specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci ... · tową organizację zdrowia (who)...

Anna Filipfilolog, psycholog, logopeda, doktorantka

Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

Anna Skoczeklogopeda, wykładowca akademicki Akademia Ignatianum w Krakowie

Specyficzne zaburzenia rozwoju mowyi języka u dzieci – krótki przegląd

problematyki terminologicznej, badawczej, diagnostycznej i terapeutycznej

Streszczenie: Artykuł ukazuje problemy terminologiczne i diagnostyczno-terapeutyczne związane ze spe-cyficznymi zaburzeniami rozwoju mowy i języka u dzieci. Omawia kwestie poznawczego, emocjonalnegoi społecznego funkcjonowania dzieci z SLI, przedstawia wnioski z badań, a także postępowanie diagno-styczne i terapeutyczne.

Słowa kluczowe: specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka, SLI, afazja; diagnoza i terapia zaburzeńmowy i języka.

Summary: The article describes some problems regarding terminology, diagnostics and therapy of specificlanguage and speech impairments in children. It presents the questions of cognitive, emotional andsocial functioning of children with SLI, research’s results and also diagnostics and therapies.

Keywords: specific language and speech impairments, SLI, aphasia, language and speech impairmentstherapy and diagnostics.

11

1. Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka – wątpliwości terminologiczne i próby ich rozstrzygnięć w literaturze polskiej i obcojęzycznej

W ramach prezentowanego tekstu, nazwa „specyficzne zaburzenia rozwoju

mowy i języka” dotyczy tych dzieci, u których nie stwierdza się żadnych innych,

poza językowymi, deficytów ani dysfunkcji rozwojowych oraz obejmuje trzy naj-

powszechniej spotykane w literaturze logopedycznej i psycholingwistycznej

określenia tych deficytów, a mianowicie: rozwojową afazję dziecięcą, niedo-

kształcenie mowy o typie afazji oraz specyficzne zaburzenie rozwoju języko-

wego (SLI). Największy akcent położony jest jednak na ostatnie z nich, coraz

powszechniej obecne także w polskiej literaturze i praktyce. Nawet nie wnikając

jeszcze dokładnie w definicje każdego z określeń (liczne i niejednokrotnie od-

mienne) można zauważyć, że różnią się one w sposobie odniesienia do zjawiska,

którego dotyczą – posługujący się nimi autorzy, w zależności od prezentowa-

nego podejścia (logopedycznego, psychologicznego, lingwistycznego, języko-

znawczego itd.), zdają się akcentować różne aspekty omawianego obszaru

funkcjonowania dziecka, mówiąc zarówno o języku, jak i mowie, komunikacji czy

też pragmatyce (por. np. Kurcz 2011a, 2011b; Bokus, Shugar 2007). Dodatkowym

utrudnieniem staje się więc mnogość stanowisk i definicji odnoszących się do

tych bardziej podstawowych pojęć.

Na powagę problemu nieadekwatności stosowania pewnych określeń,

zwłaszcza na gruncie polskiej logopedii, zwraca uwagę m.in. Magdalena Smo-

czyńska, stwierdzając, że u wielu polskich autorów zauważalne jest „[…] przy-

wiązanie do tradycji nazewniczej z ubiegłego stulecia, do przestarzałej

terminologii, którą zapewne posługiwali się ich mistrzowie” (2012: 14). W polskim

nazewnictwie logopedycznym wciąż jeszcze najczęściej wymienianym termi-

nem w kontekście specyficznych zaburzeń języka i mowy u dzieci jest afazja.

Przegląd dostępnej na polskim gruncie literatury skłania do wyciągnięcia kilku

ciekawych wniosków, ale i unaocznia istnienie pewnych paradoksów. Okazuje

się np., że pomimo raczej niewielkiego grona autorów koncentrujących się

stricte na tematyce afazji u dzieci, mnogość definicji oraz niejednoznaczność

kryteriów diagnostycznych, a zatem i nieprecyzyjność klasyfikacji omawianego

zjawiska, jest zaskakująco duża. Wydaje się, że powyższa kwestia wpisuje się

w o wiele głębszą, bardziej ogólną dyskusję nad wartością diagnostyczną i za-

sadnością funkcjonowania pewnych terminów w polskiej logopedii (por. np. Ja-

strzębowska 2000; Daniluk 2006; Lasota 2007; Paluch, Drewniak-Wołosz 2007;12

logopedyczne nr 24

Anna Filip, Anna Skoczek

13

Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka u dzieci…

Drewniak-Wołosz Paluch, 2009; Michalik 2012). Grażyna Jastrzębowska, oma-

wiając problematyczność zakresu znaczeniowego pojęć stosowanych

w kontekście klasyfikacji opóźnień w rozwoju mowy, wśród najbardziej dysku-

syjnych w polskiej logopedii pojęć – obok zaburzeń rozwoju mowy, opóźnionego

rozwoju mowy czy też opóźnienia rozwoju mowy – wymienia właśnie m.in.

afazję dziecięcą, afazję rozwojową i alalię (Jastrzębowska 2003a). Choć jak za-

uważają niektórzy autorzy (Drewniak-Wołosz, Paluch 2009), zasadność stoso-

wania ostatniego z wymienionych terminów także w odniesieniu do zaburzeń

afatycznych u dzieci była wielokrotnie podważana, wciąż jeszcze spotyka się

go w różnych taksonomiach. Najczęściej są to taksonomie dziecięcych zaburzeń

rozwoju mowy związanych z patologią ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n),

gdzie alalia figuruje obok takich pojęć, jak np.: głuchoniemota, specyficzne upo-

śledzenie rozwoju języka, afazja pierwotna, wrodzona i jeszcze innych (Ja-

strzębowska 2003a). Elżbieta Drewniak-Wołosz, Anna Paluch i Lucyna Mikosza,

autorki narzędzia do badania mowy dziecka dotkniętego omawianym tu zabu-

rzeniem (AFA-Skali), jako alternatywę proponują wprowadzony przez Zofię Kor-

dyl termin niedokształcenie rozwoju mowy o typie afazji, który miałby przede

wszystkim podkreślać fakt niezakończonego jeszcze procesu rozwoju mowy.

Zamiennie piszą wówczas o zaburzeniach afatycznych, zaś dzieci z taką dia-

gnozą nazywają afatycznymi (Paluch, Drewniak-Wołosz, Mikosza 2003).

Pewną próbą poradzenia sobie z mnogością pojęć i brakiem konsekwencji

w ich stosowaniu jest sięgnięcie do klasyfikacji wypracowanych na gruncie mię-

dzynarodowym oraz dokonanie kategoryzacji na podstawie występujących tam

kryteriów. Obowiązującą obecnie także w Polsce jest opracowana przez Świa-

tową Organizację Zdrowia (WHO) Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja

Problemów i Chorób Zdrowotnych (aktualna wersja to ICD-10 2015). W ramach

zaburzeń rozwoju psychologicznego, klasyfikacja ta wymienia kilka typów Spe-

cyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka (Specific developmental disorders

of language and speech; symbole F.80.0–F.80.9). Ich wspólnym mianownikiem

jest takie upośledzenie normalnych wzorców nabywania umiejętności języko-

wych, które występuje już od wczesnych stadiów rozwoju i którego nie można

bezpośrednio wiązać z zaburzeniami neurologicznymi, nieprawidłowościami

mechanizmów mowy, zaburzeniami sfery czuciowej, upośledzeniem umysło-

wym lub czynnikami środowiskowymi. Odwołanie do terminu afazja i rozróż-

nienie na podstawie kryterium objawowego można odnaleźć w punktach:

F.80.1 (zaburzenia ekspresji mowy, gdzie zdolność ekspresji mowy dziecka jest

wyraźnie niższa od poziomu typowego dla jego wieku umysłowego, jednak

jej rozumienie mieści się w granicach normy, mogą natomiast występo-

wać zaburzenia artykulacji) oraz F.80.2 (zaburzenie rozumienia mowy, gdzie

rozumienie mowy nie osiąga poziomu typowego dla wieku umysłowego dziec-

ka, a ponadto niemal we wszystkich przypadkach obserwuje się także wyraźne

zaburzenie ekspresji mowy i nieprawidłowości w tworzeniu słów przypomina-

jących dźwięki). Figurujące pod wymienionymi symbolami określenia to odpo-

wiednio: rozwojowa dysfazja lub afazja typu ekspresyjnego oraz rozwojowa

dysfazja lub afazja typu recepcyjnego. „Rozwojowa” miałoby oznaczać m.in., że

zaburzenie wynika z patologii rozwoju mózgu i wiąże się z zadziałaniem szko-

dliwego czynnika jeszcze na etapie poprzedzającym początek rozwoju mowy,

odróżniając tym samym omawiany typ afazji od afazji nabytej, będącej z kolei

pochodną uszkodzenia prawidłowo rozwijającego się mózgu, do którego doszło

w trakcie rozwoju mowy.

