spondyloarthropathy 脊柱關節病變

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Spondyloarthropathy 脊柱關節病變. Spondyloarthropathy (SAE). Spondyloarthropathy & Enthesopathy Spondylopathy 脊柱病變 Arthropathy 關節病變 Enthesopathy 著骨點病變 舊名 : Seronegative arthritis & enthesitis Seronegative( 血清陰性 ): 類風濕因子陰性 Arthritis Enthesitis. Sausage dactylitis. Periarthritis. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

Spondyloarthropathy

脊柱關節病變

Page 2: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

Spondyloarthropathy (SAE)

Spondyloarthropathy & EnthesopathySpondylopathy 脊柱病變Arthropathy 關節病變Enthesopathy 著骨點病變

舊名 : Seronegative arthritis & enthesitisSeronegative( 血清陰性 ): 類風濕因子陰性 Arthritis

Enthesitis

Page 3: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

Common Features: Enthesitis 著骨點病變

• Sausage dactylitis • Periarthritis

Page 4: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

Common Features: Heel Pain 足跟痛

Page 5: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變
Page 6: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

Common Features: Spondylopathy

Sacroiliitis: 薦腸關節炎• 臨床表現 :

– Buttock pain

Page 7: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

Common Features: Syndesmophytes

• Syndesmophytes – 連結兩塊脊椎骨之間的新生骨質

– 是 SAE 的重要特色– 為脊椎骨 enthesitis & ost

eitis 之結果

Page 8: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

Marginal/Non-MarginalSyndesmophytes

• Focus on conners of vertebral body

Marginal: AS, IBD

Non-Marginal: Reiter, Psoriatic arthritis

Page 9: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

Uveitis 虹彩炎

• Acute stage 急性期• Chronic stage 慢性期

– 易造成重度散光及 glaucoma

Page 10: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

Spondyloarthropathy (SAE)

• Ankylosing spondylitis 僵直性脊椎炎• Psoriatic arthritis 乾癬性關節炎• Reactive arthritis 反應性關節炎• Enteropathic arthritis 腸道病相關關節炎

– Crohn’s disease

– Ulcerative colitis

• Juvenile ankylosing spondylitis 幼年型脊椎炎• Undifferentiated spondylarthropathies

Behcet’s disease 白塞氏症HIV-related arthropathy

Page 11: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

什麼是僵直性脊椎炎僵直性脊椎炎 (Ankylosing Spondylitis) ,是一種脊椎關節的慢性發炎性疾病,好發於二十至四十歲之年輕男性;男女比例約為 5 : 1 。目前在台灣盛行率估計約佔全人口的 0.5 ~ 1% 。

Page 12: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

診斷標準

目前普遍認定的診斷標準,是 1984 年 Dr. van der Linden 提出的僵直性脊椎炎診斷準則

Modified New York criteria, 19841. 下背痛及僵硬,經休息仍無法減輕達 3 個月以上。2. 腰椎運動範圍受限。3. 擴胸範圍受限。4. X光有薦腸關節炎,

雙側 2 級或單側 3 級以上。

• 符合以上診斷準則第 4 項,加第 1~3 項中任何一項,則可確定診斷為僵直性脊椎炎。

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如何診斷僵直性脊椎炎

• 病史詢問

• 理學檢查

• 實驗室檢查

• X光攝影

Page 14: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

• 病史詢問– 40 歲以前發病– Insidious onset

– Duration 大於三個月– 與慢性下背痛、晨間脊椎僵硬相關及時間長短– 活動後可以改善症狀– 是否有其他肌肉或骨骼或關節外症狀等– 家族病史– 運動範圍受限程度

如何診斷僵直性脊椎炎

Page 15: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

僵直性脊椎炎的症狀• 大部分以慢性下背痛、休息時下背疼痛、晨間脊椎僵

硬及運動範圍受限為主,尤以早晨剛起床時間為最為嚴重。

• 病情嚴重時甚至會在半夜痛醒,影響睡眠品質變差。• 但這種背痛及晨僵現象通常在活動過後症狀會減輕。

症狀上是慢性反覆出現且時好時壞的,容易被誤以為是運動傷害等其他問題而輕忽。– Cough pain/Sneezing pain

• T spine involvement – Neck lateral bending limitation

• C-spine involvement• 約三成以上的患者會有週邊關節滑囊液、關節腫痛積

水、體重減輕、貧血、倦怠等症狀。

Page 16: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

Spondylarthropathies: 脊柱外表現• 不對稱周邊關節炎• 香腸指 (Sausage digits)• 著骨點病變 (Enthesopath

y)– Achilles Tenosynovitis– Plantar fasciitis– Costochondritis

• 25% 的患者有急性前房虹彩炎 / 葡萄膜炎引致視力模糊(Acute anterior uveitis/iridocyclitis)

