stany naglące w kardiologii- czas na dyskusję o ... · 2013-05-06 1 stany naglące w kardiologii-...

2013-05-06

1

Stany naglące w kardiologii- czas na dyskusję o intensywnej terapii

Janina Stępioska

Rada Naukowa przy Ministrze Zdrowia, 28 marca 2013

STANY NAGLĄCE W KARDIOLOGII

KOGO LECZYMY?

2013-05-06

2

Epidemiologia ostrych stanów kardiologicznych w Intensywnej Terapii Kardiologicznej 2006

Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii w Warszawie


(4%wstrząs kardiogenny)


2013-05-06

3


Klinika intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii w Warszawie

(4% wstrząs kardiogenny)

Epidemiologia chorych hospitalizowanych w ITK


%

2013-05-06

4

Wiek pacjentów Proportion of patients ≥75 years old

mediana

Wiek pacjentów hospitalizowanych w ITK w latach 2006 – 2012


Liczba przewlekłych chorób w zalezności od wieku

Source: Barnett et al. 2012. Lancet 370: 37-43.

2013-05-06

5

Source: García-Olmos L, Salvador CH, Alberquilla Á, Lora D, et al. (2012). PLoS ONE 7(2): e32141.

High comorbidity

Intermediate comorbidity

(1)

Intermediate comorbidity

(2)

Low comorbidity

Choroby przewlekłe, którym towarzyszy najwięcej chorób współistniejących

Śmiertelnośd 30.dniowa i roczna u chorych z zawałem serca, zależnie od liczby chorób współistniejących (1990-2007)

Liczba chorób

współistniejacych

Śmiertelnośd 30.dniowa Śmiertelnośd rpczna Dead (n, %)

Hazard ratio (95% CI)

Dead (n, %)

Hazard ratio (95% CI)

0 198 (9.01) 1.00 330 (15.02) 1.00

1

439 (13.03) 1.19 (0.93–1.35) 760 (22.56) 1.16 (1.01–1.34)

2

422 (17.76) 1.49 (1.23–1.80) 816 (34.34) 1.62 (1.41–1.87)

3 252 (21.32) 1.64 (1.32–2.03) 532 (45.01) 1.94 (1.66–2.26)

4+ 97 (22.30) 1.68 (1.28–2.21) 233 (53.56) 2.31 (1.91–2.78)

Comorbidities examined included atrial fibrillation, diabetes, heart failure, hypertension, and stroke. *Cox proportional hazards regression model adjusted for age, sex, race, marital status, study year, MI type and acute hospital complications.

Source: McManus DD, Nguyen HL, Saczynski JS, Tisminetzky M, Bourell P, Goldberg RJ. Clin Epidemiol. 2012;4:115-23.

2013-05-06

6

2007 2008 2009 2010 2011

Ośrodki 92 100 117 127 143

Ośrodki

24h 74 87 105 113 126

Zabiegi PCI 84 007 94 569 98 352 110 751 113 357

Operatorzy b.d. b.d. 486 489 532

Zabiegi

/operatora b.d. b.d. 202 226 213

Kardiologia inwazyjna w latach 2007-2011

na podstawie danych AISN: Witkowski A, Maciejewski P

Zabiegi pozawieocowe 2011 Wybrane zabiegi Liczba

Ablacja HOCM 215

Tętnice szyjne 939

Tętnice kręgowe 66

Tętnice nerkowe 106

Tętnice kończyn dolnych powyżej kolana 2031

Tętnice kończyn dolnych poniżej kolana 701

Walwuloplastyka mitralna 60

Walwuloplastyka płucna 34

Walwuloplastyka aortalna 95

Zamknięcie PFO 348

Zamknięcie ASD 428

Zamknięcie VSD 28

Zamknięcie PDA 155

Zamykanie uszka LP 45

TAVI 182

PAVTI 13

na podstawie danych AISN: Witkowski A, Maciejewski P

2013-05-06

7

Liczba implantowanych stymulatorów (pierwszorazowe + wymiany, bez CRT) w Polsce w latach 2001-2011

Na podst. Raportów Konsultantów Wojewódzkich

Dzięki uprzejmości Konsultanta Krajowego

Implantacje ICD w latach 2001-2011

216 implantacji/mln mieszkańców! Dzięki uprzejmości Konsultanta Krajowego


2013-05-06

8

222 ablacji/mln mieszkańców!

