Sportterhelés és állóképesség Sportterhelés és állóképesség fejlesztés dializált betegekbenfejlesztés dializált betegekben

Dr. Zakar GáborDr. Zakar Gábor

MANET Ápolási Albizottság

orvos-igazgató

Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház,B. Braun Avitum 9. Dialízisközpont, Székesfehérvár

Sport-terhelés és állóképesség fejlesztés evidenciái veseelégtelenségben Zakar Gábor dr. Szent György Kórház II. Belgyógyászat, Nefrológiai részleg ésB.Braun Avitum Hungary 9. DialízisközpontSzékesfehérvár

Előzmények

• A fizikai terhelés és a krónikus vesebetegség kapcsolatára a RenBikeTour, a győri vesebetegek által 2012-ben spontán indított Balaton körüli kerékpáros túra irányította rá a figyelmet

• A 2013-as túráról (4 nap alatt 210 km, nyári hőségben) a MANET 2013-as pécsi Nagygyűlésén számoltunk be, vázlatosan feldolgozva a téma irodalmát, ennek bővített elemzéséről szól részben a mai előadás.

• Ekkor fogalmazódott meg egy csoportos megfigyelési vizsgálat (observational cohort study) vázlata, mely a tények rögzítésének szintjén járulhat hozzá a fizikai terhelés és az urémiás anyagcsere összefüggéseinek feltárásához. A vizsgálatra 2014 júniusban kerül sor a MANET támogatásával, „RenBikeStudy 2014” néven.

DNN 2014.

Irodalom, közlések adatai

• A fellehető közlésekben hasonló terhelésről adat nem található, főleg a dialízis alatti fél-egyórás izomerősítő gyakorlatok (karhajlítás, labdaszorítás) és különböző tartamú-intenzitású fekvő kerékpározás hatásait vizsgálták, kedvező tapasztalatokkal.

• Szívtranszplantált betegek fizikai munkakapacitását (PWC, peak working capacity) növelő lépcsőzésről és kerékpározásról vannak közlések. A kellően kontrollált körülmények között végzett edzések végén a kezdeti 14 ml/kg oxigénhasznosítás 30 ml/min körüli értékre növekedett, egyes betegek a NKF által szervezett transzplantált világjátékokon is részt vettek.

• Hazai viszonylatban Apor Péter Professzor úr foglalkozott a vesebetegek edzésével összefoglaló közleményben, saját vizsgálatról nincs hazai adat.

DNN 2014.

Kerékpáros edzés a hemodialízis alatt

DNN 2014.

Fokozódó alkari vérátáramlás

Fokozódó nyíróterhelés az a. brachialisban – endotél hatás

A teljesítmény-tréning hatásai

Endotél- és izomhatások, közvetett keringési és anyagcsere hatások. Vajon hogyan szerveződik ?

DNN 2014.

Hipotézis a terhelés-anyagcsere szerveződésre A szerveződés az ún. Myc (myelocytomatosis) transzkripciós hálózat révén történik, laktát „meghajtással”. Intracelluláris proto-onkogén faktorok rendszere, melyek az intermedier anyagcserét, mitokondrium- működést és -biogenezist kódoló génszakaszokat kontrollálják, s (ezek révén) a a sejtnövekedést és proliferációt befolyásolják.

A rendszer egyik karját az ún ‚driver’ sejtek, pl. a működő miociták képezik, melyek metabolizmusuk során redox-moduláló molekulákat (H2O2, NAD+, laktát) termelnek. Ezeket a termékeket a ‚target’ sejtek (aorta endotél, hepatociták, pancreas bétasejtek) autokrin, parakrin vagy endokrin szignálként értelmezik és dolgozzák fel.

A (számos kísérletes megfigyelésen alapuló) hipotézis szerint a laktát, mint az izmok működése során képződő és a target sejtekhez jutó fő metabolit kapcsolja össze a rendszer két karját, indukálja a hatásokat.

A rendszeres fizikai aktivitás, laktát képződés a Myc rendszer közvetítésével fontos szerepet játszik az életkorral járó kóros állapotok megelőzésében („őssejt szerviz”)DNN 2014.

A laktát nem csupán „értágító” és „tápanyag”

A laktát integrálja a glikolitikus és mitokondriális (aerob) anyagcsere utakat, (mivel) számos gén átírásának szignálja, mint pl. a Myc hálózat által szabályozott glikolitikus és mitokondriális utak.

A Myc fehérjék (Myc, Max, Mlx, Mad) heterodimért képezve ‚akcióznak’ , befolyásolják a génexpressziót és az RNS polimeráz aktivitást is.

DNN 2014.

A Myc-Max dimer kromatin-hiszton módosító fehérjéket, enzimeket vonz

A fizikai terhelés CV és anyagcsere hatásai

Hemodialízis• 19 beteg 3 hónapos, HD kezelés alatti 30-40 perces fizikai

terhelése (kar- lábhajlítások) csökkentette az artériák előfeszítettségét (stiffness), PWV csökkenés 1 m/s. a kontroll csoporthoz képest, nőtt a vázizmok tömege is (Mihaescu A. et al.: Abstr. SA492, WCN, Hong Kong, 2013.06.01)

• 8 beteg HD alatti egyórás aerob tréningjének hatására szintén csökkent a PWV, javult az oxigénhasznosítás emellett csökkent a betegek BK izomtömege is. (Rugolo Olivieira e Silva V. et al.: Abstr.MO159, WCN, Hong Kong, 2013.06.03.)