Mimo wszystko, dyskusyjność mnóstwa terminów używanych dla nazwa-

nia wybranych typów nieprawidłowości w rozwoju mowy i języka dzieci wydaje

się być zmorą także dla autorów i badaczy obcojęzycznych. Konieczność wpro-

wadzenia alternatywnych określeń dla terminu afazja wyraźnie postulują m.in.

badacze amerykańscy, a coraz bardziej krytyczne stanowisko względem pojęcia

afazji rozwojowej (developmental aphasia) wyraża się tam już od dłuższego

czasu (por. np. Rosenthal 1972). Tamtejsza czwarta wersja klasyfikacji diagno-

stycznej w ogóle nie uwzględnia takiej jednostki nozologicznej, wymieniając

wśród zaburzeń komunikacji ekspresyjne oraz recepcyjne i ekspresyjne podtypy

zaburzeń rozwoju językowego (DSM IV, 1994)1. Wnikliwa analiza dostępnej lite-

ratury anglojęzycznej doprowadziła wielu – zarówno zagranicznych, jak i pol-

skich – autorów do uznania, że i w Wielkiej Brytanii, i w Stanach Zjednoczonych,

dzieci, u których można byłoby (kiedyś) stwierdzić występowanie afazji rozwo-

jowej, coraz powszechniej określa się jako dzieci ze specyficznym zaburzeniem

rozwoju językowego (SLI – Specific Language Impairment; por. np.: Drewniak-

-Wołosz, Paluch 2009; Parisse, Maillart 2009; Nation 2005). Do rozpowszech-

nienia terminu w największym stopniu przyczynił się najprawdopodobniej

Laurence B. Leonard (2006), na którego prace najczęściej powołują się auto-

rzy – ponownie i polscy, i zagraniczni – podejmujący próby uporządkowania oraz

14

logopedyczne nr 24


1 Najnowsza, piąta wersja klasyfikacji DSM w grupie zaburzeń neurorozwojowych zamieszcza m.in. zaburzenia komunikacji. Obejmują one: zaburzenia języka (language disorder; będące połączeniem wcześniejszych określeń: recepcyjne oraz recepcyjne i ekspresyjne podtypy zaburzeń rozwoju językowego); zaburzenia mowy (speech sounddisorder; wcześniej: zaburzenie fonologiczne) oraz zaburzenia płynności mowy rozpoczy-nające się w dzieciństwie (childhood-onset fluency disorder; jako nowe określenie dla jąkania). Wprowadzono także kategorię społecznych (pragmatycznych) zaburzeń komu-nikacji (pragmatic/communication disorder) dotyczącą utrzymujących się trudności w społecznym wykorzystaniu zarówno werbalnych, jak i niewerbalnych środków komu-nikowania (por. http://www.dsm5.org/Documents/changes%20from%20dsm-iv-tr%20to%20dsm-5.pdf).

15


doprecyzowania terminologii dotyczącej odstępstw od normy w dziecięcym roz-

woju mowy i języka. SLI miałoby dotyczyć tych dzieci, które „nie uczą się języka

szybko i bez wysiłku” – dzieci o znacznie ograniczonych zdolnościach języko-

wych, przy jednoczesnym braku zaburzeń słuchu, uszkodzeń neurologicznych

i prawidłowych wynikach niewerbalnych testów inteligencji (Leonard 2006: 13).

Co ciekawe, sam autor, omawiając pokrótce historię SLI, po pierwsze – rozpo-

czyna swe rozważania od afazji wrodzonej, przechodząc kolejno do afazji dzie-

cięcej i rozwojowej, a następnie szeregu innych, kolejno proponowanych alter-

natyw, kończąc na SLI, które to miałoby być, w jego opinii, alternatywą najszerzej

stosowaną. Po drugie – wśród zamiennie używanych, współczesnych określeń

dla postulowanego przez siebie terminu, Leonard wymienia m.in. wspomniane

wcześniej kategorie figurujące zarówno w klasyfikacji DSM, jak i ICD. Tę ostatnią

kwestię można by powiązać z podkreślaną przez badaczy SLI heterogeniczno-

ścią grupy dzieci „wpadających” w tę kategorię diagnostyczną. Poniekąd, tłuma-

czy się ją koniecznością operowania zarówno wyłączającymi, jak i włączającymi

kryteriami diagnostycznymi SLI, a próbuje jej zaradzić wyróżniając podgru-

py/podtypy SLI i posługując się często nazwą zaburzenia w liczbie mnogiej

(specyficzne zaburzenia; por. np.: Parisse, Maillart 2009).

Wszystko to bynajmniej nie przyczynia się do rozwiązania problemu nie-

jednoznacznej, dyskusyjnej terminologii, tak na gruncie zagranicznym, jak i pol-

skim. Do tego wszystkiego, w jednym ze swoich najnowszych przeglądów nad

badaniami SLI w różnych językach, sam Leonard (2014) opowiada się raczej za

rozpatrywaniem zdolności językowych w ramach kontinuum, stwierdzając, że

dzieci z SLI równie dobrze można byłoby umieścić na jednym z jego krańców –

przeciwległym do tego, na którym znajdują się dzieci rozwijające się prawidłowo

pod względem językowym. Podstawą takiego rozmieszczenia byłby zwłaszcza

pomiar kompetencji w zakresie złożoności gramatycznej oraz krótkotrwałej

pamięci fonologicznej. Trudności napotykane pod tym względem przez dzieci

z SLI mogą, zdaniem autora, świadczyć po prostu o tym, że są to dla nich jesz-

cze trudniejsze do opanowania (niż dla prawidłowo rozwijających się dzieci) ob-

szary językowego kontinuum, a niekoniecznie być wyznacznikami ich przyna-

leżności do odrębnej grupy klinicznej. Nadal prowadzi się jednak badania nad

(i diagnozuje) SLI, a stwierdzenie Leonarda o tym, że sztuką jest jego odróżnie-

nie od innych zaburzeń, których elementem są problemy z językiem (Leonard

2006: 23), mimo wszystko wciąż wydaje się być tak samo aktualne, jak kilka-

naście lat temu. Do stopniowego opanowania tej sztuki mogłyby przybliżać

m.in. próby porządkowania i ujednolicania kryteriów diagnostycznych i sto-

sowanej terminologii. Konieczne jest także uwzględnianie w opisie zaburzeń

języka i mowy u dzieci, danych pochodzących z gruntu nie tylko logopedii, ale

i psychologii, psycho- czy neurolingwistyki, a dodatkowo – z badań nad nie tylko

językową, ale też szerzej pojmowaną, psychospołeczną płaszczyzną dziecię-

cego funkcjonowania. Tego typu informacje stanowią istotny wkład w proces

postępowania diagnostycznego; mogą okazać się rozstrzygające dla wyszcze-

gólnienia jeszcze innych poza językiem obszarów funkcjonowania dziecka, które

wymagają wsparcia, a więc i właściwego planowania jego terapii.

2. Afazja dziecięca, niedokształcenie mowy o typie afazji a specyficzne zaburzenie rozwoju języka (SLI) – wyznaczniki przeprowadzenia i postawienia prawidłowej diagnozy

Tym, co łączy podejście zarówno zagranicznych, jak i polskich badaczy –

czy to posługujących się terminem afazja, zaburzenia afatyczne, czy też SLI –

wydaje się być nacisk na podobne elementy prawidłowo przeprowadzanego

procesu diagnostycznego. Podkreśla się przede wszystkim trzy kwestie doty-

czące: wychwycenia wczesnych sygnałów, które mogą okazać się pierwszymi

manifestacjami diagnozowanego później zaburzenia; nieustannej weryfikacji hi-

potez co do jego typu (w związku z trwającym procesem rozwojowym) oraz

przeprowadzania dodatkowych badań i obserwacji ogólnego, psychofizycznego

rozwoju dziecka. Niezależnie od tego, czy ostatecznie zostanie ono nazwane

afazją rozwojową, niedokształceniem mowy o typie afazji, czy też specyficznym

zaburzeniem rozwoju języka, pierwszym niepokojącym sygnałem, uznawanym

przez wielu za czynnik ryzyka późniejszego zdiagnozowania zaburzenia, jest

wystąpienie u dziecka opóźnienia rozwoju mowy (Smoczyńska 2012; Jastrzę-

bowska 2003c; Leonard 2006). Dochodzi do niego w sytuacji, gdy w wieku

dwóch lat dziecko posługuje się mniej niż pięćdziesięcioma wyrazami, których

w dodatku nie łączy w dwuwyrazowe wypowiedzi, i poza tym jednym (izolowa-

nym) objawem nie przejawia żadnych innych nieprawidłowości rozwojowych.

