spletno gradivo za študente medicine - · pdf file1 spletno gradivo za študente...
TRANSCRIPT
1
SPLETNO GRADIVO ZA ŠTUDENTE MEDICINE - UROLOGIJA
Doc. dr. Kmetec Andrej, dr. med.: TUMORJI LEDVIC
V ledvicah zrastejo tumorji ledvičnega tkiva ali tumorji votlega sistema- urotelija. Po
svoji naravi so lahko benigni ali maligni. Med benignimi tumorji , ki izhajajo iz
ledvičnega tkiva so najpogostejši fibroadenomi in angiomiolipomi. Slednje najdemo
pogosto slučajno pri ultrazvočnih preiskavah in so majhni, vendar pa počasi rastejo,
razrivajo ledvično tkivo in povzročajo krvavitve iz sečil. Med malignimi tumorji je
najpogostejši adenokarcinom, imenovan tudi hipernefrom.
Adenokarcinom ledvic
Vzroki za nastanek tumorja niso jasni, verjetno pa okolje in prehrana (kajenje, alkohol)
vplivata na nastanek raka. Pri moških se pojavlja skoraj dvakrat pogosteje kot pri
ženskah, pojavnost v Sloveniji je približno 14/100 000 prebivalcev. V svetu in tudi pri
nas se pojavnost ledvičnega raka povečuje med 2 in 3% letno. Okoli 5% tumorjev je
dednih ( pri Von Hippel Lindauvovi bolezni), večina je sporadičnih. Vendar po raziskavi
izpeljani na Islandiji obstaja v 68% družinska povezava: eden od sorodnikov je imel v
prvem ali drugem kolenu ledvičnega raka.
Patogeneza. Ledvični rak raste počasi in je omejen glede na velikost s svojo kapsulo, zato
ga delimo na štiri stadije: 1.stadij, velikost tumorja do 4 cm, 2. stadij preko 4 cm a
omejen na kapsulo, 3.stadij, tumor prebija kapsulo in vrašča v okolico in ledvično veno,
4.stadij, tumor vrašča v ledvično veno, veno kavo in zajema področne bezgavke. To so
kirurški stadiji, druga klasifikacija pa je po TNM sistemu(tumor, nodus, metastaze).
2
Histološko razlikujemo svetlocelični rak, ki ga je 75%, papilarnega 10-15%,
kromofobnega 5% in onkocitoma 5%. Vsak tip tumorja ima različen klinični potek in se
različno odziva na zdravljenje.
Klinični znaki. Danes so značilni znaki za ledvični tumor redki, govorimo o triasu:
bolečina, tipljiv tumor in krvavitev. Večina tumorjev, če ni močno razširjena, ne daje
posebnih znakov. Navadno se jih ugotovi pri ultrazvočnem pregledu, mislimo, da povsem
slučajno, vendar pa gredo pogosto bolniki na ta pregled zaradi določenih nejasnih
znakov. To so paraneoplastični znaki, ki se pojavijo, ker tumor izloča nekatere snovi kot
eritropoetin, gonadotropine, inzulin, citokine, snovi podobne parathormonu in številne
druge. Bolnik ima nejasne bolečine, ki se selijo po telesu, povišan krvni pritisk,
polineuropatijo, hiperkalciemijo, neješčnost, anemijo in številne druge nejasne znake.
Pri 25-30% bolnikov se tumor ugotovi zaradi simptomov, ki jih povzročajo metastaze.
Tumor se v napredovali fazi širi v retroperitonealne bezgavke, zaseva v kosti, zlasti,
cevaste, nastanejo patološki zlomi, in v pljuča, možgane.
Diagnostika. Tumor prvo ugotovimo skoraj vedno z ultrazvočno preiskavo, ki jo
dopolnimo z računalniško tomografijo (CT) ali magnetno resonančno preiskavo. Dodatne
preiskave so še rtg slika pljuč in scintigram kosti. Pri tumorjih manjših kot 2 cm je
diagnoza manj zanesljiva, zato naredimo ultrazvočno vodeno biopsijo in citološko ali
histološko opredelimo proces na ledvici.(Slika 1, 2)
Zdravljenje. Zdravljenje tumorjev je kirurško-operacijsko, tudi v primeru , da so prisotne
že metastaze, če je seveda tehnično možno izvesti poseg glede na obseg tumorja in
splošno stanje bolnika. Danes manjše tumorje do velikosti 4 cm odstranimo z delno
nefrektomijo ali enukleacijo tumorja, tako, da zajamemo tudi nekaj milimetrov zdravega
3
tkiva. Takšen poseg je po raziskavah enako varen kot radikalna operacija, to je celotna
odstranitev ledvice s tumorjem in okolnim maščevjem, ki je potrebna le še pri obsežnih
tumorjih v tretjem in četrtem stadiju. Pri manjših tumorjih, ki rastejo predvsem na
površju ledvice in je bolnik v slabi splošni kondiciji naredimo radiofrekvenčno ablacijo,
ki povzroči nekrozo in odmrtje tumorja. Veliki razraščeni tumorji imajo lastnost, da za
svojo rast pridobivajo nove žile in so dobro prekrvljeni. Pri takšnih lahko z rtg
intervencijo zamašimo (emboliziramo) ledvično arterijo in druge žile, ki ga prehranjujejo,
tumor nekrotizira in ne raste. Kasneje ga odstranimo kirurško, če se stanje bolnika zboljša
ali pa ostane v telesu, saj se preživetje bolnika s takšnim tumorjev bistveno ne skrajša.
