Katedra Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej IS UJ CM w Krakowie Kierownik: prof. zw. dr hab. med. Jan Zapała

Dr n. med. Mariusz Szuta

Stany nagłe w stomatologii – aktualne wytyczne postępowania

Wyposażenie zestawu przeciwwstrząsowego

Źródło:

Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie wykazu produktów leczniczych, które mogą być doraźnie dostarczane w związku z udzielanym świadczeniem zdrowotnym, oraz wykazu produktów leczniczych wchodzących w skład zestawów przeciwwstrząsowych, ratujących życie.

Dz.U.11.18.94 z dnia 27.01.2011 r

Przydatny sprzęt ratunkowy w gabinecie stomatologicznym

• Butla tlenowa z reduktorem• Maski tlenowe (z rezerwuarem)• Wąsy tlenowe• Maseczka do nebulizacji• Przyrządy do udrażniania dróg oddechowych:

- rurki ustno – gardłowe- rurki nosowo – gardłowe- maska/ rurka krtaniowa

• Worek samorozprężalny z rezerwuarem• Aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi• Pulsoksymetr• Stetoskop• Glukometr• Termometr• Kleszczyki Magilla• Zestawy do kaniulacji żył obwodowych• Zestaw do wkłucia doszpikowego• Zestawy do przetoczeń• Laryngoskop• Zestaw do konikopunkcji – Quicktrach• AED (lub informacja o jego lokalizacji w najbliższym otoczeniu gabinetu)

Omdlenie- postępowanie ratunkowe

Prewencja:• wywiad w kierunku czynników ryzyka• zapobieganie gwałtownej zmianie pozycji ciała przy zejściu z fotela po długotrwałym

zabiegu stomatologicznym

Algorytm działania:1. Sprawdź stan świadomości potrząsając za ramiona i głośno pytając „czy Pan/ Pani mnie

słyszy?” Jeśli nie reaguje:2. Dokonaj udrożnienia dróg oddechowych poprzez odchylenie głowy do tyłu3. Oceń obecność oddechu trzema zmysłami (słyszę/ widzę/ czuję) i jednoczasowo obecność

tętna na tętnicy szyjnej.

Jeśli brak oznak życia => wezwij pogotowie i rozpocznij RKOJeśli oddycha prawidłowo => ułóż w pozycji Trendelenburga, dokonaj pomiaru CTK,

Jeśli w dłuższym czasie nie powraca stan świadomości dokonaj ponownej oceny stanu świadomości i oznak życia, jeśli nadal pacjent oddycha prawidłowo, ułóż w pozycji bezpiecznej i wezwij pogotowie. Kontroluj co minutę obecność oddechu i tętna. Jeśli pacjent nie oddycha prawidłowo (gasping) lub masz wątpliwości czy oddycha wezwij pogotowie i rozpocznij RKO.

Omdlenia – postępowanieNiezależnie od przyczyny omdlenia postępowanie ratunkowe jest identyczne!!!

Omdlenia – postępowanie do rozważenia

• Tlenoterapia bierna – na masce z rezerwuarem przepływ 12-15l przy saturacji poniżej 94%,

• Płynoterapia – krystaloidy np. 500 mln 0,9% NaCl – w zależności od pomiaru CTK (pacjent stabilny hemodynamicznie przy ciśnieniu skurczowym pow. 90 mm Hg) i jeśli brak przeciwwskazań (np. cechy obrzęku płuc, trzeszczenia nad polami płucnymi).Wkłucie w dole łokciowym stosunkowo duża kaniulą (wenflon zielony, biały, pomarańczowy)

• Pomiar glikemii i w przypadku hipoglikemii (glukometr wskazuje wynik pon. 3,3 mmol/l (60 mg%) lub wynik nieoznaczalnie niski „LO”) – wdrożyć dożylną podaż glukozy 20% w dawce 200 mg/kg mc. (jedna ampułka 2g na każde 10 kg m.c.). Podawać w bolusach po 20 ml – jedna ampułka rozcieńczona w 10 ml 0,9% NaCl

Zatrucie lekiem znieczulenia miejscowego- postępowanie ratunkowe

Zatrucie lekiem znieczulenia miejscowego- postępowanie

• Prewencja- wywiad ukierunkowany na przyjmowane leki, współistniejące schorzenia- dobór adekwatnego do stanu pacjenta leku znieczulenia miejscowego

• Objawy

- spadek CTK,- bełkotliwa / drżąca mowa,- sztywność mięśni / drgawki,- zawroty głowy,- szum w uszach,- zaburzenia widzenia,- dezorientacja / utrata przytomności

• Leczenie- tlenoterapia bierna – adekwatnie do saturacji- diazepam (Relanium) 5-10 mg iv. (bez rozcieńczenia) lub im.