Sytuację tę nieco komplikuje jednak fakt, iż na podstawie powyższych trudności

można u dziecka podejrzewać: albo tzw. opóźniony rozkwit mowy (czy też przej-

ściowe zakłócenie jej rozwoju), albo tzw. późny początek mowy (inaczej – opóź-

nienie w przyswajaniu języka). O ile w pierwszym przypadku, z czasem objawy

ustąpią samoistnie, o tyle w drugim – nawet jeśli zasób leksykalny dziecka bę-

dzie ulegać stopniowemu powiększeniu, objawy nie znikną same, prowadząc

z czasem do coraz poważniejszych nieprawidłowości na innych płaszczyznach

języka (np. fonologicznej, syntaktycznej czy też narracyjnej). Kluczowe jest tutaj

owo mało precyzyjne określenie „z czasem” – w istocie bowiem to właśnie czas

decyduje o tym, z którą z opisanych sytuacji mamy do czynienia w przypadku16

logopedyczne nr 24


17


konkretnego dziecka. Dzieje się tak m.in. dlatego, że nabywanie tzw. kamieni mi-

lowych rozwoju językowego jest indywidualną kwestią i nawet prawidłowo roz-

wijające się dzieci różnią się między sobą istotnie pod względem wieku,

w którym zaczynają wypowiadać pierwsze słowa oraz łączyć je w pierwsze pro-

ste zdania. Wobec braku istotnych jakościowych różnic w produkcji językowej

między dziećmi, które jako dwulatki można podejrzewać o przynależność do jed-

nej z dwóch wspomnianych grup, brak też konkretnych i jednoznacznych

wskaźników ryzyka zaburzenia, a zatem decyzja diagnostyczna, co do jego wy-

stąpienia może zapaść właśnie dopiero „z czasem”; czyli jak zauważa M. Smo-

czyńska (2012: 14), niejako ex post – mamy z nim do czynienia, jeśli pomimo

upływu czasu problem nie ustąpił. Do tego wprawdzie mało precyzyjnego, ale

jednak kryterium diagnostycznego, odwołują się praktycznie wszystkie defini-

cje specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka – rozwojowa afazja dziecię-

ca „charakteryzuje się opóźnieniem rozwoju mowy” (Jastrzębowska 2003a);

do niedokształcenia mowy o typie afazji dochodzi na skutek „[…] przerwania,

lub zahamowania rozwoju mowy, czy też jej nie rozwijania się lub rozwijania

w ograniczonym zakresie” (Drewniak-Wołosz 2015), a SLI dotyka „[…] dzieci,

u których w wieku dwóch lat stwierdza się […] powolny rozwój językowy” (Leo-

nard 2006: 244).

W literaturze poświęconej afazji rozwojowej można spotkać stwierdzenia,

że jej odróżnienie od samoistnie ustępującego opóźnienia rozwoju mowy jest

praktycznie niemożliwe do 3. (Jastrzębowska 2003a), a według niektórych

nawet 5. roku życia (Wiśniewska 2002). Do 5. roku życia należy się także wstrzy-

mać ze stwierdzeniem występowania niedokształcenia mowy o typie afazji –

z całym przekonaniem można mówić o nim dopiero u dziecka starszego niż pię-

cioletnie, jeżeli uporczywie utrzymują się znaczące braki w jego kompetencji

i sprawności językowej (Drewniak-Wołosz, Paluch 2009). Z kolei o ewentualnym

SLI decyduje ocena językowego funkcjonowania dziecka po 3. roku życia – dia-

gnozy nie stawia się jednak przed ukończeniem przez nie 4 lat (Smoczyńska

2012). W miarę rozwoju dziecka zachodzi zatem konieczność oceny kompetencji

językowych, które wraz z wiekiem powinny się zmieniać lub wyłaniać, ale także

kompetencji innych niż językowe, na które poziom funkcjonowania językowego

może wpływać, albo – odwrotnie – które mogą mieć wpływ na przebieg rozwoju

języka. Diagnoza nie może być zatem aktem jednorazowym ani jednorodnym –

musi angażować różnych specjalistów, którzy będą starali się określić relacje

zachodzące pomiędzy poszczególnymi płaszczyznami funkcjonowania dziec-

ka na danym etapie jego rozwoju. Zarówno w kontekście rozwojowej afazji

dziecięcej, jak i zaburzeń afatycznych czy też SLI, uwzględnia się niejedno-

krotnie potrzebę udziału nie tylko logopedy, ale i np. psychologa czy audiologa

w diagnozie omawianych zaburzeń. Przyczynia się do tego poniekąd fakt, iż

również ich diagnoza opiera się jednocześnie na włączających i wyłączających

kryteriach. Oprócz stwierdzenia obecności objawów świadczących o występo-

waniu zaburzenia, należy także wykluczyć możliwość, że jest ono pochodną in-

nych nieprawidłowości w psychofizycznym rozwoju dziecka. Ponadto, podkreśla

się konieczność odróżnienia, w miarę możliwości, występujących u danego

dziecka tzw. objawów specyficznych – dotyczących jedynie języka, od ewentu-

alnych, towarzyszących im objawów niespecyficznych – uogólnionych i mogą-

cych obejmować wszystkie procesy myślowe, uwagowe, motywacyjne i emo-

cjonalne (Jastrzębowska 2003b). Przyjmuje się, że diagnoza psychologiczna

powinna wykazać mieszczący się w normie iloraz inteligencji niewerbalnej,

mierzonej przy pomocy niejęzykowych testów wykonaniowych, przy czym za

bardziej uzasadnione przyjmuje się często wykorzystywanie takich, które nie

wymagają językowej instrukcji (np. Skala Leitera). Poza wynikiem pomiaru ilorazu

inteligencji duże znaczenie różnicujące przypisuje się także pozawerbalnym za-

chowaniom komunikacyjnym – adekwatności przejawianych przez dziecko

reakcji emocjonalnych, reagowaniu na zachowania komunikacyjne innych osób

(także: gesty, mimikę), uwzględnianiu w swoim zachowaniu kontekstu i sytuacji

czy też podejmowaniu alternatywnych prób porozumiewania się z otoczeniem.

Wystąpienie kompensacyjnych sposobów (środków) komunikacji jest przesłanką

do wykluczenia zaburzeń ze spektrum autyzmu – profil funkcjonowania dotknię-

tych nim dzieci, pod względem zakłóceń kształtowania się systemu językowego,

początkowo przypomina, zdaniem wielu specjalistów, obraz dzieci ze specyficz-

nymi zaburzeniami rozwoju językowego. Badania zagraniczne pokazują, że

w przypadku obu tych grup klinicznych zaburzenia języka mogą się pokrywać

i dotyczyć zarówno aspektów strukturalnych (składni, gramatyki, morfologii),

pragmatyki (adekwatnego użycia w społecznych i sytuacyjnych kontekstach),

jak i obydwu tych obszarów jednocześnie (Bishop, Norbury 2002). Wraz z roz-

wojem obraz kliniczny konkretnego dziecka może ulegać istotnym zmianom, co

dodatkowo przemawia za przyjęciem rozwojowego podejścia w procesie dia-

gnozy różnicowej. Wedle zagranicznych badań szacuje się np., że istotnych

trudności językowych należy oczekiwać u 35%–50% dzieci przejawiających ob-

jawy ADHD, a z drugiej strony – dzieci przejawiające wczesne trudności i opóź-

nienia w rozwoju języka zagrożone są ryzykiem późniejszej diagnozy tego

zespołu (Redmont 2005). W związku z tym zaleca się, aby w proces diagnozy

specyficznych zaburzeń rozwoju językowego włączyć wywiady oraz karty

obserwacji dziecka, służące wychwyceniu potencjalnych symptomów nadpo-

budliwości psychoruchowej i deficytów uwagi, a diagnozując ADHD – uwzględ-

niać także pomiar kompetencji językowych dziecka. Jak dokładny powinien on18

logopedyczne nr 24


19


być pokazują wyniki badań anglojęzycznych (Redmont 2005), w których stwier-

dzono, że grupę dzieci z SLI od grup dzieci z ADHD oraz kontrolnej (typowo roz-

wijającej się) odróżniają (na niekorzyść tych pierwszych) takie aspekty

kompetencji językowej, jak: powtarzanie zdań z pamięci, stosowanie wykładni-

ków czasu przeszłego, stosowanie afiksów oraz właściwej odmiany i pełnej

grupy czasownika (np. Ona chciałaby namalować obrazek jako Ona namalo-

wać obrazek).

