطباقپذيرش اضافی تست و تحميل ھزينه اضافی به بيمار -١محصول حذف يک تست ضروری و مورد نياز بيمار -٢نامنطبق

اتالف وقت و ھزينه بيمار و ( نمونه گيری مجدد و نابجا از بيمار -٣ش ا )نارضايتی مشتری نا

اصالح فوری تست اشتباه ثبت شده در برنامه و گزارش به بخش اقدام اصالحی کا ت ل ال ا ت طه مربوطه جھت اصالح در ليست کارانی

توسط يک پرسنل )مورد در ماه ٣( اشتباه در ثبت تقاضای آزمايش معيار تبديل عدم انطباق مينور به

ماژورشمارش و ثبت تعداد موارد عدم انطباق مربوطه درفرم ھای / دفتری

عدم انطباق پذيرش

اقدام اصالحی و پيشگيرانه

آموزش بدو خدمت و حين خدمت به کارکنان پذيرش در ارتباط با محصوالت نامنطبق ناشی از بی توجھی در حوزه پذيرش

مثال کاربردی ازعدم انطباق ومحصول نامنطبق در فرآيند پذيرش آزمايشگاه

اق شانط ذ ا ت ث عدم ثبت سن بيمار در پذيرشعدم انطباقتعريف نادرست مقادير مرجع -١محصول تفسير نادرست جواب توسط پزشک معالج -٢نامنطبق

اصالحی اصالحاقدام و پذيرش در بيمار سن تصحيح و بيمار با تلفنی تماس اقدام اصالحیانی

تماس تلفنی با بيمار و تصحيح سن بيمار در پذيرش و اصالح مقدار مرجع متناسب با سن بيمار

عدم تبديل بيمارمعيار سن ثبت ماه۴(عدم در دفتری)مورد پرسنل يک توسط معيار تبديل عدمانطباق مينور به

ماژور

توسط يک پرسنل دفتری)مورد در ماه۴(عدم ثبت سن بيمارشمارش و ثبت تعداد موارد عدم انطباق مربوطه درفرم ھای عدم /

پذيرش انطباق انطباق پذيرشژوراقدام اصالحی انه شگ

تکرارروند عدم ثبت سن توسط کارکنان پذيرش و تبديل آن به اژ اق انط ه:عد ت خد ن ت خد د زش آ آموزش بدو خدمت و حين خدمت به :عدم انطباق ماژورو پيشگيرانه

کارکنان پذيرش در ارتباط با محصوالت نامنطبق ناشی از ش ذ زه د ھ بی توجھی در حوزه پذيرشت

مثال کاربردی ازعدم انطباق ومحصول نامنطبق در فرآيند پذيرش آزمايشگاه

اق شانط ا آز از ل ق ط ا ش ان کت(اطال )شفا ) شفاھی و مکتوب(عدم اطالع رسانی شرايط قبل از آزمايشعدم انطباقجمع آوری نمونه - ٢عدم رعايت ناشتا در زمان مراجعه -١محصول آلودگی / حجم ناکافی (ادرار يا مدفوع در شرايط نادرستنامنطبق

عدم ارائه نمونه در زمان مناسب به آزمايشگاه -٣) نمونهاقدام اصالحی

انیتماس تلفنی با بيمار و اطالع رسانی کامل به بيمار

یمعيار تبديل عدم انطباق مينور به

توسط )مورد در ماه ٣( اشتباه در اطالع رسانی شرايط قبل از آزمايش شمارش و ثبت تعداد موارد عدم انطباق مربوطه / يک پرسنل دفتری

ماژورمپ

درفرم ھای عدم انطباق پذيرش

ال ا اناقدا ا ھت اده ان از کت ھا ل ال ت د زش/تنظ آ اقدام اصالحیو پيشگيرانه

آموزش / تنظيم دستورالعمل ھای مکتوب بازبان ساده جھت بيماران بدو خدمت و حين خدمت به کارکنان پذيرش در ارتباط با محصوالت آزمايش از قبل شرايط حوزه در رسانی اطالع عدم از ناشی يش نامنطبق ز ز بل ي ر وز ر ی الع ر م ز ی بق

مثال کاربردی ازعدم انطباق ومحصول نامنطبق در فرآيند پذيرش آزمايشگاه

اق انانط فاق(اطال نه فن)NSRن ا خش ه به بخش ھای فنی )NSRنمونه فاقد(عدم اطالع رسانیعدم انطباقاتالف وقت پرسنل فنی جھت جستجوی نمونه با توجه به -١محصول احتمال ثبت يک جواب ديگر در -٢ثبت نمونه در ليست کارنامنطبق

جايگاه نمونه فاقد در ليست کار اقدام اصالحی

انیاطالع رسانی تلفنی متصدی پذيرش يا نمونه برداری به بخش

فنی واصالح فوری نمونه فاقد در ليست کار وعالمت گذاری حی یNSRجايگاه مربوطه با عالمت

عدم تبديل دفتریمعيار پرسنل يک توسط فنی بخش به فاقد نمونه رسانی اطالع عدم م يل ب ر يانطباق مينور به

ماژور

ری ل و ي پر ی ش و ب ب ی ع ر م شمارش و ثبت تعداد موارد عدم انطباق مربوطه / )مورد در ماه ٣ (

درفرم ھای عدم انطباق پذيرش

اقدام اصالحی پيشگيرانه و

تنظيم دستورالعمل نحوه برخورد با نمونه فاقد در پذيرش و نمونه آموزش بدو خدمت و حين خدمت به کارکنان پذيرش در / برداری ير و پي

ارتباط با محصوالت نامنطبق ناشی از عدم اطالع رسانی نمونه فاقد

ط قخطاھا و عدم انطباق ھای ط مفرآيند در رايج در فرآيندرايجا نه نمونه برداری ن

خطا ھاي شايع در نمونه برداري تعيين ھويت نادرست بيمار -١اشتباه-٢ ليبلينگ يا جابجائي جابجائي يا ليبلينگ اشتباه-٢نسبت نامناسب خون و ضد انعقاد -٣۴-لخته توليد و خون نمونه نامناسب اختالط از ناشي خطاي ۴-خطاي ناشي از اختالط نامناسب نمونه خون و توليد لخته۵- اشتباه( لوله يا ضد انعقاد نامناسب(۶-بردار نمونه توسط نمونه عدم/ھموليز دليل به نمونه بودن ليپميك ۶-ليپميك بودن نمونه به دليل عدم /ھموليز نمونه توسط نمونه بردار

ناشتا بودندر اثربستن گارو طوالني مدت يا ماساژ موضعي(تغليظ نمونه-٧ و ي(ي و ژ ي ي و رو ن رب ر

)طوالني مدتتماس نمونه با نور و حرارت باال -٨ارسال تاخيري نمونه ھا / زمان نامناسب در نمونه ھاي زمان دار -٩

از نمونه بردارياز١ ا آ ا نا/خطا نا ژ ف نا/انت نا ذخ ذخيره نامناسب/سانتريفوژ نامناسب/خطا ھاي آماده سازي -١٠

خطا ھاي شايع در نمونه برداري بيمار-١١ از خون ناکافی حجم آوری جمع جمع آوری حجم ناکافی خون از بيمار١١خطا تکنيکال نمونه بردار در جھت بروز عارضه شايع خونريزی زير جلدی در -١٢

بيمار ردست بيحاوی داروھای ضروری جھت مديريت شوک (فقدان جعبه کمک ھای اوليه -١٣

و اکسيژن و تخت مناسب در بخش نمونه گيری) وازوواگال در حين نمونه گيری (١۴- فقدان دستورالعمل اجرائی نحوه برخورد کارکنان با موضوع نيدل استيک١۵-حفقدان دستورالعمل برخورد با سطوح آلوده به خون در بخش نمونه برداری١۶-عدم استفاده از دستکش و روپوش مناسب در زمان نمونه گيریرعدم آموزش کارکنان نمونه برداری در حوزه نمونه گيری ھای خاص و ارائه -١٧ و ص ی يری و وز ر ری بر و ن ر وزش م

توضيحات تکميلی به بيمار در حين نمونه گيری با توجه (عدم رعايت ترتيب مناسب در جمع آوری نمونه خون و ادرار توسط بيمار-١٨ ع (م