Ablacje w Polsce w latach 2001 - 2011

Dzięki uprzejmości Konsultanta Krajowego


KITK – współpraca z kardiochirurgią

pacjenci do bardzo pilnej operacji - 8,92% kardiologiczne wskazania - 4,94% po leczeniu chirurgicznym RAZEM 13,86%

2013-05-06

9

Rozwój nowoczesnej kardiologii

KARDIO CHIRURGIA

ELEKTROTERAPIA

KARDIOLOGIA INTERWENCYJNA

NOWOCZESNA INTENSYWNA TERAPIA KARDIOLOGICZNA 12%

58% 13.8%

Na czym polegają zmiany?

1. Rozwój kardiologii interwencyjnej, elektroterapii, kardiochirurgii

2. Leczymy coraz starszych chorych, z licznymi chorobami współistniejącymi

3. Ostre zespoły wieocowe stanowią mniej niż 50% leczonych w ITK

2013-05-06

10

Kierunek zmian w organizacji leczenia w kardiologii

• Diagnostka ambulatoryjna lub w ramach hospitalizacji jednodniowych

• Maksymalne skrócenie czasu pobtu chorgo w szpitalu

• Wczesna rehabilitcja

Kierunek zmian w organizacji leczenia w kardiologii

• Diagnostka ambulatoryjna lub w ramach hospitalizacji jednodniowych

• Maksymalne skrócenie czasu pobtu chorgo w szpitalu

• Wczesna rehabilitcja

SZPITALE WYSOKOSPECJALISTYCZNE Ambulatoria z pełnym dostępem do diagnostyki Zmniejszenie liczby łóżek w oddziałach zachowawczych Rozbudowa oddziałów intensywnej terapii kardiologicznej

2013-05-06

11

KLINIKA INTENSYWNEJ TERAPII KARDIOLOGICZNEJ

2013-05-06

12

2013-05-06

13

DLACZEGO CZAS NA DYSKUSJĘ

O INTENSYWNEJ TERAPII ?

Dlaczego czas na dyskusję o intensywnej terapii kardiologicznej?

1. Dlaczego terapia? Kontrowersje wokół nazwy

2013-05-06

14

Czy można nazwad opieką?

Na przykład: • leczenie ostrej niewydolności serca/wstrząsu kardiogennego?

(monitorowanie hemodynamiczne, IABP, leczenie lekami inotropowymi)

• leczenie burz elektrycznych? Zaburzeo przewodzenia? (stymulacja czasowa, kwalifikacja do wszczepiania ICD)

• leczenie chorych po OZW? (terapia towarzysząca interwencjom) • leczenie niewydolności nerek? (hemodiafiltracja) • diagnostyka i przygotowanie do operacji najciężej chorych? • leczenie powikłao po interwencjach? • leczenie chorych po NZK, stosowanie hipotermii terapeutycznej?

Zatrzymanie krążenia

ESC, wytyczne leczenia STEMI , 2012

Terapeutyczna hipotermia zalecana jest chorym w śpiączce albo głęboko nieprzytomnym, w krótkim czasie po nagłym zatrzymaniu krążenia

2013-05-06

15

„...internistycznej, a nie tylko kardiologicznej, gdyż we wczesnych latach 60. nie było jeszcze podziału na podspecjalności .....”

