Spontāna cerebrospinālā šķidruma rinoreja

Liāna DžavadovaMF VI kurss

Mentors: Dr. Gunta Sumeraga19.09.2016.

Cerebrospinālais šķidrums (CSF)Ūdens

Elekrolīti (Na+, K+, Mg2+, Ca2+, Cl-, and HCO3-)

Glikoze (60-80% asins glikozes)Aminoskābes

Proteīni (22-38 mg/dL).

• Bezkrāsains, caurspīdīgs, nesatur šūnas (< 5/µL)• Plexus choroideus producē 50-80% no dienas CSF daudzuma. Ependīmas šūnas līdz 30%,

kapilāru ultrafiltrācija līdz 20%. • Vid. produkcijas ātrums 20 mL/h, kopumā 500 mL dienā. • 90-150 mL cirkulē CNS• Ventriculi laterales – (Foramen Monro) – Ventriculus tertius – (Aqueductus Sylvii) –

Ventriculus quartus – Foramen Magendie et Foramina Luschka – Subarahnoidālā telpa. Reabsorbcija caur arachnoidea bārkstiņām

• Normāls CSF spiediens ir 10-15 mm Hg

• CSF rinoreja – CSF izdalīšanās deguna dobumā caur barjeras defektu starp sinonazālo traktu un priekšējo vai vidējo galvaskausa bedri jeb caur CSF fistulu

• Spontāna CSF rinoreja – bez zināma iemesla. • 0.76 uz 1 milj. (2002), 1.55 uz 1 milj. (2012,

ASV)

The rising incidence of spontaneous cerebrospinal fluid leaks in the United States and the association with obesity and obstructive sleep apnea.Nelson RF1, Gantz BJ, Hansen MR. Otol Neurotol. 2015 Mar;36(3):476-80. doi: 10.1097/MAO.0000000000000535.

CSF rinoreja

Iegūtā

Netraumatiskā Infekcijas un audzēji

Traumatiskā

Galvaskausa pamatnes lūzumi

ORL vai neiroķirurģiskās manipulācijas

Spontānā

Iedzimtā

90%

4%

Defekta biežākās anatomiskās lokalizācijas

• Lamina cribrosa• Tegmen tympani, tegmen mastoideum• Sinus sphenoidalis– Perisella– Recessus lateralis

RadioGraphics, http://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/rg.332125028Published in: Raquel Cano Alonso; Mar Jimenez de la Peña; Anne Gomez Caicoya; Manuel Recio Rodriguez; Elena Alvarez Moreno; Vicente Martinez de Vega Fernandez; RadioGraphics 2013, 33, 553-570.DOI: 10.1148/rg.332125028© RSNA, 2013

Spontānā CSF rinoreja

Multifaktoriāls process• Paaugstināts intrakraniāls spiediens (ICP)• Kaulu remodelācija spiedienam pakļautajās

lokalizācijās – lamella lateralis laminae cribrosa, recessus lateralis sinus sphenoidalis

• Anatomiskā predispozīcija• Kaula defekts, dura mater un arachnoidea defekts• Novērota saistība ar meningoenecefalocēlēm

Spontānās CSF rinorejas riska faktori

• Sieviešu dzimums• Vecums >50 g• ĶMI >25 kg/m2

• Obstruktīvā miega apnoe

Sūdzības

• Caurspīdīgi, ūdeņaini izdalījumi no deguna unilaterāli

• Izdalās intermitējoši, mainās pie galvas pozīcijas maiņas (t.s. reservoir sign)

• Galvassāpes

• Rinoloģiskā (endoskopiskā), otoloģiskā, galvas un kakla, neiroloģiskā apskate

• Objektīvā atradne visbiežāk ir normāla• Valsalva manevrs vai abu jugulāro vēnu

kompresija (Queckenstedt-Stookey test) provocē CSF izdalīšanos

Objektīvā apskate

Komplikācijas

• Bakteriāls meningīts• Encefalīts• Smadzeņu abscess• Pneumoencephalus

Diagnostika

• Beta-2 transferīns - polipeptīds, kas ir atrodams tikai CSF, acs iekšējā škidrumā un perilimfā

