standarddosering af antibiotika til voksne og … 1 af 13 standarddosering af antibiotika til voksne...

Side 1 af 13

Standarddosering af antibiotika til voksne og dosisjusteringer ved nedsat nyrefunktion, dialyseterapi, nedsat lever-funktion og overvægt

* Dosis ved intermiterende hæmodialyse (IHD) angives pr. døgn. Gives kun en dosis pr. døgn gives denne umiddelbart efter dialyse på dialysedage. Gives der to

eller flere doser pr. døgn gives anden el. tredje dosis umiddelbart efter dialyse.

Antibiotika med begrænset indikationsområde.

Antibiotikum

Standarddosering

(dosis x antal/døgn)

GFR

10-50 ml/min

GFR

<10 ml/min

IHD*

CVVH/CVVHDF

Kommentarer

Penicillin G i.v.

(0,6 g = 1 mill.IE)

0,6 - 1,2 g x 4

0,6 - 1,2 g x 3

0,6 g x 2

0,6 g x 2

1,2 g x 3

Leverfunktionsnedsættelse samtidig med svær nyreinsuffi-

ciens kræver dosisjustering til 0,3 g x 3;

Hvis patient med BMI> 30 og indlæggelses krævende: pe-

nicillin 1,2 g x 4;

Penicillin G i.v.

(Endokardit)

(3 g = 5 mill.IE)

3 g x 4 >30 ml/min: 3 g x 4

30-10 ml/min: 3 g x 3

1,2 g x 3 1,2 g x 3 3 g x 3

Leverfunktionsnedsættelse samtidig med svær nyreinsuffi-ciens kræver dosisjustering;

Behandlingen bør foregå under kontrol af blodbilledet (agranulocytose, hæmolytisk anæmi, trombocytopeni);

Penicillin G i.v.

(CNS-dosering)

(1,8 g = 3 mill.IE)

1,8 g x 6 >20 ml/min: 1,8 g x 6

20-10 ml/min: 1,8 g x 3

1,2 g x 3 1,2 g x 3 1,8 g x 3

Penicillin V OR

(Phenoxymethylpenicillin)

(0,6 g = 1 mill.IE)

0,6 g x 4

0,6 g x 4

0,6 g x 2

0,6 g x 2

0,6 g x 4

Leverfunktionsnedsættelse samtidig med svær nyreinsuffi-

ciens kræver dosisjustering;

Tabletterne bør tages ca. 1 time før et måltid;

Amoxacillin bør overvejes ved mere alvorlige infektioner;

Side 2 af 13

Antibiotikum Standarddosering


GFR

10-50 ml/min

GFR

<10 ml/min

IHD* CVVH/CVVHDF Kommentarer

Ampicillin i.v.

(Pyelonefritis)

1 g x 4

1 g x 3 - 4

1 g x 2

1 g x 2

1 g x 3

Hvis patient med BMI>30 og indlæggelses krævende: am-

picillin 2 g × 4 og patient monitorering mhp. klinisk og mi-

krobiologisk respons!

OBS: risiko for pseudomembranøs colitis

Behandlingen bør foregå under kontrol af blodbilledet (agranulocytose, hæmolytisk anæmi, trombocytopeni)

Ampicillin i.v.

(Sepsis)

2 g x 4 2 g x 2 2 g x 1 2 g x 1 2 x 2 Dosis skal justeres ved vægt >80 kg.

Se: https://pri.rn.dk/Sider/10583.aspx

OBS: neurotoksitet og risiko for pseudomembranøs colitis

Behandlingen bør foregå under kontrol af blodbilledet (agranulocytose, anæmi, eosinofili, trombocytopeni)

Ampicillin i.v.

(Endokardit)

3 g x 4 >30 ml/min: 3 g x 4

30-10 ml/min: 3 g x 2

3 g x 2 3 g x 2 3 g x 2

OBS: neurotoksitet og risiko for pseudomembranøs colitis

risiko for pseudomembranøs colitis

Behandlingen bør foregå under kontrol af blodbilledet (agranulocytose, anæmi, eosinofili, trombocytopeni)

Ampicillin i.v.

(CNS-dosering)

2 g x 6 >30 ml/min: 2 g x 4

30-10 ml/min: 2 g x 2

2 g x 2 2 g x 2 2 g x 3

Pivampicillin OR

(Pondocillin®)

Fjernet fra rekommandationsliste.