به احتمال سقوط ناشی از افت فشار خون بيمار پس از اتمام نمونه گيری جمع آوری ) نمونه ادرار قبل از خون گيری صورت پذيرد

ف عدم تحويل فرم نظر سنجی به بيمار بعد از اتمام نمونه برداری-١٩پس از پايان نمونه برداری ) شوک( عدم توجه کافی به بيمار مبتال به افت فشار -٢٠

نمونه ھائی ازعدم انطباق ھای رايج در فرآيند نمونه برداری

عدم تناسب خون و ضد انعقاد در نمونه ھماتولوژی -١ميکسينگ نادرست نمونه -٢CBC و انعقاد در نمونه

برداریبرداریھموليز نمونه بيوشيمی در نمونه برداری -٣۴- تعيين ھويت نادرست بيمار در نمونه برداری

مثال کاربردی از عدم انطباق و محصول نامنطبق در فرآيند نمونه برداری آزمايشگاه

اق ژانط ل ات نه ن قا ان ض خ تنا عدم تناسب خون و ضد انعقاد در نمونه ھماتولوژیعدم انطباق -٣ترومبوسيتوزيس کاذب -٢کاھش کاذب ھماتوکريت دستی -١محصول

ق از ناش کاذ ن ت ا۴ت ز لخته ل تشک تشکيل لخته ريز يا -۴ترومبوسيتوپنی کاذب ناشی از پديده قمرینامنطبقاشکال ارتيفکت مختلف در -۵درشت در نمونه ھماتولوژی يا انعقاد

انعقادی-۶سيتومرفولوژی تست در نابجا-٧نوسان اتالف-٨تکرار اتالف -٨تکرار نابجا-٧نوسان در تست انعقادی - ۶سيتومرفولوژیھزينه و وقت بيمار و تھديد سالمت بيمار در شرايط اورژانس

اصالحی ويال-١اقدام در انعقاد ضد حضور عدم يا حضور ماکروسکوپی /کنترل اقدام اصالحیانی

ل ر وي ور ا م ور ي وپی رو / رل حذف لوله ھا و ويال ھای حاوی ضد انعقاد نامتناسب از نمونه -٢

ببرداری و جايگزينی مناسب ی زي ي ج و ری برمعيار تبديل عدم انطباق مينور به

شمارش و ثبت تعداد / )مورد عدم تناسب يا فاقد ضد انعقاد در ماه ۵ (موارد عدم انطباق مربوطه درفرم ھای عدم انطباق پذيرش

ماژورپ م م م

اصالحی /جايگزينی سيستم ھای وکيوتينر به جای ويال ھای معمول-١اقدام ی م و پيشگيرانه

و ی وي ی ج ب ر ي يو و ی م ي ی زي ي جاستفاده از ويال ھای ھماتولوژی يک بار مصرف آماده حاوی - ٢

ضدانعقاد اسپری شده

مثال کاربردی از عدم انطباق و محصول نامنطبق در فرآيند نمونه برداری آزمايشگاه

اق نهانط ن ت نا نگ اCBCک نه ن قا ان و انعقاد در نمونه برداری CBCميکسينگ نادرست نمونهعدم انطباقتکرار -٢ايجاد لخته ريز يا درشت در ويال يا درب ويال -١محصول تھديد سالمت بيمارو تاخير در-٣نابجا نمونه بردارینامنطبق

جوابدھی اورژانس و روند درمان بيماراقدام اصالحی

انیتکرار درجا نمونه برداری يا فراخوان سريع تلفنی بيمارجھت

تکرار نمونه برداری یمعيار تبديل عدم انطباق مينور به

شمارش و ثبت تعداد موارد / )مورد عدم اختالط کافی نمونه در ماه ۵ (عدم انطباق مربوطه درفرم ھای عدم انطباق پذيرش

ماژورپ م م م

ال ا نه١اقدا ن ناکاف اختالط اق ع ا اط ت ا د دا نه ن ل کا زش /آ اقدام اصالحیو پيشگيرانه

/ آموزش کامل نمونه بردار در ارتباط با عواقب اختالط ناکافی نمونه -١استفاده از ويال ھای ھماتولوژی و انعقاد يک بار مصرف آماده - ٢

شده اسپری ضدانعقاد حاوی ضدانعقاد اسپری شدهحاویجايگزينی سيستم ھای وکيوتينر به جای ويال ھای معمول -٣

مثال کاربردی از عدم انطباق و محصول نامنطبق در فرآيند نمونه برداری آزمايشگاه

اق شانط ا نه ن ز ل ھموليز نمونه ھای بيوشيمی عدم انطباقتفسير -٢نتايج نادرست در تست ھای آنزيمی و تست ھای متاثر از ھموليز - ١محصول

معالج پزشک توسط نابجا درمان و نتايج موارد٣نادرست در بيمار سالمت تھديد تھديد سالمت بيمار در موارد -٣نادرست نتايج و درمان نابجا توسط پزشک معالجنامنطبقتکرار نمونه برداری و اتالف وقت و ھزينه بيمار و آزمايشگاه -۴اورژانس

اصالحی تکرار نمونه برداری در اسرع وقت طی تماس تلفنی با بيمار - ١اقدام ی ال م بررسی احتمال آلودگی لوله ھای نمونه برداری و تعويض لوله ھا - ٢انی

عدم تبديل بيوشيمی%٣(معيار ھای نمونه روزانه انطباق)ھموليز عدم موارد تعداد ثبت و شمارش معيار تبديل عدمانطباق مينور به

ماژور

ی%( ي ی بيو و يز روز ق )و ب م ر و ب رش و مربوطه درفرم ھای عدم انطباق پذيرش

اقدام اصالحی پيشگيرانه و

نمونه گيری با سرسوزن -١(آموزش کامل عوامل ده گانه ايجاد ھموليز در نمونه برداری -١سريع کشيدن پيستون سرنگ در -٣تکان شديد نمونه خون داخل سرنگ يا لوله -٢بسيار ريز

برداری نمونه سوزن-۴حين سر با تخليه يا خون سريع دور-۵تخليه و سرعت با سانتريفوژ ير ریو پي و بر وزنين ر ي ب ون ي ريع ور ي ر و وژ ب ري -٨آلودگی به آب يا دترژانت در لوله ھای لخته -٧ذوب و فريز مکرر نمونه خون منجمد -۶باال

-١٠بی تجربگی و فقر تکنيکی نمونه برداری -٩ماندن طوالنی نمونه در شرايط نامناسب )فقدان خال در سرنگ يا وکيوتينر و ورود با تاخير نمونه در سرنگ يا لوله خال و ي ر ر و ير ب ورو و ر ي يو و ي ر ر )ن

جايگزينی سيستم ھای وکيوتينر به جای ويال ھای معمول -٢پايش و کنترل روزانه درصد نمونه ھای ھموليز -٣

مثال کاربردی از عدم انطباق و محصول نامنطبق در فرآيند نمونه برداری آزمايشگاه

اق اانط نه ن ت نا ت ت تعيين ھويت نادرست در نمونه برداریعدم انطباقشکايت پزشک و بيمار از آزمايشگاه و نمونه برداربه دليل نمونه برداری جابجا و - ١محصول

نادرست جواب و٢تحويل نادرست جواب ارائه دليل به بيمار جان و سالمت تھديد تھديد سالمتی و جان بيمار به دليل ارائه جواب نادرست و - ٢تحويل جواب نادرست نامنطبقجابجائی ھدفمند و -۴تکرار نمونه برداری و اتالف ھزينه و وقت بيمار -٣جابجا

)بسيار نادر (آگاھانه بيمار با ھدف تخريب اعتبار و موقعيت آزمايشگاه

اقدام اصالحی انی

فراخوان سريع بيمار جابجا شده قبل از خروج از آزمايشگاه جھت نمونه گيری - ١اطالع رسانی سريع تلفنی به بيمار جھت کنترل -٢مجدد و تاييد ھويت قطعی بيمار

تطبيق ھويت مشخصات ھر بيمار -٣قطعی ھويت و نمونه گيری مجدد مورد نياز شده ز ي ور ج يری و و وي ری بي ر وي بيقبا قبض تحويل شده به بيمار و ليبل لوله ھا و ظروف نمونه برداری