• 15% AS 患者會併發 IgA nephropathy 多為無症狀輕微血尿,少數病人造成腎功能異常。

• 心臟方面常見合併 AR( 主動脈瓣膜逆流 ) ,但通常沒有症狀。

• 胸廓活動度減少會造成肺活量減少,也有極少數較嚴重會產生肺纖維化。

(Apical pulmonary fibrosis)

Page 17: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

如何診斷僵直性脊椎炎

• 病史詢問

• 理學檢查

• 實驗室檢查

• X光攝影

Page 18: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

如何診斷僵直性脊椎炎

理學檢查• Lateral flexion

• Schober’s tests (for L-spine)

• C-spin (occipital-wall distance)

• Tests for SI joints -- SI stressing tests-- SI compression tests

Page 19: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

Ankylosis of Lumbar Spine Limited spine motion

Page 20: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

Schober 氏測驗

• 在病患站姿, 找出”維納斯酒窩 (dimples of Venus)” ( 即薦腸關節 ) • 並在其連線中點皮膚上做一個標記,以量尺沿脊椎向上量 10 公分再做第二個標記。 • 請病患前彎到底 , 量取兩標記點間距離 , 正常時至少有 15公分。• 前彎時脊椎棘突間距增幅的減少 (<4CM)表示病患有 AS的可能。

Page 21: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

Occiput-to-wall Test

腳跟合併貼壁,枕骨靠牆站立時,枕骨與牆的距離,正常值是 0公分

Page 22: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

Tests for SI Joints

SI stressing testsSI compression tests

Page 23: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

如何診斷僵直性脊椎炎

• 病史詢問

• 理學檢查

• 實驗室檢查

• X光攝影

Page 24: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

如何診斷僵直性脊椎炎

• 實驗室檢查– 血中發炎指標(如 CRP 及 ESR)於僵直性脊椎炎活性期可見增加;血中免疫球蛋白可能增加 ( 尤其是 A型免疫球蛋白 ) ;

– 對於診斷不明確的病人, B27 型人類白血球抗原 (HLA-B27)陽性與否可為參考,但並非必要診斷條件。

Page 25: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

如何診斷僵直性脊椎炎

• X光攝影– X光攝影對診斷極有幫助,薦腸關節炎與脊椎炎皆可經由一般X光攝影得到診斷,而且日後也要定期追蹤才能知道病程進展。

– CT of SI joints: 對早期確診有 bony erosion 有幫助• MRI: 對 enthesitis, discitis 很有幫忙但對 bony erosion不如 CT 敏感

• 核子醫學檢查 (bone scan)– 對早期薦腸關節炎的診斷有幫助,但對已經纖維化或黏合病灶助益不大,無法用以評估疾病嚴重度。

Page 26: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

僵直性脊椎炎藥物治療• NSAID 新的證據顯示,每日服用消炎止痛藥( NSAID ),不管

有無症狀,可以減少僵直性脊椎炎患者骨質的鈣化及黏合。原因可能是 COX-2 與垂直骨刺( Syndesmophyte )的形成有關。

• COX-2-specific inhibitor– 減少上下消化道出血及潰瘍副作用

• Steroid– 較不例行使用– 留在 Acute uveitis, refractory spondylitis, active per

ipheral arthritis, 及不易控制之 extra-articular manifestations

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僵直性脊椎炎藥物治療

• DMARADs– Salazopyrine: 最基本 DMARD

– MTX: 可用於較嚴重病患– Sulfasalazine 及 Methotrexate 只對週邊型僵直性脊椎炎有效,對軸心型病人療效不明顯。

• 雙磷酸鹽藥物 Biphosphates: Palmidromate– 可用在骨質有疏鬆之病患及發炎太嚴重者

• Thalidomide

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僵直性脊椎炎新藥物治療進展• 腫瘤壞死因子拮抗劑 (Anti-TNF ,如 Enbrel 恩博 ) ,可以真正調節免疫,減少脊椎黏合。