Brug tabl. Amoxicillin 750 mg x 3

Amoxicillin OR 750 mg x 3 >30 ml/min: 750 mg x 3

30-10 ml/min:

750 mg x 1-2

750 mg x1 750 mg x1

750 mg x 3 Dosis kan øges (ved alvorlige infektion, BMI>30) til 1.000

mg x 3 - 4 og monitorering mhp. klinisk og mikrobiologisk

respons!


Behandlingen bør foregå under kontrol af blodbilledet

(anæmi, leukopeni, trombocytopeni)

Amoxicillin/clavulansyre

OR

(KOL eksacerbation)

500/125 mg x 3 >30 ml/min:

500/125 mg x 3

30-10 ml/min:

500/125 mg x 2

30-10: 500 mg x 2

500/125 mg x 1 500/125 mg x 1 500/125 mg x 2

Forsigtighed ved leverfunktionsnedsættelse.

Ved længerevarende behandling bør som minimum fore-

tages regelmæssig kontrol af nyrefunktion, leverfunktion

og blodbilledet.


Amoxicillin/clavulansyre

i.v.

(CO - AMOXICLAV®)

(KOL eksacerbation)

1000/200 mg x 3

(500/100 mg)

>30 ml/min:

1000/200 mg x 3

30-10 ml/min:

1000/200 mg x 1 initialt,

derefter 500/100 mg x 2

1000/200 mg x 1

initialt, derefter

500/100 mg x 1

1000/200 mg x

1 initialt,

derefter

500/100 mg x 1

og 500/100 mg

x 1 efter IHD

----

https://pri.rn.dk/Sider/10583.aspx

Side 3 af 13



GFR

10-50 ml/min

GFR

<10 ml/min


Dicloxacillin i.v. og OR 1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4 ----

Hvis patient med BMI> 30 og indlæggelses krævende

standard i.v. dosis øges til 1,5 g x 4

Ved længerevarende behandling med bør som minimum

foretages regelmæssig kontrol af nyrefunktion

Dicloxacillin i.v.

(Endokardit)

3 g x 4 3 g x 4 3 g x 1 1 supplerende

dosis efter HD ----

Cloxacillin i.v.

Kan erstatte dicloxacillin

ved leveranceproblemer

1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4 ----

Mecillinam i.v.

(UVI og salmonellose)

1 g x 3 Kortvarig beh.: 1 g x 3

Længerevarende beh. og

<30 ml/min:1 g x 2

Kortvarig behandling

1 g x 3

Kortvarig behand-

ling 1 g x 3

---- Dosis uændret op til 160 kg

Diarré, kvalme, leverpåvirkning.


Pivmecillinam OR

(Typhoid: 1,2 - 2,4 g dagligt

i 14 dage)

400 mg x 3 400 mg x 3 400 mg x 3 400 mg x 3

400 mg x 3 Skal tages med mindst et halvt glas vand pga. risiko for ul-

cerationer i øsofagus.

Diarré, kvalme, leverpåvirkning.


Piperacillin/ Tazobactam

i.v.

(Sepsis og Pseudomo-

nas)

4 g x 4 4 g x 2 4 g x 1 4 g x 1 4 g x 2

Kortvarig evt.

4 g x 3


Behandlingen bør foregå under kontrol af blodbilledet

(agranulocytose, anæmi, eosinofili, trombocytopeni)

Dosis skal justeres ved vægt >80 kg. Se:


Piperacillin/ Tazobactam

i.v.

4 g x 3

(2 g x 4)

4 g x 2 4 g x 1 2 g x 2-3 4g x 2

Cefuroxim i.v. 1,5 g x 3

(750 mg x 4)

1,5 g x 2

(750 mg x 3)

1,5 g x 1

(750 mg x 1)

1,5 g x 1

(750 mg x 1)

1,5 g x 2

(750 mg x 3)

Hvis patient med BMI> 30 og indlæggelses krævende:

1,5 g x 4

Cefuroxim i.v.