معيار تبديل عدم ه ن اق انط

نيز می تواند اين شاخص را به عنوان يک مورد تعيين ھويت نادرست در طول سال١د ندا ف اط ت ا ن ا د ن الت د ا ن ف اژ اق انط عد ک انطباق مينور به

ماژور .يک عدم انطباق ماژور معرفی نمايد و حالت مينور در اين ارتباط مفھومی ندارد

اصالحی ھای-١اقدام روش با ارتباط در برداری نمونه کارکنان خدمت حين و بدو کامل آموزش اقدام اصالحیو پيشگيرانه

ی ب ب روش ھ ر ار اری و بر ن ر ين و و ل ب وزش آالزام - ٢استاندارد تعيين ھويت بيمار وعواقب تعيين ھويت نادرست درآزمايشگاه

کارکنان پذيرش و نمونه برداری به تعيين ھويت موازی و ھمزمان بيمار با درخواست بيمار خود زبان از بيمار کامل شھرت و شناسائ٣نام کارت ارائه به بيمار الزام الزام بيمار به ارائه کارت شناسائی -٣نام و شھرت کامل بيمار از زبان خود بيمار

/ گراويندکس / گروه خون / بتا ساب يونيت ( عکسدار جھت برخی تست ھای خاص )...ھپاتيت و ايدز و

ھای انطباق عدم و خطاھا و عدم انطباق ھای خطاھاآ یرايج در فرآيند جوابدھیف ج

Post analysisPost analysisPost analysis Post analysis errorserrors

4 Management requirements4 Management requirements4.1 Organization and management4.2 Quality system4 3 D l4.3 Document control4.4 Review of contracts4.5 Examination by referral laboratories4.6 External services and supplies4.7 Advisory services4.8 Complaintsp4.9 Identification and control of nonconformities4.10 Corrective action4 11 Preventive action4.11 Preventive action4.12 Continual improvement4.13 Quality and technical records4 14 Internal audits4.14 Internal audits4.15 Management review

5 Technical requirements5.1 Personnel5.1 Personnel5.2 Accomodation and environmental conditions5.3 Laboratory equipment5.4 Pre-examination procedures5.5 Examination procedures5 6 Asurring quality of examination procedures5.6 Asurring quality of examination procedures5.7 Post-examination procedures5 8 R ti f lt5.8 Reporting of results

نمونه ھائی ازعدم انطباق ھای رايج در فرآيند جوابدھی

خطا ناشی از رونويسی -١Transcriptional errorsش ل ل ل آ ل ث ل ط خطا رونويسی در مرحله ثبت نتايج مرحله آناليز و کنترل مسئول بخش

خطا رونويسی در مرحله انتقال نتايج از دپارتمان به واحد پذيرش وثبت و پرينت نھائی

ژان٢ ا ا دھ ا ند د نا(تاخ نا ند ان ز زمان بندی نامناسب (تاخير در روند جوابدھی جواب اورژانس-٢) جوابدھی

ش گ ق ش گ گزارش ناقص يا عدم گزارش دھی نتايج بحرانی-٣۴- فقدان دلتا چک ( عدم مقايسه نتايج فعلی و قبلی جواب ھا(۵- عدم اطالع رسانی در صورت آماده نبودن جواب۶-بيماران به جواب تلفنی دھی گزارش ۶-گزارش دھی تلفنی جواب به بيماران

نمونه ھائی ازعدم انطباق ھای رايج در فرآيند جوابدھی يکديگر-٧ روی بر مختلف بيمار دو جواب شدن منگنه و الصاق الصاق و منگنه شدن جواب دو بيمار مختلف بر روی يکديگر-٧تحويل جواب بدون امضا و پاراف مسئول فنی و سوپروايزر - ٨معدم ارائه کامنت ھای ضروری و تکميلی جھت تست ھای غربالگری-٩ثبت جابجای يک کامنت برای تست غير مرتبط - ١٠جواب ھای نرم افزاری نظير نرم افزار تريپل و ( عدم الصاق يا الصاق جابجای جواب ھای تکميلی - ١١

ا گ ا ا ز ف الکت افزا ن ا اد ا)ک ل ا ا ه به جواب اصلی بيمار..)کواد يا نرم افزار الکتروفورز يا اسپرموگرام وعدم ارسال به موقع جواب آزمايشگاه ھای ارسال کننده نمونه - ١٢جابجا-١٣ ھای زونکن در ھا بخش جواب بجبايگانی ی ج ن ر زو ش ب ب ی جو ي ب١۴ - ورود مستقيم جواب بخش ھای فنی بدون تائيد نھائی و پاراف و مھر و امضا اپراتور فنی١۵ - نياز به دابل چک قطعی توسط فرد دوم در ( ورود جابجا و نادرست جواب بيماران در ليست کار

ا ان ا فن نظ۴ا ش ل شا ا ا ن ل ن ا بار کنترل نھائی را شامل می شود نظير ۴حوزه جوابدھی و فنی در تست ھای بحرانی که مجموعا)مارکر ھای ويروسی و گروه خون و بتا ساب يونيت

١۶-آقا نسرين ھمتی–نظير خانم غالمرضا محمد زاده (ثبت اشتباه عنوان خانم برای آقا و بالعکس ( س ب و ی بر م ن و ب ز(ب ر م یير )رينبه دليل فقدان فرآيند منظم وتعريف شده برای ( ارائه جواب بيمار با محدوده مرجع نادرست و قديمی - ١٧

اصالح رفرانس رنج جديد کيت ھای بيوشيمی يا ھورمون و عدم ھماھنگی و تعريف مکتوب مسئوليت حوزه اين در جوابدھ و فن )ھمکاران )ھمکاران فنی و جوابدھی در اين حوزه

Stat& critical Processin medical laboratory

ژ آ فرآيند بحرانی و اورژانس فپزشکدرحوزه ھای آزمايشگاه آزمايشگاه ھای پزشکی درحوزه

Dr.mehrdad vanakitrainer & consultant of medical labs

اورژانس نمونه گيری نمونه و پذيرش س نحوه ورژ و يری و يرش و و پبايستی از مسير جداگانه و سريع صورت )بستری يا سرپائی (

حتی ليبل اورژانس بايستی رنگ و شناسه اختصاصی پذيرفته و اشد ا دا ا د نه(خ ن ش ذ گ نه ن ان ز ا خ خصوصا زمان نمونه گيری و پذيرش نمونه(خود را دارا باشد

و انتقال نمونه اورژانس بايستی بدون ) توسط بخش يا آزمايشگاه با جانشين(در سريعترين زمان ممکن توسط فرد مسئولوقفه و و وو ر و ن ن ز رين ري ين(ر ج ب

انتقال يابد و مسئول انجام تست تحويل ) تعريف شده و مشخص . گردد

فاز ن ا نهد ن ل ت اعت ت ا ژان ا ت ت ا ان ل ئ مسئول انجام تست اورژانس بايستی ساعت تحويل نمونهدر اين فازاورژانس را در دفتر يا فرم خاص ثبت نموده و تست اورژانس را

يزخارج از مسير ساير تست ھا در سريعترين زمان ممکن آناليز ن ن ز رين ري ر ير ير ز رجنموده و نھايتا به فرد واجد صالحيت گزارش دھی نمايد و در پايان حلقه فرآيند تست اورژانس مسئول جوابدھی بايستی در سريعترين فرد به را اورژانس تست نتيجه تلفن يا کتب طريق از ممکن زمان ممکن از طريق کتبی يا تلفنی نتيجه تست اورژانس را به فردزمان

ارائه نمايد و ..) ھمراه بيمار و / پرستار /واجد صالحيت پزشک زمان تحويل جواب تست اورژانس را در يک ليست يا فرم خاص

ثبت نمايدث

منجر به تھديد جان فرآيند تست اورژانس ضعف در ھر حلقه ھای لذا گردد می بابيمار فرايند اين ارزيابی ا ر ی ر راي ببي بی اين ارزي

