hypersalivation

och dregling

orsaker och behandling

Hans Dotevall

Öronkliniken

Sahlgrenska universitetssjukhuset

1

Disposition

• Spottkörtlar - anatomi, funktion

• Vad är saliven bra för?

• Orsaker till dregling och hypersalivation

• Dregling - hypersalivation eller nedsatt salivkontroll?

• Vilka problem eller risker finns med dregling?

• Förekomst och naturalförlopp

• Utredning

• Behandlingsalternativ - fördelar och nackdelar

2

Spottkörtlar

• Gl. parotis

• Gl. submandibularis

• Gl. sublingualis

• “Småkörtlar”

3

“Småkörtlar”

• Tungan framtill

• Tungan baktill

• Kindslemhinnan

• Gommen

• Läpparnas insida

4

Typ av saliv

• Parotis - seröst sekret

• Submandibularis - blandat

• Sublingualis - muköst

• Tungan framtill - muköst

• Tungan baktill - seröst

• Kindslemhinna - blandat

• Gom - muköst

• Läppar - muköst

5

• Parasympatikus (kolinerg innervation)

• Sympatikus (adrenerg innervation)

• Hjärnstam (salivkärnor)

• Cortex

Innervation

Proctor & Carpenter, 2007

6

Parasympatikus

• Kolinerg stimulering• Ökar sekretionen

• Låg viskocitet

• Låg proteinhalt

Aps & Martens, 2005; Proctor & Carpenter, 2007

7

Sympaticus

• Alfa-adrenerg stimulering• Lågt salivflöde

• Hög proteinhalt

• Lite mucin

• Beta-adrenerg stimulering• Lågt salivflöde

• Hög proteinhalt

• Mycket mucin - segt sekret

Aps & Martens, 2005; Proctor & Carpenter, 2007

8

Salivproduktion

0,5-1,5 l per dygn

9

Salivproduktion

5%5%

20%

70%

Submandibularis Parotis Sublingualis Minor

5%5%

60%

30%

Vila Måltid10

Salivproduktion

Vila SömnMekanisk

stimuleringSurt

Parotis 21 0 58 45

Submandibularis 70 72 33 45

Sublingualis 2 14 2 2

Minor 7 14 7 8

Aps & Martens, 2005

Fördelning av salivproduktion vid olika typer av stimulering (%)

11

Salivproduktion

0

1

2

3

Vila Sömn Tuggning Surt

Submandibularis Parotis Sublingualis Minor

12

Salivproduktion

Fenoll-Palomares et al. 2004, Dodds et al., 2005

Kvinnor < mänMinskar med åldernMinskar vid vissa sjukdomar

13

• Dofter

• Smaker

• Surt

• Tuggning

• Mekanisk stimulering

• Smärta

• Aggression

• Reflux

• Graviditet

• Kolinerga läkemedel

Salivproduktionen

stimuleras av

14

Salivproduktionen

minskas av

• Stress

• Nervositet

• Nattetid

• Hormoner

• Antikolinerga läkemedel

• Strålbehandling

• Sjukdom

15

Vad är saliven bra för?

• Anfuktning

• Tal och röst

• Sväljning

• Smak

• Matsmältning

• Tandhälsa

• Infektionsförsvar

16

Vad är saliven bra för?

Amerongen & Veerman, 2002

17

Orsaker till dregling

• Neurologisk sjukdom eller handikapp

• Cerebral pares

• Möbius syndrom

• etc

Barn

18

Orsaker till dregling

• Neurologisk sjukdom

• Parkinsons sjukdom

• Parkinson plus syndrom

• ALS

• Stroke

• Cancer

• etc

Vuxna

19

Orsaker till dregling

• Klozapin (Leponex)

Läkemedel

20

Förekomst

• 10-37% av barn med CP

• N = 160

• 33% kraftig

• 9% måttlig

• 16% lätt

• 42% ingen

Cerebral pares

Tahmassebi & Curzon, 2003

21

Förekomst

Cerebral pares

Tahmassebi & Curzon, 2003

• Ju större funktionshinder desto mer dregling

22

Naturalförlopp

Cerebral pares

Tahmassebi & Curzon, 2003

• Avtar med åldern

23

Förekomst

• 86% av PD med dysfagi

• 44% av PD utan dysfagi

• Oklart om levodopa påverkar dregling

Chou et al., 2007; Dubow, 2007

Parkinsons sjukdom

24

Förekomst

• Ca 20% av patienter med ALS

• Bulbär pares

• Progredierande

ALS

Dubow, 2007

25

Dregling - ökad salivsekretion

eller

nedsatt salivkontroll?