(Endokardit og CNS in-

fektioner)

3 g x 3 50-30 ml/min:

3 g x 3

30-10 ml/min:

3 g x 2

1,5 g x 1 1,5 g x 1

1 supplerende

dosis efter HD

3 g x 3 initialt,

evt. senere

1,5 g x3 afh.

indikation

Regelmæssig kontrol af nyrefunktion anbefales hvis høj-

dosering foregår samtidig med behandling med furosemid

eller aminoglycosider.


Side 4 af 13



GFR

10-50 ml/min

GFR

<10 ml/min


Ceftriaxon i.v 1 g x 1 1 g x 1 1 g x 1 1 g x 1 1 g x 1

Behandlingen bør foregå under kontrol af leverenzymer.

Leverfunktionsnedsættelse samtidig med svær nyreinsuffi-ciens kræver dosisjustering;

Ceftriaxon i.v.

(Endokardit)

2 g x 1 2 g x 1 2 g x 1 2 g x 1

1 supplerende

dosis efter HD

2 g x 1-2

Cefotaxim i.v. 1 g x 3 1 g x 3 <5 ml/min:

500 mg x 3

500 mg x 1 1 g x 2 OBS: risiko for pseudomembranøs colitis

Cefotaxim i.v.

(CNS-dosering)

3 g x 4 3 g x 3-4 3 g x 1 2 g x 1

1 supplerende

dosis efter HD

1-2 g x 2 OBS: risiko for pseudomembranøs colitis

Behandlingen (>7 dage) bør foregå under kontrol af blod-

billedet (obs. leukopeni, neutropeni, pancytppeni)

Især hos patienter med nedsat nyrefunktion kan store do-

ser eller overdosering, kan medføre encefalopati

Ceftazidim i.v.

(Onkologisk regime)

1 g x 3 50-30 ml/min:1 g x 2

30-10 ml/min:1 g x 1

0,5 g x 1 0,5g-1g hver

48 timer

1-2 g x 2


Ceftazidim i.v.

(Pseudomonas)

2 g x 3 50-30 ml/min:2 g x 2

30-10 ml/min:2 g x 1

1 g x 1 2 g hver 48 ti-

mer og 1 g x 1

efter IHD

1-2 g x 2 OBS: risiko for pseudomembranøs colitis

Kombinations behandling med nefrotoksiske lægemidler

(f.eks. aminoglykosider, diuretika) kan have en negativ

indflydelse på nyrefunktionen.

Meropenem i.v.

(ESBL dosering ved

UVI)

500 mg x 3 50-26: ml/min:

500 mg x 2

25-10 ml/min:

500 mg x 1

500 mg x 1 500 mg x 1 og

1 g efter IHD

1 g x 2

Serum-bilirubin og -transaminaser bør følges ved anven-

delse til patienter med nedsat leverfunktion.

Kombination meropenem og valproat er kontraindiceret

pga. nedsættelse af plasmakoncentrationen af valproat.

Meropenem i.v.

(Febril neutropeni)

1 g x 3 50-26 ml/min:

1 g x 2

25-10 ml/min:

1 g x 2

1 g x 1 1 g x 1 og

1 g efter IHD

1 g x 2

Meropenem i.v.

(CNS-dosering og

Endocardit og CPE)

2 g x 3 50-26 ml/min:2 g x 2

25-10 ml/min: 1 g x 2

1 g x 1 1 g x 1 og

1 g efter IHD

1 g x 2

Imipenem i.v.

(primært afd. R)

1 g x 3 500 mg x 3 500 mg x 2

Gives kun if. planlagt

dialyse

500 mg x 2

Gives kun if. plan-

lagt dialyse

500 mg x 3 Dosisjustering kun ved samtidig svær nyreinsufficiens

Kombination med valproat er kontraindiceret pga. nedsæt-telse af plasmakoncentrationen af valproat

Side 5 af 13



GFR

10-50 ml/min

GFR

<10 ml/min


Gentamicin i.v.

(Tobramycin i.v.)

5 mg/kg x 1 Kortvarig behandling med aminoglykosid: Gentamicin For overvægtige (BMI >25) gentamicin doseres ef-

ter korrigeret vægt (ABW)

Monitorering af nyrefunktionen og serumkoncentra-

tion anbefales før, under og efter langvarig behand-

lingen for at undgå bivirkninger.

Gentamicin i kombination med cisplatin kan medføre

irreversibel nyreskade og kombination med carbo-

platin også ototoksicitet. Derfor disse kombinationer

bør undgås.

