--STA RICA

ISSN 0034-lI9OlI

lu110 - A¡osto - Setiembre 1991AfIo LVID - Ndmero 516 - Tomo XLVID

Año LVIII

Revista Médica de Costa Rica

Número 516Julio - Agosto - Setiembre 1991

FundadorDR. JOAQUIN ZELEDON ALVARADO

Director PropietarioDR. MANUEL ZELEDON PEREZ

Jefe de RedacciónDR. MANUEL E. PIZA ESCALANTE

Tomo XLVIII

Publicación TrimestralDIRECCION y ADMINISTRACION

Apartado 978 - San José, Costa Rica - Teléfono 21-69-52

COMITE CIENTIFICODr. Jorge Arguedas GamboaDr. Guillermo RodríguezDr. Enrique Lobo HemándezDr. Wagner Ram!rez AvilaDr. Héctor Hemández BriceñoDr. Mario Barba Figueroa

CONSEJO EDITORIALDr. Carlos MI. Prada DfazDr. Alberto Brenes SáenzDr. Javier E. Moya RodríguezDr. Francisco J. Hevia Urrutia

SUMARIO1. EDITORIAL ¡Qué problema! 93

2. NUESTRA POSICION ACTUAL EN EL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LASVARICES ESOFAGICAS Dr. Manuel AguiJar B., Dr. Jorge Miranda M 95

3. TRAUMA ESPLENICO Dr. German Franinzilber Ch., Dr. Fernando Roldán S.,Dr. Mario Barba F 101

4. VOZ MEDICA: LA RESPONSABILIDAD CIVIL DEL MEDICO EN EL DELITO PENALDr. Eduardo Morales F 111

5. USO DE LOS INHIBIDORES EN LA SINTESIS DE PROSTAGLADlNAS EN ELTRATAMIENTO DEL COLlCO NEFROURETERAL AGUDO DE ORIGEN LmASICODr. Karl Chandeck M., Dr. Leonidas Cerrud C. 121

6. EL LABORATORIO CLlNICO EN EL CICLISMO Dr. Félix Murillo M 129

BUSQUE EN LAS PAGINAS CENTRALES

VOZ MEDICAORGANO OFICIAL DE LA UNION MEDICA NACIONAL

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EDITORIAL

i Qui problema!

Quéproblemamás inmenso. Desde hace variosaños. sinpoderlosprecisar. la sociedadcostarricenseestá o estamos sufriendo del maltrato. la indiferencia.lafalta de cortesía de miles de los trabajacloresya sean de dependencias públicas y privadas. Da cierto "sustillo " ir a los Bancos. a los Ministerios.diversas oficinasdel Gobierno y hasta en los comercios. puesto que la atenci6n en general es muy mala.Lo primero que se les nota a esos diversos servidores. es la pésima voluntad de servir humanamente.Los rostros los mantienen rígidos como sifueranfrutos de muchas amarguras. Si asífuera creo, quela mayoría de la gente no merecen el rechazo y lafalta de respeto y consideraci6n de quienes se creenque pueden. detrás de una ventanilla, un mostrador o una ventana perforada. atender deficiente y demala gana a los demás semejantes.

Los que no estén muy seguros de estasprimeras palabras. s610 los invito a que hagan memoria delas últimas visitas a las dependencias públicas y privadas. Si no me equivoco en más de una ocasi6nexperimentaron los tragos amargos. causados por la falta de respeto y consideraci6n de tantosempleados de los mencionados.

Algonos estápasando. Quizás estemospadeciendo de una enfermedad tipo psiquiátricoy deformamasiva. que se caracteriza principalmente por inestabilidad emocional, irritaci6n personal condescargo desconsiderado hacia los demás. Nosotros. elpúblico que está en espera, en una banca o unalargafila, empezamos también ainquietarnos cuandopasan los minutos, las colas aumentan en tamañoy no se disminuyen por diversas causas. Claro que cuando es "por fuerza normal"; se esperapacientemente pero IIV cuando la persona que está atendiendo no logra desembarazarse de sutonuguisma, sigue con pereza. con sueño y todavía le quita el tiempo a los compañeros. o bien se cuelgade un teléfono para hablar y hablar por largos minutos quien sabe con quien.

Son diversas las maneras de c6mo los empleados de las empresas estatoles (dependencias) y lasprivados, tratan alpúblico. Losejemplos a tratarson innumerables. Lo que más reciente yno desesperaes lafalto elemental de las llamadas "Buenas Relaciones Humanas" que debemos tener tocios comoprincipio administrativo.

Invito muy cordialmente a las altas autoridades de todas las dependencias ya los jefes de múltiplesoficinas y secciones (del gobierno y empresas privados). para que se hagan presentes a esas para quelos atiendan como simples ciudadanos. Eso sí, que no se identifiquen. por un momento dejen su nombrede Presidente o Empresa, de Gerente o Sub Gerente, hagan a un lado ese nombre de jerarcas que semerecen y lo llenan de orgullo. escondan por un rato su liderazgo político; además aquellascaracterísticas de su persona las cuales muchos de los subalternos aprovechan para quedar muy bien,engañando y "cIoranclo las píldoras". puesto que no actúan con sinceridad.

No cabe duda que losprincipiosprofesionales, técnicosy administrativos de las empresas. son muyconocidos. ampliamente estudiados y hasta repetidos en servicio o en cursos de refrescamiento. Perolo más malo. es que muchaspersonas que deben de ejecutarlos, padecen de la "Enfermedodsocial tipomasiva". Esa que no hace posible el cumplimiento racionaly efectivo de varios principios. siendo elprincipal el de las "Buenas Relaciones Humanas".

El peligro de esta situaci6n es que la sociedad entera poco a poco se está deshumanizando.

¡Qué problema! ¿Cuál será su soluci6n?

Todo problema, de por s{ya es confuso y enmarañado. Lo que si es básico para presentar algunasoluci6n es:

l. Practicar los buenos pensamientos. No los tires a la basura.

2. Aprender bien y ejecutar bien.

3. Tratemas a los demás coma deseas que te traten a timisma y a tus seres más queridos y apreciados.

4. Dejemas atrás, el orgullo. las mezquindades y el ego{sma.

S. No debemos de olvidorque todo en este mundo. desde los niños hasta las personas mayores de edod,lo único que necesitamos es afecto y comprensi6n; pero en el verdadero sentido de las palabras. máshumanamente.

Dr. Enrique Freer M.

Médico Especialista en Salud Pública.

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA LVUI (516) 95-100; 1991

Jorge Miranda Martínez**

aquellas técnicas orientadas a lograr una derivaciónporto-sistémica mediante anastomosis de grandes vasosdécada en pacienteselectivos, predominante tratadOSparallevarlos a la mejorcondición posible. Nunca practicamosestos procedimientos de emergencia por sangradoIIlcontrolable. La derivación utilizada de elección fué laporto-cavatérminolateralpor presentarel menorporcenll\iede trombosis (6%) y como consecuencia de recidiva delsangrado, perofué laque se acompall6estadlsticamentedemayores secuelas de encefaJopatla metabólica. según losreportes de la literatura mundial en grandes series. Ennuestra corta experiencia los resultados fueron excelentesen cuanto alconrrolde sangradoe impredeciblesen cuantoa la incidencia y graved8d de la repercusión metabólica:Casos con deficiente función hepática (Cbild III) conbuenose inesperados resultados yporelcontrariopacientescon función aceptable (Cbild U) con secuelasde importanteencefalopatla. La Explicación a ésta aparente paradojaradicabaen queelcambiohemodinámicoqueladerivaciónimplicabaerademuchomenor proporciÓllen losprimeros,en los cuales la irrigación hepática estaba ya muy alteradaque en los grupos valorados preoperatoriamente como debuen pronóstico en que todavra el aporte sangurneo alblgado por la vena porta era importante. Los cuadros dehipertensión portaJ presinusoidaJ fueron pocos en nuesb'llexperiencia debido a que no conlábamos con pacientespediátricos menores de 13 anos en nuestro servicio querepresentan la mayorlade las presinusoidales prebepáticasy las formas intrabepáticas presinusoidaJes son muytnfrecuenles en nuestro medio donde no existe lascbistosomiasis.

Por imposibilidad de utilizar la vena porta como ele­mento de derivación en las prebepáticas (Trombosis Odegeneración cavernomatosa) la técnica usada fue laanas­tomosis espleno-renal yocasionalmente la cavo-mesenté­rica cuando la primera no fue factible. Influenciados porlos reportes desfavorables de grandes series más que pornuestros resultados en grupos comparativamente reduci.dos a partir de la década de los anos 70, hemos idos~stitu~endo progresivam~nte la cimgra llamada porto­sl~témlca por ~lSbntas vanedades de desconexión porto­ázlgos. El deterioro acelerado de la función hepática en elpost operatorio de esas técnicas especialmente de lamodalidad porto-cava consistentemente anolllda por ex­perunentados autores y el complejo, elaborado y costosoesludio pre:operatorio que la realización de esos procedi­mIentos eXIgen (Esplenoportografla cavografla, ete.) hanpesado mucho en ese cambio de orientación bacia

NUESTRA POSICION ACTUAL EN ELTRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS VARICES

ESOFAGICASSANGRANTESManuel AguiJar Bonilla.

Durante losanosdc illtcmoy pre-asistelltecll el HospilalSan Juan dc Dios (1944-1950). elllnico b'lltamiento quese utilizaba en los pacientes con várices esofágicassangrantes cra la reposición de sangn: yen algunas ocasio­nes la omcntopexia de Talma MOITÍIIson que consislla ensuturarel epiplón mayor al peritoneo parietal previamenteescarificado. con la intención de establecer una circula­ción colateralque actuaracomoderivación porto-sistémicaentre los vasos del epilón (Teritorio Porta) y los de laparedabdorninal (Territorio Cava). Los resultados eranuniformemente desafortunados. A partir de la década delosanos50iniciamos unaseriede procedimientos variadosque inclulan:

•

l. Técnicas dirigidas a controlarel sangrado en su sitio:Ligadura b'llOstorácica-b'llnsesofágica de las várices(lloerema 1949-Crile 195Q).

2. Técnicas dirigidas a aislar hemodinámicamente elsitio peligroso (várices) del territorio hipertenso:b'llnseccióngástrica (Tanner 1950) b'llOsección esofá­gica (Walker 1959).

Jefe de Servicio de Cirusl.. Haopital M~ltico C.C.S.S.•• Jefe de alOKa de GastroenlefOlosla. Hospital M~xico c.es.s.

3. Técnicas dirigidas a buscar incrementode circulacio­nes colaterales derivativas porto sistémicas: b'llOspo­sición del b.v.o a l6rax (Nylander-Turunen 19(0).

4. Anastomosis Porto-sistémicas de grandes vasos:a} Anastomosis Porto cava lérmino-Iateral o L1tero­

lateral (Wbipple-Blakemorc 1945).b) AnastomosiSesplenorenal(Blalock-Linton 1947)c) Anastomosis cavo mesentérica (Marion 1953

CIaUlwortlty 1955).

Las variedades 1-2 y 3 las usamos en papcientes consangrados incontrolables por medios conservadores (Pi­tuibina-Sbaldon y Sherlock 1960. balónesofágico-Sengs­taken Blakemore 1950. balón gásbico-Linton-Nacblas1953-55)y enaquellos en que lacondición del paciente eramuy precaria poreldeterioro de su función hepáticaoedadavanzada. (Cbild 111 Y IV). Los resultados fueron muyvariados, algunos sorprendentemente satisfactorios. perouna alta proporción presentó recidiva del sangrado a cortoo mediano plazo. con alta mortalidad. La 4" variedad o sea

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modalidad porto-cava consistentemente anotada por ex­perimentados autores y el complejo, elaborado y costosoesbldio pre-operatorio que la realización de esos procedi­mientos exigen (Esplenoportografla cavogratla, etc.) baopesado mucho en ese cambio de orientación haciaoperaciones desconectivas que se pueden realizar prácti­camente en cualquier paciente con un mínimo de evalua­cióD previa a la cirugla (Evaluación de la condición hellA­tica). Iniciamos esta nueva etapadel tratamientoquinlrgi­co de la hipertensión porta1 con el procedimiento deTanner modificado por el mismo autor en 1954 y queconsiste en devascularizaciÓD del esófago abdominal ytercio soperior del estómago. transección y renastomosisalta de este órgano y esplenectomla. El procedimiento deSugiura que no es más que una variante de desconexiónpono-azigos mezcla aspectos de la operación de Tannercon la técnica de Walkey, consiste en:

1. Por vla transtorácica devascularización del esófagodistal basta el nivel del hilio pulmonar izquierdo, ytransección parcial del esófago (se respeta la paredmuscular posterior).