26

Cerbral pares

• Senner et al., 2004

• Både CP med och utan dregling hade lägre salivflöde än kontroller

• Mer uttalad dysartri - mer dregling

27

Cerebral pares

• Tahmassebi & Cruzon, 2003

• Barn med CP och kraftig dregling hade inte högre salivflöde än kontroller

28

Cerebral pares

• Weiss-Lambrou et al., 1989

• Oral sensorik och stereognosi sämre hos barn med CP som dreglade

29

Parkinsons sjukdom

• Bagheri et al., 1999

• PD lägre salivflöde än kontroller

• PD med behandling - 535 mg/2 min

• Nydiagnosticerade PD - 447 mg/2min

• Friska kontroller - 834 mg/2 min

30

Parkinsons sjukdom

• Nobrega et al, 2007

• 100% störd oral sväljningsfas

• 94% störd faryngeal sväljningsfas

• Ju sämre sväljning desto mer dregling

31

Parkinsons sjukdom

• Nobrega et al., 2007

• 21% PD tyst aspiration

• De med tyst aspiration hade mer dregling

32

• I flesta fall inte ökad salivproduktion

• Nedsatt oral motorik

• Nedsatt oral sensorik

• Nedsatt oral kontroll

• Nedsatt sväljningsfunktion

• Huvudposition - sittställning

• Svårt att stänga munnen

33

Problem med dregling

• Socialt - kamrater, skola, anhöriga

• Nedsatt livskvalitet

• Hygien

• Hudirritation kring munnen

• Kläder

• Ökad aspirationsrisk - pneumoni

• Laryngospasm

34

Utredning

• Värdera problemet

• Oral motorik

• Oral sensorik

• Sväljningsfunktion (VRG eller FUS v b)

35

Utredning

• Huvudkontroll

• Hudirritation kring munnen

• Tonsill och adenoid

• Munandning, näsandning, nasal obstruktion

• Tandkött, tandstatus, bett

• Förekomst av reflux

• Neurologisk och neuropsykiatrisk undersökning

• Salivmätning?

36

Hockstein et al, 2004; Thomas-Stonell & Greenberg, 1988

Drooling score

37

Dregling gradering

• Antalet handdukar per dag

• Antalet klädbyten per dag

• Grad av hudirritation kring munnen

ÖDBAG, www.botulinum.at

38

Val av

behandlingsmetod

• Hur stort är problemet?

• Vems är problemet?

• Vad finns det för förutsättningar för behandling?• Oral kontroll

• Kognition

• Sväljningsfunktion

• Hälsoläge

39

Val av

behandlingsmetod

• Vilken effekt kan man förvänta sig?• Symtomlindring

• Hur ska man mäta effekt?

• Vilka bieffekter?

• Väga fördelar och nackdelar!

40

Val av

behandlingsmetod

• Reversibla metoder• Oralmotorisk behandling

• Sensorisk stimulering

• Beteendemodifierande behandling• Oral protes

• Ortodontisk behandling• Sjukgymnast

• Arbetsterapeut

• Läkemedel• Kortverkande (ex antikolinergika)

• Långverkande (ex botulinumtoxin)

• Protonpumpshämmare

41

Val av

behandlingsmetod

• Irreversibla metoder• Kirurgi

• Strålning

• Övrigt• Akupunktur i tungan

42

Val av

behandlingsmetod

• Få bra behandlingsstudier...

43

Logopedisk behandling

• Oralmotorisk träning

• Sensorisk stimulering

• Orofacial regulationsterapi

• Sväljningsträning - ätträning

• Ökad medvetenhet

• etc

44

Oralmotorisk behandling

• Gisel et al., 1996

• N = 27 barn med CP

• 10 v utan och 10 v med behandling

• Bättre ätförmåga

• Ingen minskning av dregling

45

Oralmotorisk behandling

• Yam et al., 2006

• N = 8

• Flera olika typer av insatser

• VAS dregling sjönk från 7,1 till 3,0

46

Protetisk behandling

Haberfellner, 2005

• Oral protes med stimulatorer (ex ISMAR)