Oprócz konieczności wykluczenia innych jednostek klinicznych, diagnoza

specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka – tak jak każda – powinna zostać

poparta również danymi uzyskanymi w trakcie szczegółowego wywiadu z oso-

bami z najbliższego otoczenia dziecka oraz na podstawie jego wnikliwej obser-

wacji. Badanie mowy przebiega na kilku poziomach, jednak ogólnie postępo-

wanie jest bardzo podobne jak w przypadku innych rodzajów zaburzeń mowy

i języka – wobec braku konkretnych, odpowiednio do tego przygotowanych wy-

standaryzowanych procedur i znormalizowanych testów językowych, w Polsce,

diagnoza jest głównie objawowa, sformułowana na podstawie występowania

lub niewystępowania określonych zjawisk językowych. Coraz częściej wskazuje

się na konieczność opracowywania znormalizowanych testów i procedur dia-

gnostycznych uwzględniających specyfikę objawów, lecz jak na razie diagnoza

nastręcza licznych problemów. Wiele kontrowersji i zagorzałych dyskusji wywo-

łuje ona także wśród zagranicznych diagnostów, dysponujących, jak by się wy-

dawało, znacznie większym repertuarem wystandaryzowanych technik do

pomiaru mowy i języka. Choć diagnoza SLI także w innych krajach nie opiera się

jedynie na wynikach liczbowych, to jednak wartości normatywne dostępnych

testów są zagranicą istotnym elementem praktyki klinicznej (Hannus Kauppila,

Pitkäniemi, Launonen 2013). Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych 50% spe-

cjalistów zajmujących się zaburzeniami mowy i języka u dzieci uznaje standa-

ryzowane testy językowe za najważniejsze narzędzie diagnostyczne, a niemal

100% wymienia je wśród pięciu najważniejszych elementów postępowania dia-

gnostycznego (Betz, Eickhoff, Sullivan 2013). Przegląd badań poświęconych

tematyce SLI opublikowanych między 2008 a 2009 r. ujawnił, że w przypadku

89% z nich wystandaryzowane testy językowe były jednym z zasadniczych ele-

mentów diagnozy SLI. Nie dziwi zatem fakt, iż wiele badań poświęcono z jednej

strony trafności diagnostycznej – czułości i wartości predykcyjnej wybranych

technik, a zatem odpowiednio ich przydatności w różnicowaniu osób z SLI od

osób bez tego zaburzenia oraz szacowaniu prawdopodobieństwa, że SLI

faktycznie u danej osoby występuje, a z drugiej – częstotliwości ich użycia przez

klinicystów. Zazwyczaj analizy dotyczą ogólnych baterii, badających różne

aspekty języka, ale też testów słownikowych. Wśród narzędzi zagranicznych,

jako jeden z częściej używanych, wymienia się np. CELF-4 (Clinical Evaluation

of Language Fundamentals – Fourth Edition, umożliwiający m.in. ocenę eks-

presji językowej, struktury i treści wypowiedzi, pamięci werbalnej i roboczej;

za: Betz, Eickhoff, Sullivan 2013). Warto w tym miejscu nadmienić, że w ramach

przytaczanych tu analiz, klinicyści dziecięcy dokonują oszacowań wybierając

spośród nawet i kilkudziesięciu (!) wystandaryzowanych narzędzi do pomiaru

języka. Jest to z pewnością sytuacja, która kontrastuje mocno z polskimi re-

aliami, gdzie praktycznie brak tego typu narzędzi. Wyjątek, o którym warto

wspomnieć w kontekście SLI, stanowi opracowany przez zespół pod kierunkiem

Magdaleny Smoczyńskiej Test Rozwoju Językowego (TRJ)2. To wystandary-

zowane i znormalizowane narzędzie do badania poziomu rozwoju językowe-

go dzieci w wieku od 4 lat do 8 lat i 11 miesięcy, umożliwiające także diagnozę

zaburzeń językowych, w tym właśnie SLI. Test sprawdza: rozumienie i użycie

w mowie czynnej pojedynczych słów, konstrukcji składniowych, odmiany wy-

razów czy też rozumienie dłuższych tekstów, a jego użytkownikami, co ważne,

mogą być zarówno psychologowie, jak i logopedzi.

Mimo znacznych postępów poczynionych w celu zaznaczenia wagi pro-

blematyki i pogłębienia dyskusji wokół omawianego zaburzenia, wciąż jeszcze

jednak istnieją pewne wątpliwości co do jednolitych kryteriów diagnostycznych

oraz ewentualnych typologii SLI. Decydujące dla diagnozy i trafnego rozróżnie-

nia mogą zatem okazać się inne czynniki, jak np. wiek, kiedy dziecko zaczęło się

komunikować; w jaki sposób i jak często to robi czy też od czego jest to uzależ-

nione, a to wymaga już uwzględnienia także szeregu innych jego poznawczych,

społecznych i emocjonalnych kompetencji.

3. Dzieci z diagnozą afazji, zaburzeń afatycznych a dzieci z diagnozą SLI – badania nad rozwojem i funkcjonowaniem poznawczym, emocjonalnym i społecznym

Wspomniane wcześniej kwestie wieloaspektowości oraz konieczności bie-

żącej weryfikacji diagnozy pozostają zgodne z ujęciem proponowanym w ra-

mach klasyfikacji ICD-10, gdzie w celu stwierdzenia klinicznie istotnych odchyleń

od prawidłowego rozwoju mowy stosuje się (obok głębokości opóźnienia) takie

kryteria opisu, jak: przebieg, wzorzec rozwoju mowy oraz towarzyszące pro-

20

logopedyczne nr 24


2 Pozostali autorzy testu to: Ewa Haman, Agnieszka Maryniak, Ewa Czaplewska, Grze-gorz Krajewski, Natalia Banasik, Magdalena Kochańska, Magdalena Łuniewska i Marta Morstin. Więcej informacji na temat narzędzia można znaleźć na stronie Instytutu Badań Edukacyjnych – http://eduentuzjasci.pl/pracowniatestow.

21


blemy w zakresie innych funkcji psychicznych. Na przykład poszerzając opis kli-

niczny dzieci afatycznych o zespół wtórnych, niespecyficznych objawów, które

mogą towarzyszyć niedokształceniu mowy, cytowane już autorki AFA-Skali

wspominają m.in. o ogólnej niesprawności ruchowej, zaburzonej precyzji i ko-

ordynacji ruchów oraz poważnych trudnościach w zakresie zapamiętywania

i odtwarzania ich sekwencji. O zaburzeniu koordynacji motorycznej towarzyszą-

cemu specyficznym zaburzeniom rozwoju mowy oraz języka – a więc i rozwo-

jowej afazji lub dysfazji – wspomina się też w klasyfikacji ICD-10.

Neuroanatomiczne badania zagranicznych autorów sugerują, że u dzieci

z SLI występuje obniżone stężenie substancji białej w ruchowych obszarach

lewej półkuli mózgu, czemu na poziomie behawioralnym odpowiadają poważ-

ne zaburzenia wykonania złożonych zadań manualnych (DiDonato Brumbach,

Goffman 2014). Ponadto, eksperymentalne badania porównawcze pokazują, że

na tle typowo rozwijających się dzieci, te z SLI wypadają dużo gorzej np. w za-

daniach wymagających naśladowania ruchów – zarówno całego ciała, jak i tylko

ręki – prezentowanych przez drugą osobę (Marton 2009). Popełniają przy tym

dużo więcej i bardziej złożonych błędów – „umyka” im całościowy obraz naśla-

dowanej postawy ciała (np. dobrze układają ramiona, ale pomijają zupełnie uło-

żenie nóg, podczas gdy dzieci typowo rozwijające się mylą ewentualnie

kierunek, sposób skrzyżowania itp., czyli drobniejsze elementy całości) lub do-

konują perseweracji (przy zmianie pozycji ciała do odwzorowania tworzą po-

stawę, którą należało odwzorować we wcześniejszym zadaniu lub imitując

sekwencje klaśnięć dłońmi, powtarzają zbyt wiele razy niektóre jej partie). Zda-

niem autorów wszystko to może świadczyć o występowaniu u dzieci z SLI de-

ficytów w zakresie umysłowego reprezentowania złożonych działań.

Klasyfikacja ICD-10, w kontekście specyficznych zaburzeń w rozwoju mowy

i języka, wspomina dodatkowo o zaburzeniu zdolności wzrokowo-przestrzennych.

Podobne trudności zaobserwowano również w zagranicznych badaniach eks-

perymentalnych nad SLI. Jedna z hipotez co do przyczyn tego zaburzenia wiąże

je z zakłóceniem procesów wykrywania i przetwarzania szybko zmieniających

się bodźców wzrokowych i słuchowych (Lum, Conti-Ramsden, Lindell 2007).

