DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARIPUSKESMAS DISTRIK MASNI

Alamat : Jalan Poros SP7, Masni

STATUS KELUAR MASUKRUANG RAWAT INAP (KEPERAWATAN)

KODE PUSKESMAS: P.9105170101 RUANG : PRIA / WANITA / ANAK

NO. REGISTER :

NAMA PENDERITA : UMUR / TANGGAL LAHIR : TEMPAT LAHIR:

ALAMAT : KABUPATEN / PROVINSI : NO. KTP / BPJS KESEHATAN :

PENDIDIKAN TERAKHIR : AGAMA : JENIS KELAMIN :

PEKERJAAN PENDERITA : STATUS PERKAWINAN : SUKU :

PEKERJAAN : JENIS KELAMIN :

NAMA KELUARGA TERDEKAT : ALAMAT :

CARA DATANG : CARA MASUK MELALUI :1. DIRUJUK 1. POLI KLINIK2. DIANTAR POLISI 2. GAWAT DARURAT3. DIANTAR KELUARGA 3. LANGSUNGRUJUKAN DARI : DOKTER / PARAMEDIS : DIAGNOSA RUJUKAN :

TANGGAL MASUK / JAM : TANGGAL KELUAR / JAM : TANGGAL DIRUJUK / JAM :

DIAGNOSA MASUK : DIAGNOSA PULANG : TANGGAL DIRUJUK / JAM :

DIAGNOSA KOMPLIKASI :

PENGANGGUNG BIAYA : NO. ASURANSI : NAMA / ALAMAT INSTANSI 1. SENDIRI / SUAMI4. INSTANSI PENANGGUNG :

2. KELUARGA 5. LAIN…3. BPJS 6. TAK MAMPUKEADAAN SAAT PULANG : HARI / TANGGAL & JAM 1. SEMBUH 3. MENINGGAL ≤ 48 JAM MENINGGAL2. BELUM SEMBUH 4. MENINGGAL ≥ 48 JAM

CARA PULANG : SEBAB MENINGGAL : SEBAB DIRUJUK :

1. DIPULANGKAN 3. PULANG PAKSA2. DIRUJUK 4. MELARIKAN DIRI

OPERATOR : PEMBIUS :

ALERGI OBAT : IMUNISASI : KB :

NAMA SUAMI / ISTERI / ORANG TUA / ANAK:

DOKTER YANG MERAWAT / MEMULANGKAN :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARIPUSKESMAS DISTRIK MASNI

Alamat : Jalan Poros SP7, Masni

ALERGI OBAT : IMUNISASI : KB :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARIPUSKESMAS DISTRIK MASNI

Alamat : Jalan Poros SP7, Masni