شاخص زمان سنجی ژ ش فگ بھترين ابزار مديريتی و کيفی )زمان گردش کار تست اورژانس(

.برای کنترل و بھبود اين شاخص و اين فرآيند می باشدحال نحوه برخورد با نتايج بحرانی در تست ھای اورژانس در يک خط که گردد می وارد باالتر حساسيت با مستقلی و جداگانه فرآيند جداگانه و مستقلی با حساسيت باالتر وارد می گردد که خط فرآيند

. مشی و روش اجرائی علمی خاص خودش را دارا می باشدژ ش آ و تدوين ) بيمار سرپائی و بستری (تھيه ليست آزمايشات اورژانسل

پانل زمان بندی جوابدھی آزمايشات اورژانس متناسب با نوع تست و مراجع علمی معتبر و شرايط موجود در ھر آزمايشگاه به ھمراه يک یخط مشی و روش اجرائی مدون برای فرآيند تست ھای اورژانس جز ی

.ضروری ترين اقدامات اوليه برای ھر آزمايشگاه بالينی می باشد

Despite technical, transport and information technology improvements in recent decades, TAT continues to be a cause of customer dissatisfaction with the laboratory service. y

Laboratory staff can feel frustrated when the effects of improvements in intra-laboratory TAT are diluted by pre-analytical and post-analytical factors seemingly outside their control. g y

Observations such that 45% of the results for urgent laboratory tests requested by the ED were never accessed or were accessed too late do little to encourage efforts by the laboratory to provide a faster service.encourage efforts by the laboratory to provide a faster service.

Clinician TAT expectations that are unrealistic or infeasible are also a source of friction.

In 1993 Howanitz reported that the fastest intra laboratory TAT technically In 1993, Howanitz reported that the fastest intra-laboratory TAT technically possible for serum glucose was 24 minutes, which was too slow for one third of physiciansاورژاتس ھای تست کار گردش زمان نمونه حمل و الکترونيک پذيرش در اخير ھای دھه تکنيک ھای پيشرفت عليرغم پيشرفت ھای تکنيکی دھه ھای اخير در پذيرش الکترونيک و حمل نمونه زمان گردش کار تست ھای اورژاتس عليرغم

.کماکان يک عامل اصلی نارضايتی مشتری در حوزه خدمات آزمايشگاھی می باشدکارکنان آزمايشگاه وقتی می بينند که عليرغم پيشرفت ھای حاصل در زمان گردش کار تست ھا در داخل آزمايشگاه به

ا ا عا دد گ نگ ک آنھا ات ز اشد ن آنھا ل کنت ت ت که ز آنال از د ل ق ھا فاکت ل دليل فاکتور ھای قبل و بعد از آناليز که تحت کنترل آنھا نمی باشد زحمات آنھا کم رنگ می گردد مجموعا احساس دل.خستگی و دلسردی می نمايند

نتايج تست ھای اورژانس پيگيری نمی گردد يا به دنبال جواب آن نمی آيند و اين عامل منفی % ۴۵خصوصا اينکه حدود ژان ا ھا ت ت ه ت ن شت ت ا ت ات خد ائه ا د شگا ا آز کنان کا د ناا ه منجر به نااميدی کارکنان آزمايشگاه در ارائه خدمات سريعتر و حساسيت بيشتر نسبت به تست ھای اورژانس می ن

.گردد

Several basic steps are required

t TATto assess TAT1 Choice of appropriate analytes 1- Choice of appropriate analytes

for monitoring. gThese should be chosen to reflect different

i d f th d b thservice needs of the areas served by the laboratory but should probably be restricted to no more than four.

A variety of different tests priorities and A variety of different tests, priorities and locations should be chosen to cover the range of work provided by the laboratoryof work provided by the laboratory

ت ت ازنا تست انجام زمان تمدت ت ازنا تست انجام زمان مدت

نمونه جدول زمان بندی تستھای اوژانس......مرکز بيمارستانی

مدت زمان انجام تست ازنام تستمدت زمان انجام تست از نام تستتحويل نمونه به فني

تحويل نمونه به فني

Betaساعت ١BT,CT١۵ دقيقه

Beta titerساعت ١:٣٠CBC, U/Aساعت ١

Pregnancyدقيقه ٣٠PT,PTTساعت ١

BSساعت ١Opiumدقيقه ٣٠

Caساعت ١S/Eدقيقه ٣٠

Biliساعت ١ASO,ESR,CBC,RF,CRPساعت ١:٣٠

BS,CBC,U/Aساعت ١:٣٠

CBCساعت ١

CBC, Biliساعت ١:٣٠

CBC,BGساعت ١

BGدقيقه ٣٠

CBC, S/Eساعت ١:٣٠

CBC, ESRساعت ١

2- Clear definition of TAT in terms of start points and end points.p

Despite the attraction of assessing both intra-laboratory and extra-laboratory TAT, such data are often not available and the laboratory must use the data that can be gathered easily,

reliably and on an ongoing basis. With increasing availability of electronic timestamp data of clinician req esting and res ltelectronic timestamp data of clinician requesting and result reviewing times, a closer approximation to therapeutic TAT

becomes possiblebecomes possible.Intra-laboratory TAT may be the easiest to define, using

start points of specimen receipt (or registration) and end p p p ( g )points of result availability to requester (or hardcopy

printing). However laboratories should ensure that the choice fof timing points is relevant in their local context and that

practices such as sample registration prior to sample collection (as is possible in an outpatient setting) or the addition of a test(as is possible in an outpatient setting) or the addition of a test

request to an existing sample requisition do not result in misleading time interval calculations. TAT histograms should be

4- Clear definitions of acceptable and unacceptable performance based on clinicalunacceptable performance based on clinical evidence,

These goals should be negotiated withThese goals should be negotiated with users. A sample registration to result reporting 90% completion time of <60reporting 90% completion time of <60 minutes for common laboratory tests is a

d t ti i t f di igood starting point for discussion

5-Establishment of a system for long term monitoring of performance using available data.g p g6- Regular review (e.g. monthly) of performance measures looking for unacceptable performancemeasures looking for unacceptable performance and trends.7 Regular review of performance goals whenever7-Regular review of performance goals whenever systems, workflow or equipment change and on an annual basisannual basis.8- Consider supplementation of internal TAT

it i ith l t i t lmonitoring with enrolment in external programs such as CAP Q-Track. Present programs available i l d t t t t d ti tli iinclude urgent test turnaround time outliers, morning rounds inpatient test availability and TAT of troponin.

Step ElementAction Reported to

Improve TATTest selection and

order entryTest request

- Standardized nomenclature for easy ylook up - Customized screens for rapid ordering - Enable providers to order electronically

Specimen Appropriate information and handling

-Ensure accuracy of admission, discharge

collection and delivery

and handling and transfer data updates- Consider patient location tracking- Automate lookup of information on volume, container and specialy

Phlebotomy

container, and specialprecautions for handling specimens-Scrutinize phlebotomy practices-Use barcodes

Specimen labelingSpecimen delivery

Specimen type

-Consider pneumatic tube, robots, dumbwaiter or conveyor belt- type systemSpecimen type y-Review use of plasma and serum separator tubes and whole blood

Step Element Action Reported to Improve TATAccessionin Specimen arrival

-Use barcode readersg

دسترسی قابليت

Specimen arrivalSpecimen transport within

laboratory

- Consider pneumatic tube, robots, dumbwaiter or conveyor belt- type system- Sample directly from specimen

t i ( i t )ي یب ر

Specimen sorting container (as appropriate)

Testing Instrumentation Consider total laboratory automationTesting Instrumentation -Consider total laboratory automation - Evaluate throughput - Ensure minimal downtime and adequacy of b kbackup - Use automatic repeats (for abnormal results) and dilutions for results exceeding

Quality controllinearity - Consider automatic verification of results within reference limitswithin reference limits - Adopt efficient quality control procedures

Step ElementAction Reported to Improve

TATTAT

Reporting Posting of reports -Interface instrumentation to computer - Generate preliminary reports (e.g. microbiology, anatomical pathology) - Transmit results via computer, electronic broadcast pagerelectronic broadcast, pager - Consider automatic printing for locations such as intensive care - Provide assistance with results and interpretation (help desk, interpretative reporting reflex testing)reporting, reflex testing)

Step Element Action Reported to Improve TAT

- Monitor and improve TAT (mean, median, percentage meeting criteria and/or

For each stepg

outliers) - Evaluate specimen flow to- Evaluate specimen flow to maximise efficiency

T k d li i t- Track and eliminate errors

Critical resultsin

medical laboratoryy

Critical Value•Concept introduced by Lundberg

(1972)(1972) •“pathophysiological derangement atpathophysiological derangement at

such variance with normal as to be life threatening if therap isbe life-threatening if therapy is not instituted immediately”y

•Standard of practice with well established guidelines for clinicalestablished guidelines for clinical pathology

An additional category of test results isUrgent results

An additional category of test results is significant or urgent findings.