• Gomplatta

47

Oral protes eller

gomplatta

• Endast fallserier eller fallbeskrivningar

• Oral protes eller gomplatta

• Positiv effekt på dregling

Craddock et al., 2004; Johnson et al., 2004; Zavaglia et al, 2003

48

Antikolingerga

läkemedel

• Kortverkande - systemiskt

• Skopolamin (Scopoderm plåster)

• Hyoscyamin (Egazil) m fl

• Långverkande - lokalt

• Botulinumtoxin

49

Antikolinergika

• Jongerius et al., 2003

• Metaanalys

• 7 artiklar (RCT, kohort)

• Ingen uppfyllde kriterierna...

• Inga slutsatser kan dras

50

Antikolinergika

• Glycopyrrolate• CP: 95% pos. 33% slutade pga biv (Bachrach et al. 1998)

• Utvecklingsförsening: Minskning. 20% slutade pga biv (Mier et al., 2000)

• Skopolamin• Cancer: 50-100% effekt. (Talmi et al., 1990)

• CP: Skopolamin = botulinumtoxin. 71% biv (Jongerius et al., 2004)

• Atropin intraoralt• Cancer: Ingen effekt (De Simone et al., 2006)

• PD + PSP: Minskad dregling (Hyson et al., 2002)

51

Antikolinergika

Biverkningar

• Muntorrhet

• Segt sekret

• Karies

• Vattenkastningssvårigheter

• Synpåverkan

• Flush

• Kognitiv påverkan

• Förvirring

52

Botulinumtoxin

Blockad av acetylkolinfrisättningKemisk nervblockad

53

Botulinumtoxin

Injiceras lokalt i spottkörtlarMed eller utan ultraljud

Ellies et al., 2002

54

Botulinumtoxin

• 50-tal artiklar

• Cerebral pares

• Parkinsons sjukdom

• ALS

• Spottkörtelsjukdom, fistlar etc

• Clozapine-inducerad hypersalivation

• Djurstudier

55

• Svårt att dra slutsatser utifrån litteraturen

• Stor variation avseende• vilken eller vilka körtlar som injiceras

• typ av toxin/beredning

• dos

• hur länge effekten varar

• metod för utvärdering av effekt

• Med eller utan ultraljud?

• Upprepade behandlingar

• Kan kräva narkos (ex barn med CP)

Botulinumtoxin

56

Effekt

• Minskad dregling hos många (men inte alla) patienter

57

Biverkningar• Ganska få

• Muntorrhet

• Segt sekret

• Influensaliknande symtom

• Sväljning

• Försämrad gång

• Diarré

• Nacksmärta

• Narkosrisk

58

Vilket är bäst -

skopolamin eller btx?

• Jongerius et al., 2004

• N = 45 barn med CP

• BTX vs skopolamin

• Narkos vid BTX-injektion

• BTX effekt i 49%

• Skopolamin effekt i 53%

• Skopolamin biv i 71%

59

Modafinil

• Hurst & Cedrone, 2006

• 2 barn med spastisk CP

• Dreglingen försvann

60

Kirurgi

• Flera olika metoder

• Förflyttning av utförsgångar

• Minskning av salivproduktion

• Fallserier

61

• 50-80% mindre dregling

• Komplikationer 10-25%• Ranula

• Svullnad

• Karies

• Infektion

• Blödning

• Narkoskomplikation

Förflyttning av

submandibularis

utförsgång

62

Förflyttning av

submandibularis

utförsgång + excision av

sublingualis

• Likvärdig effekt på dregling som enbart förflyttning av submandibularis utförsgång

• Färre komplikationer enligt vissa

• Fler komplikationer enligt andra

• Längre operationstid

63

Förflyttning av

parotis utförsgångar

• 80% mindre dregling?

