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24.09.2006 1
Simon Damböck
SSchchäädeldel--HHirnirn--TTraumaraumaSSchchäädeldel--HHirnirn--TTraumarauma
V 2.1
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2
SHT SHT –– ThemenkreisThemenkreis
• Lernziel• Definition• Ursachen & Epidemiologie• Klassifikation & Anatomie• Symptomatik & Diagnostik• Notfall-Maßnahme & Scoring• Besonderheiten
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3
zum Lernzielzum Lernziel
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4
SchSchäädel (lateral)del (lateral)
JochbeinHinter-haupts-
bein
Nasenbein
Unterkieferknochen
Oberkieferknochen
Stirnbein
KranznahtScheitel-bein
Schläfen-bein
Ohr-öffnung
Warzen-fortsatz
Keilbein
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SchSchäädel (ventral)del (ventral)Stirnbein
Nasenbein
Jochbein
Oberkiefer
Unterkiefer
Pflugschar-bein
Nasenschei-dewand
Schläfenbein
Seitenbein Tränenbein
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SHT SHT -- DefinitionDefinition<engl.> <engl.> craniocerebralcraniocerebral injuryinjury traumatrauma; ; headtraumaheadtrauma
kombinierte Verletzung von• Epikranium1) (Kopfschwarte),
• Caranium (Schädel) und
• Cerebrum (Hirn)
evtl. jedoch mit Intaktbleibender äußeren Bedeckung.
1) Haut, Unterhaut und Galed aponeurotica (Sehnenplatte über dem Schädeldach)
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SHT SHT -- DifferenzierungDifferenzierung
Unterschieden als offen oder gedeckt,
wobei als Kriterium für offen die
zerstörte Dura mater (harte Hirnhaut) gilt
(mit Austritt von Liquor u./o. Hirnsubstanz)
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SHT SHT -- EpidemiologieEpidemiologie• keine exakten Daten
† 10.000 Todesfälle in Folge SHT(BRD 1994) 1)
~ 200 – 300 pro 100.000 Einwohner 1)
• 4.500 Pflegefälle durch SHT / Jahr 2)
• va. betroffene Altersgruppe: 15 – 30 Jahre 2)
• häufigste Ursache: 40% Verkehrsunfälle 2)
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SHT SHT -- UrsacheUrsache• mechanische Gewaltweinwirkung
auf den Kopf: direkter Hirnschaden
Sog. „Contrecoup“
[3]
AufprallSchlagStoßSturz
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SHT SHT -- HirnschadenHirnschaden
I. DIREKTI. DIREKT II: INDIREKTII: INDIREKTPerfusionsminderungPerfusionsminderungHypoxieHypoxieÖÖdeme: Hirndruckdeme: Hirndruck
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SHT SHT -- SchweregradeSchweregrade
• SHT I°• SHT II°• SHT III°• SHT IV°
präklinische Diagnosen:„SHT I°” oder „höhergradiges SHT“
: ohne Bewusstlosigkeit / <10min: Bewusstlosigkeit < 30 min / <1h: Bewusstlosigkeit < 2 h / >1h: Bewusstlosigkeit > 4 h
[5]
stumpfes SHT: 4 Schweregrade
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SHT ISHT I°° -- CommotioCommotio CerebriCerebri• „Gehirnerschütterung“
• flüchtige Symptome• Funktionsstörung ohne erkennbare
Verletzung des Epikraniums
SHT I°SHT II°SHT III°SHT IV°
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SHT IISHT II°° -- ContusioContusio CerebriCerebri((leichteleichte Contusion)Contusion)• Hirnprellung (leicht)
• neurologische Ausfallserscheinungen• meist intracerebrales Hämatom
(Ödembildung im Hirn)– Steigerung des Hirndrucks– Zunahme der neurologischen Ausfälle– 20-50ml Volumen kompensierbar 1) (Ventrikel etc.)