Th i h f ll i ll f These might fall into a yellow category for those using a red/yellow/green alert system. g y g y

Although there may not be an imminent threat to life there is a clear need to knowthreat to life, there is a clear need to know

for the ordering physician. Examples might i l d t t i i l i idinclude tumor at an excisional margin or acid-

fast bacteria on a smear. Although a patient's life is not threatened within the next 24

hours, clearly the physician needs to behours, clearly the physician needs to be aware of these results.

اورژانس آزمايشگاه بحرانی نتايج دھی گزارش سدستورالعمل ورژ ي ز ی ر يج ب ی رش ز ل ورمطمئن باشيد که گزارش دھی نتايج بحرانی بيماران سرپائی و

فت ش ا ز که ت ال ف کا از بستری از ھر کار و فعاليت که ھمزمان در شيفت صبح وعصر و تجھت گزارش دھی شب انجام می دھيد مھم تر می باشد لذا ی م ی یم

تا در زمان فوت يا نتايج بحرانی حساس و پيگير باشيد بيمار درمان(معلوليت کادر قصور از ھر)ناش مقابل در بتوانيد بتوانيد در مقابل ھر )ناشی از قصور کادر درمانی(معلوليت بيمار

اثبات مرجع قانونی از خود و حيثيت آزمايشگاه دفاع نمائيد و گ نمائيم در زمان مناسب و به فرد با صالحيت گزارش نتايج ف

ايد داده اطالع را يبحرانی الع ی ر ر ب

Representative ClinicalRepresentative Clinical Pathology Critical Valuesgy

Test Low Value High Value

Calcium < 7 mg/dL > 12 mg/dL

Glucose < 50 mg/dL > 500 mg/dLGlucose < 50 mg/dL > 500 mg/dL

Potassium < 3.1 mmol/L > 5.9 mmol/L

Sodium < 121 mmol/L > 159 mmol/L

Fibrinogen < 50 mg/dLFibrinogen < 50 mg/dL

PT-INR > 5.0

Value of the Clinical LaboratoryLaboratory testing is an integral part of deliveringquality healthcare.q y� Laboratory services generally consume 5% of a hospital's budget, but leverage 60-70% ofof a hospital s budget, but leverage 60 70% of all critical decision-making(Forsman RW Clinical Chemistry 42: 813 816(Forsman RW Clinical Chemistry 42: 813-816, 1996).

Q lit I t ti th t f� Quality Improvement practices that focus onlaboratory related processes can have a substantial effect on the safety of the system

POLICY STATEMENTS 1. Notification: The patient care provider or referring laboratory is notified when critical limits g yof specified test results are exceeded and/or critical results are obtained. In addition to the usual normal results reporting process (e gusual normal results reporting process (e.g. fax, computer interface). MCL staff telephone the ordering physician orMCL staff telephone the ordering physician or the client-provided contact number within 60 minutes following laboratory release of theminutes following laboratory release of the critical result(s) according to established procedures.

In the event that contact is not made within the 60-minute period, MCL will continue to t l h til th d i t d t itelephone until the designated party is reached and the result is conveyed.

Recommendations forGood Critical Values ManagementGood Critical Values Management

An acceptable time interval between test completion and caregiver notification maycompletion and caregiver notification may be 15 to 30 minutes.

In one study, most inpatient results were reported in a median time interval of 4reported in a median time interval of 4 minutes. Outpatient time intervals may be longer given the requirement to identify alonger, given the requirement to identify a physician on call or a call service.

It is also recommended that medical staff be involved in the decision-making process forinvolved in the decision making process for critical values approval.

POLICY STATEMENTS 2 R d B k f C iti l V l / C iti l 2. Read-Back of Critical Value / Critical Results:

To verify the accuracy of patient information communicated via the telephone, the physician or designee responsible for patient care is required to read-back the patientcare is required to read back the patient name, unique patient numeric identification, and the critical test ,result(s).3 D t ti3. Documentation: The critical high and low values are documented in the laboratory’s standard operating procedure and defined in the laboratory computer p y pinformation system. NOTE: Records of notification and read back are documented according to established procedures.p

در آزمايشگاه بيمارستانی فرضیدستورالعمل اجرائی گزارش دھی نتيجه بحرانی اگر دليل اصلی عدم گزارش نتايج بحرانی ترديد شما از عدم صحت و درستی آزمايش مربوطه است اقدامات

:زير را انجام دھيدو انطباق با نتيجه بحرانی مربوطهکنترل سابقه بيمار و شرح حال بيمار - ١

ش گزا ا تک ه از ن ا ن ال ش ا ق تط ت در صورت تطبيق با شرح بالينی بيمار بدون نياز به تکرار گزارش دھی - ٢صورت پذيرد تلفنی در سريعترين زمان ممکن

ش ا گ ا ش ا گ ث ان ن لفن ش ا طگ ف در فرم مربوطه ... گزارش دھی سريع تلفنی نتيجه بحرانی و ثبت متن گزارش و ساعت گزارش دھی و - ٣در ( درخواست ھمزمان نمونه جديد از مسئول بخش مربوطه ھمراه با گزارش دھی نتيجه بحرانی - ۴

ن) صورت امکان )ورر صورت اشغال بودن خط تلفن بخش مربوطه تماس با سوپروايزر بيمارستان و اطالع به دفتر د - ۵

در صورت پيدا نکردن سوپروايزر عصر و شب آزمايشگاه در قدم آخر بايستی پيچ در و نھايتا پرستاری شود دھ گزارش ئول م فرد به تا نمايد تان بيمارستان نمايد تا به فرد مسئول گزارش دھی شودبيمار

نتيجه بحرانی در گزارش تلفنی يک بار گفته می شود و مجدد از گزارش گيرنده می خواھيد که متن ثبت - ۶شده را برای شما تکرار نمايد تا اشتباھی در ثبت نتيجه در بخش حاصل نگردد

ثبت نتيجه در سيستم به معنی گزارش دھی نتيجه بحرانی به ياد داشته باشيم که بنمی باشد ی

Overall, there was only minor variation between adult and pediatric critical valuesbetween adult and pediatric critical values (where present).In addition at the time of the publication 27%In addition, at the time of the publication, 27% of laboratories allowed nonpractitioners to accept inpatient critical values reports, and only 56% of respondents had a written critical y pvalues policy or procedure.In general there was no consensusIn general, there was no consensus regarding how to handle outpatient g g pcritical values during the weekday vs

t ti t i d k doutpatient evening and weekend calls

A second issue that may give rise to a lawsuit is the lack of an effective escalation policy.

That’s a lawsuit waiting to happen in probably all of our laboratories due to the complexity of care,

In this case it was a reference lab doing outpatient laboratory In this case, it was a reference lab doing outpatient laboratory testing. A critically elevated INR of 9.0 was resulted at 2:00 AM. The laboratory tried to reach the outpatient clinician. y pThey didn’t have a pager number. The answering service wasn’t helpful. So customer service ended up leaving

l h li i i ’ iseveral urgent messages on the clinician’s answering machine early Friday morning. What they didn’t know was that the hematologist was off on Friday and so no one wasthat the hematologist was off on Friday, and so no one was informed of the critical value.

The patient took Coumadin the next day and ended up The patient took Coumadin the next day and ended up having an intracranial bleed and permanent disability. Bottom line, the laboratory didn’t have an effective , yescalation policy. The lawsuit was settled out of court for a large sum of money.

How Often Are Critical Values Notifications "Dropped?"Dropped?

