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STATO ATTUALE DELLA SEDAZIONE
A. Corcione
Direttore UOC Anestesia e TIPO
AO dei Colli - V. Monaldi
Napoli
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Analgo-sedazione in ICU: tendenze ed esigenze
Un pò di storia……
Quali obiettivi
Ci sono dubbi?
Quali esigenze oggi
Quali sedativi
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Sedazione in ICU: un pò storia
(mortalità eccessiva per insufficienza respiratoria)
1952 – Epidemia di poliomielite in Danimarca –(mortalità eccessiva per insufficienza
respiratoria)
Tracheostomia e VM : mortalità ↓ dal 90% al 20%
Anni 1990
•I ventilatori richiedevano l’adattamento del paziente alla
macchina)
•Sedazione profonda e continua (sedo-analgesia aggressiva)
•Blocco neuromuscolare
•Incoscienza ed immobilità prolungate
Nasce la prima ICU
“ In the OR we intubate and ventilate and they do alright. We could do exactly the same with the polio patients”
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Sedazione in ICU: un pò di storia
evoluzione dei ventilatori: si devono Anni 1990 – evoluzione dei ventilatori: si devono adattare al paziente
•sedazione profonda e continua •meno blocco neuromuscolare•effetti collaterali nonostante sedativi più moderni
prolungamento VM•disordini cognitivi post ICU
Anni 2000
1998 Kollef et al. (sedazione continua vs non continua)
1999 Brook et al. Protocollo di sedazione gestito dagli infermieri (↓VM, ↓ICU-LOS, ↓H-LOS)
perché •Aggiustamento continuo del livello di sedazione
•Prevenzione sovrasedazione non necessaria
•Meglio boli ripetuti che infusione continua?
Interrompere la vita o prolungare la morte?
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Sedazione in ICU: un pò di storia
Modif da Kollef at al.
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Sedazione in ICU: un pò di storia
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Sedazione in ICU: un pò di storia
…………Quando abbiamo iniziato la nostra ICU nel ’64, i pazienti che richiedevano ventilazione meccanica erano svegli e vigili…..
…….successivamente ho visto pazienti sedati, sdraiati senza movimento, in apparenza morti, ma con i monitor che mi dicevano altrimenti….
Oggi, con i nuovi protocolli, questi individui hanno potuto interagire con i loro familiari, amici, e ambiente. Si possono sentire umani. In questo modo, possono mantenere la gioia di vivere, necessaria per sopravvivere.
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Sedazione in ICU: un pò di storia
Anni 2000 Kress et al. – sedazione protocollata
Interruzione giornaliera (SAT) ↓VM, ↓TC/RM
altre evidenze…
↓livello di sedazione outcome migliori (↓PTSD)
2009 Girard et al.- SAT + SBT
↓mortalità, ↓VM
analgo-sedazione ( Rozendaal et al.)
light vs deep sedation ( Treggiari et al.) mobilizzazione precoce( Schweickert et al.) no sedation ( Strom et al.)
Oggi: sedazione “cooperativa”?
2004 Sedo-analgesia analgo-sedazione
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Sedazione in ICU: un pò di storia
The New England Journal of Medicine Vol 342 No 20: 1471-1477
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Sedazione in ICU: un pò di storia
The New England Journal of Medicine Vol 342 No 20: 1471-1477
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Sedazione in ICU: un pò di storia
The New England Journal of Medicine Vol 342 No 20: 1471-1477
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Sedazione in ICU: un pò di storia
THE LANCET Vol 371 January 2008
Approccio abituale + test respiro spontaneo
Interruzione giornaliera+ test
respiro spontaneo
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Sedazione in ICU: un pò di storia
THE LANCET Vol 371 January 2008
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Sedazione in ICU: un pò di storia
Analgo-sedazione a base di remifentanilSedo-analgesia convenzionale
Aree non tratteggiate: pz estubatiAree tratteggiate: ritiratiAree scure: ancora intubatiAree punteggiate: deceduti
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Sedazione in ICU: un pò di storia
Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9
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Sedazione in ICU: un pò di storia
Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9
Conclusioni
Una strategia con sedazione lieve riduce la degenza in ICU e i giorni di ventilazione senza influire negativamente sulla salute mentale successiva oppure sulla sicurezza del paziente.