– 30% der Fälle Hirntod durch Raumforderung 2)
SHT I°SHT II°SHT III°SHT IV°
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SHT IIISHT III°° -- ContusiContusi CerebriCerebri((schwereschwere Contusion)Contusion)• Hirnprellung (schwer)
• starke Funktionsstörung in Abhängigkeit der Blutungsstärke– unterhalb der Dura mater:
Subdurales Hämatom– oberhalb der Dura mater:
Epidurales Hämatom
SHT I°SHT II°SHT III°SHT IV°
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MeningenMeningen (Hirnh(Hirnhääute)ute)• Kopfschwarte• Knochen•• DuraDura matermater
(harte Hirnhaut)(harte Hirnhaut)•• ArachnoideaArachnoidea
(Spinngewebshaut)(Spinngewebshaut)•• Pia Pia matermater
(weiche Hirnhaut)(weiche Hirnhaut)• Hirn
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Subdural-raum
Spatiumsubdurale
Subarachnoidal-raum
Cavitassubarachnoidea
Liquor
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SubduralesSubdurales HHäämatom (SDH)matom (SDH)unterhalb der Dura mater
Mortalitätsrate: 70% 1)
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EpiduralesEpidurales HHäämatom (EDH)matom (EDH)oberhalb der Dura mater
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IntracerebralesIntracerebrales HHäämatom (ICH)matom (ICH)
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SHT IVSHT IV°° -- CompressioCompressio CerebriCerebri
• Hirnquetschung
• ggf. mit Laceratio (Riß)
• schwere Ausfallserscheinungen
SHT I°SHT II°SHT III°SHT IV°
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SHT SHT -- Symptome (1)Symptome (1)• Kopfschmerzen• Nausea (Übelkeit)• Vomitus (Erbrechen)• motorische Unruhe• Herdsymptome
(z.B. verwaschene Sprache,Ausfall Geruchssinn)
• ggf. Wunde / Hämatom (Bluterguß)teils massiv blutend (schmierig)
???
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SHT SHT -- Symptome (2)Symptome (2)• Amaurosen (Sehstörungen)• Verzögerte Lichtreaktion der Pupillen• Pupillenrigidität (Pupillenstarre)• Anisokorie (Pupillendifferenz)
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SHT SHT –– Symptome (3)Symptome (3)• Extremitätenlähmung• Psychose
sog. Kontusionspsychose (Delir, Aggressivität)• KORSAKOW Syndrom
– Merkschwäche– Erhaltenes Altgedächtnis– örtliche & zeitliche Desorientierung
• Konfabulationen(zusammenhangloses Erzählen)
• retrograde Amnesie
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AmnesienAmnesien
t
retrogradeAmnesie
anterogradeAmnesie
Ereignis
charakteristischbei SHT!
kongradeAmnesie
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SHT SHT -- Symptome (4)Symptome (4)• Krämpfe• Bewußtlosigkeit• Biot-Atmung
gleichmäßig, tief, apnotische Pausen / Apnoe (Atemstillstand)
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SHT SHT -- Symptome (5)Symptome (5)• Erhöhter Blutdruck
„Bedarfshypertonus“• Druckpuls
(Bradykardie bei hohem RR)• neurologischer Schock• vegetative Störungen
(z.B. starkes Schwitzen, Harnentleerung)• evtl. zentrales Fieber
• Austritt von Liquor (Hirnflüssigkeit)• Austritt von Hirnmasse
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CAVE: Freie IntervalleCAVE: Freie Intervalle• Bewusstlosigkeit durch freie (luzide)
Intervalle unterbrochen
• va. bei Compressio cerebriHinweis auf ein Hirnödem /
Hirndruck-Symptomatik
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Siebbeinvordere Schädelgrube
Keilbein
Hinterhauptsloch
mittlere Schädelgrube
hintere Schädelgrube
SchSchäädelbasisbruchdelbasisbruch•• Blutung aus Mund, Nase, MundBlutung aus Mund, Nase, Mund
–– ggf. gegenggf. gegenüüberliegendberliegend•• MonokelMonokel-- oder Brillenhoder Brillenhäämatommatom
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spezielle Differenzialspezielle Differenzial--DiagnostikDiagnostik• Liquor-Probe: Kompresse
– Liquor-Glucose 40-80mg/dl
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DifferenzialdiagnoseDifferenzialdiagnose
• Bewusstseinsstörung anderer Genese– Alkoholabusus / Intoxikationen
• Cave: Verschleierung Symptome !– Stoffwechselentgleisung (Zucker!)– Herzrhythmusstörungen– Apopletktischer Insult
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MaMaßßnahmennahmen
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ststäändige Kontrolle ndige Kontrolle Vitalfunktionen & RRVitalfunktionen & RR
ca. 10 – 15% Hypotonie 1) (Gefahr sekundärer Hirnschäden)häufig: Bradykardie
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-- Abtransport / Notarzt Abtransport / Notarzt --
• Voranmeldung Neurologie mit CT
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HWS schienenHWS schienen
ca.10% der Fälle begleitende Wirbelsäulen-Verletzungen
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BodycheckBodycheck
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PupillenkontrollePupillenkontrolle
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Scores:Scores:GCSGCS
Glascow-Coma-Scale
Gesonderte Tabellen fürKinder!
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BlutzuckerBlutzucker--KontrolleKontrolle
mg/dl
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Psychische BetreuungPsychische Betreuung
Vertrauensbasis schaffen- Angst nehmen!
Sprich !Sprich !