Kardiologia Polska 2009; 67: 5



2. Kontrowersje wokół kompetencji

http://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=aleksandrow+inetnsywna+terapia&source=images&cd=&cad=rja&docid=ilV4oyjgjz5UKM&tbnid=R-JHkOOujQ1v0M:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.wieszcz.pl/intensywna-terapia-internistyczna,id65923.html&ei=C6tRUbunJMbG0QXFm4GgDw&bvm=bv.44158598,d.d2k&psig=AFQjCNERSDEPqjym7MIlRqu1ZhLzRPfd7w&ust=1364393091862710

2013-05-06

16

Intensywna terapia kardiologiczna w programie specjalizacji z kardiologii

+ 12 miesięcy stażu kierunkowego do wyboru = 21 miesięcy szkolenia

Intensywna terapia kardiologiczna w programie specjalizacji z kardiologii

2013-05-06

17

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 27 lutego 1998 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeo zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki zdrowotnej.

Jeżeli reanimację podejmuje inny lekarz, to lekarz anestezjolog przejmuje jej prowadzenie i podejmuje decyzję o jej zakooczeniu.

PZWL, 1967

2013-05-06

18



2. Kontrowersje wokół kompetencji

3. Kontrowersje wokół rozliczeo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 27 lutego 1998 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeo zdrowotnych z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii w zakładach opieki zdrowotnej.

Przy udzielaniu świadczeo zdrowotnych z zakresu intensywnej terapii w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii ustala się następujące standardy postępowania i procedury medyczne:

intensywną terapię prowadzi lekarz posiadający specjalizację II stopnia w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, a świadczeo zdrowotnych z zakresu intensywnej terapii może udzielad lekarz posiadający specjalizację I stopnia w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii lub lekarz będący w trakcie specjalizacji, jeżeli jego praca jest nadzorowana przez lekarza posiadającego specjalizację II stopnia,

2013-05-06

19

Skala TISS-28

1. Czynności podstawowe Punkty 2. Oddychanie Punkty

a. Monitorowanie 5 a. Wentylacja mechaniczna 5

b. Laboratorium 1 b. Podtrzymywanie oddychania 2

c. Pojedynczy lek 2 c. Sztuczne drogi oddechowe 1

d. Wiele leków 3 d. Fizjoterapia oddechowa 1

e. Opatrunki - standard 1 4. Nerki

f. Częsta zmiana opatrunków 1 a. Hemofiltracja, dializa 3

g. Pielęgnacja drenaży 3 b. Pomiar diurezy (min 3x/dobę) 2

3. Krążenie c. Diureza wymuszana 3

a. Pojedynczy lek wazoaktywny 3 5. Metabolizm

b. Wiele leków wazoaktywnych 4 a. Kwasica (pH<7,33)/zasadowica (pH>7,49)

4

c. Masywna utrata płynów 4 b. Żywienie pozajelitowe 3

d. Cewnik tętniczy 5 c. Żywienie enteralne (sonda) 2

e. Cewnik w t. płucnej 8 6. Inne interwencje

f. Cewnik w żyle centralnej 2 a. Pojedyncza interwencja w OIT 3

g. Resuscytacja 4 b. Liczne interwencje w OIT 5

c. Czynności poza OIT 5

PUNKTACJA TISS-28 KWOTA (PLN)

19 916

20 983

21 1053

22 1124

23 1198

24 1272

25 1350

26 1430

27 1512

28 1598

29 1686

30 1778

31 1873

32 1972

33 2075

34 2182

35 2294

36 2411

37 2532

38 2660

39 2792

2013-05-06

20

• Wg skali TISS moga byd rozliczane wyłącznie oddziały intensywnej terapii, prowadzone przez anestezjologów.

