stas - suomen terveydenhuollon arvioinnin seura - kunnallinen … · 2009. 9. 28. · stas ry....
TRANSCRIPT
-
1
Kunnallinen rahoitusvastuu –ongelmat
ja mahdollisuudet
Näkökulmia terveydenhuollon
rahoitusjärjestelmän kehittämiseen
STAS ry. 25.9.2009
Liisa-Maria Voipio-Pulkki
Hallintoylilääkäri
KUNTIENTALOUS
VALTIONTALOUS
VÄESTÖ- KIELI-JA IKÄRAKENNE
KUNTIEN
HENKILÖSTÖ
DEMOKRATIA
ELINKEINOPOLI-TIIKKA JA TYÖLLI-
SYYS
TUOTTAVUUSTEKNOLOGIAN
KEHITYS
KUNTA-LAINEN
Kunta-jaotus
Kuntienpalveluiden organisointi
Kuntientehtävät
Kuntienrahoitus
Kuntienyhteistyö
GLOBALI-SAATIO
EUROOPANUNIONI
Hallintaja
ohjaus
KV. KILPAI-LUKYKY
MUUTTO-LIIKE
Paras-uudistus
hankkeen
kehyskriteerit ja
työvälineet
-
2
Kuntaliitokset
Palvelurakenteen
vahvistaminen
Kunta tai yhteis-
toiminta-alue vähin-
tään noin 50 000 as.
ammatillisessa
peruskoulutuksessa
(5 §)
Kuntarakenteen
vahvistaminen
Kuntaliitokset ja
kunnanosaliitokset
(5 §)
Palvelurakenteen
vahvistaminenKunta tai yhteistoi-
minta-alue vähintään
noin 20 000 asukasta
perusterveyden-
huollossa ja siihen
kiinteästi liittyvissä
sos.toimen tehtävissä
(5 §)
Kunnan ja valtion
selvitysyhteistyö
erityisen vaikeassa
asemassa
olevassa kunnassa(9 §)
Kunnilta valtiolle
siirrettävät tehtävät
Kunta- ja palvelu-
rakenneuudistus
(PARAS) 2008-2012
Palvelurakenteen
vahvistaminen
Laajan väestö-
pohjan palvelujen
turvaaminen erikois-
sairaanhoidossa ja
kehitysvamma-
huollossa
(6 §)
Suunnitteluvelvol-
lisuus eräillä kau-
punkiseuduilla
Maankäytön, asumi-
sen ja liikenteen yh-
teensovittaminen sekä
palveluiden käyttö
kuntarajat ylittäen
(7 §)
Valtion järjestettäväksi
ja rahoitettavaksi siir-
rettävät tehtävät (3) ja
valtion rahoitettavaksi
siirrettävät kustan-
nukset (3)
(8 §)
Erityislain-
säädäntöä on
tulossa: mm.
uusi kunta-
jakolaki
1. 2.
3.
4.
5.
6.
7.
Arto Koski 28.4.2009
Total municipal sector expenditure
Estimate for 2009(external expenditure)
Total 38,0 billion euro
Social welfare and health care50 %, 18,8 mrd. €
Education and culture22 %, 8,5 mrd. €
Other operating expenditure13 %, 5,1 mrd. €
Investment expenditure10 %, 3,9 mrd. €
Loan repayments3 %, 1,1 mrd. €
Other expenditure2 %, 0,6 mrd. €
-
3
MILLAISEEN KUNTAJÄRJESTELMÄÄN
UUDISTUKSELLA PYRITÄÄN
• Elinvoimaiset ja toimintakykyiset kunnat, jotka
perustuvat riittävän kokoisiin alueisiin
tulonmuodostuksen varmistamiseksi, joilla on suora
demokraattinen pohja, palveluiden
järjestämisvastuu, jotka huolehtivat infrasta ja
ympäristöstä ja jotka myös pystyvät
kehittämistoimiin.
• ” Valta, rahat ja palveluiden järjestämisvastuu
mahdollisimman laajasti samoissa käsissä. ”
• Kuntarakenteen ja palvelurakenteen välinen suhde
Aluerakenne
Kuntarakenne
Palvelurakenne
Palvelut
Kehittämis-
potentiaalin
kokonaismäärä
Kehittämispotentiaalin ”ketjuttaminen”Arto Koski / Pentti Meklin
Kaikki kehittämis-
potentiaali kaikilta
tasoilta olisi kerättävä
hyvin tarkasti käyttöön!