Conclusioni
Una strategia con sedazione lieve riduce la degenza in ICU e i giorni di ventilazione senza influire negativamente sulla salute mentale successiva oppure sulla sicurezza del paziente.
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Sedazione in ICU: un pò di storia
LANCET 2009; 373:1874-82
Background: Le complicazioni a lungo termine della malattia critica includono l’acquisizione di debolezza in ICU e malattie neuropsichiatriche. L’immobilizzazione in seguito alla sedazione potrebbe favorire queste problematiche. Abbiamo valutato l’efficacia della combinazione dell’interruzione giornaliera della sedazionecon terapia fisica ed occupazionale su outcome funzionali in pazienti ventilati meccanicamente in ICU.
Background: Le complicazioni a lungo termine della malattia critica includono l’acquisizione di debolezza in ICU e malattie neuropsichiatriche. L’immobilizzazione in seguito alla sedazione potrebbe favorire queste problematiche. Abbiamo valutato l’efficacia della combinazione dell’interruzione giornaliera della sedazionecon terapia fisica ed occupazionale su outcome funzionali in pazienti ventilati meccanicamente in ICU.
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Sedazione in ICU: un pò di storia
LANCET 2009; 373:1874-82
Probabilità di ritornare allo stato funzionale indipendente
Giornate di degenza
% p
azie
nti
con i
ndip
endenza f
unzio
nale
No a rischioControllo
Intervento
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Sedazione in ICU: un pò di storia
LANCET 2009; 373:1874-82
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Sedazione in ICU: un pò di storia
Lancet 2010; 375: 475-80
Background: La terapia standard dei pazienti critici ventilati meccanicamente è la sedazionecontinua. L’interruzione giornaliera della sedazione ha un effetto benefico. Nella ICU generale dell’ Odense University Hospital in Danimarca lo standard è un protocollo di non sedazione. L’obiettivo era di stabilire se la durata della ventilazione meccanica potrebbe essere ridotta con un protocollo di non sedazione vs interruzione giornaliera sedazione.
Background: La terapia standard dei pazienti critici ventilati meccanicamente è la sedazionecontinua. L’interruzione giornaliera della sedazione ha un effetto benefico. Nella ICU generale dell’ Odense University Hospital in Danimarca lo standard è un protocollo di non sedazione. L’obiettivo era di stabilire se la durata della ventilazione meccanica potrebbe essere ridotta con un protocollo di non sedazione vs interruzione giornaliera sedazione.
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Analgo-sedazione in ICU: tendenze ed esigenze
Un po’ di storia
Quali obiettivi
Ci sono dubbi?
Quali esigenze oggi
Quali sedativi
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Analgo-sedazione in ICU: obiettivi
Adeguata gestione del doloreCorretta valutazione (meglio se riportato dal paziente)Riduzione uso morfinici
(Riker et al.)
Adeguata sedazione Ansiolisi Riduzione stress simpatico - facilità procedure/manovre Riduzione consumo di ossigeno Sincronia con il ventilatore Comfort del paziente Sonno naturale Gestione paziente
Rivalutazione e monitoraggio
Target sedazione personalizzatoRivalutazione e monitoraggio
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Quanto è importante?