2. Por vla abdominal devascularizaciÓD del tercio supe­riordeleslómagocomplementadaconespleneClomla.Se pueden realizar los dos tiempos en una prolongadasesión (6 brs O más) o en dos intervenciones separa­das, dependiendo de la condiciÓD del paciente.La hemos realizado únicamente en dos ocasiones porlas razones que adelante se expondrán.

bESCONEX/Otv PORro- A¿1605

( TANNER)

MODIFICACION A LA TECNICA DEDESCONEXION PORTO.AZIGOS T ANNER 11PROPUESTA

El fundamento de todas las técnicas de desconexión­azigos (Tanner-Walker Sugiura, etc.) radica en aislarhemodinámicamente la zona peligrosa (várices canlio­esofágicasdel territoriohipertenso) (venasgástricas perte­necientesal sistemapona) mediantedevascularización delesófagodistal yestómago proximal, transección y reanas­tomosis del esófago (Walker-Sugiura) o del estómago(Tanner) complementada con esplenectomfa.

En el sitio de transección y reanastomosis el procesocicatricial elabora una barrera fibrosa que completa elaislamiento de los territorios mencionados. Los fracasosde estas técnicas manifestados por recidiva del sangradosondebidos a revascularizaciÓD yreconexión del territoriohipenensoa lazona varicosa. Enelcursode reoperacionesconsecutivas en pacientes previamente operados con estalécnica,hemosencontradodos formas de revascularización:inlrlnseca, saIlándose la barrera fibrosa que suponela reastomosis gástrica yeXlrlnseca pornuevas anastomo­sis enlre las venas del territorio que continúa hipertenso(epiplones mayor y menor etc.) la porción distal delestómagoylasque drena lazonade peligro (tercio inferiordel estómago) y las que drenan la zona de peligro (tercioinferior del esófago) por intermedio de veDas parietales,diafragmáticas ymediastinales. En la lécnicade TannerladevascularizaciÓD extrfnseca se describe limitada a unoscuantos centlmetros de estómago y al tercio superior delesófago. La reanaslOmosis se hace a todo lo ancho delcuerpo gástrico, por lo tanto revascularizacióD intrlnsecasaIlándose la barrera fibrosa será también a todo lo anchodel estómago.

DEJGOIIIEOOltt pOI/ro AUCOJ

( HODIFICA D")

AGUILAR MIRANDA: VARICBS BSOFAGlCAS97

Las técnicas de transección esofágica realizan esle pro­ceso de revascularización intrínsecaa loancho del esófagoque tiene un diámetro 3 a 4 veces menor que el estómagopor lo que le6ricamente el .proceso deberla tomar untiempo proporcionaJmenle mayor. La modificación queproponemos consiSle en:

1. Devascularización esófago-gástrica amplia, quecomprende el tercio inferior de el esófago por vlaabdontinai yque alcanza por lo menos 8cm. arriba delcardias. Esto se logra practicando vaguectonúa tron­cularbilaleraI, utilizando el separadordeüliviery unabuena dosis de perseverancia, permitiendoel descen­SO bacia el abdomen del segmento esofágico que sedeseadevascularizar. Anivelgástrico debe compren­der la ntilad superior del6rgano.

2. Transección gástrica alta con reanastomosis única­menle de la tercera o cuarla parte proximal a lacurvatura menor dependiendo del diámetro transver­sal del estómago. (Aproximadamenle el ancho delesófago). Se conserva asl el tránsito por la callegástrica (Magenstrasse).

La parte no reanastomosada se refuerza con suturabemostática continua.

VENTAJAS SOBRE LA TRANSECCION DE TAN·NER

l. Desvascularización esofágica más amplia (8 cm delesófago).

2. Desvacularización gástrica más radical (mitadproximal).

3. Reanostomosis de una lercera o cuarta parte del diá­metro transversal del estómago, lo cual limita larevaseularización intrínseca y le6ricamenle la relar­dará proporcionaJmenle a manera de como lo baria latransección esofágica (WaIker Sugiura).

4. Técnicamente la reanastomosis es más fácil y serealiza en menor tiempo por ser más reducida.

VENTAJAS SOBRE LA TECNICA DE SUGIURA

l. Se realiza únicamenle por vla abdontinal y en untiempo operatorio mucbo menor.

2. Lareanostomosissellevaacahoenestómago.6rganomásmanejablequeelesófagoydemejorconsislenciaanal6ntica Evita las complicaciones que se baosenaIado a las reanastomosis esofágicas: Estenosis yMediastinitis y Empiema.La primera complicación se evita porque queda adiscreción del cirujano,el tamallode lareanastomosis,es decir, no está limitada al diámetro del esófago.

La segunda complicación consecuencia de debiscen­cia es excepcional por las caraclerfsticas anal6micasdel estómago y en caso de producirse son de menorriesgo y más fácil solución.

3. La Transección es completa (paredes anlerior yposlerior del esl6mago), ntientras que en la esofágicaseconservasio seccionar lapared POSlerior muscular,manlenieodocontinuidaddecomunicaciónmuseular.

La ventaja más llamativa del Sugiura es la devasculi­lación, esofágica más alta (basta el hilio del pulmónizquierdo) que comprende unos 12 ceollmetros del esófa­go distal o sea que se consigue devaseularizar unos 4 cmmás de esófago que con la técnica propuesta. No conside­rarnos que esta pequefta difereocia compense las impor­lanresventajasarribamencionadasparticularmeoleelevilaruoa intervención por dos vlas (torácica y abdomirtal) enmuchas ocasiones realizadas en dos actos quirúrgicossubsecuenres. En los últimos 10 aIIos no bemos realizadotécnicas de derivación porto sislémicas, únicamentepro­cedimientos de desconexión portoazigos y desde 1981,con la modificación propuesta. La transacción esofágicacon ·staPler" ha sido salvadora en pacienres en pésimascondiciones y con sangrado incontrolable. Los resultadoshan sido muy variables, desde excelenres en pacienres confunción bepática normal (Presinuroidales prebepáticas) yaún con severa a1leración del bepatocitosiempre ycuandoel paciente baya acatado la prohibición draconiana de noingerir alcohol, hasta malos; por fracaso en el control desangrado o recidiva del ntismo en etaPas postoperatoriasreducidas. Consideramos escencial para el éxito de cual­quier tipo de procedintientos de desconexión porto-azigosel seguintientoestrechode estos pacienres con endoscopiaperiódica (3 a 6 meses) que perntita la identificacióntemprana de reaparación de varicosidades para ser sorne­tidos a escleroterapia profiláctica.

SECCIONIILas esclerosis de várices esofágicas fue informada en

la literatura médica, como procedintiento endoscópico.desde 1939 por Craaford y Frencbner, dos cirujanos sue­cos. Durmió en el olvido, al menos de la opinión médicaanglosajona por muchos aIIos, a pesar de que fué diligen­lemenle practicadaen Irlanda por largo tiempo con buenosresultados. Probablemenle el que este procedimiento bayasido relegado a un segundo plano se debió al auge que enlos aIIos cincuenta y siguienles tuvo la cirugla derivativa,casi como vIaúnicapara tralarde resolverel gran problemadel sangrado por várices en la hipertensión portal. Hastaque con esbldios bien controlados se comprobó que laanastomosis porto-cava DO incrementaba la sobrevida delos enfermos y proporcionaba una mala calidad de lantisma, recién entonces aparecieron serios intentos porbuscarunaalternativaaestacirugla. E1cirujanosodafricanoTerblancbe personificó el renacer de esta tendencia consus estudios prospectivos concernienres a la esclerosis de

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várices publicadosen 1979(10). Desdeentonceshasurgidounaprofusaliteraturaalrespecto. En nuestro palsel primerintento exitoso por cohibir una hemorragia de váricesmediante la inyecciÓII de éstas, se produjo en 1982 (7). Apartirde ese momento creció, al igual que en otros paises,el interés poreste procedimiento yactualmente se practicaen los tres hospitales mayores de la capital. Trataremos deanalizar en las lineas siguientes las opiniones de autorida­des mundialessobreeste tópico, al tiempoque incluiremosalgunas de las modestas opiniones personales surgidas aralz del ejerciciode laescleroterapia. Los métodos usadosen el Hospital México son los siguientes: las inyeccionesesclerosantes las practicamos usando endoscopio flexibleOlympus de visión oblicua, con un inyector de la mismamarca. Realizamos inyecciones intravaricosas de oleatode etanolamina, depositando 2 cc. por paquete y un totalpor sesión de 8 ce. como máximo. Para la inyección deurgencia, en sangrados agudos estamosahora usando bajosuficiente sedación intravenosa con diazepam, el sobre­bJboesofágicode Williams, cuyas ventajas describiremosluego. En loscasosdeesclerosiselectivausamossolamenteel endoscopio (free hand), espaciando las inyeccionescada 3 o 4 semlU1as. En ninguno de los casos usamos derutina ni vasopresión ni balón ni propranolol postprocedimiento; pero ésta conducta puede ser revisada.Igualmente, en cuanto a la elección del agente estamos enla actibJd de revisar la elección del mismo, ya que laaparición más frecuente de 1l1ceras-escaras en relaciónconel uso de alguno de ellos y el posible re-sangrado a partirde las mismas, que ha sido informado poralgunos autores(8), nos preocupa. Creemos que se pueden delimitar en elcampo de las várices esofágicas tres grupos definidos depacientes:

a) Los que sangran agudamente al ser admitidos a unhospital y en quienes se compruebaendoscópicamen­te que la hemorragia proviene de las várices.

b) Losque hay sangradoporváricesdlas osemanas atrásy sobre quienes pende la amenaza de un nuevo episo­dio hemorrágico, muchas veces fatal.

c) Los que tienen várices que por su tamafto O la degene­ración qulsticade sus paredesempiezan a serconside­rados como pacientes de alto riesgo; pero que nuncahan sanado.

Los casos del grupo b) sujetos al tratamiento en discu­siÓII podrlamos llamarlos de esclerosis electiva y los delgrupo c) de esclerosis profiláctica. En el grupo A baymuchos informes que indican que laesclerosis es superiora otros procedimientos (vasopresina y balón) para conte­ner la hemorragia (15). Sin embargo. sólo dos trabajos(Barsoum y Paquet) citados por Williams, comparan laesclerosis sola, sin el auxilio de otros métodos, con el usodel balón yambos demuestran que laesclerosis es superioral balón como método aislado paracontener una hemorra­gia por várices. Considerando las dificultades técnicasque tenramos en este tipo de pacientescon el uso 1lnicodel

endoscopio flexible (técnica denominada freehand),nosotros hemos incorporado recientemente parael manejode estos casos el sobre bJbo esofágico de Williams (14).Con él, apesarde ser incómodo parael paciente ynecesitaruna buenasedación, la inyecciónde los paquetes varicososse convierte en algo más fácil; por la comprensión queejerceel tubosobre laparedesofágicaayudaalahemostasiaypermite fácil aspiraciónde residuos hemáticos. Medianteel uso de este tubo, hemos cohibido con relativa facilidadel sangrado en los tres 1lllimos pacientes que hemos tenidode este grupo; sin embargo. en dos de ellos, horas odiasdespués de reaparecido sangrado importante; uno fuéinyectado por segunda vez y dlas después, ya externado,repitió un sangrado masivo que lo llevo a la muerte. Estostres pacienteseran de lacategorla Child C ymencionamoseslaexperienciaparaejemptilicarlagravedaddelproblema;seg1ln sefta1an algunos autores (2) en enfermos con estegrado de daDo hepático puede haber hasta un 69% de re­sangrado. En enfermos con sangrado agudo estamosconvencidos que, en nuestro medio, el resultado final va aestar marcado: a) por la categorla del daDo bepático delenfermo, afmnación ésta no es nuestra sinoenfatizada porgrupos de Cllnica Mayo (3) ydel Royal Free Hospital (3);b) por la vigorosa asistencia hospitalaria que se leproporcione a este paciente ya su posible re-sangrado; c)por la facilidad para conseguir en nuestros hospitalesunendoscopistaexperimentadoque,encualquiermomento,proceda a re-inyectara este paciente y d) por la alternativaquinlrgica inmediata que, ante un fracaso de laescleroterapia, debe plantearse en éstos casos. Somos, aligual que Terblanche, pocos crédulos con respecto a laeficacia de los balones para contener una bemorragia yademás creemos que en nuestro medio la frecuencia decomplicaciones, especialmente pubnonares debidas a suuso ba sido sub-valorada. Hemos visto esófagos lesiona­dos porel uSO prolongado o inadecuadode un balón yqueson entonces mal terreno para intentar cualquier otro tipode procedimiento. Por lodicbo. nosotros no eligirlamos elbalóncomo primera instanciaydejarlamosel pacienteconVasopresin y la inmediataprácticade inyeccionesesclero­santes. Si éstas no pueden obtenerseal instante, locual pordiversas razones es a1ln una realidaden nuestros bopitales,sólo entonces admilirlamos el uso de balón y de éstos elmás recQmendable, porque lesionamenoselesófago, el deLinton. Considerandoque diversos traba.fos ban aceptadoque laescleroterapia "es tan efectiva ymenos costosaqueel sbunt portaeava" (4) y que "la sobrevida temprana enpacientescirróticosdeetiologlamixta yvariadaseveridad,con sangrados recurrentes. puede ser mejorada por mediode esclerosis, siempre que haya respaldo quinlrgico para labemorragia no controlada" (13). Este 1lltimo un trabajoprospectivo.bechoporcirujanos yen el que además seftalaque la esclerosis permite significativa mejorla en la fun­ción hepática, encontraposiciónconelsbuntesplenorenal,que es el procedimiento quirúrgico contra el que se comopara la escleroterapia Tomando en cuenta también que,seg1ln otrosautores (14) lamortalidad porel procedimien·to de Sugiura o por la transección esofágica con stapleresmuy similar, puede ser del orden del 30% y que es, en

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manos de autores ya citados (3) muy parecida a la morta·lidad visla con escleroterapia, uno debe escoger muycuidadosamentequecasoesclerosarysiéslaes Iadecisión.valorar la clase de seguimiento intrahospitalario que se leva a proporcionar. De todas formas. parece evidente quela cirugfa no va a ofrecer de manera definitiva y desde elpuntode vista estadlstico. una mejor perspectiva de vida adetenninado pacienre. En cuanto al grupo de esclel'05iselectiva, para aquellosque ya han sangradode sus várices,la literatura mundial es casi unánime en senalar que,aunque pueda baber un porcenlaje grande de resangrado(hastade un 69% en pacientes Otild C. (2) bay también unincremento significativo en el periodo de sobrevida Estecriterio no es compartido por olrOS (5·11).