-
4
Kuntien ja kuntayhtymien vuosikate, poistot sekä investoinnit 1991-2013, mrd. € (käyvin hinnoin)
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13
VuosikatePoistotInvestoinnit, bruttoInvestoinnit, netto
Lähde: Vuodet 1991-2008 Tilastokeskus. Vuosien 2009-2013 ennusteet Peruspalveluohjelma 25.3.2009.
Valtion ja kuntien verorahoitus vuonna 2007, mrd. €Tilinpäätösten mukaan
Alv ja muut verot
7,7
2,5
Vero pääomatuloista
Valtionosuudetkunnille
0,9
Vero ansiotuloista
14,0 6,1
Kiinteistövero
1,5
5,5
Yhteisövero
22,7
KUNNATverotulot
16,3
VALTIO,verotulot
36,7
-
5
Tiedosta hyvinvointia
Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus
Stakestieto
Terveydenhuoltomenot 1995-2006 (mrd. euroa, vuoden 2006 hinnoin):
perustana uusi OECD:n malliin perustuva SHA-järjestelmä
9,59,8 9,9
10,210,5 10,7
11,3
12,012,5
12,813,3
13,6
2,8 %
1,2 %
2,8 % 2,9 %
2,1 %
5,6 %
6,0 %
4,3 %
3,0 %
3,6 %
2,3 %
0,0 %
1,0 %
2,0 %
3,0 %
4,0 %
5,0 %
6,0 %
7,0 %
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Milj
ard
ia e
uro
a Erikoissairaanhoito
Perusterveydenhuolto (ml. hammashuolto)
Lääkkeet hoitolaitteet ja lääkinnälliset kulutustavarat
Muut terveydenhuoltomenot
Terveydenhuoltomenojen vuosimuutos
Muutoksen trendi
Kuntien sosiaali- ja terveystoimen nettokustannuksetkuntakoon mukaan 1997-2007, €/as.
Manner-Suomi pl. Kainuu
1400
1600
1800
2000
2200
2400
2600
2800
3000
97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07
Alle 6000 as. kunnat6001-20000 as. kunnat20001-100000 as. kunnatYli 100000 as. kunnatKaikki kunnat
Lähde: Tilastokeskus
€/as.
-
6
SOSIAALI- JA
TERVEYSMINISTERIÖ
Eräiden kaupunkien sosiaali- ja terveyspalvelujen
kustannusero maan keskiarvoon 2003
Koko maan keskitaso = 0
-80 -60 -40 -20 0 20 40 60 80
TAMPERE
ESPOO
TURKU
HELSINKI
VANTAA
OULU
EUROA asukasta kohti (ikä- ja sukupuolivakioitu)
lähde: Stakes/CHESS
SOSIAALI- JA
TERVEYSMINISTERIÖ
Eräiden kaupunkien sosiaali- ja terveyspalvelujen
kustannusero maan keskiarvoon 2003
-80 -60 -40 -20 0 20 40 60 80
TAMPERE
ESPOO
TURKU
HELSINKI
VANTAA
OULU
Ero maan keskiarvoon, EUR asukasta kohti (ikä- ja sukupuolivakioitu)
Johtuu käytöstä Johtuu tuottavuudesta
Johtuu heikosta
tuottavuudesta
Johtuu vähäisestä
käytöstä
Johtuu
runsaasta
käytöstä
Johtuu hyvästä
tuottavuudesta
lähde: Stakes/CHESS
-
7
Sosiaali- ja terveystoimen käyttökustannukset v. 2007Kunnat ja kuntayhtymät
Kotipalvelu 3,7 %, 0,64 mrd €
Perusterveydenhuolto19,8 %, 3,42 mrd €
Hallinto 3,4 %, 0,58 mrd €
Erikoissairaanhoito 29,5 %, 5,09 mrd €
Muu sosiaali- ja terv.toimi8,2 %, 1,41 mrd €
Lasten päivähoito 13,2 %2,28 mrd €
Sosiaali- ja terveystoimen käyttökustannukset 17,23 mrd €(=toimintamenot+käyttöomaisuuden poistot+vyörytyserät)
Lähde: Tilastokeskus
Lastensuojelun laitos- ja perhe-hoito + muut lasten ja perheidenpalvelut 5,3 %, 0,91 mrd €
Vanhusten laitospalvelut5,2 %, 0,89 mrd €
Vammaisten laitospalvelut + vammaisten työllistämistoiminta2,1 %, 0,36 mrd €
Muut vanhusten ja vammaisten palvelut 9,6 %, 1,65 mrd €
Vaihtoehtoja toimintaorganisaatioksiSeppo Tuomola
SEKTORIMALLI TOIMINTOMALLI ELÄMÄNKAARIMALLI
TARVERYHMÄMALLI PROSESSIMALLI KUNTAPOHJAINEN MALLI
Päätöksenteko/johto
PERUS-
TERVEY-
DEN-
HUOLTO
ERITYIS-
PALVE-
LUT
TUKI-
PALVLEUT
SOSIAALI-
PALVELUT
Päätöksenteko/johto
Ennalta
ehkäisy
Kotiin
annett.