Gentamicin i.v.

(kombinationsbehand-

ling, endokardit)

Længerevarende behandling med aminoglykosid: Gentamicin

Vancomycin i.v. Vancomycin: Systemisk behandling Monitorering af serumkoncentration for at sikre te-

rapeutisk effekt og forebygge bivirkninger.

Vancomycin OR

(kun C. difficile)

125 mg x 4

125 mg x 4

125 mg x 4

125 mg x 4

125 mg x 4

Oralt administreret vancomycin er effektivt kun til

behandling af C. difficile-infektion.

Ciprofloxacin i.v. 400 mg x 2 >30 ml/min:

400 mg x 2

<30 ml/min:

400 mg x 1

400 mg x 1 400 mg x 1 200-400 mg x

2 Bemærk:

Indikationsområder for quinolon og fluorquinolon-

antibiotika er meget skærpet pga. risiko for invalide-

rende, langvarige og potentielt irreversible bivirknin-

ger (se: Disabling and potentially permanent side

effects lead to suspension or restrictions of quino-

lone and fluoroquinolone antibiotics).

Husk at tjekke interaktions- og bivirkningsprofil:

knogle/led systemet (tendinitis, seneruptur, muskel-

smerter/svaghed, ledsmerter osv.); nervesystemet

(perifer neuropati, træthed, depression, osv.); QT-

interval forlængelse, øget risiko for aortaaneurisme

og dissektion især hos ældre og andre.

Skal særlig forsigtighed udvises hos ældre patien-

ter, patienter med nedsat nyrefunktion, transplante-

rede organer samt patienter, der samtidigt behand-

les med kortikosteroider (brug af kortikosteroider

med fluorquinoloner bør undgås).

Standard dosering 400 mg x 2 (i.v.) eller 500 mg x

2 (OR) er tilstrækkeligt op til 140 kg

Ciprofloxacin i.v

(Pseudomonas)

600 mg x 2 >30 ml/min:

600 mg x 2

<30 ml/min:

600 mg x 1

600 mg x 1 600 mg x 1 200-400 mg x

2

Ciprofloxacin OR

500 (750) mg x 2 >30 ml/min:

500 (750 ) mg x 2

<30 ml/min:

500 (750 ) mg x 1

500 (750) mg x 1 500 (750) mg x 1 250-500 mg x 2




https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products



Side 6 af 13



GFR

10-50 ml/min

GFR

<10 ml/min


Moxifloxacin i.v./OR 400 mg x 1 400 mg x 1 400 mg x 1 400 mg x 1 400 mg x 1 Bemærk:

Indikationsområder for quinolon og fluorquinolon-

antibiotika er meget skærpet pga. risiko for invali-

derende, langvarige og potentielt irreversible bi-

virkninger (se: Disabling and potentially perma-

nent side effects lead to suspension or restrictions

of quinolone and fluoroquinolone antibiotics).

Pga. risiko for alvorlig levertoksicitet anbefa-

ler European Medicines Agency (EMA), at bru-

gen af oral moxifloxacin begrænses mest mu-

ligt og kun anvendes, når andre antibiotika

ikke kan bruges eller ikke virker.

Husk at tjekke interaktions- og bivirkningsprofil:

knogle/led systemet (tendinitis, seneruptur, mu-

skelsmerter/svaghed, ledsmerter osv.); nervesy-

stemet (perifer neuropati, træthed, depression,

osv.); QT-interval forlængelse, øget risiko for

aortaaneurisme og dissektion især hos ældre og

andre.

Skal særlig forsigtighed udvises hos ældre patien-

ter, patienter med nedsat nyrefunktion, transplan-

terede organer samt patienter, der samtidigt be-

handles med kortikosteroider (brug af kortikoste-

roider med fluorquinoloner bør undgås).

Clarithromycin i.v/OR 500 mg x 2 500 mg x 2

500 mg x 1 500 mg x 1 500 mg x 2 Husk til at tjekke interaktions (obs. kardiologiske

lægemidler og psykofarmaka) og bivirkningsprofil.

Der er set forlænget kardiel repolarisering og QT-

interval ved behandling med makrolider, herunder

clarithromycin.

Kontraindiceret ved samtidig alvorlig leversvigt og

nedsat nyrefunktion. Dosisjustering ved GFR <30

ml/min og behandlingen bør ikke fortsætte i mere

end 14 dage hos disse patienter.