Argumentów dla jej poparcia dostarczałyby te porównawcze badania, w których

okazuje się, że dzieci z SLI potrzebują dłuższych odstępów czasowych pomię-

dzy słuchowo i wzrokowo prezentowanymi bodźcami, by móc wykryć wystę-

pujące między nimi różnice. W toku prób weryfikacji tej hipotezy badacze uznali,

że powyższe trudności mogą równie dobrze być pochodną ograniczeń w funk-

cjonowaniu uwagi – okazuje się np., że adolescenci z SLI, w porównaniu do

prawidłowo rozwijających się rówieśników, potrzebują więcej czasu na to, by

„przekierować” uwagę z jednego bodźca i skoncentrować ją na innym.

Nie wszystkie badania potwierdzają jednak powyższe wyniki, a jeszcze

inna teoria wiąże SLI z deficytem pamięci (Lum, Conti-Ramsden, Page, Ullman

2012). Dotychczas potwierdzono występowanie u dotkniętych nim dzieci pro-

blemów w zadaniach angażujących pamięć fonologiczną i werbalną pamięć

roboczą, pamięć proceduralną oraz długotrwałą pamięć leksykalną. Dwa pierw-

sze typy pamięci są odpowiedzialne m.in. za krótkotrwałe, kilkusekundowe,

przechowywanie informacji, a deficyty w ich zakresie miałyby tłumaczyć na-

potykane przez dzieci z SLI trudności w nauce nowych słów oraz wiązaniu ich

w sekwencje. Zawartość pamięci proceduralnej (niedeklaratywnej) budowana

jest na drodze wielokrotnego powtarzania czynności lub mimowolnego uczenia

się i przechowywana w formie systemów reguł, których wydobycie nie wymaga

udziału świadomości (Nęcka, Orzechowski, Szymura 2007). Jest ona podłożem

różnych zdolności percepcyjnych, motorycznych i poznawczych (w tym też

tych angażujących sekwencyjność) i u dzieci o prawidłowym rozwoju języko-

wym, wyniki w badających ją zadaniach są skorelowane z wynikami pomiarów

kompetencji gramatycznych. Tymczasem u dzieci z SLI obserwuje się deficyty

w jej zakresie, a pomiar kompetencji gramatycznych koreluje z wynikami testów

pamięci deklaratywnej, odpowiedzialnej z kolei za włączanie nowej informacji

w struktury wiedzy drogą jawnego uczenia się. Wydobycie informacji z pamięci

deklaratywnej ma charakter wolicjonalny. Zdaniem Edwarda Nęcki, Jarosława

Orzechowskiego i Błażeja Szymury kompensuje ona u tych dzieci słabą pa-

mięć proceduralną i „przejmuje” opanowywanie gramatyki. Ich trudności w na-

bywaniu tego aspektu języka mogą zatem wynikać z tego, że jest ona „prze-

znaczona” do przechowywania innego typu informacji niż proceduralna.

Dodatkowo mogą one wiązać się jeszcze z deficytem pamięci długotrwałej,

leksykalnej, co objawia się m.in. dużo uboższym zasobem słownictwa obser-

wowanym u dzieci z SLI.

Ponadto, istnieje duże ryzyko, że do językowych trudności z leksyką, gra-

matyką i składnią dołączą także trudności z obszaru funkcjonowania emocjo-

nalnego i społecznego. W Klasyfikacji ICD-10 pisze się, że specyficzne zaburze-

nia rozwoju mowy i języka „[…] często pociągają za sobą problemy, takie jak:

[…] zaburzenie związków interpersonalnych oraz odchylenia w zakresie emocji

i zachowania” (2015, s. 245). Jedne z kluczowych aspektów przystosowania

społecznego to adekwatne rozpoznawanie i wyrażanie emocji (Shaffer 2006).

Pierwszy z wymienionych aspektów, choć kojarzony głównie z odczytywaniem

ekspresji mimicznej, od pewnego momentu wymaga jednak również zintegro-

wania przekazu niewerbalnego (wyraz twarzy, gestykulacja, prozodia) z werbal-

nym (treść słów) w celu wyciągnięcia wniosków co do stanu emocjonalnego

nadawcy komunikatu. W jednym z badań sprawdzano jak przedszkolne dzieci 22

logopedyczne nr 24


23


z SLI wykorzystują bodźce wokalne i wizualne, interpretując afektywny stan na-

dawcy w trzech warunkach: 1) obserwując przez 2–4 sekundy na nagraniu video

twarz osoby mówiącej, przy usuniętej ścieżce dźwiękowej (warunek „twarz bez

głosu”); 2) obserwując twarz wraz z podkładem dźwiękowym, z którego jednak

usunięto – przy pomocy obróbki komputerowej – semantyczną zawartość ko-

munikatu, pozostawiając jedynie jego niezmienioną warstwę prozodyczną

(warunek „twarz z przefiltrowanym głosem”); 3) słuchając jedynie podkładu

dźwiękowego bez treści, a z niezmienioną warstwą prozodyczną (warunek

„przefiltrowany głos bez twarzy”; Creusere, Alt, Plante 2004). Dodatkowo, jako

warunek kontrolny posłużył niepoddany obróbce komputerowej film twarzy

z „normalnym” komunikatem. Okazało się, że w porównaniu do rówieśników

o prawidłowym rozwoju językowym, dzieci z SLI istotnie gorzej radziły sobie

w warunku kontrolnym, a tak samo dobrze wypadły w warunkach 1, 2 i 3. Inter-

pretując te wyniki, autorzy sugerują, że dzieciom z SLI mogą umykać wskazówki

świadczące o stanach emocjonalnych rozmówcy, zwłaszcza jeśli interpretacja

wizualnych i wokalnych bodźców przebiega równolegle. W związku z tym mogą

one też napotykać na trudności w ustalaniu intencji komunikacyjnej nadawcy.

Ponadto, wydaje się że problemy w takim dwumodalnym odbiorze mogą utrud-

niać dzieciom z SLI proces nabywania znaczeń słów w kontekście, a co za tym

idzie – adekwatnego do kontekstu rozumienia ich, a dalej: posługiwania się nimi

(np. dla wyrażenia własnych stanów emocjonalnych). U dzieci z SLI często ob-

serwuje się pewne nieadekwatne reakcje niewerbalne, zwłaszcza w sytuacjach

problemowych. W badaniach wykazano m.in. że w porównaniu z dobranymi

pod względem językowym dziećmi młodszymi, dzieci z SLI gorzej od nich radzą

sobie np. w takiej społecznej sytuacji, jak konieczność dołączenia do grupy i zin-

tegrowania się z nią (Brinton, Fujiki, Spencer, Robinson 1997). Interesujące wnio-

ski płyną także z badań długofalowych, w których u 243 dzieci z SLI dokonano

czterokrotnego (gdy miały kolejno: 7, 8, 11 i 16 lat) pomiaru funkcjonowania na

płaszczyznach: behawioralnej (nadaktywność i zaburzenia zachowania), emo-

cjonalnej i społecznej (relacje rówieśnicze; St. Clair, Pickles, Durkin, Conti-Rams-

den 2011). Dodatkowo zastosowano też testy sprawdzające ekspresję językową,

rozumienie gramatyki oraz pragmatyczne kompetencje językowe3. Okazało się,

że w miarę upływu czasu zmniejszeniu uległo nasilenie problemów behawioral-

nych i emocjonalnych, choć te ostatnie nadal jeszcze wyraźnie zaznaczały się

3 Te ostatnie szacowano na podstawie kwestionariuszy, wypełnianych przez nauczy-cieli – kwestionariusz komunikacji (Children’s Communication Checklist 2; CCC-2) D.V.M.Bishop, dotyczy zarówno języka (składni, semantyki, spójności), jak i pragmatyki (ini-cjowania rozmowy, kontekstu, komunikacji niewerbalnej, relacji społecznych czy zainte-resowań).

u nastolatków z SLI. Coraz bardziej za to narastały wraz z wiekiem trudności spo-

łeczne tej grupy. Językowe zdolności pragmatyczne okazały się być powiązane

zarówno z trudnościami we wszystkich trzech obszarach funkcjonowania razem,

jak i z każdą z nich z osobna. Problemy dzieci z SLI często polegają też np. na nie-

adekwatnym do sytuacji komunikacyjnej zadawaniu pytań, czynieniu komentarzy

lub posługiwaniu się pewnymi gotowymi kalkami językowymi. Choć nasilenie ję-

zykowych trudności może rzutować na funkcjonowanie emocjonalne i społeczne,

to jednak należy podkreślić, że wystąpienie (lub nie) trudności w tej sferze funk-

cjonowania może też zależeć m.in. od: innych kompetencji dziecka, jego możli-

wości w zakresie „kompensowania” języka innymi zdolnościami komunikacyjnymi,

reakcji środowiska na dziecko i jego próby „kompensowania” czy też radzenia

sobie z sytuacją oraz zwrotnego odbioru tej reakcji przez dziecko i jej interpretacji.