palvelut
Vast.-
otto-
palv.
Akuutti
sairaala
palv.
Hoiva-
palvelut
Päätöksenteko/johto
Päätöksenteko/johtoPäätöksenteko/johtoPäätöksenteko/johto
Lasten,
nuorten
ja per-
heiden
palv.
Aikuis-
väestön
palv.
Vanhus-
palvelut
Muut
palv.
1
2
3
4
5
6
Vammai-
set
Mielen-
terveys-
potilaat
Pitkäaikais-
potilaat
Somaat-
tiset
akuutti-
potilaat
HALL.PALV. HALL.PALV. HALL.PALV.
HALL.PALV. HALL.PALV.
Kunnan
A
yksikkö
Kunnan
D
yksikkö
Kunnan
C
yksikkö
Kunnan
B
yksikkö
HALL.PALV.
-
8
Kyselyn kohdejoukkona Manner-Suomen kunnat pl Kainuun hallintokokeiluun
Antti Kuopila 28.9.2009 15
Kaikki sosiaalitoimen tehtävät pl. päivähoito (16 yt-aluetta, 63 kuntaa)
Yksittäisiä sosiaalitoimen tehtäviä (14 yt-aluetta, 46 kuntaa)
Ei mitään sosiaalitoimen tehtäviä (2 yt-aluetta 5 kuntaa)
Kainuu (8 kuntaa)
Yhteistoiminta-alueiden sote-
yhtenäisyys (toiminnassa olevat) Tilanne 7.9.2009
Kaikki sosiaalitoimen tehtävät (6 yt-aluetta, 17 kuntaa)
Palvelutuotanto käynnistyy 1.1.2010 (1 yt-alue 9 kuntaa)
© Kuntarajat: Tilastokeskus
Erikoissairaanhoidon rakennemuutos 1988–2004:
pois pitkistä vuodeosastohoidoista(index; 1988 = 100, source: STAKES)
Koskinen S, Aromaa A, Huttunen J, Teperi J. Health in Finland. Helsinki 2006. www.ktl.fi/hif
-
9
Sh-piirin ky
>150 000
Terveyspiirin
ky
ERVA-yhteistoimintasopimus ja yhteistoimintaelin
Yt-alue
>20 000iso kunta
Valtuustokausittaiset
sopimukset
Peruskunta:
rahoitusvastuu,
verotusoikeus, vos
Erikoissairaanhoidon
järjestämissopimus erva
–tasolla; yhteistoimintaelin
valmistelee; piirien
toimielimet hyväksyvät;
VN:n asetus ja perälauta
pienet kunnat
Yo-sairaa-
lakunta
iso kunta
neuvotteluoikeus
Kansanterveystyön
yhteistyösuunnitelma
shp / terveyspiirissä;
yhtäpitävät päätökset
tai kuntien enemmistö;
mukana sosiaalihuolto;
Vn:n asetus
Erityistason esh: erva-yhteis-
toimintaelimet valmistelevat,
th:n neuvottelukunta tekee
ehdotuksen; Stm päättää
TH:n neuvottelukunta antaa suo-
situksia muista erva-tehtävistä
pienet kunnat
18
Sosiaali- ja terveydenhuoltoalue
sairaanhoitopiireiltä siirtyvät tehtävät
Erityisvastuualue
erityishuoltopiireiltä
siirtyvät tehtävät
Palvelurakenteen muutos
12
-
10
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 vuosi
skenaario 1
skenaario 2
skenaario 3
Se, mikä kolmesta skenaariosta toteutuu, riippuu ainakin viidestä (5) tekijästä:
1. Kuinka vahvasti Paras etenee valtiovallan, kuntien ja Kuntaliiton yhteisenä uudistusprosessina 2008-2009?
2. Millaisia kokemuksia saadaan ensimmäisen aallon kuntien yhdistymisen valmistelusta ja toteutuksesta?
3. Kuinka vahvasti kuntien toimintaympäristön muutospaineet alkavat realisoitua lähestyttäessä 2010-lukua?
4. Kuinka paljon alueiden välinen kilpailu kiristyy?
5. Kuinka paljon kunnista löytyy yhteistä tahtoa?
Kuntajakoselvitysten kaksi isoa aaltoa
Kuntajakoselvitysten
ensimmäinen aalto
tähtäimessä yhdistyminen
vuosina 2006-2009
Kuntajakoselvitysten
toinen aalto
tähtäimessä yhdistyminen
vuosina 2010-2013
Kunnan kehittämisen lähtökohdaksi hyvä elämä
Hyvän elämän sisältö
Toimintakyky
”Eläminen”
Hyvän elämän aineelliset
edellytykset
Työnteko ja vaurastuminen
Hyvän elämän välttämättömät
edellytykset
Turvallisuus ja peruspalvelut
Ihmisten oma
vastuu korostuu
(epävirallista)
Työelämä
ratkaisee
Julkisen
sektorin tehtävä
(virallista)
Lähde: Antti Hautamäki
-
11
21
terveydenhuolto sosiaalihuolto
pe
ruste
rv.h
. e
rik.s
.h.
muut kunnan
sektorit
SOTE-EHEYS
PTH-ESH-
INTEGRAATIO
Hyvinvointipalvelujen järjestämisen
”intressi”koordinaatisto
Paras-arviointitutkimusohjelma ARTTU / Kuntalaistutkimus 2008 / 18.2.2009 päivitetty /
MPS & AJ
Kuntalaisten arviot yksityisten palvelujen hoidon laadusta
suhteessa vastaavaan kunnalliseen palveluun 2008.Yksityistä palvelua käyttäneiden arviot, vastausjakaumat
43
48
48
52
67
74
29
30
29
34
21
19
17
19
16
10
9
6
11
3
7
4
3
1
0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %
vanhusten laitoshoito (n=152)
kotipalvelu (n=335)
vanhusten palv.asuminen (n=164)
päivähoito (n=372)
hammashoito (n=6088)
lääkäriasema (n=7594)
parempi
vastaava
ei osaa sanoa
huonompi
-
12
Paras-arviointitutkimusohjelma ARTTU / Kuntalaistutkimus 2008 / 18.2.2009 päivitetty /
MPS & AJ
Yksityistä lääkäriasemaa / hammashoitoa käyttäneiden kuntalaisten
arviot vastaavan kunnallisen palvelun hoitamisesta, tärkeydestä ja
saavutettavuudesta syksyllä 2008.Vastausjakaumat luokittelulla neg. / neutraali / pos. arvio (*
27
1
25
50
3
28
23
96
47
0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %
kunn. palvelun
saavutettavuus
kunn. palvelun
tärkeys
kunn. palvelun hoito
neg arvio neutr.arvio pos.arvio
*) Negatiivinen arvio: vastaava kunnallinen palvelu huonosti hoidettu / ei tärkeä / saavutettavuus huono. Neutraali arvio: vastaava kunnallinen palvelu keskinkertaisesti hoidettu / ei vähän, ei paljon tärkeä / saavutettavuus keskinkertainen.Positiivinen arvio: vastaava kunnallinen palvelu hyvin hoidettu / tärkeä / saavutettavuus hyvä.
34
1
29
48
6
25
18
93
46
0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %
Palvelun
saavutettavuus:
Palvelun tärkeys
Palvelun hoito
neg arvio neutr.arvio pos.arvio
HAMMASHOITO:LÄÄKÄRIASEMA:
Mikä terveydenhuollossa maksaa?
• Ympärivuorokautinen hoito
• Varallaolo
• Uusi teknologia
• Ajan, paikan ja toimijan valinta