1

Spolupráce hepatologa a psychiatra u drogově závislých

pacientů

MUDr. Tomáš Krechler, CSc, 4. interní klinika 1. LF UK a VFN PrahaMUDr. Vladimíra Zenahlíková, Odd. léčby závislostí, VFN Praha

2

Hepatolog-gastroenterolog a drogově závislí

2 velké skupiny závislosti

A) alkoholová závislost ( poalkoholové jaterní léze, pankreatopatie)

B) IDU- problematika infekčních hepatitid B,C

3

Interní-hepatologicko-gastroenterologická ambulance v rámci Odd. léčby závislostí VFN

Historie této spolupráce ve VFN Internista-hepatolog ( ordinace 1x týdně v

ambulanci Léčby závislostí Apolinář)

Kmenové pracoviště- 4. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha, Hepato-Gastroenterologická klinika.

Těsná spolupráce s lůžkovou a ambulantní složkou Odd.Léčby závislostí

4

Interní-hepatologicko-gastroenteroliogická ambulance v rámci Odd. léčby závislostí VFN

A) Řešení všeobecné interní problematiky: kardiologická, hepatologická, angiologická, flebologická, diabetes mellitus aj.)

B) Řešení specializované hepatologicko- gastroenterologické problematiky

zajištění specializovaných vyšetřovacích metod: laboratorní odběry, jaterní biopsie, endoskopické výkony, ultrasonografie, léčba virových hepatitid, léčba komplikací jaterní cirhózy, léčba pankreatopatií aj.

5

Algoritmus vyšetření

Vstupní vyšetření psychiatrem v toxi ambulanci před nástupem do substitučního programu

( včetně náběrů HCV, HIV, jaterní testy aj.)- Vstupní vyšetření internistou V případě pozitivity HCV,HBV – provedeno

hepatologické vyšetření Následuje sledování v toxi ambulanci ( toxi

vyšetření moči, plán docházek, pravidelné odběry+kompletní laboratorní náběry po půl roce i v případě negatitivity hepatitid)

6

Stanovení dalšího postupu společné péče u nemocných HCV pozitivních

V případě 3 měsíční abstinence následuje další hepatologická konzultace

V případě přetrvávající abstinence naplánována další vyšetření:

- ultrasonografie břišní - jaterní biopsie ( 1 denní hospitalizace na 4. interní klinice 1. LF UK

a VFN Praha )

7

Kritéria léčby kombinované protivirové terapie hepatitidy C pacientů s dg. závislosti

Není jednotný postupNepodávat protivirovou terapii aktivním

narkomanům ( nedostatečná compliance + riziko reinfekce

Většinou požadována 6 měsíční abstinence drogy

8

Kritéria léčby kombinované protivirové terapie hepatitidy C pacientů s dg. závislosti

Půlroční abstinence- pacient shledán z hlediska psychiatrického hlediska jako perspektivní

Komplexní hepatologické vyšetření ( HCV PCR HCV- genotyp, kvantitativní vyšetření, jaterní biopsie, TSH, alfa fetoprotein, ANA aj.)

9

Terapie chronické hepatitidy C u drogově závislých

Standardní léčba: Pegylovaný Interferon (S.c. aplikace 1x týdně) + Ribavirin(p.o./denně)

Pacient sledován v specializované hepatologické ambulance

Ve 12. týdnu terapie- vyšetření HCV PCR ( časná virologická odpověď)

10

Délka terapie

- genotyp 1, 4- 48 týdnů - genotyp 2,3- 24 týdnů

Cíl terapie- setrvalá virologická odpověď (SVR)- negativita PCR HCV 6 měsíců po

skončení terapie

11

Vlastní výsledky –charakteristika souboru

z psychiatrického hlediskaDo protivirové terapie zařazeno celkem 12

pacientů7 mužů a 5 ženyPrůměrný věk – 26 let Subutexový program- 6 pacientůMetadonový program- 4 pacientiPřechod Subutex-Metadon- 2 pacienti

12

Vlastní výsledky –charakteristika souboruz hepatologického hlediska

Genotyp: 1a- 6x 1b- 2x 3a- 3x nehodnocen- 1x Průměrná virémie v době zahájení terapie

290661 IU/ml ( max. 728 000 IU/ml)

13

Výsledky- hepatologické hledisko (stav k 3.5. 07)

4 pacienti- setrvalá virologická odpověď1 pacient se nedostavil ke ko po půl roce 1 pacient relaps1 pacient léčbu nedokončil ( nedostatečná

compliance)3 pacienti- negativita PCR HCV v době

skončení terapie2 pacienti- časná virologická odpověď

14

Výsledky-psychiatrické hledisko ( stav k 3.5. 07)

5 pacientů ( Subutex)-řádně ukončená léčba-z toho plně abstinují 4 pacienti, 1 pacient- nejistý)

1 pacient-ukončil Metadon-abstinuje2 pacienti během protivirové terapie přešli

ze Subutexu na Metadon 1 pacient- pokračuje Subutex3 pacienti- pokračují Metadon

15

Vlastní výsledky- hledisko kombinované psychiatricko-hepatologické ( stav k 3.5. 07)

4 pacienti :setrvalá virologická odpověď+abstinence drogy ( 2x MD, 1x studium, 1x plnohodnotná práce)- 100 % efekt kombinované psychiatricko-hepatologické terapie

( 3 ženy, 1 muž)

16

Vlastní výsledky- hledisko kombinované psychiatricko-hepatologické ( stav k 3.5. 07)

1 pacient- nedostavil se k hepatologické ko po půl roce terapie- přešel ze Subutexu na Metadon

1 pacient hepatologický relaps po půl roce- přetrvává Metadon

1 pacient-ukončil Subutex + hepatologickou terapii- osud nejistý-léčbu nedokončil

17

Vlastní výsledky- hledisko kombinované psychiatricko-hepatologické ( stav k 3.5. 07)

3 pacienti- negativita PCR HCV v době skončení terapie( 1 pacient abstinuje,1 pacient Metadon, 1 pacient Subutex-Metadon)

2 pacienti- časná virologická odpověď

(1 pacient Metadon, 1 pacient Subutex)

18

Vlastní výsledky Nežádoucí účinky protivirové

terapie (stav k 3.5.07)

Flu-like syndrom 9/12Přechodná leukopenie 7/12 Psychické poruchy 4/12 (SSRI)Alopecie 1/12

19

Vlastní výsledkySouhrn

Zatím malé množství pacientů na statistické zpracování v krátkém časovém období- sledování od 9/2005

Určité trendy1) Pacienti se setrvalou virologickou

odpovědí- úplná abstinence drogy2) Převaha žen v této skupině( 3 ze 4)

20

Vlastní výsledkySouhrn

3) 100% časná virologická odpověď- po 3 měsících terapie

4) Vysoká motivace v průběhu protivirové terapie

21

Vlastní výsledkySouhrn

Kombinované selhání ( nedostatečná complianece- ukončení protivirové terapie + Subutex) pouze 1 pacient (celkově 12 pacientů)

Selhání protivirové terapie- relaps

( pouze 1 pacient , celkově 12 pacientů)

22

Závěr

Drogově závislí s hepatogastroenterologickou problematikou = specifická skupina pacientů

Nutnost vysoce specializované péče s úzkým propojením psychiatrického a gastroenterologického centra-mezioborová spolupráce.

Nutnost individuálního přístupu ( v diagnostickém i léčebném postupu )

23

Závěr

Hledání racionalizace společného postupu má velký význam

Nutnost mezioborové diskuse na toto téma

24

Děkujeme za pozornost