8 U.S.C. §§1612 နင 1613

ID WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Medicaid Services F-02431 (03/2019)

အေမရကန စစဘကဆငရာ တာဝနထမးေဆာငမႈ

STATEMENT ABOUT U.S. MILITARY SERVICEအေၾကာငး ေဖာျပခက

သငဟာ အေမရကနႏငငသား မဟတပါက Wisconsin Medicaid၊ BadgerCare Plus၊ မသားစစမကနးသးသန႔ဝနေဆာငမႈမား ႏင/သ႔

အစားအစာမေဝ ေထာကပျခငးအတြက အရညအခငး ျပညမရန လဝငမႈၾကးၾကပေရးႏင ပတသကေသာ အစအစဥစညးမဥးမားႏင

ကကညရပါမည။ သငက အစအစဥစညးမဥးမားႏင ကကညမႈ ရမရ ကၽြႏပတ႔ သရႏငရန ဤပစက ကညေပးပါလမမည။ ဤပစက

မျဖစမေန ျဖညစြကေပးရန မလပါ။ သ႔ေသာလညး သငမျဖညစြကပါက အကးခစားခြငအတြက သင အရညအခငး မျပညမျခငး

ျဖစႏငပါသည။

ညႊနၾကားခကမား

စာရငး မျပလပထားေသးေသာ အခကအလကအားလးက ေရးပါ။ သကဆငေသာ စစဘကဆငရာ ဝနေဆာငမႈ အခကအလကမားအတြက

ဤအကြကက အမနျခစပါ။ သငအေနျဖင ေဖာျပခကက သေဘာတညပါက ဤပစက ရကစြေရးျပး လကမတထးပါ။ ထ႔ေနာက

သငအမည ေရးပါ။

ေလကလႊာပ႔ျခငး ေရြးခယစရာမား

ေအာကပါနညးလမးမားအနကမ တစနညးနညးျဖင သင၏ ျဖညစြကထားေသာ ပစက တငေပးပါ -

• ဖနး အကပ။ ပစ၏ စာမကႏာအားလးက ဓာတပရကျပး

MyACCESS ဖနးအကပက အသးျပ၍ ထပမားက

တငလကပါ။

• အြနလငး။ ပစ၏ စာမကႏာမားအားလးက စကနဖက၍

ACCESS ဝကဖဆကသ႔ တငပ႔ပါ။ access.wi.govသ႔

ဝငေရာကႏငေသာ သင၏ ACCESS အေကာငမ ၄ငးက သင

ျပလပႏငပါသည။

မတခက - သတမတထားေသာ အခနမားတြငသာ ACCESS

ဝဘဆကတြင ပစက စကနဖတႏငပါသည။ ACCESS

ဝဘဆကသ႔ ပစက စကန မဖတႏငပါက

အျခားနညးလမးမားထမ တစခက သးျပး ပစက

တငပ႔ႏငပါသည။

• ဖကစ။

o သငဟာ Milwaukee ေကာငတတြင ေနထငပါက ပစက

888-409-1979 သ႔ ဖကစပ႔ပါ။

o သငဟာ Milwaukee ေကာငတတြင မေနထငပါက ပစက

855-293-1822 သ႔ ဖကစပ႔ပါ။

• စာတကမ။

o သငဟာ Milwaukee ေကာငတတြင ေနထငပါက ပစက

ေအာကပါလပစာသ႔ပ႔ပါ -MDPUPO Box 05676Milwaukee, WI 53205

o သငဟာ Milwaukee ေကာငတတြင မေနထငပါက ပစက

ေအာကပါလပစာသ႔ပ႔ပါ -CDPUPO Box 5234Janesville, WI 53547

• လကယတင။ သငေအဂငစထသ႔ ပစက ယသြားပါ။သငေအဂငစ၏ ဆကသြယရန အခကအလကမားက WisconsinDepartment of Health Services ဝဘဆက

www.dhs.wisconsin.gov/forwardhealth/imagency/တြင ရႏ ငပါသည။

F-02431 စာမကႏာ 2 မ 3

အငဒ

အပငး ၁ အကးခစားခြငအတြက ေလာကထားေသာ သအေၾကာငး အခကအလက

အမည – အကးခစားခြငအတြက ေလာကထားေသာ သ (ပထမ, ေနာကဆး, အလယ အတ)

အမႈကစၥနပါတ (သငတြင ရပါက) ေမြးသကရာဇ (သငတြင အမႈကစၥနပါတ မရပါက)