Wszystko to powinno zatem zostać uwzględnione nie tylko w ramach postępo-

wania diagnostyczno-badawczego, ale i terapeutycznego.

4. Terapia na gruncie polskim a formy terapii w innych krajach / obszarach językowych

Terapia specyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka powinna być

kompleksowa, zwłaszcza jeśli ma służyć także usunięciu ich niespecyficznych

objawów oraz wtórnych skutków. Jej metody opierają się w dużej mierze na wy-

korzystaniu mechanizmów wspomagających oraz kompensacyjnych, niemniej

jednak w związku z mnogością i różnorodnością możliwych konfiguracji tych

ostatnich nie można wyznaczać dokładnych – krok po kroku – stałych, nie-

zmiennych procedur postępowania. Można jednak tworzyć je (i na bieżąco we-

ryfikować) mając dokładne informacje na temat tego, który ze wspomnianych

wcześniej mechanizmów można wykorzystać. Ważne jest zatem monitorowanie

postępów w rozwoju dziecka na wielu płaszczyznach, zwłaszcza z uwagi na fakt,

iż omawiana grupa dzieci jest niejednorodna, a zaburzenie – przewlekłe. Coraz

częściej zatem o ich terapii mówi się, że powinna być także eklektyczna – łączyć,

w różnych konfiguracjach, strategie działania wypracowane w ramach różnych

podejść czy metod.

Zarówno w kontekście zaburzeń afatycznych, jak też SLI, wśród najczęściej

proponowanych i uznawanych za najskuteczniejsze sposobów postępowania

wymienia się te oparte na: naśladownictwie i modelowaniu; przeróbkach i roz-

wijaniu wypowiedzeń dziecka; powtarzaniu, rozumieniu i nazywaniu; wspieraniu

procesów myślowych i zdolności przetwarzania informacji (zwłaszcza: klasyfi-

kowania, szeregowania, porównywania, myślenia przez analogię, przyczynowo-24

logopedyczne nr 24


25


-skutkowego, symbolicznego); dialogu i skłanianiu dziecka do stawiania pytań

czy też zabawie tematycznej. Wszystkich możliwych do wykorzystania w toku

tak prowadzonej terapii ćwiczeń – usprawniających nie tylko sferę językowo-ko-

munikacyjną, ale służących również wzmacnianiu innych obszarów funkcjono-

wania i rozwijaniu mechanizmów kompensacyjnych – jest wiele i są one bardzo

różnorodne (por. Leonard 2006; Żywot 2010). Brakuje jednak w polskojęzycznej

literaturze doniesień na temat ich skuteczności (Skoczek 2011). Być może dzieje

się tak dlatego, że funkcjonują one raczej jako swego rodzaju wachlarz możliwo-

ści czy też repertuar, z którego terapeuta powinien korzystać w rozsądny, prze-

myślany i celowy sposób, a nie jako skomponowane programy czy też typy

terapii, tak jak ma to często miejsce zagranicą, w pracy z dziećmi z SLI.

W związku z powyższym wiele badań zagranicznych poświęcono analizie

skuteczności poszczególnych typów interwencji terapeutycznych. Dokonuje się

wówczas najczęściej albo porównań wewnątrzgrupowych – gdy kompetencje

dzieci poddanych konkretnym oddziaływaniom ocenia się najpierw przed, a na-

stępnie po tym jak zostaną one wdrożone, zestawiając je ze sobą, albo porów-

nań międzygrupowych – gdy porównuje się kompetencje dzieci poddanych

różnym typom oddziaływań (lub: dzieci poddanych i niepoddanych im), dbając

o to, by żadna z grup w wyjściowym pomiarze nie różniła się od pozostałych.

Porównania te dotyczą zarówno form, jak mechanizmów oddziaływań. Przykła-

dem pierwszego typu badań są np. analizy przeprowadzone na trzech grupach

londyńskich dzieci z listy oczekujących na konsultację z terapeutą (speech and

language therapist – SLT) w jednym z tamtejszych ośrodków (Gallagher, Chiat

2009). Były to dzieci w wieku przedszkolnym (między 43. a 50. mies. życia),

wszystkie z prawidłowym niewerbalnym IQ, ale z istotną rozbieżnością między

werbalnymi a niewerbalnymi skalami testowymi, z wykluczeniem: zaburzeń ze

spektrum autyzmu, problemów ze słuchem, uszkodzeń neurologicznych, trud-

ności z zachowaniem czy emocjami. U wszystkich jednak wyniki pomiaru kom-

petencji językowych wypadły poniżej 2 odchyleń standardowych (co oznaczało

co najmniej 1,6 roku opóźnienia wobec spodziewanych możliwości zarówno

w zakresie rozumienia, jak i produkcji mowy). Dzieci te podzielono na trzy grupy:

1) bezpośredniej, intensywnej interwencji w centrum rozwoju dziecka, z dwójką

terapeutów, 4 godziny dziennie przez 24 tygodnie (w sumie 96 godzin zajęć);

2) bardziej konsultacyjnej interwencji, częściowo bezpośredniej, częściowo po-

średniej (grupowej), prowadzonej przez terapeutę oraz jednego z opiekunów

w żłobku, 1 godzinę tygodniowo przez 12 tygodni (w sumie 12 godzin) oraz:

3) bez żadnej interwencji (tymczasowo), gdyż nadal oczekującą na wizytę u spe-

cjalisty. W dwóch pierwszych grupach oddziaływania koncentrowały się na

polepszeniu biernych i czynnych kompetencji gramatycznych (np. prawidłowe

posługiwanie się oznacznikami czasu, liczby) oraz biernego i czynnego słownika

przy pomocy m.in. takich metod, jak modelowanie, spontaniczne przekształca-

nie zdań według wzoru oraz wywołane naśladowanie (na polecenie) terapeuty.

Po zakończeniu oddziaływań, porównując ze sobą dwie pierwsze grupy, istotne

różnice na korzyść pierwszej z nich zaobserwowano dla wszystkich trenowa-

nych obszarów, z wyjątkiem czynnej kompetencji gramatycznej. Tymczasem

grupa druga, w porównaniu z grupą bez interwencji, poczyniła postęp jedynie

w zakresie rozumienia gramatyki – pod względem pozostałych kompetencji obie

grupy nie różniły się w powtórnym pomiarze. Choć Aoife Gallager i Shula Chiat

słusznie podkreślają mnogość czynników, która mogła dodatkowo zaważyć na

wynikach (miejsce, osoby terapeutów, jakość współudziału opiekunów itp.), to

jednak zwraca uwagę fakt, iż tym, co odróżniało od siebie poszczególne grupy

był poziom kompetencji gramatycznych, na które to właśnie w przypadku spe-

cyficznych zaburzeń rozwoju mowy i języka kładzie się tak duży nacisk.

Być może to m.in. dlatego niektóre badania analizujące mechanizmy

oddziaływań terapeutycznych dotyczą właśnie interwencji wymierzonych

w usprawnianie gramatyki, czasem także porównując je z podejściami skupio-

nymi na innych systemach języka. Interwencje te koncentrują się często na

zdolności tworzenia (lub odtwarzania) relacji zależności pomiędzy składowymi

zdania, co jest niezbędne dla jego gramatycznie poprawnego wypowiedzenia

lub zrozumienia go. W jednym z tego typu badań poddano ocenie swego rodzaju

program naprawczy, zaprojektowany specjalnie z myślą o ułatwieniu dzieciom

z SLI tworzenia bezpośrednich, gramatycznych powiązań między poszcze-

gólnymi słowami w zdaniu (Ebbels, van der Lely 2001). Wykorzystano w nim

wizualny schemat kodowania, oznaczając odpowiednimi kolorami – kategorie

gramatyczne poszczególnych słów, odpowiednimi kształtami – grupy słów

w obrębie zdań odnoszących się do konkretnego tematu, a systemem strzałko-

wym – możliwe przemieszczenia elementów. Celem programu było uspraw-

niane umiejętności tworzenia i rozumienia zdań w stronie biernej oraz przy

użyciu zaimków pytajnych. Dzieci (w wieku 11–13 lat) uczestniczyły w kilkunastu

półgodzinnych sesjach, a po ich zakończeniu, po okresie przerwy, sprawdzono

ponownie poziom ćwiczonych kompetencji. Choć zaobserwowano postęp w ich

zakresie, to jednak jego wielkość i trwałość okazały się u każdego dziecka różne.

Wniosków z pewnością jednakże nie można było generalizować z uwagi na bar-

dzo małą liczbę uczestników (tylko czworo dzieci) oraz bardzo wstępną, będącą

dopiero w fazie projektowej, wersję programu. Dopracowaną wersję Susan H.