En este grupo tenemos en nueslrO bospital numerosospacientes con múltiples sesiones de escleroterapia y conmlnimas complicaciones. El procedimiento se realiza yade rutina, sin internar al paciente ysólo manteniéndolo enobservación por varias horas; creemosestarhaciendoalgode real beneficio para el pronóstico a largo plazo de estosenfermos. En la inyección profilácticade várices no tene·mosexperiencia Consideramos que sometera un pacienteasintomático a una procedimiento invasivo y no libre decomplicaciones. demanda al menos que el veredictomundial seamáscategóricoal respecto. Ya que basta 1986·informe de Roger Williams en el Congreso Mundial deGaslrOenternlogfa de San Pablo- sólo dos tra1llgos, ambosde Alemania Occidental. han demostrado clara venlaja dela escleroterapia sobre los conlrOles no tratados en cuantoasobrevida se refiere. bace falta también definir mejor losfactores de riesgo de esta categoría de pacientes. Enresumen. ante los problemas del balón esof~ico ya menocionados yel alto Indice de re·sangrados que acompanasuuso; anre la recurrencia de bemorragia que según algunaspublicaciones (6) puede acompanar al shunt pono cava(33%) y que, por qué no. podrían en el mejor de los casosser nuestros porcenlajes; dada la encefalopatla que puedeacompanaraestossbunts (porto-cava32%yespleno-renal39%). no nos queda más que confronrar la esclerosis conla lransecci6n esofágica como única alternativa, tambiénde alta mortalidad como ya vimos.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

En resumen. proponemos para el manejo del enfermocon várices esof~icas sangrantes el siguiente esquemacombinado médico-quirúrgico.

PAsor:

Corregir hipovolemia y usar infusión de vasopresina.Lavasopresina noseconsigueactualmente en nueslrO palsy su eficacia real ba sido cuestionada (1); recomendamossuusocomomedicamento"paraganartiempo" adosisqueno sobrepasen l U por minuto. cuidando especialmenteaquellos pacientes de edad avanzada. con corionopaUa ysospecha de miocardiopatla alcohólica. por la

vasoconslricción coronaria y los trastornos del ritmo queesrefármacopuedeproducir. No sugerimosel usodeOlrOsmedicamenres (B bloqueadores) ya que su real efectividaden estas situaciones no está suficientemente probada.Evirar. basla donde sea posible. el uso de balones esofági·cas o gáslricos.

PASOD:

Esclerosis de várices. Si bay re·sangrado en las horassiguientes o éste no se ha detenido. proceder a una nuevasesión de esclerosis.

PASO 10:

Si no se logra el control del sangrado o se presentanueva hemorragia que amenace la vida en las boras si·guientes. valorar cirugla de emergencia. que equivale adecir en casi todos los casos con pobre función hepática,proceder a la transección esof~ica con stapler. Si lascondi ciones del paciente Jo permiten. valorar la a1ternati·vade desconexión portoazigos modificadadescrita lineasatrás. Por una serie de Iimilaciones en .nuestro medio.especialmenle de Indole lécnico no nos parece viable elpretender practicar otra ciruglamuy elaborada tipo anato­musisespleno-renal distal selectiva. Por último. manleDerconlrOl endoscópico periódico cada 3 a 6 meses paracontinuar o iniciar sesiones de escleroterapia electiva.

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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA LVm (516)101-109; 1991

TRAUMA ESPLENICO(REVISION ESTADISTICA y BIBLIOGRAFICA)

German Fainzilber Chaves* Fernando Roldón Sauma** Mario Barba Figueroa***

Recientemente el bazo ha tomado su lugarcomo órgano potencialmente vital a pesar de losestudios realizados por Bullock en 1919, quesugerían su papel en la Homeostasis de lasdefensas corporales, la esplenectomfa era derutina el tratamiento quirórgico del traumaesplénico. Con el reporte de King y Shumackersobre las infecciones posibles en los pacientesesplenectomizados durante la infancia yreportessubsecuentes de la Sepsis Postesplenectomfa enadultos, la investigación del papel inmunológicodel bazo lo ha colocado en un lugar especial,cambiando el tratamiento en forma radical,intentandoel tratamientoquirúrgicoconservadoren la mayoría de los casos. Este órgano es el máscomónmente lesionado en el trauma abdominalcerrado, y frecuenlemente en las heridaspenetrantes del cuadrante superior izquierdo. Elbazo es un potente filtro biológico, capaz deremover bacterias y glóbulos rojos enfermos yviejos, es la fuente de IqM y opsoninas, queaseguran la limpieza intravascular de baclerias yantígenos. Su remoción por lo tanto resulta enuna disminución de los niveles basales de IqM yde la respuesta de IqM al antfgeno. Supreservación post trauma mantiene estos nivelesde IqM yla función reticuloendolelial; se conocela capacidad del bazo de sanar luego de lareparación. Basado en esloes lógico yapropiadoconocer y aplicar técnicas quirúrgicas para

• Reside Cirugla Geoenl Hsm•• R..ide Cirugla Geoenl HSJD

••• AsisteDIcCirugiaGeoera! Unidad EmergeDciuQuin1rgicas HJSD

preservaresle órgano. Se realizó un estudio de 77casos de trauma esplénico quirorgico de lospacientesegresados de laUnidad de EmergenciasQuirorgicas del HSJD desde 1984 a 1989, quemostró un manejo agresivo, sin intentar supreservación. Desde la presentación de estosdatos,elmanejoquirúrgico ha variado, abeneficiodel paciente, con mayor salvamento esplénico.El propósito de este estudio es conocer si talcambio esperado ha sucedido. Resumiendo laexperiencia de los casos operados en la Unidadde Emergencias Quirúrgicas del HSID en elperíodo del I de setiembre de 1989 al 30 desetiembre de 1990.

MATERIALES Y METODOS:Se realizó un estudio retrospectivo, cuya

población fue todos los pacientes ingresados a laUEQ desde ell de setiembre de 1989 hasta el 30de setiembre de 1990contraumaesplénicosimpleoasociadoque recibieron tratamientoquirorgico.Para esto se revisaron todos sus expedientesclfnicos, con una hoja de variables de selecciónmóltiple. Se analizaron los datos en base a estahoja de variantes de escogencia móltiple. Seconsideró como estado de shock una presiónarterial sistólica de 80 mmHg o menos. Lasunidades desangre total son de SOOcc.en nuestrocentro. La escala de clasificación de traumaesplénico se muestra a continuación.

102REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

ESCALA DEL TRAUMA ESPLENICO

Grado Descripción del trauma ICD-9

1 Hematoma Subcapsular, no expansivo, <10% 865.11de la superficie.

Laceraci6n Desgarro de cápsula, no sangrado, <1 cmprofundidad en parénquima.

II Hematoma Subcapsular, no expansivo, 10-50% 865.11de la superficieIntraparenquimatoso, no expansivo, <2 cm.de diámetro.

Laceraci6n Desgarro capsular, sangrado activo 865.12III Hematoma Subcapsular, >50% de la superf. o expansivo 865.12

Hematoma subcapsular roto, sangrado activoHematoma intraparequimatoso, > 2 cm. o expansivo

Laceraci6n > 3 cm. profundidad parenquimatosa o involucravasos trabeculares 865.13

IV Hematoma Ruputura hematoma intraparenquimatoso consangrado activo 865.13

Laceraci6n Laceraci6n de vasos segmentarlos o hiliarescon desvascularlzaci6n > 25% 865.13

V Laceraci6n Estallamiento esplénico completo 865.14Vascular Injuria del hilio vascular que desvascularlza el bazo 865.14

ICD-9= Intemational Classification of Diseases, 9th edition

RESULTADOSSe revisaron 29 casos de lesi6n esplénica, 9

de los cuales se presentaron en 1989 y 20 en1990,el 68.9% fueron masculino y31.1%fueronfemeninos, o sea, 20 y 9 casos respectivamente.En la distribuci6n por edades, vemos que elmayor porcentaje se present6en el sexto deceniode la vida, aunque el mayorporcentajeacumuladose present6 en las primeras cuatro décadas de lavida, 51.6%. Es notable que un 13.8% de laslesionesesplénicas la sufrieron paciente mayoresde 60 aflos. La distribuci6n pormeses muestra unmayoracumulo de casos en los meses de febreroy diciembre, seguidos por mayo y octubre, sin

encontrarse un patr6n especial que lo justificara.En cuanto al tipo de mecanismo de lesi6n,encontramos que el 82.56% se debi6 a traumacerrado, de estos, el 95.8% por accidente detránsito. Los traumas penetrantes tora­coabdominales representaron el17.2% del total,todo debido aheridas porarma blanca.En nuestraserie, 17 pacientes, o sea 51.8% ingresaron alServicio de Emergencias en estado de shock.S610 se realiz61avado peritonealen 18 pacientes,siendo éste positivo en su totalidad. De loshematocritos realizados al ingreso, el 58.48%resultaron con cifras por debajo de 30.

fRAlNZILBER. ROLDAN. BARBA: TRAUMA ESPLENlCO103

Cuadro 1DISTRIBUCION DE LESION

ESPLENICA POR AÑO

Cuadro 4DISTRIBUCION DE LESION

ESPLENICA POR MES

Masculino 20 68.9Femenino 9 31.1

Fuente: Archivo ClínicoHospital San Juan de Dios

Nómero Casos Porcentaje

Nómero Casos Porcentaje

Mes Total Porcentaje

Enero 1 3.44Febrero 5 17.24Marzo 1 3.44Abril 2 6.88Mayo 3 10.32Junio 2 6.88Julio 2 6.88Agosto 2 6.88Setiembre 2 6.88

Octubre ." 3 10.32Noviembre 2 6.88Diciembre 4 13.76

Fuente: Archivo ClínicoHospital San Juan de Dios

31.168.9

920

Cuadro 2DISTRffiUCION DE LESION

ESPLENICA POR SEXO

19891990

Fuente: Archivo ClínicoHospital San Juan de Dios

CuadroSCuadro 3 DISTRIBUCION DE LA LESION

DISTRffiUCION DE LESION ESPLENICA SEGUN TIPOESPLENICA POR EDAD DELESION

Años Total PorcentajeTipo de lesión Total Porcentaje

ll-20 3 10.4Trauma Cerrado21-30 6 20.6

31-40 6 20.6 Accidente Tránsito 23 79.12

41-50 3 10.4 Otros 1 3.44

51-60 7 24.0 Trauma Penetrante61·70 2 6.9 Arma Blanca 5 17.207\-80 2 6.9 Arma de Fuego O 0.00

100%

Fuente: Archivo Clínico Fuente: Archivo ClínicoHospital San Juan de Dios Hospital San Juan de Dios

104REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

Total Porcentaje

Fuente: Archivo ClínicoHospital San Juan de Dios

Fuente: Archivo ClínicoHospital San Juan de Dios

Cuadro 6DISTRIBUCION DE LA LESION

ESPLENICA SEGUN SHOCK

Lalesi6nesplénicafue severaen 23 pacientes,79.12% (grado IV y grado V) y solamente 6casos de lesi6n menos (Grado 1, n y n). Esimportante notar que un4l.24% del total fueronclasificados como lesi6n grado V. En el cuadro10vemos que el 87% del total de lesionesseverasse debi6 a accidente de tránsito, o sea, un 68.8%deltotal, ysoloel 13%, osea,el 10.33% del total,se debi6 a arma blanca. En cuanto a las lesionesmenores no hay diferencia significativamentecon losgrados mayores. En estegrupo de paciente,a un 55.2% se les realiz6 esplenectomfa, ya un44.8% se les efectu6 cirugfa salvadora, siendoésta esplenorraffa o esplenectomfa parcial. Al100% de las lesiones menores se les realiz6cirugfa de salvamento. Es interesante notar queen el 63.63% de las lesionesgrado IV también sepudo realizar cirugía conservadora. Mientrasque en el 100% de los traumas esplénicos gradoV, se extirp6 el 6rgano. Esto muestra que en el76.5% de las lesiones con posibilidad quirúrgicade rescatar el 6rgano, tuvieron éxito. Segl1nmuestra el cuadro 14, la asociaci6n de shock yanemia se present6 en 7casos de lesi6n grado V,5casos de lesi6n grado IV yen un caso de lesi6ngrado ID. El cuadro 15 muestra las lesionesasociadas segl1n el grado del trauma, notándoseque los pacientescon lesiones mayores, presentanmayor nl1mero de lesiones severas asociadas, yafuera trauma cráneo encefálico, del tracto gas­trointestinal, opelvis. En la actual serie, el nl1merode complicaciones asociadas a la cirugía es de 5pacientes, 4 de ellos con neumonfa y uno conhematomasubfrénico, loquerepresenta un 17.2%del total de los pacientes. No se present6 sepsisabdominal, a pesar de que se usaron drenajes en7 pacientes que presentaron lesi6n del tractogastrointestinal y páncreas.