Anyone working in a clinical laboratory is aware ofAnyone working in a clinical laboratory is aware of critical values notifications that do not make it to the intended caregiverintended caregiver. These are frequently referred to as "dropped" calls. One question to ask is how many dropped callsOne question to ask is how many dropped calls really occur? Are there institutional practices that correlate with improved critical values notification?correlate with improved critical values notification? In a recent report of a multiyear survey by the College of American Pathologists a continuousCollege of American Pathologists, a continuous monitor with quarterly reporting was implemented in 2001 as a voluntary survey of successful critical2001 as a voluntary survey of successful critical values notification.

How Often Are Critical Values Notifications "Dropped?"Dropped?

Four years of experience indicated a median rate of cumulative undocumented critical values rates/1000

f ( )results of 22.6 (50th percentile), with a higher median rate for outpatients (27.7/1000) than for i i (20 2/1000) ( i i ll i ifi )inpatients (20.2/1000) (not statistically significant).

A d t d iti l l i d fi dAn undocumented critical value is defined as a critical value that did not have documentation of

f l i tifi ti Th d dsuccessful caregiver notification. Thus, dropped calls were approximately 0.1% to 0.3% of all critical

l tifi ti d i d f th th 'values notifications, as derived from the author's raw data from the recent survey

Recommendations forGood Critical Values Management

Notification should be to a responsible caregiver rather than to clerical staff. g

Although 27% of laboratories allowed reporting to clerical staff for inpatients andreporting to clerical staff for inpatients and 48% allowed reporting to clerical staff for

t ti t thi ti tioutpatients, this reporting practice was associated with a lesser improvement in critical values reporting over time. In addition, creating a quality monitor for critical valuesa quality monitor for critical values enhances notifications. Laboratories that maintained a monitor over multiple years weremaintained a monitor over multiple years were able to reduce their number of dropped notification calls

Vital values“Vital values” is generally the term

applied to test results that are notapplied to test results that are not life-threatening but can strongly g g yimpact the patient, such as a positive culture for tuberculosis Theseculture for tuberculosis. These correspond to the results that may be

d d t b fl d “ ”recommended to be flagged as “orange” or “yellow”

مثال کاربردی از عدم انطباق و محصول نامنطبق در فرآيند جوابدھی آزمايشگاه

اق انط نعد از ناش Tخطا i ti l Transcriptional errorsخطا ناشی از رونويسیعدم انطباقخطاھای وارد کردن اطالعات خطاھای وارد کردن اطالعات -- ٣٣ LDLLDLخطاھای محاسباتی محاسبه خطاھای محاسباتی محاسبه - - ٢٢> < > < خطای عالئم خطای عالئم - ١

تايپ صفر بجای مميز و برعکستايپ صفر بجای مميز و برعکس - - ۵۵نزديک بودن کليدھا برروی کيبورد نزديک بودن کليدھا برروی کيبورد - - ۴۴

جابجائی يک نتيجه با نتيجه بحرانی ديگر وتھديد سالمتی و روند درمان بيمار -٢جواب نادرست - ١محصول نامنطبقبی اعتمادی پزشک و - ۴شکايت از آزمايشگاه به دليل بی توجھی و ارائه جواب جابجا و نادرست - ٣

بيمار به آزمايشگاه مربوطه و کاھش پذيرش آزمايشگاه و نھايتا زيان اقتصادی به بدنه آزمايشگاه

اطالع سريع تلفنی به بيماريا بخش بالينی بيمارستان جھت تعويض سريع نتيجه با نتيجه اطالع سريع تلفنی به بيماريا بخش بالينی بيمارستان جھت تعويض سريع نتيجه با نتيجه --١١اقدام اصالحی انیترتيب جواب ھا در دفاتر ، دستگاه ھا و نرم افزار ترتيب جواب ھا در دفاتر ، دستگاه ھا و نرم افزار -- ٢٢درست و جلوگيری از اقدام درمانی نابجا درست و جلوگيری از اقدام درمانی نابجا

--GTTGTT يکسان باشديکسان باشد GGT TGGT T33-- FTFT3 3 آزمايشات مشابه توجه نمود آزمايشات مشابه توجه نمود

معيار تبديل عدم به مينور انطباق

در ماه توسط يک پرسنل دفتری می تواند يک عدم انطباق خطا تايپیبروز حتی يک : معيار نمايد دگرگون تواند می را بيمار سرنوشت چون گرد تعريف و%١(ماژور تايپ مجاز خطای انطباق مينور به

ماژور ي ون ر و ی ر ر و بي ر ر چون ري يپ و % ( ژور ز ج ی

رونويسی در شرايطی که حجم اطالعات رونويسی شده در مرکزآزمايشگاھی باال باشد می تواند ) به عنوان يک معيار تعريف گردد

و اصالح کار-١اقدام ليست به نھائی انتقال از قبل اپراتور توسط فنی ھربخش نتايج نھائی کنترل اقدام اصالحی وپيشگيرانه

کنترل نھائی نتايج ھربخش فنی توسط اپراتور قبل از انتقال نھائی به ليست کار-١دلتا چک منظم نتايج -٣کنترل چند اليه جواب ھا قبل از خروج از آزمايشگاه -٢لينک سيستم ھای اتوميشن و تجھيزات به شبکه کامپيوتری پذيرش وجوابدھی ھمراه با اليه -۴

ت ان از د تا ل کنت ان۵ھا ھ ات ا ط ت فن خش ھ ات اطال د ورود اطالعات ھر بخش فنی توسط اپراتور ھمان -۵ھای کنترلی و تاييدی از روی مانيتورآموزش کارکنان در -Paperless LIS ۶بخش فنی و انتقال اطالعات از از طريق شبکه

موضوع عدم انطباق و محصوالت نامنطبق رايج در فرآيند جوابدھی

مثال کاربردی از عدم انطباق و محصول نامنطبق در فرآيند جوابدھی آزمايشگاهانطباق ژانعدم ا ا دھ ا ند د تاخ تاخير در روند جوابدھی جواب اورژانسعدم انطباق

تحويل جواب صحيح اورژانس در زمان نامناسب به منزله عدم ارائه جواب است

عدم اقدام درمانی يا جراحی به موقع -٢بدون استفاده جھت بيمار و پزشک معالج جواب-١محصول نامنطبق ج عپ م م -۴شکايت بيمار اورژانس از آزمايشگاه -٣پزشک معالج ونھايتا آسيب جدی يا فوت بيمار

کاھش ارجاع بيماران اورژانس به آزمايشگاه -۵خدشه دار شدن اعتبارحرفه ای آزمايشگاه توسط پزشک

اطالع رسانی سريع تلفنی يا حضوری نتيجه اورژانس تاخيری به پزشک يا ھمراه بيمار -١اقدام اصالحی انیتذکرشفاھی وکتبی و برخورد مدير يا مسئول آزمايشگاه با اپراتور اورژانس مربوطه -٢ کار٣ حجم Work(تعريف load unit(تعيين زمان و فن توان با متناسب کار اورژانس اورژانس کار متناسب با توان فنی و زمان تعيين )Work load unit(تعريف حجم کار-٣

شده مورد انتظار جھت جوابدھی اورژانس معيار تبديل عدم انطباق

ماژور به مينورو ) عدم انطباق ماژور(توسط کارکنان ) روزانه (دو جواب اورژانس ٢تحويل با تاخير : معيار از ت ش)زانه(٢ک ض ف ن اق انط عدم انطباق مينور فرض شود)روزانه(دو مورد٢کمتر ازمينور به ماژور

اقدام اصالحی و پيشگيرانه

آموزش کارکنان در موضوع عدم انطباق و محصوالت نامنطبق رايج در فرآيند جوابدھی - ١یاورژانس و نقش و اھميت آزمايشگاه در نجات جان و سالمتی بيماران اورژانس

تفکيک کامل فرآيند اورژانس آزمايشگاه از فرآيند گردش کار روتين آزمايشگاه و تعيين دقيق -٢فرآيند انتقال سريع / نمونه گيری خارج از نوبت و مجزا بيمار ( مسئوليت افراد در اين فرآيند

يقنمونه اورژانس به بخش فنی در حداقل زمان تعريف شده که مستلزم ثبت دقيق زمان نمونه م ي یليست کار مجزا و تسريع در اناليز و جوابدھی / برداری روی نمونه ھای اورژانس می باشد