“Il dolore è il signore più terribile del genere umano, più che persino la morte stessa”
-Albert Schweitzer
“Il dolore è il signore più terribile del genere umano, più che persino la morte stessa”
-Albert Schweitzer
Conseguenze:
Deprivazione del sonno
Agitazione
Risposta da stress
Tachicardia
Aumento consumo di ossigeno
Ipercoagulabilità
Immunosuppressione
Catabolismo
Brividi
“Tutti i pazienti critici hanno il diritto ad un’adeguataanalgesia e un adeguata gestione del loro dolore”
Linee guida SIAARTI– Grado di raccommandazione A
“Tutti i pazienti critici hanno il diritto ad un’adeguataanalgesia e un adeguata gestione del loro dolore”
Linee guida SIAARTI– Grado di raccommandazione A
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Come si valuta?
parametri fisiologici: FC, PA, FR; SpO2 agitazione,lacrimazione, dilatazione pupillare, sudorazione Behavior Pain Scale
Elemento osservato Descrizione Punti
Espressione facciale rilassataparzialmente tesacompletamente tesasmorfia
1234
Movimento arti superiori assenza di movimentoparzialmente piegatipiegati con flessione delle ditacostantemente retratti
1234
Adattamento alla ventilazione Movimento tolleranteTosse con movimentoContrasto al ventilatoreIncapacità a controllare la respirazione
1234
Pazienti non in grado di comunicare:
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Pazienti in grado di comunicare:
Scala Analogica Visiva (difficile da applicare negli anziani) NRS – Numeric Rating Scale (0-10) Verbal Graphic Scale (0-10) (adattata dalla sala postop)
0 = no dolore 1-3 = lieve 2-4 = moderato 5-7 = severo 8-10 = veramente severo
Come si valuta?
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Stato attuale dell’analgosedazione
Anesthesiology Clin (2011) 663-674
…, una grande percentuale di operatori sanitari in ICU non sono in grado di valutare correttamente il livello di dolore in pazienti non in grado di comunicare
Curare i pazienti di terapia intensiva che non possono verbalizzare la loro necessità analgesica rimane un problema clinico comune…
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sedazione in ICU: come si valuta il livello?
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Meglio sovrasedare?
Coma farmacologicoProlungamento VMImmobilitàTrombosi venosa profondaCompressione pneumatica intermittenteLesioni cerebrali non riconosciuteSviluppo tolleranzaSindromi da astinenzaAumento costi
Raccomandazioni SIAARTI 2006
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… o sottosedare?
Raccomanmdazioni SIAARTI 2006
Stress aumentato Agitazione Ipertensione Tachicardia Scarso adattamento al ventilatore Estubazione accidentale
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Analgo-sedazione in ICU: obiettivi
Ventilazione meccanica
Sincronia con il ventilatore Weaning precoce – drive respiratorio preservato
- stabilità emodinamica - identificazione/trattamento delirium
Gestione post-ventilazione
Prevenzione complicanze a breve/lungo termine
↓ durata VM (prevenire la VAP) mobilizzazione precoce evitare alterazioni del sonno identificare/prevenire disordini cognitivi (delirium, PTSD) prevenire la trombosi venosa profonda prevenire l’insufficienza cardiaca ed alterazioni di ritmo
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Sedazione in ICU: tendenze ed esigenze
Un po’ di storia
Quali obiettivi
Ci sono dubbi?
Quali esigenze oggi
Quali sedativi
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Interruzioni giornaliere: troppi bias? É fattibile nella realtà?
The New England Journal of Medicine Vol 342 No 20: 1471-1477
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Interruzioni giornaliere: troppi bias?
É fattibile nella realtà?
The New England Journal of Medicine Vol 342 No 20: 1471-1477
Goodwin et al Crit Care 2012
Studio troppo piccolo per poter valutare in maniera rigorosa gli effetti sulla sicurezza dei pazienti. Inoltre, i pazienti dello studio erano solo di ICU medica, e quindi il ruolo dell’interruzione giornaliera della sedazione nelle altre popolazioni ICU rimane incerta.
Commenti
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Meglio SAT+SBT?