Uwaga na działanie niepożądane benzodiazepin – BEZDECH: - rozpocząć wentylację zastępczą i tlenoterapię czynną (100% tlen)- oraz podać flumazenil 0,2 mg iv. w ciągu 15 min a w razie konieczności powtarzać dawki co 1 min do osiągnięcia max 1 mg)

Zaburzenia rytmu serca po zastosowaniu leków znieczulenia miejscowego

Kardiotoksyczność leków znieczulenia miejscowego

• zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego• zaburzenia automatyki• spadek szybkości przewodzenia pobudzeń• rozszerzenie naczyń

Po wstępnej fazie stymulacji wskutek pobudzenia OUN – tachykardia i hipertonia, następuje faza depresji – pogłębiające się zmniejszenie kurczliwości i pojemności minutowej serca, spadek ciśnienia tętniczego, ciężkie zaburzenia rytmu pod postacią ekstrasystolii komorowych, aż do zatrzymania akcji serca.

W razie wystąpienia objawów toksyczności należy jak najszybciej wdrożyć standardowe postępowanie zapobiegające zaburzeniom krążenia i hipotensji –udrożnienie dróg oddechowych, podaż 100% tlenu, płynów, leków krążeniowych oraz rozważyć podanie 20% roztworu lipidowego w postaci bolusa w dawce 1,5 ml/kg.

NZK po podaniu leków znieczulenia miejscowego

• Redukcja pojedynczych dawek adrenaliny do < 1 mcg/kg,• Unikanie leków wazopresyjnych, β-blokerów, blokerów kanałów wapniowch

i lidokainy (w arytmiach komorowych preferowany amiodaron).• Natychmiast włączyć dożylną podaż 20% roztworu lipidowego (np.

Intralipid) zgodnie ze schematem: 1,5 ml/kg w bolusie w ciągu 1 min, następnie wlew ciągły 15 ml/kg/h, kontynuując RKO. Jeśli nie uzyskano stabilizacji układu krążenia- zwiększyć wlew do 30 ml/kg/h i rozważyć powtórzenie bolusa (max. 3 krotnie w odstępach nie krótszych niż 5 min). Wlew należy kontynuować do momentu przywrócenia stabilności hemodynamicznej lub osiągnięcia maksymalnej rekomendowanej dawki, która wynosi 12 ml/kg.

• Propofol nie powinien być traktowany jako substytut dla emulsji tłuszczowych.

• Powrót spontanicznego krążenia po NZK związanym z LAST może wystąpić nawet po godzinnej resuscytacji.

Ostra anafilaksja i wstrząs anafilaktyczny

Wstrząs anafilaktyczny - postępowanie

Wstrząs anafilaktyczny – postępowanie do rozważenia

• Clemastin w miejsce chlorfenaminy – 2mg iv. (dorośli)Rozcieńczyć w ampułkę (2 mg w 2ml) w strzykawce 10 ml (roztwór 1:5)

• Salbutamol w nebulizacji przy bronchospaźmie – 5 mg per inh. –gotowe roztwory do nebulizacji STERINEB Salamol, VENTOLIN

• Siarczan magnezu – 1-2g iv (w przypadku duszności wynikającej z obturacji drzewa oskrzelowego)

• Dexaven w miejsce Hydrocortizon – 8-12 mg iv

• w ciężkiej hipotonii – dopamina 10-20 mcg kg m.c./ min iv

Ciało obce w drogach oddechowych

Ciało obce w drogach oddechowych

Ostre Zespoły Wieńcowe

OZW – zaawansowana farmakoterapia

OZW – ważne wskazówki

Hipoglikemia

Hipoglikemia – podstawowe postępowanie

Hipoglikemia – ważne wskazówki

Hipoglikemia – zaawansowana farmakoterapia

• Tlenoterapia pod kontrolą saturacji• Płynoterapia pod kontrolą CTK i po osłuchaniu pól

płucnych (trzeszczenia)• Glukoza 20% - bolusy w dawce 200mg/ kg m.c.• Uważaj na glukagon: unikaj podaży u pacjentów z

cukrzycą t.2 – może pogłębić hipoglikemię

Drgawki

Drgawki – zasady ogólne

Drgawki – zasady ogólne

Drgawki – postępowanie w trakcie napadu

Drgawki – farmakoterapia

W celu przerwania napadu drgawek:

• Clonazepam – 1 mg – domięśniowo (trudno będzie uzyskać dostęp donaczyniowy)

• Diazepam – 10 mg – domięśniowo lub per rectum(Relsed)

• Tlenoterapia pod kontrolą saturacji po ustaniu napadu drgawek

Uwaga – drgawki mogą towarzyszyć zatrzymaniu krążenia!