64

Four-duct ligation

• Ligatur på både submandibularis och parotis utförsgångar

• 80% mindre dregling

• Återfall i 68%

• Komplikationer• Svullnad

• Infektion

• Ranula

65

Koagulation av parotis

utförsgång

• Med CO2-laser

66

Extirpation av

submandibulariskörteln

67

Delning av chorda

tympani

• 50-80% effekt

• Komplikation• Smakförlust

• Risk för hörselnedsättning

68

Kirurgi

• Indikationer enligt Crysdale et al., 2005

• Förflyttning av submandibularis utförsgång + extirpation av sublingualis

• Provat icke-kirurgisk behandling utan effekt > 6 mån

• >6 års ålder

• Måttlig till kraftig dregling

• Four-duct ligation• !1 lunginflammation per år

• Behov av att suga sekret i svalget

69

Problem med kirurgisk

behandling

• Ofysiologiskt

• Komplikationsrisk

• Få operationer per kirurg = större risk för komplikationer

• Vissa typer tekniskt ganska svåra att utföra

70

• ALS

• Parkinsons sjukdom

• Låg stråldos mot spottkörtlarna

• 50-90% effekt

• Varaktighet 4-6 mån enligt vissa

Strålbehandling

71

• Komplikationer• Svampinfektion

• Hudreaktion

• Slemhinnereaktion

• Muntorrhet

• Segt sekret

• Gapsvårigheter

• Smakförlust

• Smärta

Strålbehandling

72

Val av

behandlingsmetod

Blasco, 2002“I still believe hands-on-oral-motor therapy and proper positioning remains the fundamental management modalities.”

“A serious trial of pharmacotherapy will be warranted most of the time.”

73

Val av

behandlingsmetod

Crysdale et al., 2005“Surgery was recommended in the majority of patients.”

“Medication has been the primary recommendation in only (...)14 of all 1487 patients over the years.”

74

Val av

behandlingsmetod

?

75

Slutsatser

76

• Det finns möjlighet att lindra - men sällan att bota

• Realistisk inställning

• Svårighetsgrad vs. möjlig effekt vs. risk

• Val av behandling måste grundas på kunskap om normal funktion och analys av orsaken till problemet

• Kompetens från flera olika områden

• Teamarbete

• Samråd med patient och anhöriga

77

Referenser Aps JKM, Martens LC. The physiology of saliva and transfer of drugs into saliva. Forensic Sci Int 2005;150:119-131 Bachrach SJ et al. Use of Glycopyrrolate and other anticholinergic medications for sialorrhea in children with cerebral palsy. Clin Pediatr 1998;37:485-490 Bagheri H et al. A study of salivary secretion in Parkinson’s disease. Clin Neuropharmacol 1999;22:213-215 Blasco PA. Management of drooling: 10 years after the Consortium on Drooling, 1990. Dev Med Child Neurol 2002;44:778-781 Chang CJ, Wong AMK. Intraductal laser photocoagulation of the bilateral parotid ducts for reduction of drooling in patients with cerebral palsy. Plast Reconstr Surg 2001;107:907-913 Chou KL et al. Sialorrhea in Parkinson’s disease: a review. Mov Disord 2007;22:2306-2313 Craddock HL et al. The use of a removable appliance to improve oral continence in an elderly dentate patient. Eur J Prosthodont Restor Dent 2004;12:29-32 Crysdale WS et al. Management of drooling in individuals with neurodisability: a surgical experience. Dev Med Child Neurol 2001;43:379-383 Crysdale WS et al. Saliva control issues in the neurologically challenged: a 30 year experience in team management. Inj J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70:519-527

78

De Simone GG et al. Atropine drops for drooling: a randomized controlled trial. Palliat Med 2006;665-671 Dodds MW et al. Health benefits of saliva: a review. J Dent 2005;33:223-233 Dubow JS. Autonomic dysfunction in Parkinson’s disease. Dis Mon 2007;53:265-274 Elliew M et al. Botulinum toxin to reduce salivary flow: selected indications for ultrasound-guided toxin application into salivary glands. Laryngoscope 2002;112:82-86 Fenoll-Palomares C et al. Unstimulated salivary flow rate, pH and buffer capacity of saliva in healthy volunteers. Rev Esp Enferm Dig 2004;96:773-783 (http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082004001100005&lng=pt&nrm=iso) Gisel EG et al. Oral-motor skills following sensorymotor therapy in two groups of moderately dysphagic children with cerebral palsy. Dysphagia 1996;11:56-71 Glynn F, O’Dwyer TP. Does the addition of sublingual gland excision to submandibular duct relocation give better overall results in drooling control? Clin Otolaryngol 2007;32:103-107 Grant R et al. The effect of chorda tympani section on ipsilateral and contralateral salivary secretion and taste in man. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1989;52:1058-1062 Greensmith AL et al. Prospective analysis of the outcome of surgical management of drooling in the pediatric population: a 10-year experience. Plast Reconstr Surg 2005;116:1233-1242