Side 7 af 13



GFR

10-50 ml/min

GFR

<10 ml/min


Roxithromycin OR 300 mg x 1 (150 mg x

2)

300 mg x 1 300 mg hver

48 timer

300 mg x 1 ---- Kontraindiceret ved svær nedsat leverfunktion.

Ved let til moderat nedsat leverfunktion bør dosis

halveres.

Dosis bør indtages mindst 15 minutter før et mål-

tid.

Azithromycin OR 1g (500 mg) x1 1g x1 1g x1 1g x1

1g x1 Forsigtighed ved stærkt nedsat leverfunktion.

Husk til at tjekke interaktions- og bivirkningsprofil.

Doxycyklin OR 100 mg x 2 100 mg x 2 100 mg x 2 100 mg x 2 100 mg x 2 Forsigtig ved leverinsufficiens.

Dosering uændret op til 160 kg.

Tigecycklin i.v.

Ordineres i samråd med

KMA

100 mg x 1 initialt,

derefter

50 mg x 2 (Infusion ~1 t.)

100 mg x 1 initialt, derefter

50 mg x 2 (Infusion ~1 t.)

Ved svær leverinsufficiens 100 mg x 1 efterfulgt af

25 mg x 2

Dosering uændret op til 160 kg

Clindamycin i.v.

(Nekrotiserende fasciitis)

600 mg x 3

600 mg x 3 600 mg x 3 600 mg x 3 600-900 mg x

3

Klinisk kontrol mhp. respons og mulige bivirknin-

ger

Øget risiko for pseudomembranøs colitis.

Stor forsigtighed ved nedsat leverfunktion

Dosis reduktion ved svært nedsat nyrefunktion

Langvarig behandling bør foregå under jævnlig

kontrol af nyre og lever parametre.

Dosering uændret op til 160 kg

Clindamycin OR Kortvarig behandling:

600 mg x 2

Længerevarende be-

handling:

300-450 mg x 2-3

600 mg x 2

300-450 mg x 2-3

600 mg x 2

300-450 mg x 2-3

600 mg x 2

300-450 mg x

2-3

600 mg x 2

300-450 mg x 2-

3

Linezolid i.v./ OR

Ordineres i samråd med

KMA

600 mg x 2

(Infusion over 2 timer)

600 mg x 2 600 mg x 2 600 mg x 2 600 mg x 2 Dosisreduktion ved leverfunktionsnedsættelse.

Behandlingen bør foregå under ugentlig kontrol af blod-

billedet (obs. knoglemarvsuppression).

Risiko for perifer og optisk neuropati, laktatacidose.

Lægemiddelinteraktioner øger risikoen for serotoninsyn-

drom.

Stor forsigtighed ved behandlingsvarighed >21 dage.

Side 8 af 13



GFR

10-50 ml/min

GFR

<10 ml/min


Fucidin OR

(Endokardit på hjerte-

klapproteser)

500 mg x 3 500 mg x 3

500 mg x 3

500 mg x 3

500 mg x 3

Forsigtighed ved ved leverfunktionsned-

sættelse.

Risikoen for gastrointestinale gener kan

mindskes ved indtagelse i forbindelse

med et måltid. Fucidin OR

(Opfølgning/ langtidsbe-

handling)

500 mg x 2

500 mg x 2

500 mg x 2

500 mg x 2

500 mg x 2

Rifampicin OR

(Opfølgning/ langtidsbe-

handling)

300 mg x 2

25-50 ml/min:

300 mg x 2

<25 ml/min:

kontraindiceret

<25 ml/min:

kontraindiceret

---- ---- Dosis indtages 0,5-1 time før et måltid.

Tæt klinisk og paraklinisk observation

ved påvirket leverfunktion.

Husk at tjekke interaktions- og bivirk-

ningsprofil.

Rifampicin OR/i.v.

(Endokardit)

600 mg x 2 25-50 ml/min:

600 mg x 2

<25 ml/min:

kontraindiceret

<25 ml/min:

kontraindiceret

---- ----

Metronidazol i.v/ OR 500 mg x 2

500 mg x 2 500 mg x 2 500 mg x 2 500 mg x 2 Ved svært leverfunktionsnedsættelse do-

sisreduktion til 500 mg x 1

Ved længerevarende behandling bør det

perifere blodbillede kontrolleres.