• Rozliczani sa chorzy, którzy wg skali TISS mają ≥ 19 punktów

Skala TISS-28 w ITK – OZW












4







12 punktów

2013-05-06

21

Skala TISS-28 w ITK – OZW












4







19 punktów

Skala TISS-28 w KITK – ostra niewydolnośd serca












4







20 punktów

2013-05-06

22

Skala TISS-28 w KITK – wstrząs kardiogenny












4







45 punktów

2013-05-06

23

Przypadki kliniczne ITK

Chory kardiologiczny a punktacja TISS-28

Przypadek 1.

• Kobieta, l. 61

• Dgn: ACS NSTEMI, obrzęk płuc, DM t.2

• Czynności w 1.dobie: intubacja, wentylacja mechaniczna, koronarografia - choroba trójnaczyniowa-PCI GPZ+DES, IABP, Dobutrex

• Ekstubowana w 1. dobie

• IABP usunięta w 2. dobie

• Utrzymany wlew DBX

2013-05-06

24

Przypadek 1. Skala TISS-28

39

26

21

18

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1. doba 2. doba 3. doba 4. doba

19

Pu

nkt

acja

TIS

S-2

8

Przypadek 2.

• Mężczyzna, l. 62

• Dgn: ACS STEMI, zespół małego rzutu

• Czynności w 1. dobie: koronarografia+PCI GO+stent, Dobutrex, Levonor, diureza forsowana (furosemid), podtrzymywanie oddychania

2013-05-06

25


27

15 15

15

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1. doba 2. doba 3. doba 4. doba

19

Pu

nkt

acja

TIS

S-2

8

Przypadek 3.

• Mężczyzna, l. 46

• Dgn: DCM, HF (NYHA II), nawracające VT degenerujące do VF

• Skierowany do w celu ablacji RF podłoża arytmii komorowej

2013-05-06

26


11

19 22

20

15 18

31

25

20 20 20 20 18 17 17 17 17 17 17

12

16

11 11

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

19

Pu

nkt

acja

TIS

S-2

8

11

19 22

20

15

18

31

25

20 20 20 20 18 17 17 17 17 17 17

12

16

11 11

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

19

Pu

nkt

acja

TIS

S-2

8

Ablacja RF 2 amp. furosemidu

2013-05-06

27

11

19 22

20

15 18

31

25

20 20 20 20 18 17 17 17 17 17 17

12

16

11 11

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

19

Pu

nkt

acja

TIS

S-2

8

Resuscytacja Intubacja Dobutamina

11

19 22

20

15

18

31

25

20 20 20 20 18 17 17 17 17 17 17

12

16

11 11

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

19

Pu

nkt

acja

TIS

S-2

8

Wkłucie centralne 3xkardiowersja Tlenoterapia

2013-05-06

28

11

19 22

20

15 18

31

25

20 20 20 20 18 17 17 17 17 17 17

12

16

11 11

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

19

Pu

nkt

acja

TIS

S-2

8

Ablacja RF Levonor+Dobutrex Furosemid Wkłucie centralne Cewnik tętniczy IABP

11

19 22

20

15

18

31

25

20 20 20 20 18 17 17 17 17 17 17

12

16

11 11

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

19

Pu

nkt

acja

TIS

S-2

8

CRT-D Levonor+Dobutrex Wkłucie centralne Cewnik tętniczy Tlenoterapia

2013-05-06

29

11

19 22

20

15 18

31

25

20 20 20 20 18 17 17 17 17 17 17

12

16

11 11

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

19

Pu

nkt

acja

TIS

S-2

8

Levonor+Dobutrex Wkłucie centralne Tlenoterapia Opatrunki

Przypadek 3. – podsumowanie czy to się opłaca?