• 12 HD beteg heti 3x fizikai terhelése (karhajlítások, kerékpározás) összesen 48 alkalom elérésig szignifikánsan csökkentette a tréning után mért nyugalmi systoles RR értékeket, növekedett az oxigén hasznosítás mértéke, 25-ről 39 ml/kg/min-ra (Bastos M. et al.: Abstr. MO 399,WCN, Hong Kong, 2013.06.03.)

Predialízis szak• Randomizált-kontrollált vizsgálatok szerint a heti háromszor egy

órás edzés kedvezően befolyásolja a predialízis szakban levő betegek kardiovaszkuláris állapotát és SF-36 szerinti életminőségét is, GFR csökkenésük mértékét azonban nem befolyásolja. (Watson E. et al.: Abstr.MO 067 WCN, Hong Kong, Barcellos F. et al.: Abstr. MO.231, WCN, Hong Kong, 2013.06.03.)

Anyagcsere, életminőség • A dialízis alatti aerob tréning javítja a nyugtalan-láb

szindróma tüneteit, hatásosan csökkenti az urémia indukálta katabolizmust (Sakkas GK. et al.: ASAIO J. 2008 Mar-Apr.), és az életminőség mellett az egyik kontrollált vizsgálat szerint kedvezően érinti az anyagcsere mutatókat is Rizzoli E. et al.: G.Ital. Nefrol., 2004.

• Edzetlen egészségesekben végzett vizsgálatok szerint tíznapos tartós terhelés hatására fokozódik a vázizmok zsír- égetése Cortright RN. et al.: Obesity 2006., dializált betegekben a rezisztencia-tréning pedig csökkenti az egésztest fehérje-átalakulást, nettó fehérje beépülést – anabolizmust eredményez. Hartmann JW. et al.: Appl.Physiol. Nutr.Metab. 2006.

• A vesefunkciót extrém fizikai terhelés (alpesi kerékpáros ultramaraton) sem befolyásolja tartósan Neumayr G. et al.: Int J

Sports Med, 2005. Dializált betegek tartós fizikai terhelésének hatására (a max. kapacitás 40%-val 3 órán át a HD alatt) szignifikánsan javul a Kt/V, az URR és CRR, 77.5%-kal csökken a kiinduló se-K szint Giannaki CD. et al.: ASAIO J. 2011.

• Kérdés : milyen hatásai vannak a lökésszerű, extrémnek minősíthető, bár a betegek által szabadon választott kerékpározásnak, mint fizikai terhelésnek.

Hogyan ‚fordítja le’ sejt a terhelést anyagcserére

A „fordítás” neve : mechanotranszdukció. A nyújtás-aktivált csatornákon (SAC) beömlő kalcium a fő iniciátor, mely a sejten belüli kináz kaszkádot indítja. Az izomfehérje szintézist, mRNS transzlációt a mTOR szerin-proteáz komplex vezérli, további „downstream” kinázok útján.

A kalcium Calmodulinhoz kötődik, aktiválódnak a CaM függő kinázok, melyek révén génexpresszió, transzkripció és végül fehérjeszintézis történik

A dializált betegeket érdekli az edzés

Merjük ajánlani és kezdeményezzük a dializált betegek testmozgását. Az orvosok szkeptikusabbak és tartózkodóbbak ezen a téren, a kétségtelen eredmények ellenére, de miért…

• A korlátozott fizikai teljesítőképesség, csökkent kardiopulmonális kapacitás egyéni mértéke igen eltérő (Painter et al 1986, Goldberg et al 1983, Zabetakis et al 1982, Shalom et al 1984, Robertson et al 1990)., s ha a kritériumoknak megfelelnek, rezisztencia vagy állóképesség tréningbe kell őket vonni.

• Ugyanis : az ubiquitin-proteasoma rendszer katabol szignálok miatti fokozott aktivitása, az izomtömeg vesztés (gyengeség) éppen a mTOR-on keresztül ható anabol-indukcióval (fizikai terhelés, célzott aminosav-ketosav bevitel) ellensúlyozható. Utóbbit jelzett leucinnal végzett klinikai AS-anyagcsere vizsgálatokban igazolták.

• A fizikai aktivitás a már ismert anyagcsere és endotél hatások mellett a HIF indukciójával csökkentheti az ESA igényt, javítja a szövetek oxigénellátását. Önmagát erősítő folyamat jön létre, negatív hatást egyetlen közleményben sem találni.

• A rendszeres fizikai terhelés módja változatos lehet : a súlyzó emeléstől a teniszlabda szorításon át a gumikötél-feszítésig számos lehetőség adott, a fekvő kerékpár hiánya nem lehet akadály.

• A RenBikeTour minderre figyelemfelhívó teljesítmény, az akarat és kitartás tiszteletreméltó példája.

A dializált betegek gyengék, de erősíthetők

Köszönöm a figyelmet !