58.08

58.4841.52

17

Total Porcentaje

Total Porcentaje

1712

CuadroSDISTRmUCION DE LA LESION

ESPLENICA SEGUN HEMATOCRITO

Cuadro 7DISTRmUCION DE LA LESIONESPLENICA SEGUN LAVADO

PERITONEAL

Shock al ingreso

Lavado al ingresoSe realiz6 18 61.92Positivo 18 61.92Fuente: Archivo ClínicoHospital San Juan de Dios

Hematocrito <30Hematocrito >30

FRAlNZILBER. ROLDAN, BARBA: TRAUMA ESPLENICO105

Cuadro 9DISTRIBUCION DE LA LESION

ESPLENICA SEGUN GRADODELESION

Cuadro 11DISTRIBUCION DE LA LESIONESPLENICA SEGUN CIRUGlA

REALIZADA

Grado

1IIIIIIVV

Total

o331112

Porcentaje

o10.3210.3237.8441.28

Total

Esplenectomfa 16Esplenorraffa 10Esplenectomfa parcial 3

Fuente: Archivo ClínicoHospital San Juan de Dios

Porcentaje

55.234,510.3

Fuente: Archivo ClfnicoHospital San Juan de Dios Cuadro 12

DlSTRmUCION DE CIRUGlASREALIZADAS SEGUN GRADO DE LE­

SION ESPLENICA

Cuadro 10DlSTRmUCION DE LA LESION

ESPLENICA SEGUN GRADODE LESION y MECANISMO

Menores (1-11-I1I)

Trauma CerradoAccidente TránsitoOtros

Total

31

Porcentaje

10,323.44

nI n IV V# % # % # % # %

fuplenectomía O O O O 4 36.36 12 100Esplenorratra 3 100 3 100 4 36.36 O Ofuplenectornfa o o o O 4 '1127 o oparcial

Fuente: Archivo ClfnicoHospital San Juan de Dios

3

Cuadro 13PORCENTAJE DE SALVAMENTO

QUIRURGICO DE LA LESIONESPLENICA EN LESIONES MENORES

DEGRADO V

Trauma AbiertoArma Blanca 2Mayores (IV-V)

Trauma CerradoAccidente de Tránsito 20OtrOs O

Trauma AbiertoArma Blanca

6.48

68.8O

10.32 SalvamentoEsplenectomfa

Total

134

Porcentaje

76.523.5

Fuente: Archivo ClfnicoHospital San Juan de Dios Fuente: Archivo Clfnico

Hospital San Juan de Dios

106REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

Cuadro 14DISTRffiUCION SEGUN LESION

ESPLENICA, SHOCK y ANEMIA ALINGRESO

GRAFICO No 1D1S1'R111DCION POR SEJO

III

Shock al ingreso lAnemia al ingreso l

Fuente: Archivo ClínicoHospital San Juan de Dios

IV

75

V

97 --¡a

.~.-~

Cuadro 15DISTRffiUCION DE LESION ASOCIADA

SEGUN GRADO DE LESIONESPLENICA

11

CráneoHemoneumotoraxTGIRiñónPáncreasHígadoDiafragmaPelvisCostillasHuesos largos

1111

o2lOOO1Oll

IV

O 4O 3l ll ll ll lO2O lO OOO

V

7l22l2OlOl

GRAFICO No 2OISTRlBUClON POR ARO

11•

Total Porcentaje

Cuadro 16COMPLICACION POST QUIRURGICA

Fuente: Archivo ClínicoHospital San Juan de Dios

Neumonía 4Hematoma Subfrénico lAbscesos O

Fuente: Archivo ClínicoHospital San Juan de Dios

13.763.440.00

QJlAPIOO No 3DISI'RIIIUClON POR EIlAIl

................ - ...._.-

FRAlNZILBER, ROLDAN, BARBA: TRAUMA ESPLENICO \07

IIJ·M.\OO( ::;~, •11 }.;' 1oa./oDO,

. .. "i -

.......•

_.­•

CONCLUSIONLa actual revisi6n no muestra alteraciones

importantes de tipo estadístico con los reportesmundiales. Notamos un predominio del sexomasculino sobre el femenino, con una relaci6ndeI2.2: I respectivamente. Existe unadistribuci6nhomogénea entre los grupos de edad, existiendoel mayor porcentaje de los casos en gruposmenores de 40 años, 51.6%. Si se debe notar queel porcentaje de los pacientes mayores de 60 añoses un 40%. La mayorfa de los casos por el cortoperíodo de revisi6n se presentaron en el año encurso, ya que esta investigaci6n pretendedemostrar cambios significativos con respecto ala presentada el año anterior por los mismosautores. No creemos que se presente unadistribuci6n estadísticamente importante segúnlos meses en los cuales se presentaron los trau­mas, sería interesante en trabajos futurosdeterminar si el día de la semana tiene especialrelación con la lesi6n esplénica. En el manejoinicial, apegados a las indicaciones de lavadoperitoneal, se realiz6 únicamenteen 18 pacientesen 10scualesellOO% fue positivo. El hematocritotomado al ingreso en un 100% de los casos, solomostr6 cabios de anemia en el 58.88% de loscasos, que se asocia a shock en un 77%. Siendointeresante presumirque si el hematocrito necesitamás de 24 horas para mostrar franca anemia post­trauma, cuando de esos pacientes presentabananemia antes de sufrir la lesión esplénica. Losaccidentes de tránsito continúan siendo la causaprincipal de lesi6n esplénica en nuestro estudio,casi un 80% de los casos solamente en un caso,el trauma cerrado fue por contusi6n durante lapráctica de un deporte. En cuanto a las lesionespenetranles, aunque todas fueron de zona urbanano existió ningún caso de lesi6n por arma defuego, todas fueron por arma punzocortante. Loque va acorde con las características de paíssubdesarrollado en que vivimos.

A diferencia de nuestro trabajo anterior, queen un 72% de las lesiones fueron como

108REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

clasificadas como menores, la actual seriemuestra una inversi6n de este patrón, con casi un80% de lesiones mayores. o sea grado IV y IV.Del total de nuestros pacientes. el 41.28%sufrieron lesión grado V. lo que prácticamenteno ofrece al cirujano otra alternativa que laesplenectomía. Tomando en cuenta esto. vemosque un 58.72% de los pacientes tenían lesi6n conposibilidadde salvamentoquilúrgico. Si tomamosestos 17 pacientes como un todo. notamos queaun 76.5% se le pudo realizar cirugíaconservadora. lo que muestra una altaconcientizaci6nde loscirujanos tratantes, estoserefiere a que se lograron salvar el 100% de laslesiones grado II y m. y un 63% de las lesionesgrado IV. 7 de los 11 pacientes con lesi6n gradoN.

Los pacientes con lesi6n grado IV. que no seles pudo brindar cirugía conservadora.presentaban en su totalidad trauma cráneoencefálico, anemia. y shock al ingreso. 3 de elloscon hemoneumotórax ipsilateral. 2 de estos conruptura de diafragma. Los porcentajes deconservación esplénica revisados en diferentesseries, va de un 50 a60% incluyendo las lesionesde grado V.la muestra es de un 44.8%. que aúnes baja. si excluyeramos a a los pacientes conlesión grado V. que fueron el 41.8% en nuestraserie. que en su totalidad no ofrecían posibilidadquirurgica de salvamento. entonces nuestroporcentaje aumentaría a un 76.5% de éxito. Decualquier forma es satisfactorio si comparamoscualquier de estos resultados en el 8% desalvamento esplénico logrado en la serie quepresentamosel año pasadoen la revisi6n de 1984• 1989. También se debe notar que en el citadaserie anterior solamente un 14.28% presentabalesión grado V. o sea, que un 85.7% presentabanposibilidades de rescate. comparado con un 63%del actual estudio. Esto en número de pacientesmuestra que en laserie anterior. de 77 casos. sólo4 se rescataron. mientras que en nuestra serie de29 casos, se rescataron 13. poco más de tres

veces más en un año que en cinco años. Aunqueel drenaje postesplenectomíacomohemoscitado.es controversial. consideramos que fuejustificadamente usado en los 7 casos, ya quetodos presentaron lesi6n de víscera hueca opáncreas. En los que no concordamos es con eluso de antibióticos. sólo encontramosjustificación de su uso en 12 pacientes. pero se leadministró a 21. Es importante notar que sepresentaron infección abdominal ni de la heridaquilúrgica. Las complicaciones sumaron un17.2% ningunafue fatal. De un total de 5 pacientescomplicados, 4 presentaron neumoníapostquirúrgica.probablemente atelectaciassobreinfectadas, yónicamente un hematoma sufrénicoque requiri6 su drenaje quir6rgico. Se deberecalcar que este hematoma fuepostesplenectomía. Unicamente falleció unpaciente femenino de 70 años, producto de unaccidente de tránsito. con shock y anemia alingreso. que asociaba trauma cráneo encefálicomás hemoneumot6rax que ameritó múltiplestransfusiones sanguíneas que falleci6 debido asu baja reserva fisiológica.

CONCLUSIONESEl manejo del traumaesplénico, hacambiado

significativamenteenelóltimoaño, con respectoalosóltimos5añosen nuestro hospital. mostrandouna mayor conciencia en la importancia delsalvamentoquilúrgicodel bazo. Noencontramosnecesidad operación posterior a la cirugíaconservadora del bazo. mostrándose como unatécnica segura. las complicaciones que sepresentaron son esperadas en cualquier pacientetraumatizado. lo que no viene a desanimar a losautores.

RESUMENEl presente análisis muestra 29 casos de

lesión esplénica entre 1989 y 1990 enfermos enla UEQ del HSJD. 20 casos másculinos y 9femeninos. El 87% se origin6 en accidentes notrágicos. Se clasificaron cada uno de ellos segón

FRAlNZILBER. ROLDAN. BARBA: TRAUMA ESPLENICO109

la clasificación de lesión esplénica, encontrandoque en lesiones menores de gravo V se observóun salvamento de hasta 76.7% a diferencia deailos anteriores conociendo la importanciafisiológica del bazo se presenta la siguienterevisión.

Conocemos que el manejo quirúrgico notrauma esplénico ha mejorado y mejorado laesplonorrafía como una técnica segura.Palabras clavesBazo- trauma-esplenorrafía-esplenectomfa. ~

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VOZ MEDICAORGANO INFORMA HIJO DE LA UNtON MEOICA NACIONAL

LA RESPONSABILIDAD CIVIL DELMEDICO EN EL DELITO PENAL

Dr. Eduardo Morales Fel11ández*

El objetivo de esta revisión es la d~ conocertodos los hechos por lo que el médico puedellegar a ser responsable tanto civil comopenalmente, cuando en bClse a su actuaciónprofesional resultare peljudicado IIn paciente.

También el objeto de este trabajo es COnOcerclláles son las teorías y en base a qué criterios.los estudiosos del Derecho creen que se puedeeximir al médico de la responsabilidad cuandoen lino intervención suya se causa una lesión aun enfermo.