تعريف شاخص کيفی ميانگين زمان جوابدھی آزمايش اورژانس -٣) خارج از مسير روتين کار در آزمايشگاه و بھبود مستمراين شاخص زمان سنجی کارآمد در مقاطع زمانی شش ماھه

مثال کاربردی از عدم انطباق و محصول نامنطبق در فرآيند جوابدھی آزمايشگاه

اق انط شگاد ا آز ان نتا ش گزا ا ناق ش گزا گزارش ناقص يا عدم گزارش دھی نتايج بحرانی آزمايشگاه عدم انطباقشکايت از آزمايشگاه به دليل بی - ٢مرگ بيمار بحرانی يا تھديد سالمتی وتاخير در روند درمان بيمار - ١ محصول نامنطبق

مناسب زمان در بحران جواب سريع و تلفن دھ گزارش وعدم به-٣توجھ بيمار و پزشک اعتمادی ب بی اعتمادی پزشک و بيمار به - ٣توجھی وعدم گزارش دھی تلفنی و سريع جواب بحرانی در زمان مناسبشکايت بخش - ۴ آزمايشگاه مربوطه و کاھش پذيرش آزمايشگاه و نھايتا زيان اقتصادی به بدنه آزمايشگاه

گزارش :گزارش ناقص - ۵پرستاری از آزمايشگاه به دليل قصور در اطالع رسانی تلفنی نتيجه بحرانی مکتوب نکردن زمان گزارش و گزارش دھنده و گيرنده :گزارش ناقص - ۶نتيجه بحرانی به فرد غير مسئول

و شرح گزارش در فرم مخصوص نتايج بحرانی

با خروج نتايج بحرانی از دستگاه و تکرار و با خروج نتايج بحرانی از دستگاه و تکرار و ) ھر چند با تاخير ( گزاش دھی تلفنی و سريع نتايج بحرانی - ١اقدام اصالحی انیتاييد جواب روی ھمان نمونه، بالفاصله به پزشک معالج يا بخش بستری بايد اطالع داده شود تاييد جواب روی ھمان نمونه، بالفاصله به پزشک معالج يا بخش بستری بايد اطالع داده شود

معيار تبديل عدم انطباق مينور به

) عدم انطباق ماژور(توسط کارکنان ) ماھانه(جواب بحرانی ١گزارش تاخيری حتی يک : معيار خورده( پيوند بيمار سالمتی و جان با که بحرانی نتيجه موقع به دھی گزارش اھميت دليل به

ماژور ور ( ر پيو ی بي ن و ی ب ج ر يج ب ع و ی ب رش ز ي يل ب

)است

اقدام اصالحی و گ

آموزش کارکنان در موضوع عدم انطباق و محصوالت نامنطبق رايج در فرآيند نتايج بحرانی - ١ونقش و اھميت گزارش دھی نتايج بحرانی در نجات جان و سالمتی بيماران اورژانس يا بستریپيشگيرانه

تعريف دقيق فرآيند و گردش کار گزارش دھی نتايج بحرانی -٢بحرانی-٣ نتايج دھی گزارش مھم فرآيند با ارتباط در مديريتی جدی ھای اھرم از ی استفده را يج ب ی زارش ھم رآي ب ب ر ار ی يري ی ی ج رم ا از ا)تشويق و تنبيه قاطع و بدون اغماض (

مثال کاربردی از عدم انطباق و محصول نامنطبق در فرآيند جوابدھی آزمايشگاه

اق اانط ا ل ق ل ف نتا ه ک(قا لتا ا )فق )فقدان دلتا چک ( عدم مقايسه نتايج فعلی و قبلی جواب ھاعدم انطباقتحويل جواب نادرست به دليل جابجائی يک نتيجه با نتيجه ديگر وتھديد سالمتی و روند -١محصول نامنطبق

بيمار آزمايشگاه-٢درمان از بيمار و-٣شکايت مربوطه آزمايشگاه به پزشک اعتمادی بی بی اعتمادی پزشک به آزمايشگاه مربوطه و ٣شکايت بيمار از آزمايشگاه٢درمان بيمارپنھان و پوشيده ماندن -۴کاھش پذيرش آزمايشگاه و نھايتا زيان اقتصادی به بدنه آزمايشگاه

تکرار نابجا و بيھوده به دليل عدم توجه به تغييرات -۵برخی از خطا ھای تصادفی و بزرگنتايج چک دلتا حين در سرپائی يا بيماربستری بالينی يجعمده ين چ ر ی رپ ری ي رب ی بي ي ب

انجام - ٢الزام اپراتور فنی به دلتا چک نتايج غير طبيعی از طريق سيستم شبکه - ١اقدام اصالحی انیروتين دلتا چک نتايج آزمايشات بيماران توسط مسئول فنی و سوپروايزر ھنگام تاييد و

شا ا آ ا ا ن تصديق نھائی جواب آزمايشاتتمعيار تبديل عدم انطباق مينور به

سه جواب نادرست ماھانه به دليل عدم انجام دلتا چک توسط اپراتور ٣خروج : معيار فنی مسئول و سوپروايزر ماژور(و انطباق )عدم

ماژور ی ول يزر و وپرو ژور(و ق ب )م

اقدام اصالحی و پيشگيرانه

مديريت زمان وکنترل حجم کار اپراتور و سوپر وايزر و مسئول فنی جھت انجام - ١ھا جواب نھائ و اوليه کنترل حين در چک دلتا روتين و ثابت ير ثابت و روتين دلتا چک در حين کنترل اوليه و نھائی جواب ھاپي

آموزش نحوه انجام روزانه دلتا چک واھميت دلتا چک در کنترل اوليه و نھائی - ٢جواب ھای خروجی جھت کليه کارکنان و سوپروايزر و مسئولين بخش ھا

مثال کاربردی از عدم انطباق و محصول نامنطبق در فرآيند جوابدھی آزمايشگاه

اق انط اعد دن ن اد آ ت د ا ه ان اطالع د عدم اطالع رسانی به بيماردر صورت آماده نبودن جوابعدم انطباقبی -٢شکايت و نارضايتی بيمار به دليل مراجعه بيھوده و اتالف ھزينه و وقت بيمار -١محصول نامنطبق

پاعتمادی پزشک به آزمايشگاه به دليل تاخير در روند درمان بيمارکاھش -۴کاھش اعتبار و جايگاه آزمايشگاه در نزد بيماران در صورت تکرار عدم انطباق -٣

پذيرش آزمايشگاه در صورت تکرار فراوان عدم انطباق فوق در دراز مدت

ان ال ا ا١اقدا تک از جلوگي جھت يز ه نا ب و ا بي از صادقانه و توجيه بدون خواھ عذ عذر خواھی بدون توجيه و صادقانه از بيمار و برنامه ريزی جھت جلوگيری از تکرار -١اقدام اصالحی انیتاکيد بر تماس تلفنی قبل از حضور در آزمايشگاه ( عدم تعيين دقيق روز جوابدھی -٢موضوع

در موارد کشت نمونه ھای عفونی يا نمونه ھای ارسالی به ساير ) و کنترل کامل بودن نتايج نمونه ھای جواب ارائه در نظم ب و بدقول سابقه مربوطه مرکز اگر خصوصا ھا آزمايشگاه ھا خصوصا اگر مرکز مربوطه سابقه بدقولی و بی نظمی در ارائه جواب ھای نمونه آزمايشگاه

تعريف يک فرد مشخص از نيرو ھای دفتری جھت تماس تلفنی فوری و -٣ ارسالی داشته باشدروزانه با بيمارانی که جوابشان به ھر دليلی در روز مقرر آماده نگرديده است

ل ت انه(٣هاا ا)ا آ ا ق ز که ا ا فت ن ا ت معيار تبديل عدمانطباق مينور به

ماژور

عدم تماس نيروی دفتری با بيماری که در روز مقرر جواب آماده )ماھانه (مورد٣سه:معيار)عدم انطباق ماژور ( ندارد

اقدام اصالحی و پيشگيرانه

راه اندازی سيستم تلفن گويا آزمايشگاه جھت تاييد تلفنی جواب ھای کامل شده جھت بيماران -١آموزش مداوم نيرو ھای دفتری در ارتباط با اھميت جوابدھی به موقع در جلب رضايت -٢