Metronidazol

(C. difficile)

OR: 500 mg x 3 500 mg x 3 500 mg x 2 500 mg x 3 500 mg x 3

Husk at tjekke interaktions- og bivirk-

ningsprofil.

i.v.: 500 mg x 3 500 mg x 3 500 mg x 2 500 mg x 3 500 mg x 3

Sulfamethizol OR 1 g x 2 50-30 ml/min:

1 g x 2 ved korttidsbeh.

<30 ml/min: bør ikke an-

vendes

<30 ml/min:

Bør ikke anvendes

---- ---- Forsigtighed ved leverfunktionsnedsæt-

telse.

Trimethoprim OR 200 mg x 2

Langtidsprofylakse:

100 mg x 1 til natten

>25 ml/min:

200 mg x 2

15-25 ml/min:

200 mg x 2 i 3 dage,

bagefter

100 mg x 2

<15 ml/min:

Bør ikke anvendes

---- ---- Kontraindiceret ved svær leverinsuffici-

ens

Forsigtighed ved let til moderat nedsat

leverfunktion.

Ved langtidsbehandling bør blodbilledet

kontrolleres.

Side 9 af 13



GFR

10-50 ml/min

GFR

<10 ml/min


Nitrofurantoin OR 50-100 mg x 4

Langtidsprofylakse:

50-100 mg x 1 til natten

50-40 ml/min:

50-100 mg x 4

<40 ml/min: kan

ikke opnås effektive kon-

centrationer i urinen.

<40 ml/min: kan

ikke opnås effektive

koncentrationer i uri-

nen.

---- ---- Bør indtages sammen med et måltid.

Sulfamethoxazol med

trimetoprim

(f. eks. knogle infektio-

ner)

800 mg/160 mg x 3-4 >30 ml/min:

800 mg/160 mg x 3

<30 ml/min:

400 mg/80 mg x 3

Kun på tvingende in-

dikation:

800 mg/160 mg x 1

Kun på tvingende

indikation:

800 mg/160 mg x 1

efter IHD

Kun på tvingende

indikation

Langvarig behandling bør så vidt muligt undgås pga. risiko for alvorlige bivirknin-ger. Behandlingen bør foregå under kontrol af blodbilledet (obs. risiko for trombocy-topeni, anæmi, neutropæni, hyperka-liæmi). Kontraindiceret ved stærkt nedsat lever- eller nyrefunktion.

Sulfamethoxazol med

trimetoprim

(PCP profylakse)

400 mg/80 mg x 1 eller 800 mg/160 mg x 1

400 mg/80 mg x 1

eller

800 mg/160 mg x 1

efter IHD

400 mg/80 mg x 1

eller

800 mg/160 mg x 1

Sulfamethoxazol

med trimetoprim

(PCP behandling)

1600 mg/320 mg x 4 25-50 ml/min:

1600 mg/

320 mg x 4

<15 ml/min:

Bør kun

anvendes på

tvingende indikation

1600 mg/320 mg

x 1

Se dosering

GFR 15-25

ml/min

15-25 ml/min:

1600 mg/320 mg x 4

i 3 dage,

bagefter

800 mg/160 mg x 4

1600 mg/320 mg x

1

Colistin i.v.

Ordineres i samråd

med KMA

Loading dose 9 MIE x

1,

4,5 MIE x 2 eller 3

MIE x 3

(dosis kan øges til 12

MIE)

30-50 ml/min: 5,5-7,5

MIE/ døgndosis

10-30 ml/min:

4,5-5,5 MIE/ døgndo-

sis

3,5 MIE/ døgndosis Ikke-HD-dage: 2,25

MIE/døgn (2,2-2,3

MIE/døgn).

HD-dage:

3 MIE/døgn på HD-

dage, givet efter

HD-sessionen.

Det anbefales, at

døgndosis fordeles

på 2 doser.

Som hos patien-ter med normal nyrefunktion. Det anbefales, at døgndosis forde-les på 3 doser.

Der bør udvises forsigtighed ved admini-

strering af colistimethatnatrium til patien-

ter med nedsat leverfunktion.

Bør ikke anvendes som monoterapi pga.

resistensudvikling.