• Nosaka deguna izdalījumos ar imūnfiksācijas elektroforēzes metodi

• Augsts specifiskums un jutība (97% un 99%)• Latvijā nosaka glikozi deguna izdalījumos– Nav specifiska CSF– Meningīts pazemina glikozi CSF

Beta-2 transferīns izdalījumos no deguna

• Pozitīvs → Multidetector CT, MR cisternogrāfija

• Negatīvs → pārskata klīnisko diagnozi (alerģisks rinīts, vazomotrs rinīts)

• Nav parauga → nevar izslēgt CSF fistulu. Multidetector CT, MR cisternogrāfija

Figure 7 Flow chart shows the algorithm for diagnosing spontaneous CSF fistulas. CSFF= CSF fistula, MDCT = multidetector CT, MRC = MR cisternography.

RadioGraphics, http://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/rg.332125028

Published in: Raquel Cano Alonso; Mar Jimenez de la Peña; Anne Gomez Caicoya; Manuel Recio Rodriguez; Elena Alvarez Moreno; Vicente Martinez de Vega Fernandez; RadioGraphics 2013, 33, 553-570.DOI: 10.1148/rg.332125028© RSNA, 2013

Multidetector CT• Augsta izšķirtspēja ļauj vizualizēt sīkas kaulu struktūras• Galvaskausa pamatnes kaulu defektu diagnostika ar 92% jutību un

100% specifiskumu• CSF fistulas pazīmes MDCT:

– Galvaskausa pamatnes kaulu defekts– Gaisa-škidruma līmenis vai aizēnojums deguna blakusdobumā – Pneumoencephalus

• Trūkumi:– Jonizējošais starojums– Nav iespējams noteikt dura mater plīsuma lokalizāciju– Nevar atšķirt gļotādas reakciju no meningocēles vai meningoencefalocēles

MR cisternogrāfija• Veicama bez kontrasta, līdz ar to neinvazīvā metode (neveic

lumbālo punkciju)• Augsta izšķirtspēja• Bez jonizējošā starojuma• Uztver un pastiprina CSF signālu. Vizualizējams CSF fistulas

trakts (hiperintenss), sākot no subarahnoidālās telpas līdz sinonazālajam traktam.

• Atklāj asociētās meningocēles, kuras redz kā CSF uzkrāšanos.• Meningoencefalocēles redz kā smadzeņu parenhīmu, kas

atrodas ekstradurāli.

RadioGraphics, http://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/rg.332125028

Published in: Raquel Cano Alonso; Mar Jimenez de la Peña; Anne Gomez Caicoya; Manuel Recio Rodriguez; Elena Alvarez Moreno; Vicente Martinez de Vega Fernandez; RadioGraphics 2013, 33, 553-570.DOI: 10.1148/rg.332125028© RSNA, 2013

Ārstēšana

• 1926. gadā Dandy veica pirmo ķirurģisko CSF fistulas slēgšanu caur frontālo kraniotomiju

• Dohlman (1948), Hirsch (1952), un Hallberg (1964) ziņoja par veiksmīgu CSF rinorejas ķirurģisko ārstēšanu izmantojot dažādas ārējas pieejas

• 1981. gadā Wigand izmanto endoskopu galvaskausa pamatnes defekta slēgšanas operācijā.

• Endoskopiskā ķirurģija ir izvēles metode CSF rinorejas ārstēšanā ar veiksmīgu iznākumu 90-95% gadījumu.

• Mērķi:– Reponēt smadzeņu

audus un apvalkus – Slēgt kaula defektu

• Pacientu pozicionē ar paceltu galvgali (supine) ar kakla ekstenziju no -10° līdz -45°.