79

Haberfellner H. ISMAR: an autotherapeutic device assisting patients from drooling to articulated speech. Develop Neurorehab 2005;8:248-262 Hockstein NG et al. Sialorrhea: a management challenge. Am Fam Physician 2004;69:2628-2634 Hurst D, Cecdrone N. Modafinil for drooling in cerebral palsy. J Child Neurol 2006;21:112-114 Hyson HC et al. Sublingual atropine for sialorrhea secondary to Parkinsonism: a pilot study. Mov Disord 2002;17:1318-1320 Johnson HM et al. Effectiveness of the Innsbruck sensorimotor activator and regulator in improving saliva control in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2004;46:39-4 Jongerius PH et al. A systematic review for evidence of efficacy of anticholinergic drugs to treat drooling. Arch Dis Child 2003;88:911-914 Jongerius PH et al. Effect of botulinum toxin in the treatment of drooling: a controlled clinical trial. Pediatr 2004;114:620-627 Klem C, Mair EA. Four-duct ligation. A simple and effective treatment for chronic aspiration from sialorrhea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:796-800 Konsensstatement der ÖDBAG zur Behandling der Sialorrhoe. http://www.botulinum.at/Inhalt/Therapieleitlinien/Konsensus_Sialorroe.pdf

80

Mankarious LA et al. Long-term follow-up of submandibular duct rerouting for the treatment of sialorrhea in the pediatric population. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120:303-307 Manrique D et al. Drooling: analysis and evaluation of 31 children who underwent bilateral submandibular gland excision and parotid duct ligation. Rev Bras Otorrinolaringol 2007;73:41-45 Martin TJ, Conley SF. Long-term efficay of intra-oral surgery for sialorrhea. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137:54-58 Mier RJ et al. Treatment of sialorrhea with glycopyrrolate. A double-blind, dose-ranging study. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;1214-1218 Neppelberg E et al. Radiotherapy reduces sialorrhea in amyotrophic lateral sclerosis. Eur J Neurol 2007;14:1373-1377 Nieuw Amerongen AV, Veerman ECI. Saliva - the defender of the oral cavity. Oral Dis 2002;8:12-22 Nobrega AC et al. Silent aspiration in Parkinson’s disease patients with diurnal sialorrhea. Clin Neurol Neurosurg 2007; doi:10.1016/j.clinneuro.2007.09.011 Nobrega AC et al. Is drooling secondary to a swallowing disorder in patients with Parkinson’s disease? Parkinsonism Relat Disord 2007; doi:10.1016/j.parkreldis.2007.08.003 O’Dwyer TP, Conlon BJ. The surgical management of drooling - a 15 year follow-up. Clin Otolaryngol 1997;22:284-287

81

Postma AG et al. Radiotherapy to the salivary glands as treatment of sialorrhea in patients with parkinsonism. Mov Disord 2007;22:2430-2435 Proctor GB, Carpenter GH. Regulation of salivary gland function by autonomic nerves. Auton Neurosci 2007;133:3-18 Puckett CL et al. Social improvement after the Wilke procedure for excessive drooling. Cleft Palate Craniofac J 1993;30:508-510 Senner JE et al. Drooling, saliva production, and swallowing in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2004;46:801-806 Shirley WP et al. Success and complications of four-duct ligation for sialorrhea. Inj J Pediatr Otorhinolaryngol 2003;67:1-6 Tahmassebi JF, Curzon MEJ. Prevalence of drooling in children with cerebral palsy attending special schools. Dev Med Child Neurol 2003;45:613-617 Talmi YP et al. Reduction of salivary flow with transdermal scopolamine: a four-year experience. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103:615-618 Thomas-Stonell N, Greenberg J. Three treatment approaches and clinical factors in the reduction of drooling. Dysphagia 1988;3:53-78 Weiss-Lambrou R et al. The relationship between oral sensation and drooling in persons with cerebral palsy. Am J Occup Ther 1989;43:155-161 Yam WKL et al. Management of drooling for children with neurological problems in Hong Kong. Brain Develop 2006;28:24-29 Zavaglia V et al. Long term effects of the palatal plate therapy for the orofacial regulation in children with Down syndrome. J Clin Pediatr Dent 2003;28:89-93

82