Se dará a conocer en esta revisión, y conbase a nuestro Código Penal. cuáles son la;'normas que tipifican acciones por las que elmédico puede verse involucrado, ranto penalcomo civilmente si fuere del caso.

INTRODUCCIONEn la actualidad es de conocimiento general

que en los últimos años las demandas contra elmédico por responsabilidad legal. hanincrementado considerablemente. Este hechoinquietante se deriva de varios factores (1).

• Médico Cirujano y Abogado Notario.(1) Amador Gu~vara Jasé Di. Semana Médica Ccn\roamericana 'j

Panamá, Crónica Médica. Responsabilidad Legal del ~édico Dic. 1965­1979.

1- Por parte, se debe al de:erioro de la Sociedaden genera/.2- Esta Sociedad sepreocupafundamemalmentepor UI1 apasionado e ilimitado afán materialista.que la conduce a comerciar con el dolor, laenfermedad)' la muerte (cobro de certificados dedefunción).3- Por orro, la existencia de la medicinamasificada. no permite que ésTa se ejerza comoantes. ya que el médico no tiene tiempo paradialogar con el enfermo para conocer/o, ademáselpaciente no Tiene la oportunidadde seleccionara su médico, con excepción en las C1ínica,fCooperativas Médicas, úendo atendido de prisaen una consulta médica donde se establecennormas para la atención de cierto número depacientes por hora.4- En cuarto lugar, la casi desaparecida medicinaliberal. la cual está en manos de un reducidogrupo médico. época en que las demandas -linode ellas fue la que pretendía Beltrán Cortéscontra el DoclOr Ricardo Moreno eailas, ainstigación del Doctor Martínez- eran menosfrecuente .5- Una Sociedad donde el pensar en dinero hainvadido a todas las clases sociales, por lo

demás, que los médicos permanezcanincontaminados.6- Elpaciente nosóloprevee un resultado positivode la actuación médica. sino. que en algunasmedida éste sea negativo por una conductaculposa por parte del médico. a quien se lesometerá a un juicio penal y consecuentementedemandado civil para resarcir el daño. Jin unavaloración previa. que obvie la actuación de losOrganos Jurisdiccionales, quienes por regladesconocen acerca de la materia médica.haciéndole carga alprofesionalen medicina conel peso de un proceso, lo que no sucede en otrasprofesiones donde el grado de culpa es másevidente. Posteriormente expondremos con másdetalle por qué el médico es sujeto activo en estaclase de demandas.

LA RESPONSABILIDAD CIVIL DELMEDICO EN EL DEUTO PENAL

El Ordenamiento Jurídico que regula lavída del /tambre en la sociedad aspira a larealización social de lajusticia en dos direccionesfundQ.l1Iefllales, la personal y la social ocomunitaria. sancionando las conductasviolatorias de los bienesjurídicos que protege dedos maneras. mediante sanciones represivas ysanciones reparadoras.

Las sanciones represivas tiene un sentidoejemplarizante y reprimen al autor delcomportamiento antijurídico. la sanciónreparadora es de tipo compensatorio y tiende abeneficiar a quien ha sido lesionado en susderechos (2).

Pero en lo penal. no hay conducta quemerezca punición sin una norma tipificadora. en

(2) Fernando Castellanos. Lineamientos Elementales de Derecho PenalEdi\orial Ponúa S.A.. Mhico. \980, págs. 307. 30~.

(3) Fernando Castellanos. Lineamientos Elemeut.ales de Derecho Pellal.Edilorial Pomía S.A.. México. 1980. págs. 307. 308.(4) Ati\io Vincenzi. Código Penal y Leyes Con('xa~. Lehm¡lIl11 Ellitore.sCosta ¡¡jea. 1982·1983. am. 117. 128.(5) At¡lio Vincenri, Código Penal y Leyes Concxa~. Lchmanll EJitor¿osCosta Rica. 1982-1983. arts. 117, 128.(6) Respollsabjijdad Médica Ante la Ley. Rev;sla COk'glO AOOg'ldos t'kla Plata. año9. No. 18. enero 1967, pág. 62.

lo civil puede haber sanClOn en base acomportamientos ilegales de los principios deorden público o de las buenas costumbres (3).

En lo que respecta concretamente <l lasresponsabilidad penal del médico cuando estáde por medio un tratamiento errado. laresponsabilidad puede encuadrarse en lasdisposiciones de la parte Especial del CódigoPenal. que describen los delitos de homicidioculposo (4), Y de lesiones culposas (5)respectivamente. yque reprimen a quienes dierenmuerte o causaren un daño en el cuerpo o en lasalud de una persona, por imprudencia.negligencia, impericia -culpa- en su arte oprofesión, oporinobservanciade los reglamentosa su cargo.

El interés de estudiar al médico como sujetode re.\ponsabilidad penal surge por su propiacondición profesional, su idoneidad que le espropia, de su trascendencia dentro de lacomunidad. así como de la responsabilidad quedescarga elEstado sobre sus hombros. El médicoporposeer un gran caudal de conocimientos quese imparten a lo largo de su preparación. leincumbe utilizar loscuidados. pericia)' diligenciaque guardan los médicos y cirujanos de lalocalidad en casos similares. Es por esta razónque debe responderpor lo daños derivados' de laignorancia. de los conocimientos necesarios.pericia. de la omisión de razonables atencioneso por no haber empleado su mejor juicio.

Pero si el médico es responsable de suimpericia, de su imprudencia o de su negligencia-por un diagnóstico incorrecto, tratamiento uoperación-, no por norma debe responder por laeventualidad del daño, si está en el ejercicio desu profesión. punto al que hace referencia JuallSih'a Riestra (6), cuando dice que no se debecatalogar al médico como un ser irresponsabley criminol, sino debe hacerse una re¡¡ulaciónpenal para la responsabilidad del médico, estees un planteamiento que s'e ha discutido en el

ámbito médico, creando un proyecto de ley paraese fin.

A pesar de lo expuesto hay grupos de autoresque no están de acuerdo con Silva Riestra, porquedicen que detrás del ser médico se crea unapresunción de gran capacidadprofesional, de laque es poseedor. Dicen estos autores que comoelmédico trabaja sobre los bienes máspreciadosque tutela el Ordenamiento Jurídico (7) -la viday la salud-, no puede esquivar las sancioneslegales cuando porsu incompetencia, ignoranciao por su negligencia es responsable. Han dichootros autores al respecto, que en los casosdescritos. el médico debe solicitar auxilioprofesional en otros médicos de mayoravanzada,principalmente por su experiencia y pericia, asícomo por su criterio y opinión para ello. lo cualsería de gran valor.

Han dicho otros conw Lacassegue que elprincipio de responsabilidad médica es unamedida de seguridad para los mismos médicos,es decir, los médicos instruidos. prudentes yconcientes de su trabajo, y que es una amenazapara los médicos imprudentes, negligentes yfaltos de pericia.

El criterio para determinar donde se inicia ydonde termina la responsabilidad penal delmédico, se basa en un criterio que no debe ser nimuy liberal ni muy severo. Si se toma en cuantael criterio liberal se estaríaprácticamentefrentea la impunidad, pero si se parte de un criterioestricto, u estaría ante un impedimento paraejercitar la medicina, porque como sabemos, entoda empresa realizada por los seres humanos

(7) Dr. Jurgen Baoman, Derecho Penal, Editorial Dcpalma, BuenosAires, 1981, pág. 8.(8) Jorge López Bolado. Los Médicos y el Código Penal, EditorialUniversjdad. Buenos Aires, 1981, pág. 22.(9) Atilio Vincenzi. Código Penal y Leyes ConexasCOSIa Rica. LehmannEditores, 1982·1983. ans. 117. 128, Código Civil. Costa Rica. arto 1045mismo autor.(lO) Atilio Vincenzi, Código Civil. Lehmann Editores, t988. arto 47.(11) Atilio Vincenzi, Código Penal y Leyes Conexas. Cosla Rica,Lehmann Edilores. 1983-1983. arto 31.

siempre hay alguna posibilidad de error (8).La conducta del médico, pasiva u activa, por

una acción o por una omisión en el ejercicio desu profesión, o de mejor dicho en el mal ejercicioo mala práctica de la medicina, puederesponsabilizarlo en uno de los campos delderecho: civil o penal, o bien en ambos.

El mismo hecho puede ser juzgado desde elpunto de vista penal, si configura o no delito, y ensu caso, si es tributario, de una sanción, la cualpuede ser: prisión, multa o inabilitación. Ahorabien, si el hecho es juzgado en la vía civil, estádestinado a acoger o rechazar una petición deresarcimiento o indenmizaciónpatrimonial. Estehecho médico puede corresponder a ambasresponsabilidadesque seránjuzgadasporjuecesdistintos, de acuerdo con el criterio de Idespecialidad y de manera independiente oconjuntamente (9).

En el terreno civil las acciones se originaránen daliaS al cuerpo humano, en su aspecto físicoo sománrico, esfera síquica, o bien contra losderechos de la personalidad, de los cuales estitular toda persona física (10).

PRESUPUESTOS DE LARESPONSABIUDAD CIVIL y PENALDEL MEDICO

Las presupuestos de la responsabilidad civily penal del médico son:}- Un comportamiento activo o pasivo.2- Que dicho comportamiento viole el deber deatención y cuidados propios de la profesiónmédica. es decir, el específico nacido de unaobligación voluntaria, sea el genéricoconfigurado en el obrar antijurídico.3- Que ese obrar antijurídico sea imputablesubjetivamente al médico a título de culpa, doloo malicia (}}).

4- Que del obrar antijurídico e imputable almédico represente para el paciente un doña -enel cuerpo, en la salud o en la siquis- patrimonialo nwral.

5- Que el daño sufrido por el paciente guardeuna relación de causalidad adecuada con elhecho médico (12).

El hecho médico que da origen a laresponsabilidad por daños. es la conducta o elcomportamiento humano, el cual puede ser unhechopositivo, esdecir, una acciónporcomisión.Pero también puede ser un hecho negativo. quecorresponde a una acción por omisión. En laresponsabilidad extracontractual del médico.será normal que el hecho antijurídico sea unaomisión.

Cuando se niega asistencia al enfermo, en lacontractual se dan ambasformas. Es negativa laconducta de quien omite cumplir con sus deberes,siendo la actitud negligente; es positiva cuandocumple lIlal ante determinada situación, es decir,por imprudencia o impericia, ya que la prestacióndebida es un hacer, distinto a lo prometido. secumple a Inedias.

Las personasjurídicas son respomables porlos hechos antijurídicos y daíjosos cometidospor sus jimcionaríos O sus dependientes en elejercicio de las tareas encomendadas (13).

Las personas j(sicas lo son por lo tantoresponsables por los hechos propios calizo el delas demás personas de que se sírven, actúancomo auxiliares o dependientes suyos.

Cuando se trabaja en equipo y bajo ladirección de un jefe, como acontece en lasintervenciones quirúrgicas, es innegable que esemédico jefe es responsable indirecto de lascontingencias dañosas -imputables- del acto

(12) Sala Primera Civil, No. 466 de las 9 horas del31 de octubre de 1975,Ordinm-io de EA.O. c. CB. de Costa Rica.(13) Constitución Política de Costa Rica, arto 73: Ley Constitutiva CajaCostarricense de Seguro Social. arto 1: Sala Primera civil No. 23 de las8:15 horas del 16 de ell~ro de 1976, Ordinario (daños y pCljuicios) deN.P.M. c. J.L.B. y otra; Sala de Casación No. 97, de las 16 hrs. del 20 deagosto de 1976, ejecución de sentencia de M.G.c. ce. V.G.Q.S. Yotro.(14) Reglamento General de IIospitales. Imprenta nacional. 1971, arls.

18.27.28. 29. 30.~1, 33.(15)JorgeMosset Iturraspe, Responsabilidad Civil del Médico. EditorialAmes, Bs. As. 1979, págs. 162 a 167.Lópcz Bolado, Los Médicos y el Céx:ijgo Penal. EdiloriHl l'lIiversiJad.Bs. As. págs. 50 a 54.

quirúrgico, aunque el hecho no sea suyo, sinoajeno (14).

Respecto a otros profesionales, encargadosde la anestesia, radiología. la aplicación derayos X. etc., habrá que examinar, en cada casoconcreto. el grado de autonomía o dependenciaque caracterizó su obrar.

En ocasiones el director médico tiene queresponde l' comofuncionario principaldel órganoejecutivo y, además, como médico jefe delestablecimiento, y de la supervisión o control delos profesionales que ahí se desempeñan.

JUSTIFlCACION DE LA ACTUACIONCULPOSA DEL MEDICOLAS CAUSAS DE JUSTIFlCACIONDEL ESTADO DE NECESIDADEL CONSENTIMIENTO DEL DERECHOHABIENTE

Para explícarpor qué la conducta del médicono es punible a pesar de haber ocasionado lamuerte o lesiones culposas en el ejercicio de suprofesión, se ha recurrido por un lado a variasteorías (15), Yporotro ladose trataría de ampararen fas causas de justificacíón.