Endoskopiskā ķirurģija

• Anatomiskajai orientācijai identificē sekojošās struktūras:– Nasal septum (NS)– Middle turbinate

(MT)– Choana (C)– Sphenoid ostium (OS)

Endoskopiskā ķirurģija

• Defekta identifikācija• Apkārtējās gļotādas ekscīzija• Dura mater un smadzeņu audu repozīcija

intrakraniālajā telpā ar redukciju vai rezekciju

• Defekta slēgšana

Endoskopiskā ķirurģija

• Kaula defekta slēgšanas grafts– Septālais skrimslis– Vidējā gliemežnīca

• Subdural intracranial underlay graft (zaļš)

• Extradural intracranial underlay graft (zils)

• Extracranial overlay graft (violets)• Mirušās telpas aizpildei lieto

fibrīna līmi

Endoskopiskā ķirurģija

• Rekurences risks <10 %• Paaugstināta intrakraniālā spiediena gadījumos

pēc ķirurģiskās ārstēšanas ir augstāks rekurences risks (25%–87%). Rekomendējama ICP kontrole ar medikamentiem vai CSF novirzes metodēm (lumbālā drenāža, ventrikuloperitoneālā šuntēšana).

• Veiksmīgs iznākums pēc CSF fistulas endoskopiskās ārstēšanas 90-95% gadījumu.

Endoskopiskā ķirurģija

Literatūras avoti• Cano Alonso R, Jimenez de la Peña M, Gomez Caicoya A, Recio Rodriguez M,

Alvarez Moreno E, Martinez de Vega Fernandez V. Spontaneous skull base meningoencephaloceles and cerebrospinal fluid fistulas. RadioGraphics 2013;33(2):553–570. Link

• Lloyd KM, DelGaudio JM, Hudgins PA. Imaging of skull base cerebrospinal fluid leaks in adults. Radiology2008;248(3):725–736. Link

• Lopatin AS, Kapitanov DN, Potapov AA. Endonasal Endoscopic Repair of Spontaneous Cerebrospinal Fluid Leaks.Arch Otolaryngol Head Neck Surg.2003;129(8):859-863. doi:10.1001/archotol.129.8.859.

• Yadav YR, Parihar V, Janakiram N, Pande S, Bajaj J, Namdev H. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Asian J Neurosurg [serial online] 2016 [cited 2016 Sep 11];11:183-93. Available from: Link

• S Fusetti, B Hammer, R Kellman, C Matula, EB Strong. Endoscopic repair of CSF leak. AO Surgery Reference. Link

• Kevin C Welch. CSF Rhinorrhea. Medscape Reference. Link

Paldies par uzmanību.Jautājumi?

Pieredze praksē Spānijā

Kā?

• Professional Exchange Program• International Federation of Medical Students

Associations (IFMSA). www.ifmsa.org• Latvijas Medicīnas Studentu Asociācija

(LaMSA) www.lamsa.lv

Valladolid, Spain

• 309 714 iedzīvotāju• Castilla y León

reģions• 13. lielākā Spānijas

pilsēta• 1601.-1606. g.

Spānijas galvaspilsēta

Hospital Clinico Universitario de Valladolid

Hospital Clinico Universitario de Valladolid

• 762 gultas• 19 operāciju zāles

Otorinolaringoloģijas nodaļa

• Prakses mentors – Dr. Darío Morais

Otorinolaringoloģijas nodaļas vadītājs

Ambulatorā daļa – 8 apskates telpasStacionārs – 43 gultas

Prakses kopsavilkums

• 1.08.2016 – 26.08.2016• Prakse darba dienās, no plkst 8:00 līdz 15:00• ORL uzņemšana (Urgencias de

Otorrinolaringologia)– Traheostomas aprūpe, kaniles maiņa– Pēcoperācijas brūču aprūpe, šuvju noņemšana– Vidusauss iekaisumi– Deguna asiņošana– Svešķermeņi deguna dobumā, rīklē

• Operācijas– Totālā laringektomija, CFGD– Totālā tireoīdektomija– Dakriocistorinostomija– Septoplastija– FESS– Spontānās CSF fistulas reparācija– Balsenesmikroķirurģija

Prakses kopsavilkums

Brīvais laiks

Segovia

Burgos

Santander

Salamanca

Madrid

Paldies par uzmanību!