Husk at tjekke interaktionsprofil og bivirk-

ningsprofil.

Nyrefunktionen skal monitoreres ved be-

handlingsstart og regelmæssigt under

behandlingen hos alle patienter.

Side 10 af 13

Antimykoticum

Standarddosering


GFR

10-50 ml/min

GFR

<10 ml/min

IHD*

CVVH/CVVHDF

Leverfunktions-

nedsættelse

Vægt

>130 kg** og

normal

clearance

Anidulafungin i.v. Første døgn 200 mg x

1

(loadingdosis)

derefter 100 mg x 1

Første døgn: 200 mg x 1 derefter 100 mg x 1

Uændret

----

Caspofungin i.v. Første døgn 70 mg x

1

(loadingdosis)

derefter 50 mg x 1

Vægt >80 kg: 70 mg x

1

Første døgn 70 mg x 1 derefter 50 mg x 1

Vægt >80 kg: 70 mg x 1

35 mg x 1

Vægt >80 kg: 50

mg x 1

Bør ikke anven-

des ved svær le-

verinsufficiens

70 mg x 1

Fluconazol i.v. Første døgn 800 mg x

1

(loadingdosis)

derefter 400 mg x 1

Første døgn

800 mg x 1

derefter 200 mg x 1

Første døgn

800 mg x 1

derefter 100 mg x 1

400 mg efter IHD 800 mg x 1 Uændret ----

Fluconazol OR

(systemisk infektion)

400 mg x 1 200 mg x 1 100 mg x 1 400 mg efter IHD 800 mg x 1 Uændret ----

Voriconazol i.v.

(indeholder cyclodext-

rin)

Første døgn 6 mg/kg x

2

(loadingdosis)

derefter 4 mg/kg x 2

CAVE: cyclodextrin akkumuleres ved GFR <50 ml/min.

Voriconazol OR foretrækkes

Første døgn 6

mg/kg x 2

derefter 2 mg/kg x

2

Ved langvarig beh.

doseres efter se-

værdi

Dosering efter se-

værdi

(SSI diagnostisk

håndbog)

Voriconazol OR Første døgn 6 mg/kg x

2

(loadingdosis)

derefter 4 mg/kg x 2

Første døgn 6 mg/kg x 2 (loadingdosis) derefter 4 mg/kg x 2

Første døgn 200

mg x 2

derefter 100 mg x 2

Ved langvarig beh.

doseres efter se-

værdi

Dosering efter se-

værdi

(SSI diagnostisk

håndbog)

Side 11 af 13

Antimykoticum

Standarddosering


GFR

10-50 ml/min

GFR

<10 ml/min

IHD*

CVVH/CVVHDF

Leverfunktions-

nedsættelse

Vægt

>130 kg** og

normal

clearance

Posaconazol OR Enterotabletter

(indeholder 100

mg/tablet)

Første døgn

300 mg x 2 (loadingdosis)

derefter 300 mg x 1 uden

hensyn til fødeindtagelse

Første døgn 300 mg x 2 derefter 300 mg x 1 uden hensyn til føde-

indtagelse

Uændret.

Ved langvarig beh. doseres

efter se- værdi

Dosering efter se-værdi (SSI diagnostisk håndbog)

Posaconazol OR

Oral suspension

(indeholder 40

mg/ml)

400 mg x 2 sammen med et

måltid, ellers 200 mg x 4

400 mg x 2 sammen med et måltid, ellers 200 mg x 4

Uændret.

Ved langvarig beh. doseres ef-

ter se- værdi

Dosering efter se-værdi (SSI diagnostisk håndbog)

Amphotericin B (li-

posomalt) i.v.

3-5 mg/kg x 1

Infusion ~1t

3-5 mg/kg x 1

Bør kun anvendes på tvingende indi-

kation

3-5 mg/kg x 1

Kun på særlig indika-

tion pga. nefrotoxici-

tet.