Las causas de justificación. pertenecen a laInstitución del Derecho Penal, que en nuestroCódigo Penal se encuentran en la parte General,en los artículos 25 a 29. Se l/aman causas dejustificación a las consecuencias que hacendesaparecer la antijuricidad, consecuencía deacciones uomisiones contrarias alordenjurídico,expresamente tipificadas. en una norma.

En cuanto a la actividad del profesional enmedícína, en algunas oportunídades. necesitaestarjustificadajurídicamente para no traducírseen delito, porque es bien sabido, que el médicoque actúa para conjurar un mal puede hacerlopol'que media un estado de necesidad, si noexisten otros medios legítimos para evitarlo y,aun cuando sobrevenga una lesión o la muertedel paciente, nada puede reprochársele almédico. Desde el punto de vista, las causas de

justificación que más interesa estudiar, son elesrado de necesidadjunto con el consentimiento,las que analizaremos posteriormente en laexposición de la parte doctrinaria que explica lano punibilidad del médico.

Francisco Carrara, dice que la irres­ponsabilidaddel médico tiene comofundamentojurídico la ausencia de dolo en su conducta, y noel consentimiento del paciente u enfermo; laverdadera razón de la inculpabilidad del médicoestá en sufin inocente, en que se excluye el dolo,por lo que debe eliminarse toda idea decriminalidad pues su actuación es con el fin delibrar de una afección, o de un peligro para lasalud, a una criatura humana.

Para el Tribunal Supremo Alemán (Rei­chsgericht) cuando elmédico en una intervenciónquirúrgica causa lesiones o como resultado delacto quirúrgico el paciente muere, se justifica siha habido consentimiento del enfermo; en nuestromedio se da ese consentimiento expreso en variasnormas (16). En este mismo sentido se expresaSantoBriz, cuando sostiene que elconsentimientodel pacientes es necesario para la realización deoperaciones quirúrgicas, que en caso de noobtenerlo, el médico actúa enforma antijurídica,con obligación de indemnizar los daños que secausen al ofendido (17).

GraffZu Dohna afirma que la intervenciónquirúrgica está justificada, cualquiera que seael resultado, siempre y cuando ésta constituyaun remedio adecuado para un fin correcto, yaque éste es el fin que el Estado reconoce a lamedicina.

(16) Atitio VincenLi. Leyes t.:suales, Costa Rica. Lehll1ann Edilores. LeyGeneral de Salud arts. 22 y 27; R<"glam.:nto General de hospitales.Imprenta Nacional. 1971. ane. 310: Código de Familia Art. 131; Códigode Moral M~dica. arto 2 J.(17) Santos Brl¿. Derecho do: Daños. Madrid. Revista de DerechoPrivado. 1963. pág. 37:'i.(18)Fontán OalestraCarlos. Tratado Elemental de ~rechoPenal Bs. As.Abekdo PerrO!.. pág. 161.

Otra tesis para explicarlapunidaddelhecho,es la que Stoass plantea, cuando dice que elcirujano que está efectuando una intervenciónquirúrgica a una paciente, no quiere lesionar sucuerpo o su salud, y no quiere dañarlo, porquetodo su esfuerzo está dirigido a mejorar la saluddelpaciente,por lo tanto no se le debe demandarconw responsable.

Para Beling elfenómeno jurídico que eximede responsabilidad al médico en estos casos, esel estado de necesidad, porque como biensabemos, el estado de necesidad, es aquel queante una situación de peligro actual o inminentepara intereses protegidos por el derecho noqueda otro remedio que la violación de losintereses jurídicos protegidos de otro; Righi, enItalia comparte esta misma tesis que exime almédico de responsabilidad (l8).

Pero este peligro debe reunir los siguientesrequisitos de: actualidad, inevitabilidad y novoluntariedad; debemos aclarar que si el obrares por falta de pericia o diligencia del propiomédico, el que causa el estado de necesidad,sacrificando un bien jurídico menor ensalvaguarda de otro de mayor jerarquía, nopuede ampararse en esta causa de justificación.

EL CONSENTIMIENTOEl consentimimto se mcuentra regulado

m nuestro Ordmamiento Jurídico en variasnormas, para nuestro enfoque en elartículo 26de nuestro Código Penal y ampliamente m lanormativa queregula elejerciciode la mediciltaen Ituestro país, m los artículos 22, 27 LeyGelteral de Salud, 310 Reglamento General deHospitales, 131 Código de Familia, 21 Códigode Moral Médica, así conw en el reverso de lahoja de exoneración o admisión que firma elenfermo al ingresar en cualquier hospitalnacional.

Artículo 26 -Código Penal-: No delinquequien lesiona o pone el1 peligro un derecho conel consentimiento de quien válidamente puededarlo. ContinLÍa la próxima edición.

Artículo 22. Ley General de Salud: Ningunapersonapodrá ser sometida a tratamiento médicoo quirúrgico que implique riesgo para suintegridad física. su salud o su vida. sin suconsentimiento previo o elde la persona llamadaa darlo legalmente si estuviere impedido parahacerlo. Se exceptúa de este requisito lasintervenciones quirúrgicas de urgencia.

Artículo 27. Ley General de Salud: Los pa­dres, depositarios y representantes legales delos menores e incapaces no podrán negar suconsentimientoparasometera sus representadosaprácticas o tratamientos cuya omisión impliquepeligro inminente para su vida o impedimentodefinitivo. según dictamen de dos médicos. Esteartículo es concordante con lo dispuesto en elartículo 26 del Código Penal.

Artículo 310. Reglamento General deHospitales: Todo paciente en estado de lucidezdeberá ser informado de cualquier intervención,procedimie11to o examen cruento que debanefectuársele y deberáfirmar debida autorizaciónpara que se le realice tal tipo de tratamiento; encaso de enfermosmenoresde edado inconcientes.la autorización deberáfirmarla su representantelegal o su pariente más allegado disponible.También en este artículo hay concordancia conel artículo 26 del Código Penal.

Artículo 131. Código de Familia: Cuandosea necesaria una hospitalización. tratamiento,o intervención quirúrgica decisivos e indispens­ables para resguardarla la salud o la vida delmenor, queda autorizada la decisiónfacultativapertinente alÍn co11tra el criterio de los padres.

Artículo 2 I. Código de Etica Médica: Conlas excepciones que e~tablece la Ley. el médicoestá obligado a informal' a sus pacientes sobre elriesgo presenre o evenwal de cualquiermedicamellto o procedimienro médico oquirúrgico. y no debe emprendel' ninguna acciÓn

(19) Código Penal y Leyes COllexa.~. Costa Rica. ldllnallll EdilOr~s,

1982-1983, arto 36.

sin el consenrmllento del paciente. o de laspersonas de las cuales éste dependa. si es menarde edad o está incapacitado jurídicamente.exceptuados los casos de absoluta imposibilidad)' urgencia.

Desde el punto de vista teórico se acepta lafigura del consentimiento presunto, siempre ycuando el autor haya obrado en interés delsujeto pasivo. como en el caso del médico, peroademás deben concurrir todas las condicionesdel consentimiento:I - El sujeto que lo otorga debe ser capaz decomprender la situación en la que da elconsentimiento.2- El consentimiento debe ser anterior a laacción.]- El consentimiento no debe prevenir de unerror ni haber sido obtenido mediante engaño oamenaza.

En cuanto a la OBEDIENCIA DEBIDA comocausa dejustificación, no puede alegarse respectoal hecho médico, ya que el superior jerárquicono tiene la dirección técnica en relación con elquehacer midica profesional, ,puesto que nopuede impartirórdenes acerca dequé manera sedebe atender, qué método. técnica o tratamientodebe emplear. Si elmédico. apesarde sujerarquíay autonomía científica. se somete a la orden, nopuedejustificardespués del daño causado alegarcausal de obediencia debida. porque falta aquíuno de los requisitos para la operabilidad de lacausa de justificación, en donde el hecho debeser extrOllo a quien observa el comportamientodebido (19).

FACTORES DE IMPUTABILIDADLos presupuestos de la responsabilidad civil

del médico en el delito penal. giran alrededor delos puntos: la culpa con sus componel1fes por unlado (impericia, imprudencia. negligeucia einobservancia de reglamentos).)' por otro lado.la penal por lesiones y muerte culposas' (artículo1045 Código Civil y 117, 128 Código Penal).

Concimía en pr6x.imo edición

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA LVUI(SI6) 121-12S; 1991

USO DE LOS INHIBIDORES EN LA SÍNTESIS DEPROSTAGLANDINAS* EN EL TRATAMIENTO DELCÓLICO NEFROURETERAL AGUDO DE ORIGEN

LITIÁSICO

Karl Chandeck Monteza ..

INTRODUCCIONLa obstrucción ureteral aguda secundaria a

litiasis, es un cuadro coml1n en los cuartos deurgencias. que se manifiesta frecuentemente pordolor tipo cólico agudo y severo, a menudoacompafiado de náuseas, vómitos, eritrocituria yun patrón radiográfico característico en laurograffa excretora (VE)1, Se han analizadomuchas teorías acerca del beneficio de lahidratación IV durante el cólic02.

Proximal al sitio de la obstrucción, la presiónde la columna de orina aumenta en poco tiempo,lo cual, aumenta la tensión en la pared uretral,distendiéndola, al igual que en la zonapielocalicial donde aumen1a la presiónpielocaIicial desde valores normales de 6 a 12mmHg hasta 90 1I0 mmHg4, lo cual llega aproducir una hipertensión en todo el riñón condistensión de una cápsula propia del mismo, conel resultante cólico 14,15.

En los rií'lones obstruidos de forma aguda ytotal aumenta el flujo plasmático renal (FPR) enlas etapas iniciales debido a una disminución enla resistencia de la pared de los vasospreglomerulares 4,7,8 dicho aumento del flujoplasmático renal (FPR) produce un aumento delapresión de filtración glomerular PFG opresiónhidrostática, esto a su vez aumenta la diuresis yésta la presión pielocalicial (PPC). Ladisminución de la resistencia de la pared de los

• P1roxic:am, Feldeoe de mur S.A.•• Residente de tercer aio.

••• Jefe de DoceDciadel Serviciode Urologla, Hospital SantoTop\ú(HSn. PallUlli

Leonidas Cerrud Cerrud •••

vasos preglomerulares dependen delaliberaciónde las prostaglandinas (PO) 7.8. La obstrucciónureteral agudaen perros aumenta laliberacióndePO y, éstas el FPR, todo lo que es abolido si seinyecta previamente un inhibidor de la síntesisde las porstaglandinas (ISP) IV; indometacina 3.La PO-El YPO-E2 aumentan perse la diuresis yasí la PPC ya alta por el mayor FPR en etapasiniciales de obstrucción.

La PG-El y E2 también aumentan lanatriuresis, kaliuresis y el FPR si se aplican a laarteria renal de perros S. La PO-Es inhibe lareabsorción de agua que induce la hormonaantidiurética (HAD) en los tubos colectores delconejo 12 facilitando la diuresis. Las PO-I2, E2~D2 pueden liberarreninaen nefronas corticales

, lo que aumenta la secreción de Aldosterona,ésta a su vez aumentará la presión arterial y porende la PFG, todo lo que lleva a una mayordiuresis, mayor PPC, mayor distensión capsularymayor dolor,perpetuandoelestímulo doloroso.Además la síntesis de PO aumenta con lavasoconstricción arterial mediada por laliberación de renina y aldosterona 11. La PG-Esy la PG-12 sensibilizan las terminaciones denervios aferentes renales a efectos químicos ymecánicos en el hombre, constituyendo unsistema amplificador del mecanismo de dolor1I. Sjodin y Holmund 10,13 obtuvieron éxitoanalgésico en un 80% de los pacientescon cóliconefroureteral agudo (CNUA), tratados con ISPpor vía intravenosa (IV). Grenaba et al 8obtuvoun 100% analgésico con indometacina IV enpacientescon valoresaltos deHADyosmolaridad

122REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

sanguínea, sin embargo en aquellos pacienteshidratados previamente y, por consiguiente convalores bajosde HAD yosmolaridad obtuvosóloanalgesia parcial o nula. Edna6comprobóque lahidratación posterior al ISP no afecta la analge­sia de los ISP en el CNUA.

