ssyma-p04.05-f02 informe de investigación de incidente.xls
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LISTA NO LIMITATIVA DE EVIDENCIAS
PERSONA
PAPEL
POSICION
POSICION
PARTES
LISTA NO LIMITATIVA DE EVIDENCIASDeclaración del trabajador lesionadoDeclaración del supervisor / capatazDeclaración de los testigos.---Inducción especificaReunión Grupal.Evaluación de Tareas (El Libro)ASTInspección de pre-usoKardex de entrega de EPP.Exámen medico pre-ocupacionalExámen medico especificoReporte de incidentes y enfermedades ocupacionalesExamen medico de alturaExamen de alcotest / dosaje etilico (si aplica)Entrenamiento especificoLicencia interna de manejoLicencia del MTCRevisión Técinica VehícularPrograma de mantenimiento preventivo---Fotografias panoramicaFotografia de detalleCroquis del evento (antes, durante y despues)Huellas de Neumáticos.Huellas de PisadasPosición de la palanca de CambioDistancias / AlturasObstaculos--
-Cocada de NeumáticoEPPObjetos y Materiales dentro de la CabinaHerramientas / Equipos utilizadosDispositivos de Bloqueo y rotuladoProductos QuímicosBermasBarandasGuardasTuberíasCablesMangueras---
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INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
Datos del Titular
Razón social: Gold Fields La Cima S.A.
Domicilio
R.U.C. 20507828915N° de trabajadores en el centro laboral:
Tipo de actividad: Minería
N° de trabajadores no afiliados al SCTR:Nombre de la aseguradora:
Datos de la Empresa Contratista
Razón social:
Domicilio
R.U.C.
N° de trabajadores en el centro laboral:
Tipo de actividad:
N° de trabajadores no afiliados al SCTR:Nombre de la aseguradora:
Datos del Evento
Tipo: Probabilidad: Evaluación del Riesgo:
Área: Consecuencia: #N/A
Fecha: 09/Sep/2009 09:09 Fecha de inicio de la investigación:
Lugar:
Descripción del Evento:
Descripción de la Pérdida
Gravedad: Grado de incidente con tiempo perdido:
N° de días de descanso médico: N° de trabajadores afectado:
Datos del Supervisor
Nombres y Apellidos DNI/CE/Pasaporte
Personas Involucradas
Apellidos y Nombres DNI/CE/Pasaporte Puesto de Trabajo Edad
Antigüedad en el empleo: Sexo Tipo de contrato
Exp. Laboral: Turno: Horario de Trabajo Día Rot.: Naturaleza de la Lesión: Parte de Cuerpo Afectada
Apellidos y Nombres DNI/CE/Pasaporte Puesto de Trabajo Edad
Antigüedad en el empleo: Sexo Tipo de contrato
Exp. Laboral: Turno: Horario de Trabajo Día Rot.: Naturaleza de la Lesión: Parte de Cuerpo Afectada
Apellidos y Nombres DNI/CE/Pasaporte Puesto de Trabajo Edad
Antigüedad en el empleo: Sexo Tipo de contrato
Exp. Laboral: Turno: Horario de Trabajo Día Rot.: Naturaleza de la Lesión: Parte de Cuerpo Afectada
Causas Inmediatas
Actos / Condiciones Descripción de la Causa
Guardas o barreras inadecuadas
Causas Básicas
Personales / Laborales Descripción de la Causa
Evaluación de peligros y riesgos previa implementación de controles
Se identifican peligros y riesgos nuevos o diferentes o la necesidad de controles nuevos o cambios
SI No
U.E.A. CAROLINA ICERRO CORONA
Código: SSYMA-P04.05-F02
Versión: 04
Fecha de aprob.:03/06/2013
N° de trabajadores afiliados al SCTR
N° de trabajadores afiliados al SCTR
N° de horas trabajadas en la jornada laboral (antes del incidente)
N° de horas trabajadas en la jornada laboral (antes del incidente)
N° de horas trabajadas en la jornada laboral (antes del incidente)
Si la respuesta es si, indicar IPERC en el cual se ha realizado la modificación o la nueva evaluación:
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
Causas Responsable GFLC Fecha Programada Estado de Implementación
Guardas o barreras inadecuadas:
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¿Se genera SAP o SAC? SI N° SAC/SAP: NO
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U.E.A. CAROLINA ICERRO CORONA
Código: SSYMA-P04.05-F02
Versión: 04
Fecha de aprob.:03/06/2013
Acción Inmediata(Causa Inmediata)
Acción Preventiva / Correctiva(Causa Básica)
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
Verificación de la Eficacia de las Acciones Tomadas
Responsable: Fecha % de Cumplimiento
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U.E.A. CAROLINA ICERRO CORONA
Código: SSYMA-P04.05-F02
Versión: 04
Fecha de aprob.:03/06/2013
Comentarios Supervisor Empresa Contratista - Aplica: Si ( ) No ( )
Comentarios Supervisor de GFLC - Aplica: Si ( ) No ( )
Comentarios Supervisor General /Jefe de Área GFLC - Aplica: Si ( ) No ( )
Comentarios Gerente de Área GFLC - Aplica: Si ( ) No ( )
Comentarios Gerente General de GFLC - Aplica: Si ( ) No ( )
Comentarios Representante de Seguridad de los Trabajadores - Aplica: Si ( ) No ( )
Comentarios Coordinador Seguridad y Salud Ocupacional - Aplica: Si ( ) No ( )
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