အပငး ၂ အေမရကန စစဘကဆငရာ တာဝနထမးေဆာငျခငး အခကအလက

အမည (ပထမ, ေနာကဆး, အလယ အတ) ေမြးသကရာဇ

ဤသသည -

☐ ဂဏသေရရစြာ ႏႈတထြကခြငျပထားေသာ စစမႈထမးေဟာငးတစေယာကျဖစသည။

☐ လကရတြင စစမႈထမးေဆာငေနသ ျဖစသည။ ယငးတြင သငတနးတကရနအတြကလကရ စစမႈထမးေဆာငေနျခငး မပါဝငပါ။

☐ စစမႈထမးေဟာငး (သ႔) လကရ စစမႈထမးေဆာငေနသ၏ အမေထာငဖက။

☐ စစမႈထမးေဟာငး (သ႔) လကရ စစမႈထမးေဆာငေနသ၏ သားသမး။ သားသမးသည အသက (၁၈) ႏစေအာကႏင လကမထပေသးသ

ျဖစရမည။

☐ စစမႈထမးေဟာငး၏ အသကရငကနရသ အမေထာငဖက။

☐ တစခမ မဟတပါ။

အပငး ၃ နားလညေၾကာငးႏင လကမတထးရန ေဖာျပခကမား

ေအာကတြင လကမတထးျခငးျဖင ကၽြႏပသည ဤပစတြင ျဖညစြကထားေသာ အခကအလကမားအားလးသည သရသမ မနကန၍

တကစြာ ျဖညစြတထားျခငးျဖစေၾကာငးႏင ေအာကပါက နားလညေၾကာငး ကၽြႏပေျပာဆျခငးျဖစပါသည -

• စစမႈထမးေဟာငးဆသညမာ ေအာကပါထမ တစခခအျဖစ တာဝနထမးေဆာငျပးေနာကတြင အေမရကနစစဘကမ ဂဏသကၡာရရ

ႏႈတထြကခြငျပထားေသာ သတစဥးအျဖစ Wisconsin Department of Health Services က အဓပၸါယ သတမတပါသည -

o ၂၄ လ အနညးဆး တာဝနထမးေဆာငထားျခငး

o တမးျပည စစမႈထမးရန ေခၚေသာ အခနကာလအတြက တာဝနထမးေဆာငျခငး

o ၂၄ လထကနညးျပး တာဝနထမးေဆာငျခငး၊ သ႔ေသာ မသနမစြမးျဖစလာျခငး (သ႔) တာဝနလငးတြင ပမဆးဝါးလာျခငးအတြက

တမးျပည စစမႈထမးေဆာငျခငးမ ထြကခြငေပးလကျခငး

o ၂၄ လထကနညးျပး တာဝနထမးေဆာငျခငး၊ သ႔ေသာ မသားစ အခကအခေၾကာင ထြကခြငေပးလကျခငး

o Philippine Commonwealth တပတြင တာဝနထမးေဆာငျခငး (သ႔) ဒတယကမၻာစစအတြငး Philippine

ကငးေထာကတစဥးျဖစျခငး

• အသကရငလကရသည အမေထာငဖကဆသညမာ ေအာကပါထမ တစခခႏင ကကညေသာ၊ စစမႈထမးေဟာငး

F-02431 စာမကႏာ 3 မ 3

အငဒ

ေသဆးျပးခနကတညးက ထပမ လကမထပရေသးသတစဥးအျဖစ Wisconsin Department of Health Services က အဓပၸါယ

သတမတေၾကာငး နားလညပါသညဟလညး ကၽြႏပေျပာဆျခငး ျဖစပါသည -

o အနညးဆး တစႏစၾကာေအာင စစမႈထမးေဟာငးႏင လကထပထားျခငး

o စစမႈထမးေဟာငး၏ စစဘကဆငရာ တာဝနထမးေဆာငမႈ အဆးသတခန ၁၅ ႏစအတြငး စစမႈထမးေဟာငးႏင လကထပထားျခငး