• 9 z 23 dni min. 19pkt w skali TISS-28 w sumie za 10 183 PLN

• 3 z 9 dni z min. 19 pkt wiązały się z: 2 x ablacja, 1 x CRT-D – interwencje poza OIT, procedury ujęte w JGP

• 4 dni z punktacją 20 pkt – wynikały z utrzymania wkłucia centralnego i podaży Dobutrexu i Levonoru

2013-05-06

30

Przypadek 3. – podsumowanie

• Bardzo krótko trwające okresy punktacji powyżej 18 pkt w skali TISS-28 świadczą o prawidłowej reakcji na pogarszający się stan pacjenta oraz istotnej modyfikacji leczenia w miarę poprawy stanu chorego oraz ograniczeniu czasu trwania interwencji terapeutycznych do niezbędnego minimum

Procedury specjalistyczne

Przypisane do Pracowni hemodynamicznych i/lub Kardiochirurgii, Anestezjologii Do Intensywnej Terapii Kardiologicznej - B R A K

2013-05-06

31

Czy system rozliczeo może nie uwzględniad względów

merytorycznych?

Wytyczne postępowania w kardiologii

• 113

W latach 2010 – 2012 ukazało się 13 wytycznych ESC; są przyjęte przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne i są uwzglednione w programie specjalizacji .

2013-05-06

32

Co robi Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne?

Cor Curriculum 2013

2013-05-06

33

ESC powołało w 2012 Asocjację Intensywnej Terapii Kardiologicznej

Co wiemy o ITK w Polsce?

• Konsultanci Wojewódzcy przekazują Konsultantowi Krajowemu dane na temat intensywnej terapii kardiologicznej (2011, 2012)

• Dane opracowywane są przez Sekcję Intensywnej Terapii i Resuscytacji PTK

2013-05-06

34

Liczba łóżek ITK/ 1mln mieszkaoców w 2011

średnio: 53

> 65

50-65

< 35

35-49

Dolnośląskie 32

kujawsko- -pomorskie

93

łódzkie 67

opolskie 35

małopolskie 41

wielkopolskie 35

mazowieckie 60

śląskie 51

świętokrzyskie 55

podlaskie 36

warmińsko- -mazurskie

85

pomorskie 56

lubuskie 35

zachodnio- pomorskie

44

lubelskie 75

podkarpackie 43

Dzięki uprzejmości Konsultanta Krajowego Na podst. Raportów Konsultantów Wojewódzkich

ITK - potrzeby

• dostosowaie aktów prawnych do aktualnych potrzeb i kompetencji

• referencyjnośd oddziałów ITK

• finansowanie ITK

• rozwiązania systemowe umożliwiające przenoszenie pacjentów nie korzystających z przewlekłego pobytu w ITK

• kształcenie ekspertów analogicznie do elektroterapii, interwencyjnej kardiologii

2013-05-06

35

Proponowane zmiany w aktualnej specjalizacji roczny staż kierunkowy z intensywnej terapii:

zwiększenie liczby procedur i dodanie niezbędnych umiejętności:

- respiratoroterapia,

- umiejętnośd inwazyjnego monitrowania ciśnienia tętniczego,

- zakładania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej,

- prowadzenie leczenia z zastosowaniem hemodiafiltracji,

- leczenie hipotermią,

- prowadzenie krótkotrwałego znieczulenia wyłącznie w warunkach

intensywnej terapii kardiologicznej,

- wykonanie bronchoskopii

- podejmowanie decyzji o zakooczeniu akcji reanimacyjnej.

Program zapobiegania i zwalczania chorób układu krążenia w Polsce, opracowany przez zespół AM w Warszawie

PZWL, 1973

2013-05-06

36

• Na podstawie art. 16 ust. 10, art. 16g ust. 1 oraz art. 16x ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634 i Nr 291, poz. 1707 oraz z 2012 r. poz. 95) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa: 1) wykaz specjalizacji lekarskich i lekarsko-dentystycznych;

• …………

• anestezjologia i intensywna terapia (0701);

• ..........

• intensywna terapia (0801);

Dz.U.13.26 → z dnia 8 stycznia 2013 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 2 stycznia 2013 r.

w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów

www.mz.gov.pl

stany naglące w kardiologii- czas na dyskusję o ... · 2013-05-06 1 stany naglące w kardiologii-...

Documents