THE LANCET Vol 371 January 2008
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Sedazione in ICU: dubbi?
Kress et al. Crit care med 2000
In conclusione, l’interruzione giornaliera dei sedativi è un approccio di trattamento dei pazienti ventilati meccanicamente pratico e sicuro.
Questa procedura diminuisce la durata della ventilazione meccanica, la degenza in ICU e i dosaggi delle benzodiazepineutilizzate.
Inoltre, consente al clinico di eseguire giornalmente gli accertamenti neurologici e riduce procedure diagnostiche per la valutazione di alterazioni inspiegabili dello stato mentale.
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Sedazione in ICU: dubbi?
Goodwin Crit Care 2012
Nonostante le raccomandazioni per l’interruzione giornaliera della sedazione e per la sedazione protocollata, la pratica clinica rimane in ritardo rispetto alle evidenze
con una compliance tra 40 e 62% dell’utilizzo delle interruzioni giornaliere e del 47-60% dei protocolli di
sedazione.
sovrasedazione
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Sedazione in ICU: ultime evidenze
RCT su 430 malati critici ventilati invasivamente, sedati con oppioidi e/o benzodiazepine
209 pz sedazione protocollata
214 pz sedazione protocollata + interruzione giornaliera
Outcome 1° : tempo all’estubazione con successo
Outcome 2° : durata degenza, dosaggi sedativi ed analgesiciRimozione accidentale device, delirium, carico di lavoro perinfermieri e fisioterapisti per riabilitazione respiratoria
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In conclusione, per i pazienti critici ventilati meccanicamente con protocollo di sedazione lieve l’interruzione giornaliera della sedazione non riduce la durata della VM, non apporta benefici aggiuntivi per i pazienti e potrebbe aver aumentato l’uso dei sedativi ed analgesici e il carico di lavoro degli infermieri.
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Sedazione in ICU: tendenze ed esigenze
Un po’ di storia
Quali obiettivi
Ci sono dubbi?
Quali esigenze oggi
Quali sedativi
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sedazione in ICU: oggi nuovo paradigma?
Anesthesiology Clin (2011) 663-674
Curare i pazienti di terapia intensiva che non possono verbalizzare la loro necessità analgesica rimane un problema clinico comune…
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sedazione in ICU: sedazione cooperativa?
Cervello spesso trascurato nonostante l’importanza perché:
non prima causa di ricovero in ICU status neuro vero non chiaro e spesso mascherato dalla sedazione paralisi farmacologica (difficile/imposssibile la valutazione)
Sedazione sì, ma con la preservazione delle capacità intellettuali
Sedazione “cooperativa” con paziente in grado di partecipare attivamente alla valutazione neurologica
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Sedazione in ICU: quali esigenze oggi
Valutazione del dolore ottimizzata- paziente self-responder
Necessità di una sedazione che non sia incompatibile con le
capacità intellettuali
Necessità di pazienti svegli e collaborativi in grado di
partecipare attivamente alla propria cura, alle decisioni e
al proprio recupero
Sedazione “cooperativa”
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sedazione in ICU: un nuovo modo?
Sedazione lieve/moderata cooperativa
Paziente collaborante attivamente coinvolto alla propria cura
Migliore gestione dello stesso
Outcome migliori
Staff più efficace/efficiente
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Sedazione in ICU: tendenze ed esigenze
Un po’ di storia
Quali obiettivi
Ci sono dubbi?
Quali esigenze oggi
Quali sedativi
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Risvegliabilità dalla sedazione durante l’infusione con dexmedetomidina
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Risvegliabilità dalla sedazione durante l’infusione con dexmedetomidina
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sedazione in ICU: quale sedativo ideale?
1Ostermann ME, et al. JAMA. 2000;283:1451-1459.2Jacobi et al. Crit Care Med. 2002;30:119-141.3Dasta JF, et al. Pharmacother. 2006;26:798-805.4Nelson LE, et al. Anesthesiol. 2003;98:428-436.