o စစမႈထမးေဟာငးႏင မညမၾကာေအာင လကထပထားသညျဖစေစ စစမႈထမးေဟာငးႏင ကေလးတစဥးရရထားျခငး

လကမတ – သငအမေထာငစတြင အရြယေရာကျပးသ လကမတထးခေသ

ာ ေန႔စြ

ပထမႏင ေနာကဆးအမည ေရးပါ

Nondiscrimination Notice: Discrimination is Against the Law – Health Care-Related Programs Wisconsin Department of Health Services မာ ဗဟအစးရ ႏင သကဆငေသာ အမားျပညသ ရပငခြင ဥပေဒ ႏင လကေတြ႔ အကးဝငသည သာမက လမး၊ အသားေရာင၊ ေမြးဖြားသညႏငင၊ အသက၊ မသနစြမးျဖစမႈ၊ သ႔မဟတ လင ႏင ပတသက၍လညး ခြျခားဆကဆမႈ အလငးမရပါ။ လမး၊ အသားေရာင၊ ေမြးဖြားသညႏငင၊ အသက၊ မသနစြမးျဖစမႈ သ႔မဟတ လင စသညတ႔ ေၾကာင [Name of covered entity] မာ မညသကမ ခနလပထားျခငး မျပ သ႔မဟတ သးျခား ခြျခားဆကဆမႈ လးဝ မရပါ။.

Department of Health Services: • မသနစြမးသ မား အေနျဖင ကြႏပတ႔ႏင ထထေရာကေရာက ဆကသြယ ေဆာငရြကႏငေစရန အခမ အကအညမား ႏင ဝနေဆာငမႈမားအား

စစဥေဆာငရြကေပးပါသည၊ ဥပမာ အားျဖင o လကဟနေျခဟနျပ အမအရာ ဘာသာစကား အဆငျမင စကားျပနမား o အခကအလကမားအား အျခားပစျဖင ေရးချပျခငး (ကားခပၾကးမားျဖင ပႏပျခငး၊ အသပငး၊ ကယတင လပေဆာင ႏငသည အလကထရြနနစ စနစမား အျပင

အျခား ပစ အမးမးျဖင စစဥထားပါသည) • မခင ဘာသာစကား မာ အဂၤလပ မဟတေသာ သမားအတြက ဘာသာစကား ဝနေဆာငမႈ အခမ အစအစဥ ကလညး ေဆာငရြက ေပးပါသည ဥပမာ အားျဖင:

o အဆငျမင စကားျပနမား o အခကအလကမားအား အျခား ဘာသာစကားျဖင ေရးချပျခငး

အကယ၍ ယငး ဝနေဆာငမႈမး သင လအပပါက၊ Department of Health Services civil rights coordinator ထသ႔ ဆကသြယ ႏငပါသည။.

လမး၊ အသားေရာင၊ ေမြးဖြားသညႏငင၊ အသက၊ မသနစြမးျဖစမႈ၊ သ႔မဟတ လင ႏင ပတသက၍ Department of Health Services မာ ယငး ေဖာျပပါ ဝနေဆာငမႈမားအား မစစဥေပးပ အျခားေသာ နညးလမး တစစတစချဖင ခြျခားဆကဆ ေနသည ဟ သင ယၾကညမပါက၊ နစနာခက က သင ဖငတြ၍ ေဖာျပႏငသည: Department of Health Services, Attn: Civil Rights Coordinator, 1 West Wilson Street, Room 651, PO Box 7850, Madison, WI 53707-7850, 844-201-6870, ATS: 711, fax: 608-267-1434, dhscrc@dhs.wisconsin.gov. စသည ေဖာျပေပးရမည။ သင နစနာခက အား စာတက ျဖင လညးေကာငး၊ ဖကစ ျဖငလညးေကာငး၊ အးေမးလ ျဖင လညးေကာငး သင ကယတင ဖငတြ ေပးပ႔ႏငသည။ နစနာခက တငျပျခငး ႏင ပတသက၍ သင အကအည လအပပါက၊, Department of Health Services အေနျဖင သငအား ကညရန အဆငသင ရပါသည။.

အမားျပညသ ရပငခြငမား အတြက တငၾကားခကက ဖငတြျပး U.S. Department of Health and Human Services (အေမရကန ျပညေထာငစ ကနးမာေရး ႏင လသားအကးျပ ဝနေဆာငမႈ ဌာန)၊ Office for Civil Rights (အမားျပညသ ရပငခြငမား ဆငရာ ရး) ဆသ႔ အလကထရြနနစ စနစ မတဆင Office for Civil Rights Complaint Portal မတဆင သင တငျပ တငၾကားႏငပါသည၊ တငၾကားႏငသည ေနရာက https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf တြင ဝငေရာကၾကညရႈႏငသည သ႔မဟတ အးေမးလ ျဖငလညးေကာငး၊ ဖနး ျဖငလညးေကာငး တငၾကားႏငသည လပစာ မာ:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

တငၾကားခက ေလာကလႊာမားက http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html တြင ဝငေရာက ယႏငပါသည။.

