BAB IILAPORAN KASUS

2.1 Identitas PasienNama: Ny. TUmur: 30 tahunJenis Kelamin: Perempuan Status: MenikahPendidikan: SMAPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamSuku: JawaAlamat: Jl. Mayjen. Panjaitan, MalangNama Suami: Tn. BUsia Suami: 29 TahunPendidikan Suami: SMAPekerjaan Suami: Swasta No. RM: 129363

2.2 Anamnesis 1. Keluhan Utama: Perut mulas2. Keluhan Penyerta: keluar bercak darah di pakaian dalam pasien.3. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan usia kehamilan 41-42 minggu ke kamar bersalin pada tanggal 14 november 2013 pukul 15.00 dengan keluhan perut mulas seperti kenceng-kenceng. Kenceng-kenceng sejak 2 hari yang lalu dirasakan sebentar tapi sering.4. Riwayat Kehamilan:Hamil anak ketiga. Anak pertama lahir normal cukup bulan, persalinan dibantu oleh bidan. Anak kedua mengalami keguguran pada usia kandungan 2 bulan dan dilakukan curret.5. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Hipertensi: DisangkalRiwayat Penyakit Jantung: DisangkalRiwayat Kencing Manis: DisangkalRiwayat Asma: DisangkalRiwayat Alergi: Disangkal6. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Hipertensi: Ayah (+)Riwayat Kencing Manis: Ayah (+)Riwayat Asma: DisangkalRiwayat Penyakit Jantung: DisangkalRiwayat Alergi: Disangkal7. Riwayat Imunisasi: imunisasi TT sudah dilakukan8. Riwayat pengobatan: pasien mengaku mengkonsumsi obat-obatan resep daro dokter selama kehamilan.9. Riwayat Kebiasaan:Riwayat merokok: disangkalRiwayat minum alkohol: disangkalRiwayat olahraga: tidak pernahRiwayat pengisian waktu luang : melakukan aktivitas ibu rumah tangga seperti bersih-bersih, dll.10. Riwayat GiziPasien makan sehari tiga kali dengan nasi sepiring, tahu, tempe, daging, ayam, buah jarang. Pasien tidak suka meminum susu dan makan sayur.11. Riwayat Sosial EkonomiSumber penghasilan adalah suami pasien yang bekerja sebagai enginering. Untuk biaya kesehatan terliputi oleh asuransi jamsostek.12. Riwayat MenstruasiMenarche pada usia 12 tahun dengan siklus haid yang teratur setiap 28-30 hari dengan lama menstruasi 6-8 hari. Pasien tidak pernah merasakan keluhan saat menstruasi.13. Riwayat kontrasepsiPasien menggunakan kontrasepsi jenis IUD dari tahun 2004-2011.2.3 Anamnesis Sistem1. Kulit:luka (-), kulit gatal (-)2. Kepala:sakit kepala (-),luka pada kepala (-), benjolan di kepala (-), pusing (-), rambut rontok (-)3. Mata:pandangan mata berkunang-kunang (-/-),penglihatan kabur (-/-), ketajaman penglihatan berkurang (-/-), mata cowong (-/-)4. Hidung:tersumbat (-/-), mimisan (-/-), PCH (-)5. Telinga:keluar cairan (-/-), pendengaran berkurang (-/-), berdengung (-/-)6. Mulut:sariawan (-), luka (-), sariawan (-), lidah terasa pahit (+)7. Tenggorokan:nyeri menelan (-), suara serak (-)8. Pernafasan :sesak nafas (-), batuk (-), mengi (-)9. Kadiovaskuler :berdebar-debar (-), nyeri dada (-)10. Gastrointestinal : mual (-), muntah (-),nyeri perut(+),sulit BAB (-).11. Genitourinaria :BAK normal, nyeri saat berkemih (-)12. Neurologik:kejang (-), lumpuh (-),kaki kesemutan (-/-)13. Psikiatri :emosi stabil, mudah marah (-)14. Muskuloskeletal:nyeri sendi (-),nyeri otot (-), lemas (+)15. Ekstremitas: Atas kanan: bengkak ( - ), pucat ( - ), luka ( - ), hangat (+) Atas kiri: bengkak ( - ), pucat ( - ), luka ( -), hangat (+) Bawah kanan: bengkak ( - ), pucat ( - ), luka ( - ), hangat (+) Bawah kanan: bengkak ( - ), pucat ( - ), luka ( - ), hangat (+)2.4 Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum: Tampak sakit ringan2. Kesadaran: Composmentis, GCS: 4563. Tanda Vital Nadi: 84x/menit Respiratory Rate: 20x/menit Suhu: 36 C Tekanan Darah: 120/80 mmHg4. Antropometri Tinggi Badan: 158 cm Berat Badan: 60,5 Kg Berat Badan Sebelum Hamil : 55 Kg5. Head to Toe1. Kepala: bentuk mesocephal, luka (-), rambut rontok (-)2. Mata: conjungtiva anemis (+/+),sklera ikterik (-/-), pupil isokor (-/-), eksoftalmus (-/-)3. Hidung: nafas cuping hidung (-/- ), rhinorrhea (-/-), epistaksis (-/-)4. Mulut: mukosa bibir pucat (-/-), sianosis bibir (-/-), bibir kering (-/-)5. Telinga: otorrhea (-/-), pendengaran berkurang (-/-)6. Tenggorokan: tonsil membesar (-/-), pharing hiperemis (-)7. Leher: lesi kulit (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-)8. Thorax: normochest, simetris, pernafasan thorakoabdominal, retraksi (-), massa (-), krepitasi (-), kelainan kulit (-), nyeri (-)Cor:Inspeksi: ictus cordis tampak (-)Palpasi: nyeri tekan (-), massa (-)Perkusi: Batas kiri atas : ICS 2 PSL sinistraBatas kanan atas: ICS 2 PSL dexstraBatas kiri bawah: ICS 4 PSL sinistraBatas kanan bawah : ICS5 MCL dexstraAuskultasi: S1 dan S2 normal regular, HR 82 x/menit. Suara tambahan (-)Pulmo :Inspeksi : retraksi intercostae (-)Palpasi : fremitus taktil kiri sama dengan kananPerkusi : sonor di seluruh lapang paruAuskultasi : Suara dasar vesikuler++