Ebbels, Heather K.J. van der Lely i Julie E. Dockrell przedstawiły za to w kolej-

nych badaniach, gdzie dodatkowo dokonali jej zróżnicowania na wariant syn-

taktyczno-semantyczny – grupa pierwsza oraz tylko semantyczny – grupa26

logopedyczne nr 24


27


druga (2007). W pierwszej grupie eksperymentalnej zastosowano opisaną

wcześniej metodę skupioną na kodowaniu kształtów, kolorów i strzałek odno-

szących się do struktury zdania i słów. W grupie drugiej dostarczano dzieciom

szczegółowych informacji o semantycznych reprezentacjach poszczególnych

czasowników (bezokoliczników) poprzez wspólne budowanie ich definicji na

podstawie działania – wykonywania oznaczanej czynności. Trzecia grupa, kon-

trolna, otrzymała inny typ wsparcia językowego. Autorzy zaobserwowali istotnie

większe postępy w dwóch pierwszych grupach, a ich efekty utrzymywały się

jeszcze trzy miesiące po zakończeniu programu i uległy zgeneralizowaniu także

na posługiwanie się niećwiczonymi czasownikami. Mimo to, dotyczyły one jed-

nak tylko i wyłącznie struktury zdania – pomiędzy wszystkimi trzema grupami

nie było istotnych różnic, jeśli chodzi o zmiany w zakresie popełniania błędów

morfologicznych. Ponadto, pewnym mankamentem, na który wskazują sami au-

torzy badania, był brak sprawdzenia, czy efekt uległ zgeneralizowaniu na co-

dzienne konwersacje, a zatem czy wpłynął na pragmatyczne i społeczne

kompetencje dzieci.

Kwestię tę poruszono w innym badaniu (Washington 2013). Sprawdzano

w nim, czy interwencja skupiona na czynnej kompetencji gramatycznej (expres-

sive grammar intervention – EGI), polegająca na wywoływaniu budowania po-

prawnych syntaktycznie zdań w trzeciej osobie liczby pojedynczej czasu

teraźniejszego, wpłynie na zdolności społeczne dzieci z SLI. U połowy dzieci

zastosowano procedurę z dodatkowym wspomaganiem programem kompu-

terowym, wymagającym zbudowania z obecnych na ekranie elementów po-

prawnego zdania, a u pozostałej połowy wykorzystano książki, rzeczywiste

przedmioty i obrazkowe karty przedstawiające różne czynności, kładąc w trakcie

interakcji nacisk na wybrane elementy zdań (np. podmiot czy dopełnienie). Sku-

piając się bezpośrednio na poprawie produkcji zdań, terapeuta uczył dziecko za-

razem manipulowania zabawkowymi przedmiotami oraz słuchania przekazu czy

też naprzemienności w dialogu. Dodatkowo pomagał dzieciom radzić sobie

z frustracją wywołaną zadaniem lub omyłką, modelując poniekąd prawidłowe,

akceptowane zachowania. Wyniki wypełnianych przez rodziców kwestionariuszy

dotyczących zachowań społecznych wykazały u dzieci z obu grup z interwencją

poprawę w ich zakresie. Po dokładniejszej analizie statystycznej wyników oka-

zało się, że istotnym predyktorem tej poprawy był uzyskany dzięki obu typom

EGI wzrost czynnej kompetencji gramatycznej, która pozwalała przewidywać

wzrost zdolności pragmatycznych. Im większy był przyrost umiejętności w za-

kresie gramatyki, tym większa okazała się zmiana (na korzyść) w kompetencjach

społecznych (tu akurat szacowanych przez rodziców), a efekt utrzymywał się

jeszcze trzy miesiące po zakończeniu programu.

Dodatkowo, o wadze podejmowanych wobec dzieci z SLI oddziaływań na-

kierowanych na poprawę jakości interakcji z drugą osobą przekonują wyniki ana-

liz skuteczności terapii skupionej na interakcji rodzic–dziecko (Parent–Child

Interaction Therapy – PCIT). Zaprojektowano ją oryginalnie z myślą o dzieciach

z zaburzeniami zachowania, w latach 80., a ostatnio zaadaptowano specjalnie

do wsparcia rozwoju językowego (Allen, Marshall 2011).

Jej istotą jest udzielenie rodzicom wskazówek na temat tego, jak za po-

średnictwem codziennych, naturalnie pojawiających się interakcji, mogą stwo-

rzyć swojemu dziecku optymalne warunki rozwijania kompetencji językowej

i komunikacyjnej. Terapeuta (SLT) wspólnie z opiekunem analizują nagrania

wideo interakcji dziecko–opiekun, identyfikując jakościowe i czasowe charakte-

rystyki aktów komunikacyjnych dziecka, tak aby rodzic mógł rozpoznać, na jakim

etapie rozwoju komunikacyjnego się ono znajduje i jaki jest stopień ich wzajem-

nego „dopasowania” pod względem czasowym. W badaniu, na podstawie analiz

czterech 15 min. nagrań, rodzice najpierw sami dokonywali oszacowań swojego

stylu interakcji z dzieckiem, oceniając częstotliwość występowania takich za-

chowań, jak: dawanie dziecku wyboru (np. zabawki), podążanie za wybraną

przez dziecko aktywnością, zajmowanie pozycji, z której dziecko łatwo widzi

rodzica, czekanie, aż dziecko samo zacznie wypowiedź, dawanie dziecku do-

datkowego czasu na sformułowanie wypowiedzi, pokazywanie dziecku, że się

go słucha (np. powtarzając lub odpowiadając na jego wypowiedzi), komento-

wanie działań dziecka, nie dopytywanie dziecka, chwalenie dziecka, mówienie

do dziecka na tyle wolno, by mogło zrozumieć treść wypowiedzi. Każdy z rodzi-

ców dyskutował z terapeutą na temat tego obszaru komunikacji, nad którym

najbardziej chciałby popracować i możliwymi do wprowadzenia strategiami

usprawniającymi. Interwencja polegała na wdrażaniu ich podczas domowych

interakcji co najmniej 3 razy w tygodniu przez 5 min. ich trwania, w sumie na

przestrzeni czterech tygodni. Jak się okazało, poskutkowało to istotną poprawą

kompetencji komunikacyjnych dziecka na trzech wymiarach – wzrosły: liczba

podejmowanych werbalnych prób inicjowania interakcji, średnia długość wy-

powiadanych zdań oraz proporcja wypowiedzeń kierowanych przez dziecko do

rodzica. A zatem wyniki przytoczonych badań nie tylko pokazują, że oddziały-

wanie na jakość interakcji dziecka z opiekunem może, w odpowiednich warun-

kach, dostarczyć dziecku z SLI okazji do wzmacniania swoich możliwości

językowych, ale też potwierdzają, że ważnym ogniwem wielospecjalistycznej

i wieloaspektowej terapii tych dzieci powinni być ich rodzice (opiekunowie).

28

logopedyczne nr 24


29


Bibliografia

Allen J., Marshall C.R., 2011, Parent–Child Interaction Therapy (PCIT ) in School-Aged Chil-

dren with Specific Language Impairment, „International Journal of Language

& Communication Disorders”, Vol. 46, Iss. 4, s. 397–410.

Betz K., Eickhoff J.R., Sullivan S.F., 2013, Factors Influencing the Selection of Standard-

ized Tests for the Diagnosis of Specific Language Impairment, „Language, Speech,

and Hearing Services in Schools”, Vol. 44, s. 133–146.

Białecka-Pikul M., 2012, Narodziny i rozwój refleksji nad myśleniem, Wydawnictwo Uni-

wersytetu Jagiellońskiego, Kraków.

Bishop D., Norbury C., 2002, Exploring the Borderlands of Autistic Disorder and Specific

Language Impairment: A Study Using Standardised Diagnostic Instruments, „Jour-

nal of Child Psychology and Psychiatry”, Vol. 43, Iss. 7, s. 917–929.

Bokus B., Shugar G., red., 2007, Psychologia języka dziecka. Osiągnięcia, nowe perspek-

tywy, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk.

Brinton B., Fujiki M., Spencer C., Robinson L.A., 1997, The Ability of Children with Specific

Language Impairment to Access and Participate in an Ongoing Interaction, „Journal

of Speech, Language and Hearing Research”, Vol. 40, s. 1011–1025 (abstrakt).

Creusere M., Alt M., Plante E., 2004, Recognition of Vocal and Facial Cues to Affect in Lan-

guage-Impaired and Normally-Developing Preschoolers, „Journal of Communica-

tion Disorders”, Vol. 37, s. 5–20.

Daniluk B., 2006, Specyficzne zaburzenia językowe u dzieci – objawy i mózgowe podłoże

[w:] Neuropsychologia kliniczna dziecka – wybrane zagadnienia, red. A.R. Borkowska,

Ł. Domańska, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa, s. 117–137.

DiDonato Brumbach A., Goffman L., 2014, Interaction of Language Processing and Motor

Skill in Children with Specific Language Impairment, „Journal of Speech, Language,

and Hearing Research”, Vol. 57, s. 158–171.