3-5 mg/kg x 1 3-5 mg/kg x 1 ----

Side 12 af 13

Referencer

M. Lindsay Grayson, Suzanne Crowe, James S McCarthy, John Mills, Johan W Mouton, David Paterson, Sara Cosgrove, William Hope (2017) Kucers' the Use of

Antibiotics: A Clinical Review of Antibacterial, Antifungal, Antiparasitic and Antiviral Drugs

Caroline Ashley, Aileen Dunleavy (2014) The Renal Drug Handbook: The Ultimate Prescribing Guide for Renal Practitioners

John E. Bennett, MD, MACP, Raphael Dolin, MD, Martin J. Blaser, MD (2014) Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases:

www.promedicin.dk

www.produktresume.dk

www.cardio.dk

Al-Dorzi, H.M., S.A. Al Harbi, and Y.M. Arabi, Antibiotic therapy of pneumonia in the obese patient: dosing and delivery. Curr Opin Infect Dis, 2014. 27(2): p. 165-73. Erstad, B.L., Dosing of medications in morbidly obese patients in the intensive care unit setting. Intensive Care Med, 2004. 30(1): p. 18-32. Payne, K.D. and R.G. Hall, 2nd, Dosing of antibacterial agents in obese adults: does one size fit all? Expert Rev Anti Infect Ther, 2014. 12(7): p. 829-54.

Madsen, H., et al., [Antibiotics and overweight]. Ugeskr Laeger, 2005. 167(21): p. 2266-70 Polso, A.K., J.L. Lassiter, and J.L. Nagel, Impact of hospital guideline for weight-based antimicrobial dosing in morbidly obese adults and comprehensive literature

review. J Clin Pharm Ther, 2014. 39(6): p. 584-608. Trotman, R.L., et al., Antibiotic dosing in critically ill adult patients receiving continuous renal replacement therapy. Clin Infect Dis, 2005. 41(8): p. 1159-66. Pai, M.P. and D.T. Bearden, Antimicrobial dosing considerations in obese adult patients. Pharmacotherapy, 2007. 27(8): p. 1081-91. Moser, C., T. Elung-Jensen, and N. Hoiby, [New recommendations for antibiotic dosing in patients with renal insufficiency and in patients undergoing haemodialysis].

Ugeskr Laeger, 2008. 170(8): p. 629-32. Gilbert, B., P. Robbins, and L.L. Livornese, Jr., Use of antibacterial agents in renal failure. Infect Dis Clin North Am, 2009. 23(4): p. 899-924, viii. Ito, J.I., et al., Approaches to the early treatment of invasive fungal infection. Leuk Lymphoma, 2010. 51(9): p. 1623-31. McKenzie, C., Antibiotic dosing in critical illness. J Antimicrob Chemother, 2011. 66 Suppl 2: p. ii25-31. Knibbe, C.A., et al., Drug disposition in obesity: toward evidence-based dosing. Annu Rev Pharmacol Toxicol, 2015. 55: p. 149-67. Alobaid, A.S., et al., Effect of obesity on the pharmacokinetics of antimicrobials in critically ill patients: A structured review. Int J Antimicrob Agents, 2016. 47(4): p.

259-68. Boyd, S.E., et al., Information provision for antibacterial dosing in the obese patient: a sizeable absence? J Antimicrob Chemother, 2016. 71(12): p. 3588-3592. Nation, R.L., et al., Updated US and European Dose Recommendations for Intravenous Colistin: How Do They Perform? Clin Infect Dis, 2016. 62(5): p. 552-558. Pai, M.P., Anti-infective Dosing for Obese Adult Patients: A Focus on Newer Drugs to Treat Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Acute Bacterial Skin and Skin

Structure Infections. Clin Ther, 2016. 38(9): p. 2032-44. Barras, M. and A. Legg, Drug dosing in obese adults. Aust Prescr, 2017. 40(5): p. 189-193. Meng, L., et al., Comprehensive Guidance for Antibiotic Dosing in Obese Adults. Pharmacotherapy, 2017. 37(11): p. 1415-1431.

Kriengkauykiat J, Dadwal SS, ITO JI. Antifungal Agenta: Use for Empiric Therapy for Invasive Fungal Infections in Patients OTHER Than a 70- kg, Middle-Aged Male, with Normal Renal and Liver Function California Journal of Health-System Pharmacy. March/April 2009. Volume 21, Number 2.

Side 13 af 13

Fish DN. Antifungal Dosing in Dialysis and Continuous Renal Replacement Therapy. Curr Fungal Infect. Rep (2011) 5:75-82

standarddosering af antibiotika til voksne og … 1 af 13 standarddosering af antibiotika til voksne...

Documents