MATERIAL Y METODOEstudiamos ocho pacientes (seis varones,

dos mujeres), entrejulio 1987 ydiciembre 1988,hospitalizados en el cuarto de urgencias condiagnóstico (Dx) de CNUA de origen litiásicocomprobado por UE. Laedad promedio fue 33.3aftos (rango 20-49). Una vez hecho el Ox se lesaplicó 20 mg de Piroxicam intramuscular (1M),y el efecto analgésico fue registrado cada 15minutossegúnlaescalavisual yporinterrogatoriodirecto al paciente, hastaque manifestasenaliviototal. Si al completar60 minutos, no presentabanalivio total se les administraban otros 20 mg depiroxicam, continuando la observación por 60minutos más, al final de loscuales si no obteníanalivio se les administró Meperidina (Demerol).El dolor se clasificó en Severo (+++), Moderado(H), Leve (+) y sin dolor (-). A todos se lesdeterminó: Hb, Hto, GB con diferencial, Creat,NUS, Acido Urico, Na, K, CI, HC03, Ca, P,urinálisis (con atención a la gravedad específica(GE) como marcador indirecto del estado dehidratación del paciente) y, UE con 60 cc deConray IV disuelto en 40 cc de OlA al 5%tomando placas simple, de 5,10,15 (OPI yOPO)y 30 minutos. Luego se inyectó el Piroxicam 1Meinmediatamente selesadministró unavenoclisisde OlA 5% I litro en 12 horas y al finalizar éstase les midió de nuevo la GE en orina. A todos seles contim10 tratamiento de sostén con 20 mg dePiroxicam V.O. o supositorio cada día por 10días. Si en estos días repetía el cólico se lesaplicaba una ampolla de 40 mg de Piroxicam 1My, se reiniciaba el tratamiento de sostén. Tres (3)pacientes tuvieron cólico recidivante a los 30días, otro a los 41 días y otro a los 132 días delataque inicial cediendo todos con una dosis de 20

mg de Piroxicam 1M. Todos expulsaron loscálculos espontáneamente en un rango de 30días a 185 días del cólico inicial. Se lesdeterminóCreat , NUS, urinálisis y se practicó otra VE alexpulsarel cálculo. Un paciente presentócálculode ácido úricoradioh1cido y9.1 mg de uricosemia,tratándosele con bicarbonato de sodio IV y VO.,ysuspensión de la tiacida, se le dio alopurinol. ElPiroxicam es uricost1rico.

RESULTADOSCinco pacientes (tres varones y dos mujeres)

obtuvieron alivio total con una dosis de 20 mg dePiroxicam en un promedio de 30 a45 minutos deinyectado, otro con alivio parcial, requirió otradosis de 20 mg obteniendo alivio total a los 90minutos de la dosis inicial, totalizando seis deocho pacientes aliviados (75%), porcentajesimi­laral encontradocon ISP IV lO, 13. Dos pacientes(2), no obtuvieron alivio total con los segundos20 mg y a los 120 minutos se les aplicó Demerol. Todos los pacientes que obtuvieron alivio totalpresentaban GE mayor de 1025 (VN: 1015­1025), con promedio de 1030. Los pacientes sinalivio total presentaban GE menor de 1015 vertabla l. Todos tenían valores normales de Creat,NUS, Ca y P., además todos tenían leucocitosisde ID a 12 mil con necrofilia leve de 70 a 80%.Cristaluria de oxalotos en 6 de 8 pacientes.leucocituria moderada en 2 de 8, eritrocituria de40 o más por campo en todos los pacientes. Elpaciente que ameritó 40 mg para obtener aliviototal tenía 9.1 mg de ácido úrico en plasma condetención del contraste en el tercio medio deluréter derecho y recibía tiacidas para suhipertensión arterial, luegode suspenderla tiaciday corregir su pH urinario con bicarbonato másaIIadir Alopurinol, se normalizó su ácido úricoen sangre y el pH urinario. Todos los cálculosradiopacos midieron entre 4 y 8 mm en su ejemayor longitudinal con x=S.7 mm. Tabla 11.Ningún paciente tenía fiebre o signo de ITUactiva.

CHANDECK. CERRUD: POSTAGLANDINAS Y. rouro NEfROURETERAL. 123

espasmolfticos previos. Los dos pacientes concálculosmásgrandesobtuvieron alivioen menosde 60 minutos con s610 20 mg. Tabla n. Elpedodo expulsivo más corto fue de 30 días yelmás demorado de 185 días, que correspondi6 alpaciente con alivio más pronto de 15 minutos yal de GE, mayor. El promedio de expulsi6n fue95 días (unos tres meses) con un 60% (4 de 7) enmenos de tres meses. Las UE ulteriores, (el díaexpulsivo ytres meses después), no evidenciaronestrecheces, ni ectasias. Tabla n. La relaci6n porsexo fue 3 de 1 (hombres: mujer); 5 de 8 en ellado derecho; 3 de 8 en tercio ureteral superior.3 de 8 en el medio y otro en la uni6n del medioe inferior derecho. Tabla n.

DISCUSIONLos estudios in vitro y en vivo revisados

usando ISP IV con éxito en 70 a 80% de lospacientesylos nuevosconceptos fisiopatol6gicosdel CNUA motivaron este estudio, que limitadoporcarecerde ISP IV noscondujoa probar al ISPde mayor vida media de uso 1M en nuestromedio: Piroxicam. Los resultados obtenidos,aunque la casuística es baja, son alentadores,toda vez que otros pacientes así tratados y noincluidos en el presente trabajo siguenrespondiendo a su uso. No podemos concluir deeste trabajo que, el estado de hidrataci6n previodel paciente garantice o no el éxito del ISP comoanalgésico. pero los resultados así lo hacensuponer pues, s610 aquellos pacientespreviamente hidratados no respondieron alPiroxicam y,ademáspresentaban lasGE menores,estas observaciones unidas a las señaladas porEdna 6yGrenabo 8sugieren la validezclfnica delos ISP en el CNUA. De acuerdo a nuestrosresultadosel porcentajede alivio total yel tiempoen que se obtuvo no justifican el uso de ISP IV,puesto que la analgesia se obtiene con igualrapidez. pero su duraci6n es más prolongada,además de su más fácil aplicaci6n tanto en elataque agudo, como en el tratamiento de sostén,

además de su mayor disponibilidad y de seruricosúrico.

RESUMENSe trataron ocho (8) pacientes con c6lico

neufroureteral agudo (CNUA) de origen Iitiásicocomprobado por urograffa excretora (UE).utilizando un inhibidor de síntesis deprostaglandinas (ISP), el Piroxicam por vía in­tramuscular (1M), en dosis de 20 mg inicial y 20mg a los 60 minutos. Se analizan los resultadosde analgesiaylosestados de hidrtaci6n ygravedadespecífica en orina previos al uso del ISP. Serevisa la fisiopatología del CNUA y la nuevafarmacoterapia del mismo, asícomo la literaturadel tema. El objetivo del trabajo es presentar untratamiento nuevo para el CNUA por vía 1M,econ6mico yeficaz en medio de las limitacionesde pruebas sofisticadas de laboratorio del cuartode urgencia ypor no contar a la fecha con ISP deuso IV.

Cinco de ocho pacientes,62.5% obtienealiviototal con una primera dosis de 20 mg y. unorequiri6 otros 20 mg, totalizando seis de ocho,para un 75%. Estos hallazgos sugieren que losISP vía 1M son útiles para aliviar el CNUA 10

SUMMARYEight patients wilh acute Iilhiasic reno­

uretheral colic, confrnned lhrough excretoryurography (EU), were treated wilh intramuscu­lar (1M) Piroxicam. a prostaglandin synthesisinhibitor (PSI), at adose of 20 mg, followed by20 additional mg, 60 minutes latero Analgesicresults, states of hidratation, and urine specificdensity previous to lhe administration of lhe PSIwere analized. The acute lithiasic reno-urelheralcolic phisio-phatology and new pharmaceuticalapproches are summarized. The objective of hisstudy is to present a new treatrnent for lhe acuteJilhiasic reno-urelheral colic. via an 1M PSI,which is economical and successful, taking intoaccount lhe limitations in performing sophisti-

124REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

TABLA No. 1Efecto Analgésico del Plroxicam

Nivel Dolor1" dosis Z" dosis

PIe. Edad Sexo GE. to 15' 30' 45' 60' 75' 90' 105' IZO'

1 ZO M 1030 +++ ++ +2 31 M 1033 +++ +3 F 1030 +++ ++ ++ +4 4Z F 10Z8 +++ +++ ++ ++5 49 M 10Z5 +++ +++ +++ ++ ++ +6 27 M 10Z7 +++ ++ ++ +7 36 M 1015 +++ +++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ (demerol)8 25 M 1010 +++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ + (demerol)

(To) Nivel de dolor inicial, (+++) Severo (++) moderado, (+) Leve, (-) alivio total.

TABLA No. IICaracterlstlcas de cada paciente y su cálculo

T. ANALGESIA PERIODOPTE. TAMAÑO LOCALIZACION ANALITICA TOTAL EXPULSIVO

1 4mm 113 supo der. Oxalato Ca antes de 45' 55 días2 6mm 113 supo izq. Oxalato Ca antes de 30' 185 días3 6mm 113 medo der. Fosfato Ca y Mg antes de 60' 30 días4 7mm 1/3 supo der. Oxalato Ca. antes de 60' lZ2 días5 ? 113 medo der A. meo? entre 45 y 90' ?6 8mm 113 medo der. Oxalato ca y Mg antes de 60' 123 días7 4mm 1/3 inf. izq. Oxalato Ca No tuvo alivio 86 días

total en IZO'8 5mm uni6n 113 Oxalato y No tuvo alivio 70 día.~

medo e inf. der Fosfato Ca. Total en IZO'

La química analítica de los cálculos reve16que: 50% (4 de 8)de oxalatocálcico puro, 1Z.5%(1 de 8) de oxalato y fosfato cálcico, lZ.5% (l de8) oxalato de calcio y amonio, 12.5% (1 de 8) deácido l1rico y 12.5% (1 de 8) de fosfato cálcico yamonio. El 75% (6 de 8) oxalato cálcico y un80% al calcio, como componente principal,

valores similares sei'ialados por AIken l. Tablan. El período de analgesia más comón fue entrelos 15 y los 60 minutos para 5 de 8 pacientes(62.5%) y a 90 minutos para (6 de 8) 75%.

Esde notarque los doscálculos más pequei'ioscorresponden a los dos pacientes sin alivio totaly que habían recibido hidrataci6n IV y

CHANDECK. CERRUD: POSTAGLANDINAS Y, COLICO NEFROURETERAL. 12S

eated laboratory tests in the emergeney room,and the absenee of an intravenous PSI. Five ofthe eight patients (62.5%) obtained fun painreliefwith asingle dose of20 mg oflM Piroxicam,while one more requiered an additional 20 mg,for a total ofsix ofeight patients (75%) relieved.These findings suggest that 1M PSIs are usefulfor relieving pain in the aeute Iithiasie reno­uretheral eolie.

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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA LVllI (516) 129-134; 1991

EL LABORATORIO CLINICO EN EL CICLISMO(Algunas observaciones)

FéIUMuril/oM.*

INTRODUCCION

En la Cínica Dr. Carlos Durán C., en San José,Costa Rica, se realizaron eR1re 1987 y 1989. exáme­nes de laboratorio a ciclistas inscritos en la Federa­ción Costarricense de ese depone. y llamó la aten­ción que algunas de esas detenninaciones tenían va·lores que parecían diferir con los que aceptan comonormales en la población sana. Primero se investigósi en la literawra nacional había datos que pudieranaclarar esla situación para el caso específico de es·tos atle1aS, sin embargo, no se encontró nada al res·pecto. Por eso se hizo este 1rabajo para conocer sibabfan o no, diferencias y eslablecer en estos depor­titas, valores promedio y lfmites confiables en algu­nos exámenes de laooralOrio, con el fm de que pu­diera servir como un parámetro más en la evalua­ción médica de ellos.

MATERIAL Y METODOS

Algunos de los ciclislaS estudiados durante1987, 1988 Y1989, fueron divididos en grupos eta­rios y se les practicaron detenninaciones bioquími­cas. hemalOlógicas, lo mismo que exámenes parasi­tológicos y de orina. Los grupos por edades en aliasfueron de, 16 a 20, 21 a 25, 26 a 30, 31 a 36, y lue­go un grupo a los que no se les dividió por edades yque incluyó valores desde los 16 a 36 aIIos. A cadagrupo y al to1al se les detenninó el valor promedioy los lfmites confiables, tomando como base dosdesviaciones es1aRdar. El número de ciclislas. deter­minaciones y metodologías empleadas, fueron lassiguientes:

• OInica Dr. Car\oI Dudn CortIa.Oinocr«dd úbontorie Ofnico.

DIITERMINAClON METOOO No. DEClCUSTAS

Hemawcrito CcnrifugaciÓllen 133capilares de 32 m.m.