آن رعايت عدم عواقب و مرجع-٣مشتری ھای آزمايشگاه با قرارداد و)ارسال(لغو قول بد ن ي م ر ب و رجع ری و ی ي ز ر ب ر ل( و ول و )ر ب تقويم زمان بندی منظم جوابدھی در آزمايشگاه بر -۴نتايج نمونه ارسالی نامنظم در ارتباط با

اساس آزمايشات قابل انجام و ارسالی

مثال کاربردی از عدم انطباق و محصول نامنطبق در فرآيند جوابدھی آزمايشگاه

اق انط اعد تلفن ش ا)ت(گزا ا ه به بيماران ) روتين(گزارش دھی تلفنی جوابعدم انطباقبه فرد غير مسئول ) اسرار بيمار( شکايت و نارضايتی بيمار از ارائه جواب - ١محصول نامنطبق

ا٢ ا ت ه ت نا تلفن ا ائه تغ٣ا ا ان ت ال ت تھديد سالمتی و جان بيمار و تغيير -٣ارائه جواب تلفنی نادرست به صورت جابجا-٢روند درمان به واسطه اطالعات تلفنی نادرست يا ناقص

برخورد جدی با نيروی دفتری يا فنی که جواب تلفنی ارائه نموده است جھت عدم -١اقدام اصالحی انی ی ی مم جھ و ر ی ب جو ی ي ری يروی ب ی ج ور برمتقاعد نمودن قانونی و توجيه مناسب بيمار با بيان عواقب احتمالی - ٢تکرار موضوع

ارائه جواب تلفنی جھت افرادی که از طريق تلفن اسرار به دريافت جواب دارندد ل د ت ل)اھانه(د٣هاا ئ غ د ف ا ا ه دفت ن تلفن ش عد(گزا معيار تبديل عدم

انطباق مينور به ماژور

عدم ( گزارش تلفنی نيروی دفتری به بيمار يا فرد غير مسئول)ماھانه (مورد٣سه:معيار)انطباق ماژور

اقدام اصالحی و پيشگيرانه

درج در قبض جوابدھی ( اطالع رسانی اوليه به بيمار به طور شفاھی و مکتوب - ١مگر در موارد بحرانی و ( در ارتباط با عدم ارائه تلفنی جواب آزمايش ) ارائه شده

جوابدھی-٢)خاص قانونی عوارض با ارتباط در فنی و دفتری مستمرکارکنان آموزش آموزش مستمرکارکنان دفتری و فنی در ارتباط با عوارض قانونی جوابدھی ٢)خاصجواب تلفنی به پزشک يا پرستار مجاز می باشد در دو نوبت به ( تلفنی در آزمايشگاه

صورت بيان جواب و شنيدن مجدد جواب از زبان پزشک يا پرستار

مثال کاربردی از عدم انطباق و محصول نامنطبق در فرآيند جوابدھی آزمايشگاه

اق انط اعد تلفن ش ا)ت(گزا ا ه به بيماران ) روتين(گزارش دھی تلفنی جوابعدم انطباقبه فرد غير مسئول ) اسرار بيمار( شکايت و نارضايتی بيمار از ارائه جواب - ١محصول نامنطبق

ا٢ ا ت ه ت نا تلفن ا ائه تغ٣ا ا ان ت ال ت تھديد سالمتی و جان بيمار و تغيير -٣ارائه جواب تلفنی نادرست به صورت جابجا-٢روند درمان به واسطه اطالعات تلفنی نادرست يا ناقص

برخورد جدی با نيروی دفتری يا فنی که جواب تلفنی ارائه نموده است جھت عدم -١اقدام اصالحی انی ی ی مم جھ و ر ی ب جو ی ي ری يروی ب ی ج ور برمتقاعد نمودن قانونی و توجيه مناسب بيمار با بيان عواقب احتمالی - ٢تکرار موضوع

ارائه جواب تلفنی جھت افرادی که از طريق تلفن اسرار به دريافت جواب دارندد ل د ت ل)اھانه(د٣هاا ئ غ د ف ا ا ه دفت ن تلفن ش عد(گزا معيار تبديل عدم

انطباق مينور به ماژور

عدم ( گزارش تلفنی نيروی دفتری به بيمار يا فرد غير مسئول)ماھانه (مورد٣سه:معيار)انطباق ماژور

اقدام اصالحی و پيشگيرانه

درج در قبض جوابدھی ( اطالع رسانی اوليه به بيمار به طور شفاھی و مکتوب - ١مگر در موارد بحرانی و ( در ارتباط با عدم ارائه تلفنی جواب آزمايش ) ارائه شده

جوابدھی-٢)خاص قانونی عوارض با ارتباط در فنی و دفتری مستمرکارکنان آموزش آموزش مستمرکارکنان دفتری و فنی در ارتباط با عوارض قانونی جوابدھی ٢)خاصجواب تلفنی به پزشک يا پرستار مجاز می باشد در دو نوبت به ( تلفنی در آزمايشگاه

صورت بيان جواب و شنيدن مجدد جواب از زبان پزشک يا پرستار

ل tا l i post analysisمراحل ی ٣۵٢الی٣۴٨اساليد

از اساليد آموزشی جناب پروند استفاده گرديده است

ثبت نتايج ناشی از مرحله -١analysis وکنترل مسئول بخشانتقال نتايج از دپارتمان به واحد پذيرش -٢آزمايشات٣ نتايج پرينت و ثبت ثبت و پرينت نتايج آزمايشات-٣۴- تائيد نھايی مديريت۵- بيمار ، پزشک ، پرستار ( تحويل و گزارش نتايج(

ونوي* Transcriptionخطاھا Error Transcription Errorخطاھای رونويسی*

210-120 650-65 3.5-35خطاھای نوشتنی uric acid 5-5 0 --- 50 T bil 1 9 --- 19 uric acid 5 5.0 50 T.bil 1.9 19BUN 7.5 --- 75 Cr 12 --- 1.2

.درج گرديده است ٢١١به اشتباه ١/٢: با خط فارسی TSHدرج جواب

عال <خطا < > <خطای عاليم LDLخطاھای محاسباتی محاسبه

اطالعات کردن وارد خطاھای ال ن ا ر ی وار نزديک بودن کليدھا برروی کيبورد تايپ صفر بجای مميز و برعکس

ثبت و پرينت نتايج آزمايشاتا نتا گه ات شخ مشخصات برگه نتايج بيمار:

نام ونام خانوادگیسن و جنسشماره ثبت بيمارنام وآدرس پزشکنام بخش يا کلينيکنام آزمايشگاه تاريخ وزمان جمع آوری نمونه نوع ماده مورد آزمايش شدهدرج ناکافی بودن کميت يا کيفيت نمونه در برگه جواب آزمايش برحسب سن ، جنس و شرايط فيزيولوژيک ( محدوده رفرانس(

رفرانس محدوده رفرانسمحدودهreference rangeg

تعيين شده از يک جمعيت محلی **مقادير اقتباس شده از سازنده کيت** عل** شد ا اطالعات اطالعات چاپ شده علمی**ج(درتعويض کيت بايد به نرمال رنج و واحد جديد توجه(

)نمود

Transcription Errorخطاھای رونويسی

– delta)بررسی دلتا check )ق ف بررسی پرونده بيمار(بررسی نتايج فعلی بيمار با نتايج قبلی(

چدلتاچک در بيماران تحت درمان با تغييرات عمده در وضعيت بالينی.تست مناسبی نمی باشد

اتفاقی خطاھای random)بررسی Error ) ی ی ی ( random Error)برر سری نمونه يک بيمار بايد وجود داشته باشد ٢حداقل.

آن ھدف ش ا آز ع ن ه ش ا آز د ن ان ز له فا داقل حداقل فاصله زمانی بين دو آزمايش به نوع آزمايش و ھدف آن.اين زمان در شرايط بحرانی به چند دقيقه می رسد. بستگی دارد

ل شف ش روز نبايد بيشتر شود۵در بيماران بستری فاصله زمانی از. با افزايش زمانی بين آزمايشات ، حساسيت بررسی دلتا کاھش می

.يابد

Thanks for your attentionThanks for your attention

Dr. mehrdad vanaki