Drewniak-Wołosz E., 2015, Niedokształcenie mowy o typie afazji, wykład z dn. 10 stycznia,

Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzejewskiego, Kraków (niepubli-

kowany).

Drewniak-Wołosz E., Paluch A., 2009, Niedokształcenie mowy o typie afazji – rozważania

nad kryteriami diagnozy, „Czasopismo Internetowe Logopeda”, nr 1(7), s. 90–99.

DSM IV, 1994, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition, Amer-

ican Psychiatric Association, Washington, DC, http://justines2010blog.files.word

press.com/2011/03/dsm-iv.pdf (3.01.2015).

Ebbels S., Lely S. van der, 2001, Meta-Syntactic Therapy Using Visual Coding for Children

with Severe Persistent SLI, „International Journal of Language & Communication

Disorders”, Vol. 36, s. 345–350.

Ebbels S., Lely S. van der, Dockrell J., 2007, Intervention for Verb Argument Structure in

Children with Persistent SLI: A Randomized Control Trial, „Journal of Speech, Lan-

guage, and Hearing Research”, Vol. 50, s. 1330 –1349.

Gallagher A., Chiat S., 2009, Evaluation of Speech and Language Therapy Interventions

for Pre-School Children with Specific Language Impairment: A Comparison of

Outcomes Following Specialist Intensive, Nursery-Based and No Intervention,

„International Journal of Language & Communication Disorders”, Vol. 4, Iss. 5,

s. 613–638.

Hannus S., Kauppila T., Pitkäniemi J., Launonen K., 2013, Use of Language Tests When

Identifying Specific Language Impairment in Primary Health Care, „Folia Phoniatrica

et Logopedica”, Vol. 65, No. 3, s. 40–46.

http://eduentuzjasci.pl/pracowniatestow (2.03.2015).

http://www.dsm5.org/Documents/changes%20from%20dsm-iv-tr%20to%20dsm-5.pdf

(3.01.2015).

ICD-10, 2015, Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Problemów i Chorób Zdrowot-

nych, www.icd10.pl; wersja oryginalna: http://apps.who.int/classifications/icd10/

browse/2015/en (2.01.2015).

Jastrzębowska G., 2000, Istota i klasyfikacje opóźnień w rozwoju mowy – przegląd sta-

nowisk, „Logopedia”, t. 28, s. 69–84.

Jastrzębowska G., 2003a, Afazja, dysfazja dziecięca [w:] Logopedia – pytania i odpowie-

dzi. Podręcznik akademicki, Tom 2, Zaburzenia komunikacji językowej u dzieci i osób

dorosłych, red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Opol-

skiego, Opole, s. 83–119.

Jastrzębowska G., 2003b, Diagnoza i terapia afazji, dysfazji [w:] Logopedia – pytania

i odpowiedzi. Podręcznik akademicki, Tom 2, Zaburzenia komunikacji językowej

u dzieci i osób dorosłych, red. T. Gałkowski, G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uni-

wersytetu Opolskiego, Opole, s. 363–390.

Jastrzębowska G., 2003c, Opóźnienie rozwoju mowy – przejaw nieprawidłowości rozwo-

jowych [w:] Logopedia – pytania i odpowiedzi. Podręcznik akademicki, Tom 2,

Zaburzenia komunikacji językowej u dzieci i osób dorosłych, red. T. Gałkowski,

G. Jastrzębowska, Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole, s. 37–65.

Kurcz I., 2011a, Charakterystyka kompetencji komunikacyjnej [w:] Język jako przedmiot

badań psychologicznych, red. I. Kurcz, H. Okuniewska, Wydawnictwo Szkoły Wyższej

Psychologii Społecznej „Academica”, Warszawa, s. 107–124.

Kurcz I. 2011b, Kompetencja językowa i kompetencja komunikacyjna: ich uwarunkowania

biologiczne i społeczne. Modele wiedzy językowej człowieka [w:] Język jako przed-

miot badań psycholingwistycznych. Psycholingwistyka ogólna i neurolingwistyka,

red. I. Kurcz, H. Okuniewska, Wydawnictwo Szkoły Wyższej Psychologii Społecznej

„Academica”, Warszawa.

Lasota A., 2007, Specyficzne zaburzenie rozwoju językowego, „Sztuka Leczenia”,

t. XIV(1–2), s. 35–45.

Leonard L.B., 2006, SLI – Specyficzne zaburzenie rozwoju językowego, Gdańskie Wydaw-

nictwo Psychologiczne, Gdańsk.

Leonard L.B., 2014, Specific Language Impairment across Languages, „Child Development

Perspectives”, Vol. 1, s. 1–5.

Lum J.A.G., Conti-Ramsden G., Lindell A.K., 2007, The Attentional Blink Reveals Sluggish

Attentional Shifting in Adolescents with Specific Language Impairment, „Brain and

Cognition”, Vol. 63, s. 287–295.

Lum J.A.G., Conti-Ramsden G., Page D., Ullman M.T., 2012, Working, Declarative and Pro-

cedural Memory in Specific Language Impairment, „Cortex”, Vol. 48, s. 1138–1154.30

logopedyczne nr 24


31


Marton K., 2009, Imitation of Body Postures and Hand Movements in Children with Specific

Language Impairment, „Journal of Experimental Child Psychology”, Vol. 102, s. 1–13.

Michalik M., 2012, Nowa Logopedia a diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji językowej

[w:] Nowa Logopedia, Tom 3, Diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji językowej, red.

M. Michalik, A. Siudak, Z. Orłowska-Popek, Collegium Columbinum, Kraków, s. 17–34.

Nation K., 2005, Developmental Language Disorders, „Psychiatry”, Vol. 4, Iss. 9, s. 114–117.

Nęcka E., Orzechowski J., Szymura B., 2007, Psychologia poznawcza, Wydawnictwo Nau-

kowe PWN, Warszawa.

Paluch A., Drewniak-Wołosz E., 2007, Niedokształcenie mowy o typie afazji – studium

przypadku, „Logopeda”, t. 1(4), s. 163–178.

Paluch A., Drewniak-Wołosz E., Mikosza L., 2003, AFA-Skala. Jak badać mowę dziecka

afatycznego? Impuls, Kraków.

Parisse C., Maillart C., 2009, Specific Language Impairment as Systemic Developmental

Disorders, „Journal of Neurolinguistics”, Vol. 22, s. 109–122.

Redmont S.M., 2005, Differentiating SLI from ADHD Using Children’s Sentence Recall

and Production of Past Tense Morphology, „Clinical Linguistics & Phonetics”, Vol. 19,

Iss. 2, s. 109–127.

Rosenthal W.S., 1972, Auditory and Linguistic Interaction in Developmental Aphasia: Evi-

dence from Two Studies of Auditory Processing, „Papers and Reports on Child Lan-

guage Development”, No. 4, s. 19–34.

Shaffer R., 2006, Rozwój społeczny, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków.

Skoczek A., 2011, Stymulacja rozwoju mowy i myślenia u dzieci ze specyficznymi zabu-

rzeniami rozwoju językowego [w:] Nowa Logopedia, Biologiczne uwarunkowania

rozwoju i zaburzeń mowy, Tom 2, red. M. Michalik, Collegium Columbinum, Kraków,

s. 199–208.

Smoczyńska M., 2012, Opóźniony rozwój mowy a ryzyko SLI: Wyniki badań podłużnych

dzieci polskich [w:] Interwencja Logopedyczna. Zagadnienia ogólne i praktyka,

Z prac Towarzystwa Kultury Języka, tom VIII, red. J. Porayski-Pomsta, M. Przybysz-

-Piwko, Elipsa, Warszawa, s. 13–37.

St. Clair M.C., Pickles A., Durkin D., Conti-Ramsden G., 2011, A Longitudinal Study of Be-

havioral, Emotional and Social Difficulties in Individuals with a History of Spe-

cific Language Impairment (SLI), „Journal of Communication Disorders”, Vol. 44,

s. 186–199.

Washington K., 2013, The Association between Expressive Grammar Intervention and So-

cial and Emergent Literacy Outcomes for Preschoolers with SLI, „American Journal

of Speech-Language Pathology”, Vol. 22, s. 113–125.

Wiśniewska B., 2002, Terapia zaburzeń mowy, Wydawnictwo Szkolne i Pedagogiczne,

Warszawa.

Żywot A., 2010, Terapia logopedyczna dzieci z niedokształceniem mowy o typie afazji

[w:] Nowe podejście w diagnozie i terapii logopedycznej – metoda krakowska,

red. J. Cieszyńska, Z. Orłowska-Popek, M. Korendo, Wydawnictwo Uniwersytetu

Pedagogicznego, Kraków, s. 170–180.