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Juvenile Ankylosing Spondylitis

• Onset before 14 y/o

• Usually from mono or oligo- lower extremities arthritis

• Poor prognosis

• Early involvement of hip/shoulder joints and C-spine

Page 30: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

Reiter’s Syndrome萊特氏症候群• Arthropathy & enthesopathy

– Peripheral arthritis – Sausage dactylitis– Enthesopathy

• Mucocutaneous lesions– Oral ulcer– Genital ulcer– Skin change

• Conjunctivitis

Page 31: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

Genital Ulcers

• Balanitis Circinata ( 環狀龜頭炎 ) : Usually shallow, non-painful ulcer on glan of penis

Page 32: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

Skin Lesions

• Keratoderma blenorrhagica( 膿漏性角皮症 )

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Bacteria Associated with Reactive Arthritis • Reiter’s syndrome

– Chlamydia trachomatis– Salmonella– Shigella flexneri– Yersini enterocolitica– Campylobater jejuni

• Lyme disease– Borrelia burdoferi

• Neisseria gonorrhea– Gonococcal arthritis

Page 34: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

Psoriatic Arthritis乾癬性關節炎五種基本分型• Classical type: DIP type

• Oligoasymmertrical arthritis with dactylitis

• Polysymmertrical arthritis (RA-like)

• Arthritis multilans: 變型最嚴重• Psoriatic spondyloarthropathy

– With or without peripheral arthritis

Page 35: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

Skin Change & Arthritis

• Psoriasis skin lesions– 1/3 before arthritis, 1/3 during arthritis, 1/3 after a

rthritis

• Nail change– Pitting nail– Onychodystrophy– Onycholysis

Page 36: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

Inflammatory Bowel Disease-Related SAE發炎性相關之脊柱關節病變

• Ulcerative colitis

• Crohn’s disease

• 基本上與 Ankylosing spondylitis 相似

Page 37: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

Behcet’s Disease

• Recurrent aphthus ulcer– Oral ulcer– Genital ulcers

• Skin lesions– Erythema nodosum– Folliculitis

• Uveitis: panuveitis or post uveitis– 易引起失明

Page 38: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

Behcet’s disease

• HLA association: HLA B51

• 較有診斷性的診斷 test: Pathergy reaction– 皮下注射 N.S. 48-72小時後產生 Non-septic pustu

les

• 易有 thromboembolism

• 一般使用 NSAID,low dose steroid, Colchicine治療 , 以 low dose aspirin預防 thromboembolism

Page 39: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

HIV-related arthropathy

• 以 Reiter’s-like syndrome 表現最多• 其次為 Psoriasis 表現• Systemic symptoms 常有乾燥現象

Page 40: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

HLA-B27 的迷思

Page 41: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

• 90% 的 AS 患者有 HLA-B27基因的表現。• 若父母之一是 AS 患者,有 50% 的機會經由遺傳而得到 HLA-B27基因。

• 無 B27 基因,得到 AS 的機會小於 10% 。• 有 B27基因,得到 AS 的機會約 20% 。• 若祖父母之一是 AS 患者,得到 AS 的機會小於 5% 。• 在台灣的漢人約有 5.5% 有 B27 ,約 2-10% 以會有機會得 AS 。

Page 42: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

HLA-B27 disease associations

• Ankylosing spondylitis > 90% (white males)– with uveitis or aortitis ~100%

• Reactive arthritis 50-80%– with sacroiliitis or uveitis 90%

• Juvenile spondylarthropathy 80%

• Inflammatory bowel disease– Peripheral Not increased– Axial

• Crohn’s disease 50%• Ulcerative colitis 70%

• Psoriasis – Peripheral Not increased– Axial 50%

Page 43: Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

HLA correlation

• HLA B7( B27, B60..): SAE, Uveitis

• HLA-B51: Behcet’s disease

• HLA DR3: SLE, Sjogren syndrome

• HLA DR4: RA ,Pemphigus vulgaris , IDDM Type I

• HLA DR5: Pauciarticular juvenile chronic arthritis, Hashimoto’s thyroiditis

• HLA DR7: Congenital adrenal hyperplasia

• HLA DR8: Palidromic rheumatism (PMRA)

• HLA DQ 3.2: IDDM (type I)