Tumor se lahko ponovi na mestu odstranitve ledvice, tudi tedaj ga lahko ponovno
operacijsko odstranimo. Pri metastazah obsevanje in citostatiki niso učinkoviti, ravno
tako ne interferon alfa. Za zdravljenje metastaz in recidivov imamo danes že na voljo
tarčna zdravila, ki so lahko monoklonalna protitelesa proti različnim faktorjem, zlasti
tistim, ki sprožajo razvoj tumorskega žilja in manjše molekule, ki zavirajo prenos
signalov iz membrane rakaste celice v jedro(zaviralci tirozin kinaze). Ta zdravila v 70%
zavrejo širjenje metastaz, podaljšajo preživetje, na žalost pa še ne ozdravijo bolezni. V
bodoče pričakujemo razvoj še več tarčnih zdravil, ki se bodo uporabljala za vsak
histološki tip tumorja posebej.
Tumorji votlega sistema
Pravimo jim urotelni rak, ker se razvije iz prehodnega epitela ledvičnih izvodil, ki sega
od votlega sistema ledvic do mehurja. V ledvicah se pojavi predvsem v ledvičnem mehu
in čašicah. Vzrok za nastanek urotelnega raka je poleg kajenja tudi dolgotrajna uporaba
fenacetinskih zdravil ( proti glavobolu in bolečinam). Na Balkanu so endemična področja
4
s tako imenovano balkansko nefropatijo, ki povzroča ledvično popuščanje in pogost
pojav urotelnega raka. Danes so ugotovili, da ga verjetno povzroča aristolohična kislina,
ki je v rastlini, ki kot plevel raste na pšeničnih poljih in so njena semena v moki za kruh.
Klinični znaki. Najpomembnejši znak je v 90% makroskopska ali mikroskopska
krvavitev iz sečil. Krvavitvi sledijo bolečine v obliki kolik, ker se pojavijo in izločajo tudi
krvni strdki., ki mašijo sečevod. Krvavitve so običajno le občasne in po dnevu ali dveh
prenehajo, zato pridejo ti bolniki na pregled pogosto v napredovalem stadiju bolezni.
Diagnozo postavimo predvsem na osnovi kontrastnih rtg preiskav: urografije, retrogradne
kontrastne pielografije in računalniške tomografije. Ultrazvočna preiskava ni zanesljiva,
ker težje loči tumorsko tkivo od ledvičnega. V seču, ki ga odvzamemo iz prizadete
ledvice dokažemo s citološko metodo rakaste celice. (Slika 2)
Zdravljenje je v prvi vrsti operacijsko. Ponavadi je delovanje ledvice že precej okvarjeno,
tako da je potrebna odstranitev celotne ledvice s sečevodom in delom mehurja, ker
tumorji povzročajo zasevke v obliki papilarnih tumorjev tudi v mehurju. Če dokažemo s
citološko preiskavo, da gre za nizkomaligen rak, lahko pristopimo s perkutano metodo do
ledvice in z električno zanko izrežemo tumor. V napredovalem stadiju bolezni , če se rak
razrašča v okolico in področne bezgavke je priporočljivo dodatno obsevanje in
citostatsko zdravljenje, ki je danes učinkovito predvsem po zaslugi citostatika cisplatina.
Nefroblastom
5
Nefroblastom, imenovan tudi Wilmsov tumor je najpogostejši tumor pri otrocih.
Obolevajo otroci okoli 3 leta starosti, lahko pa se pojavi tudi pri odraslih do 32 leta
starosti. Le redko se pojavlja obojestransko, je zelo maligen in hitro zaseva hematogeno v
pljuča, jetra in možgane.
Patologija. Tumor vsebuje tri elemente: blastomske celice, stromalne komponente
(mišice, hrustanec, kost) in epitelialne. Histološko gre za nezrel tumor različne gradnje,
prvladuje adenomiosarkom.
Klinični znaki. V ospredju je predvsem velik trebušni tumor, ki ga mati navadno otiplje.
Otrok je neješč, povrača, hujša in se slabo razvija. Hematurija je redkeje prisotna,
predvsem kot mikrohematurija
Diagnozo postavimo z ultrazvočno preiskavo, računalniško tomografijo in biopsijo.
Zdravljenje. Tumor razdelimo na pet stadijev glede na omejenost tumorja na ledvico
oziroma razširjenost bolezni. Pri prvih dveh stadijih se odstrani najprej ledvica s
tumorjem, sledi še kemoterapija. Pri naslednjih, pa kemoterapija in obsevanje, ki tumor
zmanjšata, da je tehnično možna operativna odstranitev. Pri prvih dveh stadijih je
preživetje po 4 letih med 95-98%, če je pa anaplastičen tumor je preživetje vsaj za 10%
slabše. Pri naslednjih stadijih je preživetje v povprečju 75%.
6
Slike v tekstu
Slika1. CT ledvičnega tumorja
7
Slika 2. Angiografija ledvičnega tumorja
8
Slika 3. Retrogradna pielografija tumorja votlega sistema