133Hemoglobina CianornetahemoglobinaGlóbulos Acido Actlico al 3% Y 133Blancos pipetas para el efectoRecuento dife· Frotis sangufneos 133mlCialde lellidos con Wrigltlglobulos blancos

Glucosa oxidasa 131Gluc_Urea Diocetil Monoxima lOSCrealimina Foliu·Wu 109Acido llrieo Caraway modificado 125Colesterol Enzimtlieo 130GtuposyRh Enlúnina 66VDRL Floculaciórl 107Heces Al fresco Ycon 107

Lugol107Orina Sedimento

tiras reativu

RESULTADOS

Los dalOs obtenidos se ordenaron y expone enlos siguientes ocho cuadros.

D1SCUCION y CONCLUSIONES

En el cuadro No. 1, es interesante observar queel hemalOCrito no presenla variantes significativasen relación con la edad. De ahí que su promedio esprácticamente igua! a! obtenido en cada grupo ela­Iio, es decir 45%. con IImileS confiables entre 43 y47%. datos muy parecidos a los de Sáenz (16),quien reportó 46.25 2.22% en adultos. lo mismoque con otros trabajos (22) y (10). Algo semejanteocurre con la hemoglobina, aunque el valor prome­dio más alto encontrado fue en ciclislaS de másedad, 15 g/dI. EsIO puede deberse a! poco númerode ellos. Pero, el promedio de hemoglobina del gru­po de ciclislaS investigado fue de 14.7 g/di., muysemejante al repoT1ado también por Sáenz (16),

130REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

aunque difiere con los datos de otros países (11) y(22). Debido a la importancia de la hemoglobina yel hematocrito en el ciclismo y en cualquier deponede resistencia, es bueno que las personas que tenganatletas a su cargo, estén enteradas de estos valoresencontrados en esta altitud para definir las políticasa seguir con los entrenamientos y el cuidado médi­co si fuera del caso.

Los valores de hemoglobina encontrados ennuestros ciclistas difieren de lo que refiere el Dr.William Jiménez Hurtado en Colombia (10), dondelos ciclistas de las zonas altas, arriba de 1.800 me­IroS sobre el nivel del mar, como los de Cundina­marca y Boyacá, tiene hemoglobinas entre los 16 y18 gramos por decilitro. Esto definitivamente marcauna gran diferencia con los nuestros, por lo que losentrenamientos en altitudes arriba de la antes men-

cionada deben ser tomadas muy en cuenta para dis­minuir esa diferencia. Siguiendo con los datos delcuadro No. 1, y también comparándolos con los delDr. Jiménez Hurtado, tenemos que el número deglóbulos blancos y su fórmula diferencial son prác­ticamente iguales y se encuentran dentro de lo re­portado como normal. Algunos valores del cuadroNo.2 indican que no hay una gran variación con loencontrado por otros autores, como normal para laglucosa (19, 18); urea (22,19) Ycreatinina (17,19).En el caso del ácido úrico se encontró un promediode 6.4 mg/dl con lfmites a dos desviaciones están­dar de 4.4 a 8.4 mg/dl, mientras que los datos derango normal en pacientes sanos eslán entre 3.5 a7.1 mg/dl, (17. 19). Esto posiblemente se debe aque la gran mayoría de los ciclistas se hacen las de­terminaciones el lunes por ser el día de descanso

CUADRO # 1Algunos valores hematológicos encontrados en ciclistas costarrkenses,

con edades entre los 16 a 36 años, durante 1987, 1988 Y1989

GRUPOS ETARIOS

Delenninoción ParamelroS t6-20 2t-25 26-30 31-36 16-36 TOTAL

Promedio 45 44 45 45 45 45HanatroailO LImites

Confiables 4149 38-SO 4248 4O-SO 39-51 4347Promedio 14.1 14.8 14.4 15.0 14.8 14.7

Hemoglobina LImitesConfiables 13.1-16.3 13.1-16.7 12.4-16.4 13.0-11.0 12.8-16.8 12.9-16.6Promedio 5889 6161 6207 6225 6469 6191

NllmerodeOlobu1os LImitesBlanc:os Confiables 3685-8093 3062-9272 2351-10063 2696-9154 3265-9673 3212-9110

Promedio 0.3 0.3 0.2 0.6 0.3 0.4Basamos LImites

Confiables 0-1.3 0-2.1 0-1.4 0-2.4 0-1.5 0-1.8Promedio 3 3 3 2 3 3

Eosinofilos LImitesConfiables 0-7 0-11 0-9 0-6 0-6 0-6Promedio 56 55 52 52 58 55

Segmentados LImitesConfiables 35-11 39-71 27-11 39-65 40-76 36-74Promedio 36 37 41 43 36 39

Linfocitoa LImitesConfiables 15-51 9-53 15-67 30-56 20-52 21-57Promedio 5 5 4 3 4 4

MOIlOCitoa LImitesConfiables 0-10 0-10 1-7 0-6 0-9 0-9

MURILLO: LABORATORIO CLINICO EN CICLISMO 131

para la mayoría de ellos. Eso se debe tener en cuen­ta porque los dos o tres días anteriores SO.l de com­petencia (j de enIrenamientos fuertes. lo que lleva auna deshidratación que hace posiblemente más difI­cil la excreción del ácido lirico fonnado nonnal­mente y así aumenta en sangre. Además esos díasde fuerte ejercicio llevan a una mayor producciónde derivados de nlicIeos celulares que son precurso­res de este ácido. incluso. algunos ciclistas ingierenmás carnes en esos días y todo junto podría llevaren un momento dado a valores más altos que los es­perados. De ahí, la importancia de tener presenteestos datos encontrados en nuestros ciclistas. loscuales ayudarán en un dignóstico diferencial conotros etiologías de hiperuricemia Con relación alcolesterol total. cuyos valores nonnales en no atle­tas. en nuestro país están enIre 130 y 250 mg/dl,(18) con un promedio de 190mg/dl. Son semejantesa los reportados también en otros trabajos (19, 13),pero tienen una diferencia con los encontrados enlos ciclistas, pues su promedio fue de 166 mg/dl yunos límites confiables de 102 a 234 mg/dJ. Esto

confinna que el ejercicio ayuda a impedir que seproduzcan hipercolesteronemias. cosa que tambiénse encuentra en la literatura (1. 7,13.21).

Los resultados de los cuadros No. 3 y No. 4 sonsemejantes a los obtenidos por Fonseca. en 1963(20) YBrenes. C. en 1978 (3). en cuanto al porceIrtaje de grupos y Rh en la población costarricense yla diferencia con lo reportado en otros países (6).

Del cuadro No. 5 se concluye que nuestros ci­clistas tienen un comportamiento y educaciÓll se­xual de gran calidad en relación, al menos con unade las enfennedades de transmisión sexual más ea­mlin de nuestro país. la sífilis. Los cuadros No. 6 yNo 7 dan un panorama del parasitismo intestinalque puede presentarse en nuestros ciclistas y es asícomo se encuentra que el 34.3% de ellos han sidoparasitados; una cifra, que si bien es cierto es másbaja que la reportada en algunos trabajos realizadosen varios lugares del país, (14. 15, 12. 2. 4), debellamar la atención para que estos jóvenes se esténcontrolando mediante exámenes y así reciban untratamiento farmacológico; cuando sea necesario;

CVADRO#2Algunos valores Bioquímicos encontrados en ciclistas costarricenses.

COll edades entre los 16 y 36 años. durante 1987. 1988 Y 1989

GRUPOS ETARIOS

Determinación PanmelrOS 16-20 21-25 26-30 31-36 16-36 TOTAL

Promedio 74 87 85 80 92 84Glucosa Umites

Confiabl.. 42-106 69-105 55-115 58·102 56-128 56-112Promedio 10.9 13.0 14.7 18.3 127 13.9

Urea UmitesConIiabl.. 7.1-14.7 5.8-20.2 5.7-23.7 7.1-29.5 4.9-20.5 6.9-20.9Promedio 1.0 1.0 1.0 1.0 0.9 1.0

ereatinina UmitesConfiabl.. 0.6-1.4 0.9-1.1 0.6-1.4 0.9..1.1 0.5-1.3 0.6-1.4Promedio 6.0 6.1 6.5 7.3 6.3 6.4

AcidoUrico LImitesConfiabl.. 4.4-7.6 4.5-7.7 5.1-7.9 4.5-10.1 4.1-8.5 4.4-8.4Promedio 155 177 161 171 166 166

CoICSlCrOI LImites

TOTAL Confiabl.. 96-214 119-235 109-213 106-236 91-241 102-234

132REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

cVADRO No. 3Distribución porcentual de los grupossanguÚleOS, en ciclistas rostarricenses,

durante 1987, 1988 11989

CUADRO No. 5Distribución porcentual de V.D.R.L., enciclistas costarricenses, durante 1987,

1988,1989.

% VDRL No. %

20.6 POSITIVOS O O15.8 NEGATIVOS 107 lOO3.2

60.4TOTAL 107 lOO

lOO

cVADRONo.6Porcentaje de muestras de beces

parasitadas, en ciclistas rostarricenses.durante 1987, 1988 1 1989

GRUPO SANGUlNEO No.

A 13B lOAB 2O 38

TOTAL 63

cVADRO No. 4Distribución porcentual del Rb

en cicli<ltas rostarricenses,durante 1987, 1988 1 1989.

además de uno de tipo preventivo para que conoz­can cómo es !JI rransmisión de eslOS parásilDS y evi­w las fuentes de contagio. Esto deberla extendersea los asisienies. que son los que preparan las comi­das y bebidas a ingerir duranie las compeiencias ysi no guardan la higiene del caso, le podrlan provo­car problemas de salud al cicliSla. Los parásitos quecon más frteuencia se enconlraron. fueron EIIta­moeba eoli, 44.2%. Endolimax NllIQ. 32.6%, EIIta­moeba histolytica. 6.99% y Lamblia intesrinalis.6.9%. En los urianáIisis, cuadro No. 8. se encuentraque el 91.6%. son nonnales ffsico-química y mi­croscópicamente. Sólo un cicliSla presen1Ó un pro­blema de infección urinaria. 0.9%. el resto 10 quedio positivo fueron las proteínas desde 30 a Soomg/d.l .• lraZaS a 3 cruces. causado posiblemente porlos Intensos esfuerzos ffsicos realizados los fines desemana (8) pues como se habla explicado anterior­mente los exámenes fueron realizados los lunes quees cuando por 10 general descanzan los ciclistas. Deah1la imponancia de hacer conllOles para descarwproteinurias pa1Ológicas.

CVADRONo.7Porcentajes de los parúitos encontrados

en los cicli<ltas costarricense.durante 1987, 1988 1 1989

PARASrroS No. %

ENTAMOEBA COll 19 44.2ENDOllMAX NANA 14 32.6HYMENOLEPlS NANA 3 6.9ENTAMOEBA HISTOLYTICA 3 6.9IODAMOEBA BOSTCHLQ 2 4.6LAMBllA INTESTlNALlS I 2.4TRlCHOCEPHALUSTRICHIURUS I 2.4

TOTAL 43 lOO

MURILLO: LABORATORIO CLINICO BN CICLISMO 133

CUADRO No. 8Porcentaje de determinaciones normales

y anómalas, que se encontraronen urianálisis en ciclistas costarricenses,

durante 1987, 1988 Y1989

8.4 mg/dl., these are higher than the ones estab­Iished as normal in sane population. 111e lOta!cholesterol was 166 mg/dl. This value is the oneaspected in athletes. The intestinal parasitism was34.4% and the parasite with highest prevalence wasEnlamoeba eolio

SUMMARY

Between 1987 and 1989 the study of sornelaOOralOry determinations was done 10 costanicancyclislS. We observed that !he value of !hehematocrit was 45%. The age did not have any in­f1uence here. Something similar happened with thehemoglobin in which the average was 14.7 g/dI.111e g1ucose in blood did not differ from the onereported in the Iiterature. 111e same as otherbiochemica1 determinations Iike urea andcreatinine. 111e uric acid had values between 4.4 an

Enlre 1987 Y 1989 se realizó un estudio de al­gunas determinaciones de laOOralorio clínico en cli­c1ista costarricenses. Se observó que el valor del he­matoerilO fue de 45% y que la edad no tuvo ningu­na influencia sobre ello. Algo muy similar ocurriócon la hemoglobina, cuyo promedio fue de 14.7g/di. La glucosa en sangre no difiere de 10 reportadoen la literatura. Lo mismo que en olras determina­ciones bioquímicas como la urea y creatinina. Elácido úrico presentó valores entre 4.4 y 8.4 mg/dI.,los cuales son más a1IOS que los establecidos comonormales en la población sana. El colesterol IOtalfue de 166 mg/dl., valor que cae dentro de lo espe­rable en atletas. La parasitosis intestinal fue del34.4% y el parásilO con más prevalencia es Enla­moeba eolio

ORINAS

NORMALESSANGRE OCULTAPROTEINAS(TRAZAS A 3 CRUCES)LEUCOCITOS MAS DE50 POR CAMPO

TOTALES

RESUMEN

No.

99I

7

108

91.60.9

6.6

0.9

lOO

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