အပငး (၈) ခြျခားဆကဆခရမမ႐ျခငး

ျပညေထာငစဗဟအစးရ လမအခြငအေရးမားဆငရာဥပေဒ ႏင The U.S. Department of Agriculture (USDA) ျပညေထာငစလယယာစကပး ေရး ဌာန(ယအကစဒေအ) လမအခြငအေရးမားဆငရာ စညးမဥးမားႏင မ၀ါဒမားႏငအည၊ အဆပါ ျပညေထာငစလယယာ စကပးေရးဌာန (USDA) အေနျဖင စားသးသ ျပညသမား၊ ၀နထမးမား၊အလပေလာကထားသမား အား လမး၊ အသားအေရာင၊ မလနငငသား၊ အသက၊ မသနစြမးမႈ၊ လင၊ အမးသား/ အမးသမး ခြျခားမ၊ ဘာသာေရး၊ လကတန ျပနျခငး မားအျပင၊ သငေတာသလ လအပလင ႏငငေရး ခယခက၊ အမေထာငေရး အေျခအေန၊ မသားစ ႏင မဘအပထမးသမားအေျခအေန၊ လငစတခယမ၊ ပဂၢလတစဥး တစေယာက ၏ ၀ငေငြအခကအလကမားက အမားျပညသမား အတြက ေထာကပေသာ အစစဥမ (သ မဟတ) တားျမစကန သတထားေသာ မး႐းဗဇအခကအလကမားက အလပခြင၊ အလပဌာနမ (သ မဟတ) လယယာစကပးေရး ဌာန(USDA)၏ အေထာကအပႏင လညပတေနေသာ အစစဥမားမ ထတယျခငး၊ အသးျပျခငးမားက တားျမစပတပငထားသည။ အစအစဥဆငရာ အခကအလကမားအတြက အျခားနညးလမး(ဥပမာ၊ ဘေရးလ၊ စာလးႀကးျဖင ပႏပေပးရန၊ အသေခြ၊ အေမရကန သေကတၤျပ ဘာသာစကား စသျဖင) ဆကသြယရန လအပသတ႔သည အကးခစားခြငမားအတြက ေလာကလႊာတငခၾကသည ေအဂငစ (ျပညနယ သ႔မဟတ ေဒသႏရ) သ႔ ဆကသြယၾကရပါမည။ နားမၾကား အၾကားအာရ ျပနာရသ သ႔မဟတ စကားေျပာရာမာ အခကအခ ရသတ႔သည ျပညေထာငစ ဗဟအစးရ ဆကသြယေရး ၀နေဆာငမႈ (Federal Relay Service) (800) 877-8339 (၁-၈၀၀-၈ရရ-၈၃၃၉) သ ေခၚဆႏငပါသည။ ထ႔အျပင အစအစဥဆငရာ အခကအလကမားက အဂၤလပ အျပင အျခားဘာသာစကားမားျဖငလညး ရရႏငပါသည။ ခြျခားဆကဆခရမႈဆငရာ မေကနပခကက တငၾကားလပါက အငတာနကစာမကႏာလပစာ https://www.ascr.usda.gov/how-file-program-discrimination-complaint တြင (သ႔မဟတ) ျပညေထာငစစကပးေ၇းဌာန (USDA) မညသည႐းခြတြငမဆ ရနငသည USDA Program Discrimination Complaint Form (AD 3027) ခြျခားဆကဆရမ တငျကားရနပစ (ေအဒ ၃၀၂ရ) ကေရးျဖည ျပး ျပညေထာငစ စကပးေရး ဌာန (USDA) သ ေအာကပါလပစာမားအတငး တငျကားနငသည။ ထ ျပင တငၾကားခက ပစက တယလဖနးအမတ (866-632-9992) (၁-၈၆၆-၆၃၂-၉၉၉၂) သ ေခၚဆေတာငးယနငပါသည။

(1) စာတကမ - U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250-9410

(2) ဖကစ - (202) 690-7442 (3) အးေမးလ - program.intake@usda.gov ဤဌာနသည အလပအကင အခြငအေရးတနးတေပးေသာ အလပရငျဖစပါသည။