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OberkOberköörper rper -- ErhErhööhunghung
Entlastung!
Nicht beim Schädelbasisbruch! flach!wg. Luftemboliegefahr bei offenem Sinus
30°
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demobilisierendemobilisieren
Nicht aufstehen lassen !Nicht laufen lassen - tragen!
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SauerstoffSauerstoffFlowFlow 10l/min via Maske10l/min via Maske
Verbesserung der Sauerstoffversorgung
15-30% der Fälle Hypoxämie(Gefahr sekundärer Hirnschäden) 1)
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WWäärmeerhaltungrmeerhaltung
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AbsaugbereitschaftAbsaugbereitschaft
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BeatmungsbereitschaftBeatmungsbereitschaft
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i.vi.v. Zugang (vorbereiten). Zugang (vorbereiten)
• Ringer
• großlumige(r) Zuga(e)ng(e)
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permanente permanente PulsoxymetriePulsoxymetrie
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WundversorgungWundversorgung• ggf. Polsterverband bei Hirnaustritt• i.d.R. nachgeordnete Priorität!• Fremdkörper belassen!
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IntubationsbereitschaftIntubationsbereitschaftIntubationIntubation bei GCS < 9bei GCS < 9
Bild
: A
NR
Cufftesten !
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Permanentes Permanentes MonitoringMonitoring
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ststäändig aktualisierte ndig aktualisierte DokumentationDokumentation
Schreib! Schreib!
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BeachteBeachte• Sekundärverletzung?
– v.a. Bauchtrauma / innere Blutung,– Schleudertrauma / HWS-Trauma
• Ursache für Sturz?– z.B. Zuckerentgleisung, Epilepsie
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MedikationMedikation• Sauerstoff !• Ringer• Sedierung:
– bis 10mg Diazepam• Krämpfe:
– bis 40mg Diazepam– Trapanal® (Thiopental)
ebenfalls Hirndruck-Senkung!• Cerebrale Dämpfung
↓ Cerebraler Metabolismus
• NA: ggf. Mannitol
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TrapanalTrapanal®® (Barbiturat)(Barbiturat)• Arztkoffer: 1 Ampulle à 0,5g
Thiopental-Natrium (Trockensubstanz)• Aufziehen:
• 10ml Aqua ad iniectabilia:→ 5%ige Lösung
• 20ml Aqua ad iniectabilia:→ 2,5%ige Lösung
• Rasch in die Flasche spritzen, Substanz muss aufwirbeln, ggf. aufziehen/zurückspritzen• Verklebung vermeiden (Verzögerung Auflösen)
• Nicht mit anderen Lösungen mischen!• langsame Injektion (~ 20 sec)• Intubationsbereitschaft
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TrapanalTrapanal®® ((ThiopentalThiopental))Indikation:– Narkoseeinleitung– Krampfanfälle, Status epilepticus– Hirndrucksenkung bei SHT
Kontraindikationen:– Status asthmaticus– massiver Schock / Hypovolämie– Herzinfarktplazentadurchgänig / nicht bei Säuglingen
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TrapanalTrapanal®® ((ThiopentalThiopental))• Dosis:
– Narkoseeinleitung: 3-7mg/kgKG (bis 500mg)• i.d.R. 5mg/kgKG; Standarddosis 100 – 200mg
– Krampf: 1-3mg/kgKG
• Nebenwirkung:– Atemdepression– Bradykardie, Blutdruckabfall
• starke Kreislaufdepression!– Spasmen der Atemwege
• Histaminfreisetzung!
• Wirkungsdauer:– 6 – 8 min
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≠≠ kristalline kristalline hypotonehypotone LLöösungen!sungen!≠ Ringer-Lactat
≠ Glucose 5%Förderung Hirnöden
(Hypertone kristalline Lösungenin der Erprobung)
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Wirksamkeit?Wirksamkeit?• Kortikosteroide• Kalziumantagonisten• Barbiturate• Trispuffer
nicht nachgewiesen
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Diskussion:Diskussion:• Plasmaexpander?
– nichtärztlich: nein!• Hyperventilation?
– vermeiden wg. Vasodilatation ! Normoventilation• Ketamin?
– Steigerung Hirndruck!– niedrige Dosierung in Verbindung Midazolam möglich
• Thiopental?– nichtärztlich: nein!
• RTH erforderlich?– nicht zu lasten rascherer Abtransport
• zwingend Haus mit Neurologie?– nicht zu lasten rascherer Abtransport– CT muss vorhanden sein (SHT I° reicht i.d.R. Chirurgie)
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Kopfverband (klassisch)Kopfverband (klassisch)
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Kopfverband mit Kopfverband mit SchlauchverbandSchlauchverband
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Alles drin?Alles drin?
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