Drgawki – postępowanie w trakcie napadu

Napad astmatyczny

Astma – ważne wskazówki

• Nie każdy napad astmy jest podatny na działanie doraźnie stosowanych leków wziewnych.

• Dodatkowym problemem jest szybki i płytki oddech, który utrudnia prawidłowe dotarcie leku do dróg oddechowych.

• Asthma UK zaleca przyjmowanie kolejnych dawek leku co 30-60 sekund do maksymalnie 10 dawek –jeśli efektu brak, wezwanie karetki.

• Niektóre poradniki zalecają różne pozycje, w jakich poszkodowanemu będzie lepiej oddychać, np. stojąca z podparciem rękami o stół czy siedząca z podparciem rękami o kolana/uda , najczęściej jednak chory sam przyjmuje pozycję, w której czuje się najdogodniej – nie ma sensu przymuszanie go do zmiany pozycji.

Astma – zaawansowana farmakoterapia

• Tlenoterapia pod kontrolą saturacji• Salbutamol 5 mg per inh• Siarczan magnezu 1,2-2g iv• Dexaven – 4-8 mg iv• Adrenalina – 300 mcg sc. – do rozważenia

Pierwsza pomoc w hiperwentylacji

Hiperwentylacja to stan, w którym chory nagle zaczyna zbyt szybko i głęboko oddychać. Hiperwentylacja zwykle przybiera formę ataku paniki, w związku z tym najczęściej zmagają się z nią osoby znerwicowane. Jednak niekiedy hiperwentylacja może być oznaką chorób płuc lub serca.

Pierwsza pomoc przy hiperwentylacji powinna polegać na próbie uspokojenia chorego tak, aby mógł on spokojnie wdychać i wydychać powietrze przy zamkniętych ustach.Aby zwolnić tempo oddychania chorego, najlepiej zaproponować, aby oddychał on razem z nami. Choremu może pomóc oddychanie przez papierową torbę lub złożone dłonie. Dzięki temu zwiększy się stężenie dwutlenku węgla we wdychanym powietrzu, co nie pozwoli na zbyt szybkie obniżanie się jego stężenia w organizmie oraz nie dopuści do utraty przytomności.

W takich przypadkach wzywanie karetki pogotowia zwykle nie jest konieczne. Choremu należy jednak polecić, aby zgłosił się do lekarza, który, po znalezieniu przyczyny hiperwentylacji, zaproponuje odpowiednie leczenie.

Nadciśnienie tętnicze w gabinecie stomatologicznym

Nadciśnienie tętnicze - postępowanie

• Pozycja siedząca (wygodna dla pacjenta)• Wsparcie psychiczne – uspokojenie pacjenta• Kolejny pomiar przed podaniem leku (efekt „białego fartucha”)• Wywiad

- przyjmowane leki- nadciśnienie jako stan przewlekły- uczulenie na leki, zwężenie tt. nerkowych, niewydolność nerek,

ciąża???• Captopril do dwóch dawek po 12,5 mg sl – uwaga obrzęk

naczynioruchowy• Rozważenie Furosemidu – 20-40 mg iv• Wezwanie ZRM (uporczywe nadciśnienie lub przełom

nadciśnieniowy skurczowe pow. 220 mmHg, rozkurczowe powyżej 120 mmHg)

BLS AED

Algorytm RKO i użycia AED

Jeśli to bezpieczne, podejdź do poszkodowanego, potrząśnij za ramiona i głośno spytaj: „Czy wszystko w porządku?”. Jeśli poszkodowany nie reaguje udrożnij drogi oddechowe i sprawdź oddech.

Jeśli poszkodowany jest nieprzytomny i oddycha prawidłowo zastosuj pozycję boczną bezpieczną, zadzwoń po pogotowie – 112 lub 999 i regularnie oceniaj obecność prawidłowego oddechu.Jeśli poszkodowany jest nieprzytomny i nie oddycha prawidłowo zadzwoń po pogotowie -112 lub 999 i wyślij innego świadka zdarzenia, aby ten przyniósł AED.