Rapida insorgenza dell’effetto e rapido recupero dopo sospensione1
Efficace a indurre una sedazione adeguata con risposta dose-dipendente prevedibile1,2
Facile da somministrare1,3
Senza fenomeni di accumulo1
Pochi eventi avversi1-3
Interrazioni avverse minime con altri farmaci1-3
Costo-efficace3
Promuove un sonno naturale4
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Effetti cliniciBenzo-
diazepinePropofol Oppioidi 2 Agonisti
Sedazione X X X X
Ansiolisi1,2 X X
Analgesia1-4 X X
Facilità di risveglio durante la sedazione2-4 X
Facilità del processo di weaning2-4 X
No depressione respiratoria1-4 X
Riduzione delirium1-4 X
1Blanchard AR. Postgrad Med. 2002;111:59-74.2Kamibayashi T, et al. Anesthesiol. 2000;95:1345-1349.3Maze M, et al. Anesthetic Pharmacology:
Physiologic Principals and Clinical Practice. Churchill Livingstone; 2004.4Maze M, et al. Crit Care Clin. 2001;4:881.
sedazione in ICU: quali sedativi?
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Effetti cliniciBenzo-
diazepinePropofol Oppioidi 2 Agonisti
Protezione d’organo(neuro, reno, cardioprotezione)1,2,6
X X
Controllo della risposta da stress adrenergico1-3 X
Diminuzione tremori2,3 X
Sedazione cooperativa1 dexmedetomidina
Nefroprotezione 4 dexmedetomidina
Sedazione simile al sonno naturale1,5 dexmedetomidina
1Aantaa R, et al. Drugs of the Future. 1993;18:49-56.2Kamibayashi T, et al. Anesthesiol. 2000;93:1345-1349.3Wagner BKJ, et al. Clin Pharmacokinet. 1997;33:426-453.4Goodman LS, et al. The Pharmacological Basis of Therapeutics.New York, NY: McGraw-Hill; 2004:232-235.
5Huupponen E, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:289-294.6Adembri C, et al. CNS Drug Rev. 2007;13:333-351.
sedazione in ICU: quali sedativi?
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Effetti collateraliBenzo-
diazepinePropofol Oppioidi 2 Agonisti
Weaning prolungato1 X X X*
Depressione respiratoria1 X X X
Ipotensione1-3 X X X X
Stipsi1 X
Deliriogenicità1 X X X
Tachicardia1 morfina
Bradicardia1 fentanyl X
*Escluso remifentanil
1Harvey MA. Am J Crit Care. 1996;5:7-16.2Aantaa R, et al. Drugs of the Future. 1993;18:49-56.3Maze M. Crit Care Clin. 2001;4:881.
sedativi in ICU: quali problematiche?
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Benzodiazepine Propofol α 2 agonisti
Midazolam Lorazepam Propofol Dexmedetomidina
Meccanismo/sito recettoriale
GABA agonismo GABA agonismo
α 2 agonismo
FarmacocineticaT’insorgenza effetto
T½ eliminazione
2-5 min
2-12 h 12-16 h
0.30-2 min
0.5-1.5 h
15 min
1.5-2.5 h
Metabolita attivo X
Accumulo X X
sedativi in ICU: farmacocinetica
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α 2 agonisti Oppioidi
Dexmedetomidina Remifentanil Morfina Alfentanil Sufentanil Fentanyl
Meccanismo/sito recettoriale
α 2 agonismo µ agonismo
FarmacocineticaT’insorgenza effetto
T½ eliminazione
15 min
1.5-2.5h
1.4 min
3-10min 1-2h 1.15-1.45h 2.5-2.8h
<1 min
2-4h
Metabolita attivo X
Accumulo X X X X
sedativi in ICU: farmacocinetica
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SBT
Multidisciplinary Care
ANALGOSEDAZIONE