+

++

9. AbdomenInspeksi: striae gravidarumAuskultasi: tidak dilakukanPalpasi: tidak dilakukanPerkusi: tidak dilakukan10. Sistem Collumna Vertebralis :Inspeksi: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)Palpasi: nyeri tekan (-)11. Ekstremitas : Akral hangat Oedem++

++

--

--

12. Pemeriksaan neurologik : tidak dilakukan13. Pemeriksaan Obstetri:HPHT: 27 Januari 2013Leopold I: TFU 34 cmLeopold II: punggung kananLeopold III: letak kepalaLeopold IV: kepala belum masuk PAPEff. : 25 %VT: blood slym (-/-), diameter 1 jari sempitDJJ: 141x/menitGerak janin : gerak aktif (+)His : 1 x 15-20ll

2.5 Pemeriksaan Penunjang14 November 2013Hb: 11,6 g/dl (12-16)Haematokrit: 36,4% (35-47)Leukosit: 8,11 ribu/ul (3,8-10,6)Trombosit: 258 ribu/ul (150-440)Eritrosit: 4,49 juta/ul (3,6-5,8)PDW: 17,3 fl (9-13)MPV: 9,09 fl (7,2-11,1)PCT: 0,2%Index:MCV: 81,1 fl (80-100)MCH: 25,8 pg (26-34)MCHC: 31,9 % (32-36)Diff.Count:Basofil: 0,1 % (0-1)Eosinofil: 1,2 % (1-6)Limfosit: 27,6 % (30-45)Monosit: 8,2 % (2-8)Netrofil: 62,9 % (50-70)

15 November 2013Hb: 11,4 g/dl (12-16)Haematokrit: 35% (35-47)Leukosit: 17,6 ribu/ul (3,8-10,6)Trombosit: 232 ribu/ul (150-440)Eritrosit: 4,27 juta/ul (3,6-5,8)PDW: 17,3 fl (9-13)MPV: 8,96 fl (7,2-11,1)PCT: 0,2%Index:MCV: 81,8 fl (80-100)MCH: 26,8 pg (26-34)MCHC: 32,7 % (32-36)Diff.Count:Basofil: 0 % (0-1)Eosinofil: 1,2 % (1-6)Limfosit: 6,9 % (30-45)Monosit: -Netrofil: -

2.6 Diagnosis Holistik1. Working Diagnosis: G3P101Ab100 kala I memanjang2. Diagnosis dari segi psikologis:Hubungan Ny. T dengan keluarga harmonis, saling mendukung, dan perhatian3. Diagnosis dari segi sosial, ekonomi, dan budaya:Suami pasie n bekerja sebagai seorang teknisi. Pasien dan keluarga tidak memiliki suatu kedudukan tertentu dalam masyarakat.