Umieść ręce na środku klatki piersiowej – wykonaj 30 uciśnięć na głębokość co najmniej 5 cm, ale nie więcej niż 6 cm. Uciskaj z częstością 100-120 uciśnięć na minutę.

Jeśli posiadasz odpowiednie przeszkolenie prowadź naprzemiennie uciśnięcia klatki piersiowej i wdechy ratownicze, w przeciwnym wypadku prowadź wyłącznie uciśnięcia klatki piersiowej.Prowadząc wdechy ratownicze:- obejmij szczelnie usta poszkodowanego swoimi ustami- wykonaj wdech aż zauważysz uniesienie klatki piersiowej- kolejny wdech wykonaj po tym, jak opadnie klatka piersiowa

Po dostarczeniu AED włącz go, wykonuj polecenia słowne i umieść na klatce poszkodowanego samoprzylepne elektrody. Jeśli jest więcej niż jeden ratownik, wykonując te czynności nie przerywaj uciśnięć klatki piersiowej.

BLS u dorosłych w liczbach

1. Głębokość uciśnięć klatki piersiowej – co najmniej 5 cm, ale nie więcej niż 6 cm

2. Tempo, częstość uciśnięć klatki piersiowej – 100 – 120 uciśnięć na minutę

3. Czas trwania wdechu ratowniczego – 1 sekunda, objętością powodującą uniesienie klp

4. Czas zmiany operatorów uciśnięć klatki piersiowej – co 2 minuty

5. Czas oceny obecności/ prawidłowości oddechu - 10 sekund

6. Stosunek uciśnięć klatki piersiowej do wdechów- 30:2

7. Podłączenie AED - niezwłocznie po dostarczeniu na miejsce zdarzenia

8. Stosunek czasu ucisku mostka do jego zwolnienia- 1:1

Należy dążyć do minimalizacji przerw w uciśnięciach klatki piersiowej Jeśli jakaś czynność wymaga przerwania uciśnięć, przerwa nie powinna być dłuższa niż 5 sek.

Drożność dróg oddechowych

Udrożnienie dróg oddechowych jest niezbędną czynnościąw czasie prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Udrożnienie dróg oddechowych w RKO wykonywane jest na etapie: oceny obecności/ prawidłowości oddechu, przed wykonaniem wdechów ratunkowych i musi być utrzymywane w trakcie ich

wykonywania,

Osobom, które nie posiadają wykształcenia medycznego nie zaleca się stosowania rękoczynu wysunięcia żuchwy. Jest on trudny do nauczenia i wykonania. Ratownicy powinniudrażniać drogi oddechowe za pomocą chwytu czoło-żuchwa, czyli odgięcia głowy i uniesienia żuchwy, zarówno w przypadku poszkodowanych urazowych, jak i nieurazowych

W przypadku osób dorosłych nie należy tracić czasu na poszukiwanie ciał obcych w jamie ustnej, chyba że próby oddechów ratowniczych – przy prawidłowo udrożnionych drogach oddechowych – nie spowodują uniesienia się klatki piersiowej.

Dobrej jakości uciśnięcia klatki piersiowej

• Resuscytacja krążeniowo-oddechowa powinna być prowadzona na twardej powierzchni.

• Pełna relaksacja klatki piersiowej po uciśnięciu pozwala na lepszy powrót krwi żylnej do klatki piersiowej i może zwiększyć efektywność RKO.

• Wyłączne uciskanie klatki piersiowej może być skuteczne tylko w pierwszych kilku minutach po utracie przytomności. Większe szanse na przeżycie ma osoba, u której zastosowano same uciśnięcia klatki piersiowej, aniżeli osoba, u której nie podjęto żadnych czynności. RKO z wyłącznym uciskaniem klatki piersiowej może być zastosowana, jeżeli ratownik nie posiada przeszkolenia lub nie chce wykonywać oddechów ratowniczych. Jeżeli RKO jest prowadzona z wyłącznym uciskaniem klatki piersiowej, powinna być wykonywana bez przerw, z częstotliwością co najmniej 100/min (nie przekraczając 120/min).

• Przerwy w uciskaniu klatki piersiowej w celu oceny rytmu serca lub badania tętna drastycznie obniżają przeżywalność – w BLS nie należy wykonywać tych czynności.

Bardziej zaawansowana RKO w gabinecie stomatologicznym