2.7 Penatalaksanaan HolistikNon-Farmakoterapi Memberikan masukan dan pengertian bahwa dukungan dan peran aktif dari keluarga dan orang sekitar sangat diperlukan untuk membantu pemulihan keadaan Ny. T Analisa dan Pola Pengaturan Gizi :Perhitungan AMB (Angka Metabolisme Basal) menurut rumus Harris Benedict:Perempuan = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) (4,7 x U)= 655 + (9,6 x 60) + (1,8 x 158) (4,7 x 30)= 655 + 576 + 284 - 141= 1374Kebutuhan kalori terkait aktivitas dan stress: Aktifitas mengurus rumah dan anak saat suami bekerja (berat: 2,0)Kalori total = AMB x faktor aktifitas = 1374 x 2,0 = 2748 kkalKebutuhan kalori saat menyusui = kalori total + 400 kkal= 2748 kkal + 400 kkal= 3148 kkalKalori ini dibagi dalam 3 porsi besar dan 2 porsi tambahan, yakni:1. Makan pagi 20% = 629,6 kalori2. Makan siang 30% = 944,4 kalori3. Makan malam 25% = 787 kalori4. Asupan di sela makan pagi dan siang 10% = 314,8 kalori5. Asupan di sela makan siang dan malam 15% = 472,2 kaloriAsupan nutrisi pada ibu hamil harus dijaga dengan baik agar produksi ASI untuk bayi bisa terjaga dengan baikDistribusi Makanan Setiap Waktu MakanWaktu makanKarbohidrat 65%Protein 25%Lemak 10%

Pagi629,6 kalori409,24 kalori157,4 kalori62,96 kalori

Siang944,4 kalori613,86 kalori236,1 kalori94,4 kalori

Malam787 kalori511,55 kalori196,75 kalori78,87 kalori

Farmakoterapi Cytotex (misoprostol 200 mcg) Indikasi: Injeksi ottogenta 2x80 mg iv Komposisi: gentamicin sulfat 80mg/2ml Indikasi: infeksi berat disebabkan kuman yang peka, seperti sepsis bakterialis, infeksi bakteri yang serius pada SSP, sistem saluran kencing, kulit, tulang, dan jaringan lunak. Kontraindikasi: hipersensitivitas terhadap gentamicin Dosis: 3mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis (dapat dinaikkan menjadi 5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3-4 dosis) Sediaan: ampul 80 mg/2 ml Injeksi ranitidin 2x1 amp iv Konposisi: Ranitidin HCL 50 mg Indikasi: pengobatan jangka pendek untuk ulkus/tukak duodenum aktif, ulkus/tukak lambung aktif, ulkus gastrik ringan, ulkus yang menyertai pada pemberian AINS, hiperasiditas, ulkus pasca operasi, profilaksis ulkus karena stress pada penyakit berat, profilaksis hemorage berulang pada penderita perdarahan ulkus peptik, gejala refluks esofagitis, terapi pemeliharaan setelah penyembuhan tukak duodenum dan lambung, sindrom Zolinger-Ellison Kontraindikasi: Hipersensitifitas Dosis: IM 50 mg tiap 6-8 jam (tanpa pengenceran), IV bolus intermitten 50 mg (2 ml) tiap 6-8 jam (larutkan dalam larutan infus). Infus IV kontinu: 150 mg diencerkan dalam 250 ml larutan infus IV kecepatan 6,25 mg/jam selama 24 jam. Sediaan: ampul 25 mg/ml x 2 x 5 (jenis ranitidin yang lain: 30 x 150 mg tablet, 30 x 300 mg tablet) Injeksi ketorolac 3x30 mg iv Indikasi: penatalaksanaan jangka pendek (maksimal 2 hari) terhadap nyeri akut derajat sedang-berat segera setelah operasi Konntraindikasi: alergi terhadap ketorolac, ulkus peptikum, pasien dengan penyakit serebrovaskuler, gangguan hemostasis Dosis: dosis awal 10 mg diikuti dengan peningkatan dosis 10-30 mg setiap 4-6 jam bila diperlukan Injeksi antrain iv 3x1 amp Komposisi: metamizole Na Indikasi: meredakan nyeri pasca operasi, nyeri kolik Kontraindikasi: hamil, tekanan darah sistolik